Медицинская экспертиза как средство подтверждения права на социальное обеспечение
Анализируется значение медицинской экспертизы в качестве средства подтверждения права на социальное обеспечение в контексте концепции социального риска. Согласно данной концепции социальное обеспечение предоставляется в случае реализации социального риска и наступления его неблагоприятных последствий. Возникшая социально-рисковая ситуация характеризуется комплексом обстоятельств, требующих оценки с точки зрения возникновения у гражданина права на социальное обеспечение, а также объема этого права и условий предоставления социальных выплат и услуг. Такая оценка осуществляется в рамках правоприменительной процедуры, которая в установленных случаях предполагает наличие наряду с другими документами также заключения медицинской экспертизы соответствующих видов. Некоторые из указанных видов прямо поименованы в законе как экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная или экспертиза связи заболевания с профессией. В отношении других видов оценки состояния здоровья (в частности, установления причинной связи заболевания и инвалидности с воздействием радиации) вывод об их отнесении к медицинской экспертизе может быть сделан исходя из ее признаков. Медицинская экспертиза является средством объективной, профессиональной оценки социальных рисков, связанных с состоянием здоровья и трудоспособностью человека. Указанная оценка осуществляется как с точки зрения фактического наступления и характера неблагоприятных последствий риска, так и с позиций способа и объема их компенсации посредством предоставления социального обеспечения. Результатом медицинской экспертизы выступает подтверждение фактического основания для предоставления социального обеспечения на условиях, предусмотренных законом. Объективность анализируемых видов медицинской экспертизы обеспечивается их проведением врачами-специалистами медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, коллегиальностью и формализацией процедуры проведения, а в ряде случаев также критериев оценки состояния здоровья человека, осуществлением контроля за соблюдением установленных требований ее проведения и возможностью обжалования заключений медицинской экспертизы, в том числе в суде.
Ключевые слова: медицинская экспертиза, социальное обеспечение, правоприменительная процедура, социальный риск, социально-рисковая ситуация, компенсация социального риска.
The article analyzes the importance of medical examination as a mean of confirming the right to social security in the context of the concept of social risk. According to this concept, social security is provided in the event of the realization of a social risk and the occurrence of its adverse consequences. The resulting social risk situation is characterized by a set of circumstances that require an assessment in terms of the emergence of a citizen's right to social security, as well as the scope of this right and the conditions for the provision of social payments and services. Such an assessment is carried out within the framework of the law enforcement procedure, which in established cases requires the presence, along with other documents, of a medical examination of the relevant types. Some of these types are directly named in the law as examinations of temporary disability, medical and social, military and medical, or examination of the relationship of disease with profession. With regard to other types of health assessment (in particular, establishing a causal relationship between disease and disability and exposure to radiation), a conclusion on their classification as medical examination can be made based on its features. Medical examination is a means of objective, professional assessment of social risks associated with a person's health and ability to work. The said assessment is carried out both from the point of view of the actual occurrence and nature of its adverse consequences, and from the standpoint of the method and volume of their compensation through the provision of social security. The result of the medical examination is the confirmation of the actual basis for the provision of social security under the conditions stipulated by law. The objectivity of the analyzed types of medical examination is ensured by their implementation by medical specialists of medical organizations licensed to carry out the relevant types of activities, collegiality and formalization of the procedure for conducting, and in some cases, also the criteria for assessing the state of human health, monitoring compliance with the established requirements for its implementation and the possibility of appealing the conclusions of the medical examination, including in court.
Key words: medical examination, social security, law enforcement procedure, social risk, social risk situation, compensation for social risk.
Медицинская экспертиза в Российской Федерации, как показывает ретроспективный анализ законодательства, развивается в направлении увеличения количества ее видов. Если в Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении <1> была поименована лишь медицинская экспертиза трудоспособности (с разделением на экспертизу временной нетрудоспособности и экспертизу длительной или постоянной утраты трудоспособности), а также судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, то формирование современной модели медицинской экспертизы в российском законодательстве началось с дополнения приведенного перечня военно-врачебной экспертизой и одновременного установления независимой медицинской экспертизы данного вида <2>. Вступившим в силу с 1 января 2012 г. Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" были закреплены еще три вида медицинской экспертизы: качества медицинской помощи, профессиональной пригодности и связи заболевания с профессией. Кроме того, появилось легальное определение медицинской экспертизы как проводимого в предусмотренном порядке исследования, направленного на установление состояния здоровья гражданина, с целью определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина <3>.
--------------------------------
<1> Закон СССР от 19 декабря 1969 г. N 4589-VII (ред. от 22 мая 1990 г.) "Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении". Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ признан не действующим на территории Российской Федерации с 1 января 2012 г.
<2> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (утратили силу с 1 января 2012 г. в связи с принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).
