Реализация права на медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий
Конституция Российской Федерации гарантирует каждому право на получение медицинской помощи. При этом Россия сегодня по уровню медицинского обслуживания населения занимает не самые лидирующие в мире позиции: здравоохранение характеризуется неравенством доступности медицинской помощи для населения и дефицитом квалифицированных кадров. В качестве одного из способов повышения доступности медицинской помощи выступают цифровая трансформация здравоохранения (электронное здравоохранение) и развитие дистанционных медицинских технологий (телемедицина). В связи с этим органам власти в рамках обеспечения гарантированных Основным Законом социальных прав необходимо создать механизм для реализации этих прав в условиях активного развития информационных технологий. Пандемия Covid-19 дала толчок к развитию телемедицины во всем мире и открыла большие горизонты для применения дистанционных медицинских услуг. Однако поступательное развитие здравоохранения подразумевает отход от режима экстренного подзаконного регулирования и требует осмысления доктринальных оснований для реализации одного из общепризнанных прав человека в условиях цифровой трансформации.
Автором предпринята попытка обозначить некоторые теоретические и практические проблемы реализации права человека на медицинскую помощь с использованием новейших цифровых технологий. Проведен анализ действующего в России нормативного регулирования в области телемедицины, выявлены его изъяны, выступающие в качестве барьеров на пути дальнейшего ее развития. Выделены характерные признаки реализации права на медицинскую помощь с использованием телемедицинских технологий. Обозначены потенциальные угрозы и риски для пациентов, преодоление которых является актуальной задачей для органов исполнительной и законодательной власти Российской Федерации.
Ключевые слова: конституционные права, медицинская помощь, охрана здоровья, реализация права, телемедицинская консультация, органы власти, врач, пациент, медицинская организация, цифровая трансформация.
The Constitution of the Russian Federation and the Federal Law "On the Fundamentals of Health Protection of Citizens in the Russian Federation" guarantee everyone the right to receive medical care. At the same time, according to a number of studies, today Russia does not occupy the leading positions in the world in terms of the level of medical care for the population. While one can argue with the level of objectivity of foreign ratings, few will deny the fact that Russian healthcare today is characterized by inequality in the availability of medical care for the population and a shortage of qualified personnel. One of the ways to increase the availability of medical care is the digital transformation of healthcare (e-health) and the development of remote medical technologies (telemedicine). Therefore, today, government bodies, as part of ensuring the social rights guaranteed by the basic law, need to create a mechanism for the implementation of these rights in the context of the active development of information technology. The Covid-19 pandemic, which gave impetus to the development of telemedicine all over the world, showed great horizons for the use of remote medical services, but the progressive development of healthcare implies a departure from the regime of "emergency" subordinate regulation and requires an understanding of the doctrinal grounds for the implementation of one of the universally recognized human rights in the context of digital transformation. This article attempts to identify some theoretical and practical problems of implementing the human right to medical care using the latest digital technologies.
The author analyzed the current regulatory framework in the field of telemedicine in Russia, identified its shortcomings that act as barriers to its further development. The study highlights the characteristic features of the implementation of the right to medical care using telemedicine technologies (hereinafter TMT). The author identified potential threats and risks for patients, overcoming which is an urgent task for the executive and legislative authorities of the Russian Federation.
Key words: constitutional rights, medical care, health protection, implementation of rights, telemedicine consultation, authorities, doctor, patient, medical organization, digital transformation.
Введение. Согласно ст. 41 Конституция РФ и ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> каждый имеет право на медицинскую помощь. Законодательство России, регулирующее вопросы охраны здоровья граждан и получение населением медицинской помощи, достаточно подробно регламентирует множество аспектов: организацию управления здравоохранением, порядок лицензирования и деятельности медицинских организаций, систему медицинского образования, а также правовой статус врача и пациента. Научному осмыслению вышеназванных вопросов посвящены многочисленные работы отечественных ученых в области медицины, экономики, социологии, юриспруденции, философии и других наук.
--------------------------------
<1> Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ // Официальный интернет-портал правовой информации: [Электронный ресурс].
