Критерии ненадлежащего обеспечения права осужденных к лишению свободы на медицинскую помощь
В работе раскрывается специфика обеспечения реализации права осужденных к лишению свободы на медицинскую помощь, анализируются причины, структура и динамика жалоб осужденных в сфере охраны здоровья, а также механизм внутригосударственного и международного контроля за надлежащим оказанием медицинской помощи лицам, лишенным свободы.
Определяется изменение места и роли субъектов этого контроля в связи с выходом России из Совета Европы и исключением ЕСПЧ из числа субъектов международного контроля за соблюдением прав лиц, лишенных свободы.
Формулируются градация и критерии непредоставления или ненадлежащего оказания лишенному свободы лицу медицинской помощи, а также предлагается замена терминологии в этой сфере.
Ключевые слова: право осужденного на охрану здоровья и медицинскую помощь; непредоставление или ненадлежащее оказание лишенному свободы лицу медицинской помощи; Европейский суд по правам человека; внутригосударственный механизм защиты от ненадлежащих условий содержания; пытки и иное жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение или наказание; компенсация за ненадлежащие условия содержания.
The paper reveals the specifics of ensuring the realization of the right of persons sentenced to imprisonmet to medical care, analyzes the causes, structure and dynamics of complaints of convicts in the field of health protection, as well as the mechanism of domestic and international control over the proper provision of medical care to persons deprived of liberty.
The change in the place and role of the subjects of this control is determined in connection with Russia withdrawal from the Council of Europe and the exclusion of the European Court of Human Rights from the list of subjects of international control over the observance of the rights of persons deprived of their liberty.
A gradation and criteria for non-provision or improper provision of medical care to a person deprived of liberty are formulated and a replacement of terminology in this area is proposed.
Key words: the right of the convict to health care and medical care, failure to provide or improper provision of medical care to a person deprived of liberty, European Court of Human Rights, domestic mechanism of protection against inappropriate conditions of detention, torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, compensation for poor conditions of detention.
Правовое регулирование медицинского обеспечения лиц, лишенных свободы, исходит из содержания ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, устанавливающей право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Развитие положений этой конституционной нормы осуществлено в уголовно-исполнительном законодательстве. Так, в Уголовно-исполнительном кодексе РФ (далее - УИК РФ) среди основных прав осужденных закреплено право на охрану здоровья, включая получение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях в зависимости от медицинского заключения (ч. 6 ст. 12). Важно подчеркнуть, что обеспечение охраны здоровья осужденных определено и как обязанность учреждений, исполняющих наказания (п. 4 ч. 1 ст. 13 Закона РФ от 21 июля 1993 г. N 5473-1 "Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы"). Признавая специфику условий охраны здоровья в местах лишения свободы, законодатель (ч. 1 ст. 101 УИК РФ) определяет приоритет норм Правил внутреннего распорядка исправительных учреждений (утверждены Приказом Минюста России от 4 июля 2022 г. N 110, далее - ПВР ИУ) в сфере процедуры организации и предоставления лечебно-профилактической и санитарно-профилактической помощи осужденным (раздел XII, пр. 154 - 198).
В целом система обеспечения охраны здоровья осужденных функционирует достаточно эффективно <1>. Так, по итогам 2021 г. показатель заболеваемости среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных ниже общероссийского в 3,2 раза; снизилось количество умерших: от туберкулеза на 32,4%, а от ВИЧ-инфекции - на 18,7% <2>.
--------------------------------
<1> Павленко А.А. Система обеспечения охраны здоровья в местах лишения свободы: структура, динамика и перспективы // Административное право и процесс. 2022. N 12. С. 31 - 37.
<2> Выписка N 2 из Приказа ФСИН России от 11 апреля 2022 г. N 202 "Об объявлении решения коллегии Федеральной службы исполнения наказаний "Об итогах деятельности уголовно-исполнительной системы Российской Федерации в 2021 году и задачах на 2022 год". Документ опубликован не был.
Более того, нам представляется, что в настоящее время в сфере охраны здоровья лица, лишенные свободы, находятся в преференциальном, по сравнению со среднестатистическим гражданином РФ, положении. Подтверждением высказанного тезиса является фактическое освобождение этих лиц от организационных вопросов оказания им медицинской помощи, которые целиком возложены на персонал УИС.