<3> Глава 7 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Следовательно, объектом любого вида медицинской экспертизы является здоровье человека, которое в названном Федеральном законе вслед за Уставом (Конституцией) Всемирной организации здравоохранения <4> определяется как состояние физического, психического и социального благополучия, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ч. 1 ст. 2). При таком подходе оценка здоровья может осуществляться по разным критериям, каждый из которых может быть важен не только в контексте собственного благополучия конкретного человека, но и с точки зрения влияния на возможность, особенности и (или) объем, а также порядок реализации ряда прав и свобод. К числу таковых, в частности, можно отнести права на образование, на медицинскую помощь, на труд, на доступ к государственной службе и к отправлению правосудия, на социальное обеспечение и др. Наличие у гражданина определенных патологий препятствует осуществлению тех или иных видов профессиональной деятельности, исключает возможность усыновления им ребенка (принятия под опеку, попечительство, в приемную или патронатную семью), дает право на льготное лекарственное обеспечение и т.д. Как наличие, так и отсутствие такого рода заболеваний или состояний по результатам медицинского обследования должны быть установлены медицинским работником и надлежащим образом зафиксированы.
--------------------------------
<4> Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (принят в г. Нью-Йорке 22 июля 1946 г.).
Реализация некоторых прав и свобод человека требует не просто установления факта наличия или отсутствия какого-либо заболевания, но более развернутой оценки состояния здоровья во взаимосвязи с обусловленными им правовыми последствиями и (или) факторами, предопределившими возникновение патологии. Например, если заболевание возникло у человека, работающего по трудовому договору или проходящего государственную службу, необходимо оценить его способность выполнять свои трудовые или служебные обязанности. Отсутствие такой способности в течение определенного периода времени предполагает освобождение от работы (службы) с выплатой пособия по временной нетрудоспособности или с сохранением денежного довольствия. При этом условия выплаты и размер пособия по временной нетрудоспособности могут варьироваться в зависимости от того, связано ли заболевание с исполнением трудовых обязанностей. Оценка состояния здоровья в контексте установления названных обстоятельств осуществляется посредством экспертизы временной нетрудоспособности, а при необходимости - также экспертизы связи заболевания с профессией. Приведенный пример демонстрирует высокую социальную значимость медицинской экспертизы применительно к сфере труда и социального обеспечения. Очевидно, этим объясняется и то, что большинство новых видов медицинских экспертиз (такие как экспертизы профессиональной пригодности и связи заболевания с профессией) касаются именно этой сферы, где состояние здоровья напрямую определяет трудоспособность человека (как общую, так и профессиональную), его потребность в социальной поддержке и дает ему возможность реализовать свои права на труд и на социальное обеспечение.
Сущность общественных отношений, складывающихся в социально-трудовой сфере, и особенности их правового регулирования применительно к соответствующим видам медицинских экспертиз следует анализировать на основе современных подходов к феномену социального риска, выработанных в том числе наукой права социального обеспечения.
Социальный риск - это вероятность влияния на человека внешнего обстоятельства, порождающего событие или состояние, которое приводит к неблагоприятным последствиям, сопряженным с невозможностью самостоятельного удовлетворения основных жизненно важных потребностей. Защита от внешних обстоятельств, могущих вызвать такого рода события и их последствия, предполагает не только реакцию на их фактическое наступление, но и предупреждение их возникновения. Данная задача решается в рамках правоотношений, различных по своей отраслевой природе. В их числе, в частности, семейно-правовые связи, предполагающие выполнение родителями обязанностей по содержанию и воспитанию несовершеннолетних детей, алиментные обязательства и т.п. Значителен превентивный потенциал трудоправовых средств (например, мер по охране труда, льгот и гарантий для занятых в особых условиях труда, лиц с семейными обязанностями и др.). Что же касается компенсации неблагоприятных последствий возникшего социального риска, то она может быть гарантирована исключительно в системе социального обеспечения, причем гарантии такого рода всегда основаны на законе и предоставляются за счет публичных ресурсов. Это не исключает возможности использования частноправовых или социально-партнерских (корпоративных) механизмов защиты от социального риска, которые, однако, характеризуются значительно меньшей степенью охвата населения, поскольку основаны на локальных нормативных актах, актах социального партнерства или гражданско-правовых договорах страхования, пожизненного содержания с иждивением и т.п. (и в этом случае предполагают личное финансовое или имущественное участие гражданина).
Соответственно, надлежащее функционирование системы социального обеспечения требует закрепления в законе перечня социальных рисков, включая основания и условия их компенсации посредством предоставления за счет средств обязательного социального страхования и бюджетов разного уровня социальных выплат, благ и услуг с определением их размера (объема). Согласно концепции социального риска осуществляется формирование нормативной модели данного риска как той типичной правовой ситуации, которая в случае ее реального возникновения подлежит оценке на предмет наличия у гражданина права на социальное обеспечение. Можно утверждать, что заданная в правовых нормах модель социального риска определяет объем названного права, условия его возникновения и порядок реализации.