Правительство РФ распоряжением от 17.04.2024 N 959-р утвердило Стратегическое направление в области цифровой трансформации здравоохранения <2>, где в качестве базовых приоритетов обозначены цифровизация российского здравоохранения, стандартизация обмена медицински значимой информацией, внедрение в практику медиков использования систем искусственного интеллекта и беспроводной связи.
--------------------------------
<2> Стратегическое направление в области цифровой трансформации здравоохранения: утв. распоряжением Правительства РФ от 17.04.2024 N 959-р // Официальный интернет-портал правовой информации: [Электронный ресурс].
Надо отметить, что при этом регулирование защиты прав и свобод человека в цифровой среде находится в зачаточном состоянии. Как следствие, законодательная регламентация отношений, возникающих при дистанционном взаимодействии индивидов и обмене между ними данными (в том числе медицинскими), носит пока весьма фрагментарный характер. Кроме того, происходящее в последнее десятилетие проникновение информационных технологий во все сферы государственной и общественной жизни ставит и перед учеными новые задачи по переосмыслению механизмов реализации и защиты конституционных прав в условиях цифровой реальности. Ряд исследователей в этой связи уже ставит вопрос о возникновении на стыке конституционных норм и четвертой промышленной революции такого явления, как "цифровой конституционализм" [8], или нового вида прав - цифровых прав [7]; другие авторы акцентируют внимание на том, что интернет-среда уже превратилась в инструмент для реализации конституционных прав, а у государства есть обязанность создавать механизмы для защиты граждан, активно использующих новые технологии [11].
Рассматривая механизм реализации прав и свобод человека в условиях развития информационных технологий, Я.К. Чепенко справедливо пишет о том, что информатизация общества несет не только блага, но и негативные последствия для прав человека [13]; с ней согласен и профессор И.В. Гончаров, отметивший, что использование цифровых технологий при реализации прав человека не всегда дает позитивный эффект [5]. Оценивая защиту прав человека, Ю.А. Чернышева верно указывает на отсутствие в России концепции противодействия посягательствам на права человека в условиях информационного общества [14].
Основное количество научных работ, посвященных непосредственно исследованию регулирования телемедицины, касается общих аспектов, например, требований к первичным и повторным телемедицинским приемам, порядка идентификации пациентов, специфики оказания дистанционной помощи отдельным категориям граждан [1; 2; 12].
Среди немногих российских исследований, посвященных правам пациентов и врачей при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (далее - ТМт), можно отметить исследование А.М. Чилилова, Ф.Н. Кадырова и М.Г. Мамаева [15], которые в своей работе отмечают важность детальной регламентации прав и обязанностей участников телемедицинского взаимодействия, необходимость отхода от императивных подходов к регулированию полномочий медицинских работников и актуальность анализа правоприменительной практики для создания гибкой системы правового регулирования рассматриваемой сферы. Также обращает на себя внимание коллективная монография под редакцией профессора Л.Ю. Василевской [3], которая хотя и касается в большей части цифровизации гражданского оборота, но содержит целый ряд актуальных предложений по совершенствованию законодательства Российской Федерации в целях обеспечения прав и свобод пациентов в цифровой среде.
Обсуждению роли экспериментальных правовых режимов в развитии регулирования телемедицины посвящена статья М.Л. Давыдовой [6].
При этом еще почти неисследованными остаются различные аспекты обеспечения защиты прав пациентов и медицинских работников в контексте их телемедицинского (дистанционного) взаимодействия, порядок сбора, хранения и обработки медицински значимой информации в электронной (цифровой) среде.
Методология. Главный критерий выбора методологии - это стремление наиболее основательно и полно определить природу и содержание эволюции процесса реализации конституционных прав под влиянием информационных технологий, что обусловливает внимание к принципу системности и глобальным государственно-правовым закономерностям. Методологической основой исследования является диалектико-материалистический метод, в том числе принцип историзма, позволяющий исследовать предметы и явления во всем их многообразии и в конкретных исторических условиях. В рамках исследования был широко использован метод сравнительного правоведения и сравнительного государствоведения. Метод анализа и синтеза позволил дать оценку теоретическим и практическим проблемам реализации права на медицинскую помощь с использованием дистанционных медицинских технологий. Формально-юридический метод и метод юридической герменевтики были использованы при анализе нормативных правовых актов, регулирующих российское законодательство в области телемедицины. При помощи сравнительно-правового метода выделены характерные признаки реализации права на медицинскую помощь с использованием ТМт.