Вместе с тем необходимо отметить, что качественная характеристика показателей состояния здоровья осужденных к лишению свободы кардинально отличается от среднероссийской, что естественно влияет и на критерии обеспечения реализации их права на медицинскую помощь. Так, по состоянию на 1 октября 2022 г. <3> в ИУ и следственных изоляторах ФСИН России сконцентрировано 198 005 больных социально значимыми заболеваниями, что составляет 43,7% от численности всех лиц, содержащихся в учреждениях УИС. На эту же дату в местах лишения свободы находилось 17 998 инвалидов, что составляет около 4% от общей численности лиц, лишенных свободы, в том числе I группы - 455 человек.
--------------------------------
<3> Форма ФСИН-1 "Итоги деятельности учреждений, органов и предприятий уголовно-исполнительной системы" за третий квартал 2022 г. Раздел 6. "Сведения об отдельных социально значимых заболеваниях среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных, зарегистрированных в период их содержания в учреждениях УИС, и количестве умерших". Документ опубликован не был.
В этой связи четко прослеживается стремление указанных лиц в период отбывания лишения свободы и содержания под стражей максимально использовать возможность наиболее полного бесплатного обследования и лечения, чего они зачастую лишены вне учреждений УИС. Все вышеперечисленное привело к лавинообразному увеличению потока жалоб на медицинское обслуживание в местах лишения свободы. Подобные жалобы осужденных и подозреваемых (обвиняемых) стабильно занимают второе место среди всех жалоб, поступивших в учреждения и органы УИС, уступая лишь жалобам на перевод ближе к месту жительства, и составляют примерно 17% от всех жалоб лиц, лишенных свободы <4>.
--------------------------------
<4> Форма ФСИН-1 "Итоги деятельности учреждений, органов и предприятий уголовно-исполнительной системы" за третий квартал 2022 г. Раздел 14. "Сведения о письменных обращениях граждан, в том числе осужденных и лиц, содержащихся под стражей". Документ опубликован не был.
Обращения по данной тематике в адрес Уполномоченного по правам человека в РФ в 2021 г. являются вообще самыми многочисленными - около 22% от всех обращений, причем их количество по сравнению с 2020 г. увеличилось почти на четверть (24,4%). Обращения затрагивают разные темы, но самые злободневные вопросы касаются доступности медицинского обеспечения <5>.
--------------------------------
<5> Доклад о деятельности уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2021 г.
Вместе с тем приведенные статистические данные, по нашему мнению, не столько характеризуют реальное положение дел с оказанием медицинской помощи в УИС, сколько отражают психологический портрет (установки) основной массы осужденных. Кроме достижения ранее перечисленных целей, напрямую связанных с охраной здоровья, среди осужденных немало лиц, стремящихся получить смягчение условий содержания и других режимных требований на период проведения обследований и проверок по их жалобам.
Немалое количество подобных жалоб направлялось и в ЕСПЧ, по результатам рассмотрения в котором ненадлежащее оказание медицинской помощи признавалось нарушением ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (заключена в г. Риме 4 ноября 1950 г., далее - ЕКПЧ), т.е. пыткой, бесчеловечным или унижающим достоинство обращением или наказанием (далее - пытки и приравненные к ним меры). Признавая недопустимость нарушений в сфере оказания медицинской помощи, все же полагаем подобные формулировки чрезмерными, неадекватно оцениваемыми осужденными и, как следствие, влекущими за собой поток новых жалоб. Так, Постановлением Европейского суда по жалобе N 51857/13 "Амиров против России" (вынесено 27 ноября 2014 г.) установлено нарушение статьи 3 Конвенции в связи с необеспечением заявителю надлежащей, с учетом состояния его здоровья, медицинской помощи в следственном изоляторе, а также надлежащих условий содержания в исправительном учреждении. Заявитель требовал 300 000 евро в качестве компенсации морального вреда. Суд посчитал разумным присудить заявителю 15 000 евро в качестве компенсации морального вреда и 850 евро в отношении расходов и издержек, понесенных в Суде, плюс любой налог, который может быть взыскан с заявителя.
Данное решение ЕСПЧ, по нашему мнению, побудило Амирова к новой жалобе с практически аналогичными требованиями. Однако Судом данная жалоба N 56220/15 была отклонена. ЕСПЧ отметил, что "...после вынесения постановления по первой жалобе, поданной заявителем, ситуация заявителя изменилась. Администрация пенитенциарного учреждения улучшила условия его содержания под стражей в следственном изоляторе... и обеспечила возможность проведения его осмотра врачами различных специальностей".
Следует отметить, что доля обращений, связанных с нарушениями ст. 2 (провозглашающей право на жизнь) и ст. 3 ЕКПЧ, составляла около 11% от всех обращений в Европейский суд. По данным за 2018 г., доля России в жалобах осужденных в ЕСПЧ составляла около 60%, однако уже в 2021 г. эта доля уменьшилась вдвое и составила свыше 17 000. Тем не менее ежегодно Россия выплачивала по постановлениям ЕСПЧ сотни миллионов рублей <6>.