Кроме того, в этой модели фиксируются параметры социальной солидарности, позволяющие каждому гражданину как члену общества осознать, в каких случаях, на каких условиях и в каком объеме он может рассчитывать на поддержку. Тем самым модель социального риска содержательно сопряжена не только с правом гражданина на социальное обеспечение, но и с его законными ожиданиями в этой сфере. Это свидетельствует об инструментальном потенциале концепции социального риска в аспекте реализации и развития в праве социального обеспечения конституционных новелл, направленных на конкретизацию принципа социального государства. Согласно ст. 75.1 Конституции РФ в нашей стране должны быть созданы условия для устойчивого экономического роста и повышения благосостояния граждан, для взаимного доверия государства и общества. В России гарантируются защита достоинства граждан и уважение человека труда, обеспечиваются сбалансированность прав и обязанностей гражданина, социальное партнерство, экономическая, политическая и социальная солидарность. Не случайно на первое место среди национальных целей развития Российской Федерации поставлены сохранение населения, укрепление здоровья и повышение благополучия людей, поддержка семьи <5>. Для ее достижения предусмотрено, в частности, принятие мер по обеспечению роста продолжительности жизни, улучшению инфраструктуры для семей с детьми, снижению уровня бедности и дифференциации доходов. Повышение адресности социальной помощи, в том числе за счет цифровизации, является элементом целенаправленной политики по ускоренному росту доходов низкодоходных групп населения <6>.
--------------------------------
<5> Указ Президента РФ от 7 мая 2024 г. N 309 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года".
<6> Единый план по достижению национальных целей развития Российской Федерации до 2030 года и на перспективу до 2036 года (утвержден Правительством РФ).
Адресность социальной помощи, которая обычно рассматривается как предназначенная для лиц с низкими доходами <7>, можно анализировать в контексте усиления адресности социального обеспечения в целом, в том числе за счет известного ужесточения условий его предоставления (например, повышения пенсионного возраста, увеличения требований к стажу или выслуге лет на государственной гражданской службе в целях назначения пенсии и т.д.). Между тем термин "адресность" может быть истолкован и более широко, как реализация целевой направленности социального обеспечения, а именно компенсации неблагоприятных последствий социального риска, возникших у того лица, которому такая компенсация была адресована согласно закону. В этом смысле адресность предполагает подтверждение обоснованности притязаний гражданина на социальное обеспечение, которая, в свою очередь, обусловливает обоснованность предоставления ему соответствующих социальных выплат, благ и услуг.
--------------------------------
<7> См. ст. 3 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ (ред. от 29 октября 2024 г.) "О государственной социальной помощи".
Обоснованность притязаний на социальное обеспечение требует объективной оценки, результаты которой, с одной стороны, гарантировали бы предоставление пенсий, пособий, социальных услуг лицам, которые действительно подверглись социальному риску, а с другой - позволяли бы исключить возможность злоупотреблений со стороны тех, у кого социальный риск не реализовался, его неблагоприятные последствия не наступили.
Оценка обоснованности притязаний на социальное обеспечение осуществляется в рамках правоприменительной процедуры, которая отвечает общим признакам любых таких процедур, но имеет и специфику. Общие, единые признаки выражены в трактовке правоприменительной процедуры как "совокупности последовательно осуществляемых юридически значимых действий, реализуемых уполномоченным государством субъектом в соответствии с определенным нормативно-правовой моделью порядком, направленных на разрешение индивидуально-конкретной ситуации в целях обеспечения соблюдения, исполнения и использования другими участниками общественных отношений принадлежащих им прав и обязанностей" <8>. Особенности правоприменительной процедуры всегда обусловлены спецификой реализуемого права, которая предопределяет содержание таких процедур и в зависимости от этого позволяет выделять разные их виды (правопредоставительные, лицензионно-разрешительные, поощрительные и др.), в том числе экспертно-удостоверительные, которые выступают как деятельность уполномоченных органов по официальному установлению или подтверждению фактов, имеющих юридическое значение для инициировавших эту деятельность заинтересованных физических или юридических лиц. Они осуществляются посредством изучения представленных документов, проведения специальных проверок, обследований, исследований, медицинских освидетельствований и экспертиз <9>.
--------------------------------
<8> Мамай Е.А. Эффективность правоприменительных процедур: теория, практика, техника: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2011. С. 11.
<9> Тарасова А.Г. Виды правоприменительных процедур, обеспечивающих реализацию прав человека // Вестник Евразийской академии административных наук. 2023. N 4. С. 90, 93.