Вспомогательную роль в исследовании выполняют систематизирующие основные способы и приемы перевода источников с иностранных языков, методика выбора эквивалентов, различного рода генерации при восприятии текста, тезаурус.
Результаты. Прежде чем переходить к анализу процесса оказания медицинской помощи с использованием ТМт, определимся с тем, что такое телемедицина.
Термин был впервые предложен в 1970-х годах американцем Томасом Бердом и в буквальном переводе означает "исцеление на расстоянии" (от лат. medicus и греч. tele [16]. Сегодня под телемедициной понимается использование современных коммуникативных технологий для оказания медицинской помощи на расстоянии [17]. Это понятие включает в себя применение информационно-коммуникационных технологий как к процессу оказания медицинской помощи, так и к способам получения, хранения и обработки медицински значимой информации.
Продуктивным представляется рассмотрение данного феномена через призму понятия "реализация права", под которой традиционно понимается воплощение правовых норм в жизнь людей. П.Е. Недбайло в этом контексте отмечал, что правовые нормы реализуются в практической деятельности людей, когда они осуществляют предоставленные им права и выполняют возложенные на них обязанности [10]. Рассуждая на эту тему, В.В. Лазарев пишет, что реализация права есть, с одной стороны, следование праву со стороны государства и чиновников, а с другой - осуществление права в деятельности граждан и организаций [9].
Представляется, что реализацию права каждого на медицинскую помощь с использованием ТМт можно понимать как основанное на правовых нормах использование цифровых технологий, направленное на выбор пациентом медицинской организации, получение медицинских консультации (заключений консилиумов), а также сбор и анализ медицински значимой информации о состоянии своего здоровья.
Профессор Н.Н. Вопленко выделяет три признака правореализации: правомерность; направленность на достижение целей правовых норм; способность порождать юридические последствия [4].
Если рассмотреть процесс получения медицинской помощи с использованием дистанционных технологий с точки зрения наличия в этой деятельности необходимых признаков реализации права, мы увидим существующие изъяны правового регулирования.
Правомерность. Противоречит ли требованиям законности обращение индивида в медицинскую организацию для получения дистанционной телемедицинской консультации? Данное обращение будет вполне законопослушным видом деятельности, так как ст. 41 Конституции РФ гарантирует каждому возможность получить медицинскую помощь, а ст. 36.2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прямо указывают на право пациента взаимодействовать с врачом через использование ТМт. Телемедицинская консультация при этом должна осуществляться строго в рамках существующих нормативных предписаний: так, пациенту, не приходившему на очный прием, нельзя ставить диагноз и впервые назначать лечение <3>. Также обязательно использовать защищенные каналы связи и исполнять требования к аутентификации и идентификации участников телемедицинского взаимодействия. Однако в интернете имеется немалое количество сайтов (псевдомедицинских организаций) и различных приложений для телефонов, при помощи которых можно получить советы по лечению без очного визита к врачу. Многие люди не знают о том, что постановка дистанционных диагнозов сегодня запрещена, а недобросовестные "консультанты" этим пользуются.
--------------------------------
<3> Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий: утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.11.2017 N 965н // Официальный интернет-портал правовой информации: [Электронный ресурс].
Направленность на достижение целей правовых норм. Согласно ст. 36.2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" целью сбора данных о состоянии человека может являться корректировка лечения, назначенного ранее (на очном приеме), и такой вид деятельности действительно будет направлен на достижение целей правовых норм.
Современные технологии позволяют любому желающему использовать приложения, браслеты, умные часы, чтобы собирать данные о физиологических показателях организма (пульсе, ритме сердца, уровне сахара), затем автоматически анализировать их и получать рекомендации по корректировке образа жизни (в том числе о приеме лекарственных средств). Возникает вопрос: насколько данный вид деятельности соотносится с целями, которые законодатель заложил для телемедицинских приемов и дистанционного наблюдения за состоянием пациентов?
Мы уверены в том, что правовая неопределенность в части признания (непризнания) специализированных компьютерных программ (приложений) медицинскими изделиями, а также отсутствие понятных требований к их созданию, регистрации и применению могут привести к неблагоприятным последствиям для здоровья людей.