--------------------------------
<6> Казакова В.А. Предпосылки обеспечения пенитенциарной безопасности // Уголовно-исполнительное право. 2022. Т. 17 (1 - 4). N 3. С. 288 - 294.
Подобная ситуация побудила Россию к совершенствованию национального законодательства в сфере института компенсаций за нарушение условий содержания в местах лишения свободы. Кроме того, предполагалось, что новый внутригосударственный механизм должен стать средством защиты, которое необходимо пройти до обращения в ЕСПЧ с жалобой на ненадлежащие условия содержания. За счет этого предполагалось уменьшить поток жалоб в ЕСПЧ по данному направлению, в том числе снизить размер компенсационных выплат.
Указанный механизм был введен Федеральным законом от 27 декабря 2019 г. N 494-ФЗ, согласно положениям которого право на компенсацию устанавливается в Федеральном законе от 15 июля 1995 г. N 103-ФЗ "О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений" (ст. ст. 17 и 17.1) и УИК РФ (ст. 12.1). Порядок подачи и рассмотрения заявлений о компенсации закреплен в ст. 227.1 Кодекса административного судопроизводства РФ.
В этой связи необходимо отметить, что важной мерой системного характера в рассматриваемой сфере стало принятие Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25 декабря 2018 г. N 47 "О некоторых вопросах, возникающих у судов при рассмотрении административных дел, связанных с нарушением условий содержания лиц, находящихся в местах принудительного содержания" (далее - Постановление Пленума ВС РФ N 47). Данное Постановление во многом носило программный характер и предопределило принятие в дальнейшем Федерального закона N 494-ФЗ. Детальный анализ Постановления Пленума ВС РФ N 47 проведен в работе М.А. Филатовой и А. Бутко <7>, мы лишь отметим, что п. 17 Постановления предусматривает возможность оспаривания решений и действий, связанных с неоказанием (ненадлежащим оказанием) медицинской помощи заключенным.
--------------------------------
<7> Филатова М.А., Бутко А. Условия содержания под стражей: новый российский механизм защиты и практика европейских стран. Решение Европейского суда по правам человека по делу "Шмелев и другие против России" // Международное правосудие. 2020. N 2. С. 27 - 46.
В результате введения указанного правового механизма в 2020 г. число жалоб из России в ЕСПЧ, признанных приемлемыми (и, соответственно, переданных на рассмотрение в судебные составы), существенно сократилось. По официальным данным, в 2020 г. более чем на 30% уменьшилось число жалоб против России, переданных на рассмотрение в судебные составы ЕСПЧ <8>.
--------------------------------
<8> Куликов В. Число жалоб в ЕСПЧ из России сократилось более чем на треть.
В настоящее время в связи с выходом России из Совета Европы 15 марта 2022 г. (по версии СЕ, Россия была исключена из этой организации 16 марта 2022 г. Резолюцией Комитета Министров CM/Res(2022)2) и исключением ЕСПЧ из числа субъектов международного контроля за соблюдением прав лиц, лишенных свободы, значительно возрастает роль механизма, введенного Законом N 494-ФЗ.
В этой связи усилилось и внимание к Конвенции СНГ о правах и основных свободах человека (заключена в Минске 26 мая 1995 г.). Появились предложения о создании Суда СНГ по правам человека, призванного заменить ЕСПЧ <9>, и даже Евразийского суда по правам человека в рамках действующего Евразийского экономического союза (ЕАЭС), куда вместе с Россией входят еще четыре государства: Армения, Беларусь, Казахстан и Кыргызстан <10>. Нам подобные предложения представляются бесперспективными.
--------------------------------
<9> Матвиенко предложила создать аналог ЕСПЧ на просторах СНГ.; Меркачева сообщила о начале создания суда по правам человека СНГ.
<10> Миллеров Е.В., Чупилкин Ю.Б. Евразийский суд по правам человека как аналог ЕСПЧ // Российский судья. 2022. N 6. С. 55 - 59.
Вместе с тем, несмотря на заявление Минюста России об утрате значения решений ЕСПЧ для РФ с 16 марта 2022 г., Европейский суд решил установить свои сроки. Так, Суд заявил, что он не только "сохраняет компетенцию рассматривать жалобы, направленные против России в связи с действиями или бездействием, которые могут представлять собой нарушение Конвенции, при условии, что они имели место до 16 сентября 2022 г.", но и оставил за собой право на "рассмотрение любого юридического вопроса, связанного с последствиями прекращения членства РФ в Совете Европы, которые могут возникнуть при осуществлении Судом его компетенции в соответствии с Конвенцией по рассмотрению переданных ему дел" <11>.