Особенности правоприменительных процедур в системе социального обеспечения объясняются тем, что целью стадии применения нормы права является сопоставление фактического основания социального обеспечения - жизненных обстоятельств, которые делают объективно невозможным удовлетворение жизненно важных потребностей индивида вследствие утраты заработка, повышенных расходов, социального неблагополучия, - и правового основания - положений нормативных правовых актов, которые устанавливают условия предоставления социального обеспечения и позволяют претендовать на социальные выплаты, блага и услуги. С точки зрения концепции социального риска фактическим основанием социального обеспечения выступает событие социального риска, образующее в единстве с его неблагоприятными последствиями, а в ряде случаев - также с учетом факторов, обусловивших возникновение данного события, ситуацию социального риска. Правовое основание выступает формой нормативной фиксации модели социального риска. Сопоставление социально-рисковой ситуации с моделью социального риска представляет собой разновидность оценки такого риска, под которой понимается "определение количественных и качественных характеристик социального риска в целях обеспечения их предупреждения, оптимального распределения, а также компенсации или минимизации их последствий" <10>. В данном случае речь идет о фактической, включенной в правоприменительную процедуру, оценке социального риска, в результате которой происходит его персонификация с установлением права на компенсацию возникших (иногда - презюмируемых) неблагоприятных последствий.
--------------------------------
<10> Истомина Е.А., Федорова М.Ю. Правовой механизм управления социальными рисками: моногр. Екатеринбург: Изд-во УИУ РАНХиГС, 2018. С. 150.
Видовое разнообразие социальных рисков и социально-обеспечительных предоставлений, направленных на компенсацию их негативных последствий, предопределяет закрепление в законодательстве большого количества процедур, направленных на оценку возникновения и определение объема прав индивида в указанной сфере. Каждому виду риска свойствен свой состав юридически значимых обстоятельств, подлежащих доказыванию, а значит, свой вид и особенности процедуры подтверждения.
Значительная специфика с этой точки зрения характерна для социальных рисков, обусловленных состоянием здоровья. Это социальные риски болезни, инвалидности, старости <11>. Они различаются между собой хронологическими характеристиками, степенью влияния на трудоспособность человека, способами подтверждения и компенсации неблагоприятных последствий. Наиболее существенными особенностями обладает социальный риск старости, который формируется (образно говоря, накапливается) в течение всей жизни человека и характеризуется презумпцией утраты трудоспособности по достижении установленного законом возраста (его принято именовать пенсионным) или в связи с длительным осуществлением определенных видов профессиональной деятельности. Соответственно, подтверждение возникновения данного риска не сопряжено с проведением медицинской экспертизы, хотя возможность применения такого подхода в отечественной системе социального обеспечения не отрицается некоторыми специалистами <12>.
--------------------------------
<11> Истомина Е.А. Влияние концепции социального риска на правовое регулирование социального обеспечения: автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 2021. С. 13 - 14.
<12> См., например: Воронин Ю.В. Пенсионный возраст: правовая природа и значение в системе пенсионного обеспечения. М.: Норма, 2024. DOI: 10.12737/2106209.
Правоприменительная процедура, направленная на подтверждение возникновения риска старости, осуществляется пенсионными органами на основании документов о трудовой деятельности, военной и иной приравненной к ней службе, а применительно к лицам, застрахованным в системе обязательного пенсионного страхования, по общему правилу, исходя из сведений, содержащихся на индивидуальном лицевом счете. Поскольку право на страховую пенсию по старости или пенсию за выслугу лет на военной и иной аналогичной службе формируется в течение длительного периода времени, оценка пенсионных прав может носить и предварительный характер, предполагая, в частности, заблаговременное информирование гражданина о том, в каком объеме по состоянию на конкретный момент времени сформированы его пенсионные права и достаточен ли он сейчас и в перспективе для их реализации путем назначения пенсии. Оценка пенсионных прав и отслеживание процесса их формирования в системе обязательного пенсионного страхования могут производиться работодателями как страхователями, а также самими гражданами как застрахованными лицами. Если речь идет о военнослужащих и сотрудниках правоохранительных органов, то им в период действия контракта о службе может, а при увольнении со службы - должна быть предоставлена соответствующая информация <13>. На основе этой информации гражданин может прогнозировать срок реализации у него социального риска старости, наступление которого компенсируется назначением пенсии.
--------------------------------
<13> См., например: п. 14 Положения о порядке прохождения военной службы, утвержденного Указом Президента РФ от 16 сентября 1999 г. N 1237 (ред. от 7 июля 2025 г.); п. 343 Порядка организации прохождения службы в органах внутренних дел Российской Федерации, утвержденного Приказом МВД России от 1 февраля 2018 г. N 50 (ред. от 27 мая 2025 г.); и др.
Между тем такая оценка носит субъективный характер и не всегда совпадает с реальными обстоятельствами, поэтому юридическое значение в пенсионной правоприменительной процедуре придается оценке, которую дают пенсионные органы. В идеале именно она как элемент профессионального правоприменения должна быть объективной и достоверной. Однако на практике это не гарантирует защиту от ошибок при назначении пенсий. Пенсионные органы подчас не только необоснованно отказывают в назначении пенсии (в этом случае нарушенные права гражданина могут быть защищены в том числе в судебном порядке, а его личная, субъективная оценка социального риска старости может оказаться верной), но и назначают ее в отсутствие предусмотренных законом оснований, что при выявлении ошибки влечет за собой прекращение выплаты пенсии, не предполагая при этом возможности взыскания с гражданина излишне выплаченных сумм <14>.