--------------------------------
<11> Резолюция ЕСПЧ "О последствиях прекращения членства Российской Федерации в Совете Европы в свете статьи 58 Европейской конвенции о правах человека".
И подобные решения ЕСПЧ не заставили себя долго ждать. Так, 28 июля 2022 г. ЕСПЧ признал, что права 17 российских заключенных нарушили, лишив их доступа к необходимой медицинской помощи и надлежащей правовой защиты. В общей сложности ЕСПЧ обязал выплатить им 248 000 евро компенсации. А месяцем ранее Страсбургский суд удовлетворил аналогичную жалобу 14 заключенных. Им присудили суммарно 215 000 евро <12>.
--------------------------------
<12> ЕСПЧ взыскал 248 000 евро в пользу российских заключенных.
В сложившихся реалиях кроме изменений субъектов контроля за соблюдением прав лиц, лишенных свободы, в том числе за надлежащим оказанием медицинской помощи лицам, лишенным свободы, полагаем целесообразным рассмотреть вопрос и об изменении терминологии данной сферы. Полагаем, что формулировки, включающие в себя терминологию запрета пыток и приравненных к ним мер, не соответствуют реальному положению дел в России.
Так, в соответствии со ст. 1 Конвенции ООН против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания 1984 г. определение "пытка" означает любое действие, которым какому-либо лицу умышленно причиняется сильная боль или страдание, физическое или нравственное, чтобы получить от него или от третьего лица сведения или признания, наказать его за действие, которое совершило оно или третье лицо или в совершении которого оно подозревается, а также запугать или принудить его или третье лицо, или по любой причине, основанной на дискриминации любого характера, когда такая боль или страдание причиняются государственным должностным лицом или иным лицом, выступающим в официальном качестве, или по их подстрекательству, или с их ведома или молчаливого согласия. В это определение не включаются боль или страдания, которые возникают лишь в результате законных санкций, неотделимы от этих санкций или вызываются ими случайно.
То есть основной признак пытки - намеренное причинение боли и страданий беспомощному человеку для достижения конкретной цели (принуждение, запугивание, наказание или дискриминация). Соответственно, пытка - это уголовно наказуемое деяние с прямым умыслом, что и закреплено в примечании к ст. 286 УК РФ "Превышение должностных полномочий". На наш взгляд, совершенно очевидно, что подавляющее большинство случаев непредоставления или ненадлежащего оказания лишенному свободы лицу медицинской помощи таковым деянием не является, и если и совершается, то по неосторожности. В этой связи предлагаем иную градацию случаев ненадлежащего оказания осужденным медицинской помощи, включающую четыре степени нарушений: 1) несущественные отклонения от надлежащего алгоритма медицинской помощи, не повлекшие ухудшение здоровья; 2) существенные отклонения от должного лечения и ухода, повлекшие кратковременное ухудшение здоровья; 3) непредоставление осужденному необходимой медицинской помощи и 4) бесчеловечное обращение как крайняя форма неоказания медицинской помощи, повлекшее стойкое ухудшение здоровья. Полагаем, что деяния, содержащие признаки пытки, не имеют отношения к процедуре оказания медицинской помощи осужденным.
Первым элементом этой системы являются несущественные отклонения от надлежащего алгоритма лечения и ухода, не повлекшие ухудшение здоровья. Так, решением по делу N 2-90/2020 от 15 мая 2020 г. Ухтинского городского суда Республики Коми частично удовлетворены исковые требования осужденного О. о взыскании с РФ в лице ФСИН России компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи ФКУЗ МСЧ-11 ФСИН России. В частности, в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы была изучена тактика оказания медицинской помощи по ряду заболеваний. Вывод экспертов свидетельствует о несвоевременности оказания медицинской помощи в связи с поздней диагностикой заболевания и отсутствием процедурных листов, нарушением стандарта оказания медицинской помощи в связи с непроведением обязательного исследования и рентгенографии, необходимых для определения объема патологического процесса и выбора тактики лечения. В связи с отсутствием ухудшения состояния здоровья О. суд оценил причиненный осужденному моральный вред в размере 5 000 рублей.
Примером существенных отклонений, повлекших кратковременное ухудшение здоровья, служит ситуация, когда осужденного Г., инвалида I группы, "колясочника", перевели в отряд со строгими условиями отбывания наказания, в общежитии которого отсутствовали пандусы, санитарный узел не оборудован с учетом возможности использования его инвалидами, пространство между кроватями не позволяло развернуться инвалидному креслу-коляске. Без перевода в другой отряд или соответствующего переоборудования помещений возможно временное ухудшение состояния здоровья осужденного Г.