--------------------------------
<14> См., например: Постановление Конституционного Суда РФ от 14 января 2016 г. N 1-П.
Таким образом, оценка социального риска старости, даже будучи основана на соответствующих документах и сведениях индивидуального (персонифицированного) учета, что, казалось бы, должно обеспечить ее объективный характер, при подтверждении обоснованности притязаний гражданина на пенсию зачастую не исключает разночтений и ошибок, вероятность которых существенно возрастает применительно к таким видам социального риска, как болезнь и инвалидность. Эти риски напрямую обусловлены состоянием здоровья конкретного человека, который дает им личную, субъективную оценку, и она далеко не всегда адекватно отражает реальное положение вещей. Поэтому в качестве оснований для возникновения права на социальное обеспечение названные риски требуют объективной оценки.
Ввиду специфики предмета такой оценки достоверность ее результата может быть достигнута лишь в том случае, если она осуществляется лицами, имеющими медицинское образование и прошедшими аккредитацию специалиста, т.е. медицинскими работниками. Следовательно, важнейшим признаком медицинской экспертизы в качестве способа оценки социального риска и подтверждения права на социальное обеспечение выступает ее профессиональный характер.
В силу закона полномочия по осуществлению разных видов медицинских экспертиз предоставлены медицинским организациям, которые имеют лицензию на данный вид деятельности. При этом в перечень лицензионных требований, предъявляемых к соискателю лицензии, включено наличие заключивших с ним трудовые договоры работников, имеющих образование, соответствующее квалификационным требованиям и пройденной аккредитации специалиста или сертификату специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных видов работ. В числе таких работ отдельно поименованы различные виды медицинских экспертиз, включая экспертизу временной нетрудоспособности, медико-социальную, военно-врачебную и врачебно-летную, а также экспертизы профессиональной пригодности и связи заболевания с профессией <15>.
--------------------------------
<15> Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденное Постановлением Правительства РФ от 1 июня 2021 г. N 852 (ред. от 8 мая 2025 г.).
Для реализации полномочий по проведению некоторых видов медицинских экспертиз, предполагающих оценку социального риска нездоровья, медицинские организации должны обладать специальным статусом. Однако в отношении отдельных видов экспертиз установлено иное регулирование. Так, экспертиза временной нетрудоспособности проводится в относящихся к государственной, муниципальной и частной системам здравоохранения медицинских и иных организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по экспертизе временной нетрудоспособности <16>.
--------------------------------
<16> Пункт 4 Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденного Приказом Минздрава России от 23 августа 2016 г. N 625н.
Медико-социальная экспертиза (далее также - МСЭ) проводится специализированными федеральными учреждениями, которые подведомственны федеральным органам исполнительной власти (например, Министерству труда и социальной защиты РФ, Федеральному медико-биологическому агентству). К ним относятся Федеральное, главное бюро (например, по соответствующему субъекту РФ) и бюро МСЭ <17>.
--------------------------------
<17> См. п. 2 Порядка организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, утвержденного Приказом Минтруда России от 30 декабря 2020 г. N 979н (ред. от 22 февраля 2024 г.).
Экспертизу связи заболевания с профессией также осуществляют специализированные медицинские организации или структурные подразделения, именуемые центрами профессиональной патологии, для чего им необходима лицензия на медицинскую деятельность в части работ (услуг) по профпатологии и экспертизе связи заболевания с профессией <18>. Попутно отметим, что медико-социальная экспертиза и профпатология являются самостоятельными специальностями медицинского работника с высшим медицинским образованием <19>, что дополнительно подтверждает и профессиональный характер данных видов экспертизы, и специальный статус осуществляющих ее учреждений.
--------------------------------
<18> См. п. 3 Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией, утвержденного Приказом Минздрава России от 31 января 2019 г. N 36н (ред. от 28 сентября 2020 г.).
<19> См. п. п. 34 и 51 Номенклатуры специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной Приказом Минздрава России от 7 октября 2015 г. N 700н (ред. от 9 декабря 2019 г.).
С учетом стоящих перед ней задач, значимых для обороноспособности страны и обеспечения правопорядка, наиболее сложна структура военно-врачебной экспертизы (далее также - ВВЭ). Порядок ее организации максимально четко урегулирован разными по юридической силе нормативными актами, включая ведомственные, поэтому в разных федеральных органах исполнительной власти (Министерстве обороны РФ, Министерстве внутренних дел РФ и др.) он характеризуется некоторыми нюансами, что предопределено особенностями соответствующих видов службы.
В частности, в Вооруженных Силах РФ создаются постоянно и временно действующие военно-врачебные комиссии (далее - ВВК). Постоянно действующие ВВК создаются ежегодно приказами руководителей соответствующих медицинских организаций либо военных комиссаров. В аналогичном порядке, но на определенный срок организуются временно действующие ВВК. В состав ВВК включаются врачи-специалисты по профилю заболеваний и состояний, относящихся к предмету экспертного исследования исходя из категорий освидетельствуемых лиц и целей их освидетельствования <20>. Ключевую роль среди постоянно действующих выполняет Центральная ВВК федерального государственного казенного учреждения "Главный центр военно-врачебной экспертизы" Министерства обороны РФ, которая является вышестоящей для всех остальных ВВК.
--------------------------------
<20> См. п. п. 1 - 3, 6 Порядка создания военно-врачебных комиссий в Вооруженных Силах Российской Федерации, утвержденного Приказом министра обороны РФ от 10 сентября 2020 г. N 433.
Объективность оценки состояния здоровья человека в целях признания за ним права на социальное обеспечение достигается также за счет коллегиальности при решении данного вопроса. Коллегиальность характерна для всех видов медицинской экспертизы, обладающих указанной целевой направленностью. Организационной формой реализации такой коллегиальности при осуществлении военно-врачебной экспертизы, экспертизы связи заболевания с профессией выступают врачебные комиссии. Непосредственное осуществление экспертизы временной нетрудоспособности отнесено к ведению лечащего врача, оказывающего гражданину медицинскую помощь, но, если нетрудоспособность продолжается свыше 10 календарных дней, ее подтверждение отнесено к компетенции врачебной комиссии.
Особая форма реализации коллегиальности при проведении МСЭ обусловлена спецификой юридических фактов, подлежащих установлению. В отличие от большинства других видов медицинской экспертизы, МСЭ не только устанавливает инвалидность, тем самым подтверждая наличие у гражданина права на социальное обеспечение в виде социальных выплат, благ и услуг, но и определяет объем такого права в зависимости от группы, срока и причины инвалидности, а также степени утраты профессиональной трудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. Кроме того, объем права на социальное обеспечение определяется и при разработке индивидуальных программ реабилитации или абилитации инвалидов. Коллегиальность при проведении МСЭ обеспечивается посредством создания бюро и экспертных составов главных и Федерального бюро МСЭ общего, специализированного (для освидетельствования больных туберкулезом, лиц с психическими расстройствами, заболеваниями и дефектами органа зрения, лиц в возрасте до 18 лет) или смешанного профиля. Бюро и экспертные составы формируются в количестве не менее трех специалистов, хотя бы один из которых должен быть врачом по медико-социальной экспертизе. Специфика коллегиальности при проведении МСЭ выражается также в том, что при необходимости в ней участвуют психолог, специалист по реабилитации инвалидов и специалист по социальной работе <21>.
--------------------------------
<21> См. п. п. 10 и 12 Порядка организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы.
Важным средством обеспечения объективности анализируемых видов медицинской экспертизы выступает формализация процедуры их проведения. Применительно к каждому из них специальными нормативными актами определяются порядок направления или самостоятельного обращения гражданина в соответствующую медицинскую организацию, сроки рассмотрения его заявления, перечень представляемых документов, порядок освидетельствования, выдачи и обжалования заключения <22>. В связи с этим можно утверждать, что медицинская экспертиза является самостоятельным видом правоприменительной процедуры, которая при ее положительном результате включается в более объемную процедуру применения норм права социального обеспечения в целях определения обоснованности притязаний гражданина на те или иные социальные выплаты, блага и услуги.
--------------------------------
<22> См., например: Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 5 апреля 2022 г. N 588 (ред. от 3 февраля 2025 г.).
В некоторых случаях формализация касается также критериев оценки состояния здоровья, что обеспечивает объективность экспертизы с содержательной, предметной точки зрения. Степень процедурной и предметной формализации анализируемых видов медицинской экспертизы различается. Наиболее высока она в медико-социальной и военно-врачебной экспертизах.
Так, МСЭ оценивает состояние здоровья гражданина, строго следуя установленным классификациям и критериям. Первые охватывают, в частности, основные виды стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, основные категории жизнедеятельности человека, устанавливают степень их выраженности. Критерии установления инвалидности, определения группы инвалидности имеют цифровое выражение. Формализованы также критерии отнесения гражданина к конкретной целевой реабилитационной группе <23> и критерии определения степени утраты профессиональной трудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний <24>.
--------------------------------
<23> Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденные Приказом Минтруда России от 26 июля 2024 г. N 374н.
<24> Критерии определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденные Приказом Минтруда России от 30 сентября 2020 г. N 687н.
Для ВВЭ характерна не только четкая фиксация порядка ее проведения, но и дифференциация отдельных правил применительно к различным категориям освидетельствуемых в зависимости от цели оценки их здоровья (при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу и т.д.). Детально регламентированы также требования к состоянию здоровья таких граждан <25>.
--------------------------------
<25> Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. N 565.