Непредоставление осужденному необходимой медицинской помощи часто фигурирует в жалобах к уполномоченному по правам человека в РФ (далее - УПЧ). В обращении гражданки П. к УПЧ содержалась жалоба на неоказание медицинской помощи в ФКУ СИЗО-1 УФСИН России Пензенской области и просьба о содействии в организации лечения. Уполномоченным направлено обращение во ФСИН России с просьбой разобраться в ситуации. П. взята на диспансерный учет МСЧ-58 "Больница", ей проведены необходимые медицинские исследования и обеспечено лечение (вх. N П-1066 от 19 июня 2021 г.) <13>.
--------------------------------
<13> Доклад о деятельности уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2021 год.
И наконец, самым значительным отклонением от установленного алгоритма оказания медицинской помощи, влекущим наступление тяжких последствий, будет бесчеловечное обращение. Примером такого обращения является уже рассмотренное Постановление ЕСПЧ "Амиров против России".
Приступая непосредственно к оценке критериев непредоставления или ненадлежащего оказания лишенному свободы лицу медицинской помощи, за основу примем положения Постановления Пленума ВС РФ N 47. Следует отметить, что, по нашему мнению, рассматриваемые отношения не являются частью ненадлежащих условий содержания. Вместе с тем мы солидарны с мнением М.А. Филатовой о том, что включение медицинских аспектов в программное Постановление Пленума Верховного Суда показывает намерение высшего судебного органа систематизировать/аккумулировать нарушения, связанные с нахождением лица в местах предварительного заключения или лишения свободы <14>.
--------------------------------
<14> Филатова М.А., Бутко А. Условия содержания под стражей: новый российский механизм защиты и практика европейских стран. Решение Европейского суда по правам человека по делу "Шмелев и другие против России" // Международное правосудие. 2020. N 2. С. 27 - 46.
Прежде всего оценивается эквивалентность медицинского обеспечения осужденных, т.е. качество необходимого медицинского обслуживания должно быть надлежащего уровня с учетом режима мест принудительного содержания и соответствовать порядкам оказания медицинской помощи, обязательным для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями. При этом суду рекомендуется принимать во внимание следующие элементы (критерии): 1) доступность такого обслуживания (обеспеченность лекарственными препаратами с надлежащими сроками годности); 2) своевременность, правильность диагностики; 3) тождественность оказания медицинской помощи состоянию здоровья; 4) лечебную и профилактическую направленность, последовательность, регулярность и непрерывность лечения; 5) конфиденциальность, информированность пациента, документированность; 6) профессиональную компетентность медицинских работников; 7) обеспечение лишенного свободы лица техническими средствами реабилитации и услугами, предусмотренными индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида.
В Постановлении Пленума ВС РФ N 47 также указывается, что само по себе состояние здоровья лишенного свободы лица не является показателем качества оказываемой ему медицинской помощи. Доказательствами надлежащей реализации права на медицинскую помощь, включая право на медицинское освидетельствование, в том числе в случаях, когда в отношении лишенного свободы лица в установленном порядке применялись меры физического воздействия, могут являться, например, акты медицинского освидетельствования и иная медицинская документация. Отсутствие сведений о проведении необходимых медицинских осмотров и (или) медицинских исследований может свидетельствовать о нарушении условий содержания лишенных свободы лиц.
В дополнение к перечисленным критериям оценки соответствия медицинского обслуживания лишенных свободы лиц установленным требованиям также отнесем: 1) наличие договоров об оказании медицинской помощи и приглашении для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций, заключаемых между учреждением УИС и медицинской организацией государственной и муниципальной системы здравоохранения при невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях УИС (ч. 5 ст. 101 УИК РФ, п. п. 155 - 156 ПВР ИУ); 2) возможность осужденных получать дополнительную лечебно-профилактическую помощь (ч. 7 ст. 99 УИК РФ, гл. VIII ПВР ИУ). Кроме того, важно подчеркнуть, что в п. 12.31 ПВР ИУ установлен запрет осужденным на причинение умышленного вреда своему здоровью, что должно исключить их отказ от лечения.
Таким образом, выход России из Совета Европы может послужить стимулом к пересмотру зачастую инородной и не соответствующей российским реалиям терминологии решений ЕСПЧ. Кроме того, предложенная градация непредоставления или ненадлежащего оказания осужденным медицинской помощи позволит, на наш взгляд, систематизировать критерии нарушений в данной сфере.