Помимо сопоставимости степени формализации, МСЭ и ВВЭ дают возможность проиллюстрировать взаимосвязь различных видов медицинской экспертизы с точки зрения комплексной оценки социального риска. Прежде всего следует подчеркнуть взаимосвязь между МСЭ и ВВЭ. В ведении МСЭ находится не только установление факта и группы инвалидности, но и документальная фиксация ее причины. Между тем перечень причин инвалидности довольно широк и наряду с общим заболеванием, определяемым в этом качестве в случаях, когда нет оснований для установления иной причины инвалидности, охватывает еще ряд специальных причин, как правило дающих право на более высокое социальное обеспечение (например, военной травмы, профессионального или радиационно обусловленного заболевания и т.д.) <26>. При этом МСЭ вправе устанавливать специальную причину инвалидности лишь на основании документов, подтверждающих ее определение в рамках соответствующих правоприменительных процедур, включая другие виды медицинской экспертизы. В частности, причина инвалидности "трудовое увечье" может быть установлена по предъявлении акта о несчастном случае на производстве или судебного решения об установлении данного факта. Аналогичный порядок применяется при установлении причины инвалидности "профессиональное заболевание", причем расследование такого заболевания предполагает осуществление медицинской экспертизы связи заболевания с профессией <27>.
--------------------------------
<26> Порядок установления причин инвалидности, утвержденный Приказом Минтруда России от 16 февраля 2023 г. N 90н.
<27> Порядок проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания.
Причины инвалидности "военная травма" и "заболевание, полученное в период военной службы" устанавливаются МСЭ на основании заключения ВВЭ о причинной связи увечий или заболеваний военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов с прохождением службы или исполнением служебных обязанностей, причем в строгом соответствии с формулировками такого заключения <28>.
--------------------------------
<28> См., например: Луценко С.И. Правовая квалификация военной травмы: надлежащая процедура расследования // Современное право. 2024. N 7. С. 48 - 53.
Причины инвалидности, связанные с воздействием радиации, устанавливаются МСЭ на основании заключения ВВЭ либо межведомственного экспертного совета, специально создаваемого в этих целях на базе специализированных многопрофильных медицинских учреждений с включением в его состав специалистов по радиационной медицине и гигиене, а также специалистов в других областях профилактической и клинической медицины, представителей органов здравоохранения и социальной защиты населения субъектов Российской Федерации <29>. Несмотря на то что экспертиза по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти с воздействием радиационных факторов не поименована в Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" как вид медицинской экспертизы, она в полной мере отвечает ее признакам и, даже не будучи столь жестко формализована в сравнении с МСЭ и ВВЭ, также может быть отнесена к средствам оценки социального риска и подтверждения права на социальное обеспечение, обусловленное воздействием радиации, например в связи с аварией на Чернобыльской АЭС <30>.
--------------------------------
<29> Положение о межведомственном экспертном совете по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов, утвержденное Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21 апреля 2005 г. N 289.
<30> Статья 24 Закона РФ от 15 мая 1991 г. N 1244-1 (ред. от 25 декабря 2023 г.) "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
МСЭ с учетом специфики решаемых ею задач функционирует во взаимосвязи с экспертизой временной нетрудоспособности, которая, в частности, может выносить заключения о направлении гражданина на МСЭ в случаях длительной нетрудоспособности (при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе - не позднее 4 месяцев со дня начала нетрудоспособности, а если прогноз благоприятный, то не позднее 10 месяцев).
Четкое разделение различных аспектов оценки здоровья и их отнесение к предмету различных видов медицинской экспертизы с определением хронологической последовательности решения соответствующих вопросов позволяют обеспечить комплексную, всестороннюю оценку социального риска для целей его последующей компенсации путем предоставления социального обеспечения. Медицинская экспертиза констатирует возникновение не только события социального риска (заболевания, инвалидности), но и его последствий в виде неспособности выполнять работу, обусловленную трудовым договором или служебным контрактом, самостоятельно передвигаться, осуществлять самообслуживание и т.д. Наряду с оценкой ситуации социального риска медицинская экспертиза может устанавливать также факторы такого риска, обусловившие объем и характер его реализации в конкретном случае (например, причину инвалидности), с тем чтобы в дальнейшем можно было дифференцировать условия и объем социального обеспечения гражданина.
Исходя из этого, взаимосвязь между различными видами медицинской экспертизы при решении вопросов, влияющих на предоставление социальных выплат, благ и услуг, также можно рассматривать как один из основных способов обеспечения объективности оценки социального риска.
В качестве смежного с ним дополнительного способа достижения данной цели можно рассматривать проведение независимой медицинской экспертизы. Законодательство, предоставляя гражданам право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, установленных специальным положением, которое должно быть утверждено Правительством РФ, но до настоящего времени не принято, формально предусматривает лишь один ее вид - независимую ВВЭ <31>. Поскольку она проводится лишь в случае несогласия гражданина с заключением официальной ВВЭ, можно и этот институт рассматривать как подтверждение взаимосвязи между различными видами медицинской экспертизы, дифференцированными не по предметному, а по процедурному критерию. Что касается предметного критерия, то он как раз является единым, поскольку и официальная, и независимая ВВЭ проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по военно-врачебной и (или) врачебно-летной экспертизе, с учетом формализованных требований к состоянию здоровья соответствующих категорий граждан. С этой точки зрения ее вряд ли можно в полной мере считать альтернативным экспертным исследованием или экспертной оценкой <32>. Независимый характер ВВЭ обеспечивается тем, что производящие ее эксперты не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или военно-врачебной комиссии, производивших официальную медицинскую экспертизу, а также от органов, организаций, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. При этом право выбора экспертного учреждения и экспертов предоставлено подлежащему освидетельствованию гражданину, который оплачивает услуги по проведению независимой ВВЭ <33>.
--------------------------------
<31> Часть 4 ст. 58, ч. 6 - 8 ст. 61 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<32> См.: Нестеров А.В. Независимая медицинская экспертиза: юридический аспект // Медицинское право. 2016. N 5. С. 16 - 20.
<33> Часть 4 ст. 58 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; п. п. 3 - 7 Положения о независимой военно-врачебной экспертизе, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 28 июля 2008 г. N 574 (ред. от 11 мая 2023 г.).
Поскольку независимая экспертиза с учетом совпадения предмета оценки признается повторной по отношению к официальной, ее можно расценивать как своеобразную форму контроля в рамках одного и того же вида экспертизы.
Контроль за соблюдением установленных требований при проведении медицинской экспертизы в целом также выступает одним из средств достижения ее объективности, поскольку позволяет в случае выявления нарушений проводить повторную экспертизу, а по ее результатам при наличии оснований изменять либо отменять ранее вынесенные решения. Наряду с внутренним контролем, который проводится в рамках одного и того же вида экспертизы экспертными организациями или составами более высокого уровня (например, главными бюро МСЭ в отношении бюро, Центральной ВВК - в отношении нижестоящих ВВК и т.д.), такой контроль в ряде случаев может осуществляться и иными субъектами. В частности, Фонд пенсионного и социального страхования РФ наделен правом осуществлять проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам <34>. Этот пример дополнительно подтверждает значимость результатов медицинской экспертизы для установления права на социальное обеспечение и обоснованного предоставления социальных выплат, благ и услуг.
--------------------------------
<34> См. ч. 7 ст. 59 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; Порядок осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, утвержденный Приказом Минздрава России от 23 ноября 2021 г. N 1090н.
В числе правовых средств, обеспечивающих объективность медицинской экспертизы при решении указанных вопросов, можно также выделить обжалование ее решений в вышестоящую экспертную организацию (если система соответствующего вида медицинской экспертизы имеет такую иерархию, что позволяет проводить в таких случаях переосвидетельствование и повторную экспертизу) или в суд. Если результаты медицинской экспертизы обжалуются в судебном порядке, суд может давать их правовую оценку исключительно с точки зрения процедуры проведения экспертного исследования. В связи с этим в случае необходимости оценить экспертное заключение по существу назначается судебная экспертиза соответствующего вида. Наиболее часто в судебной практике встречаются споры по делам об обжаловании заключений МСЭ. При их рассмотрении назначается судебная медико-социальная экспертиза, проведение которой с учетом требований, предъявляемых к уполномоченным медицинским организациям, поручается учреждению МСЭ другого субъекта РФ <35>. Заключение судебной МСЭ оценивается судом сообразно правилам ст. 67 ГПК РФ и, хотя формально не имеет преимуществ перед другими видами доказательств, фактически характеризуется определенным приоритетом ввиду своей исключительности <36>. Поэтому, если оно будет отличаться от обжалуемого, суд может обязать ответчика провести повторное освидетельствование с учетом результатов судебной МСЭ <37>.
--------------------------------
<35> См., например: Определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 16 мая 2023 г. N 88-10247/2023.
<36> Ткачева Н.Н. Заключение эксперта: традиционный вид доказательства или особое средство защиты нарушенного права? // Администратор суда. 2019. N 1. С. 12 - 15.
<37> См., например: Определение Первого кассационного суда общей юрисдикции от 15 июня 2020 г. N 88-15749/2020.
Изложенное позволяет констатировать ключевую роль медицинской экспертизы в подтверждении права на социальное обеспечение. В контексте концепции социального риска медицинская экспертиза выступает в качестве средства оценки такого риска, причем не только с точки зрения фактического наступления и характера его неблагоприятных последствий, но и с позиций способа и объема их компенсации посредством предоставления социального обеспечения. Оценка социального риска как основания социального обеспечения предполагает объективность ее осуществления исходя из необходимости целевого и адресного расходования публичных ресурсов. Медицинская экспертиза в полной мере отвечает указанному требованию, поскольку проводится на коллегиальной основе врачами-специалистами медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности. Процедура проведения медицинской экспертизы, а в ряде случаев также критерии оценки состояния здоровья человека довольно жестко формализованы, а ее результаты подчиняются внутреннему и внешнему контролю и могут быть обжалованы, в том числе в суд. Тем самым создаются надежные гарантии реализации права гражданина на социальное обеспечение на основе баланса частных и публичных интересов и сообразно принципу адресности социальных предоставлений.