Способность порождать юридические последствия. Если рассмотреть модель законопослушного телемедицинского приема, после осуществления которого доктор отражает его процесс и результаты в медицинской карте пациента и во внутренней локальной документации медицинской организации, сомнений в возникновении юридически значимых последствий не возникает (например, по результатам телеконсультаций больница получает денежные средства из фондов обязательного медицинского страхования). Однако широко предлагаемые сегодня услуги по дистанционному консультированию со стороны частных организаций на платной основе могут и не порождать юридических последствий. Если назначенное без очного приема лечение подействовало и пациенту стало лучше, никто о факте назначения лечения не узнает. В то же время, если лечение назначено неверно и нанесен вред здоровью пациента, у него появляется возможность обратиться в компетентные органы в целях защиты своих нарушенных прав, в связи с чем потенциально возникает множество юридических фактов. По всей видимости, именно отсутствие нормативно закрепленных механизмов разграничения полномочий между пациентом, врачом, провайдером интернет-услуг и медицинской организацией при телемедицинских приемах приводит к тому, что вся ответственность за возможные неблагоприятные последствия ложится на пациента.
Таким образом, рассмотрев признаки реализации права на медицинскую помощь с использованием ТМт, мы видим, что деятельность участников телемедицинских сеансов иногда носит противоправный характер, и одновременно с этим все стороны правоотношений крайне слабо защищены от противоправной деятельности друг друга и третьих лиц.
В ситуации, когда регулирование защиты прав и свобод человека в цифровой среде находится в зачаточном состоянии и носит фрагментарный характер, не приходится вести речь об эффективной (гарантированной) реализации прав пациентов при их дистанционном обращении за медицинской помощью.
Обсуждение. Учитывая огромный потенциал для развития дистанционных цифровых технологий в аспекте их медицинского применения, нельзя переоценивать роль права в развитии телемедицины. Среди вопросов, ответы на которые еще предстоит найти ученым и практикам, можно отметить следующие:
1) готово ли медицинское сообщество к использованию новейших цифровых технологий? Для внедрения телемедицины в практику электронного здравоохранения мало создать лишь систему нормативного регулирования. Многое зависит и от готовности, уровня квалификации и желания медицинских работников использовать достижения цифровой трансформации;
2) всегда ли телемедицинское взаимодействие уместно? Видимо, только разработанные медицинским сообществом клинические рекомендации смогут регламентировать, где телемедицинские приемы и дистанционный сбор данных актуальны, а в каких случаях неуместны и даже опасны для пациентов;
3) можно ли повсеместно внедрить дистанционную медицину без решения инфраструктурных проблем? Обеспечение претворения в жизнь конституционного права каждого на медицинскую помощь тесно связано с доступностью помощи для населения, а значит, и с наличием региональной инфраструктуры. Развитие телемедицины в России невозможно без обеспечения субъектов Федерации и муниципалитетов медицинскими центрами, которые будут оснащены современным компьютерным оборудованием, веб-камерами, широкополосным интернетом и необходимым надежным софтом;
4) какие технические стандарты и регламенты необходимы для использования в деятельности врачей новейших информационных технологий? Безопасное внедрение во врачебную практику систем искусственного интеллекта, больших данных и нейросетей не представляется возможным без создания целостной системы технологического регулирования. Важно последовательно разрабатывать и принимать технические стандарты, регламенты и обязательные требования, позволяющие бизнесу и государственным организациям законно использовать описанные технологии при сборе анамнеза, постановке диагнозов и лечении пациентов.
Заключение. В качестве выводов по итогам данного исследования можно отметить следующее:
1. Не вызывает сомнений полезность цифровизации здравоохранения с точки зрения использования ТМт в целях снижения нагрузки на стационары и обеспечения доступности медицины для населения такой большой страны, как Российская Федерация.
2. Регулирование защиты прав и свобод человека в цифровой среде в России находится в зачаточном состоянии. Как следствие, законодательная регламентация отношений, возникающих при дистанционном взаимодействии индивидов и обмене между ними данными (в том числе медицинскими), носит пока весьма фрагментарный характер.
3. Несмотря на то что использование ТМт вторично по отношению к личному (очному) приему пациентов, права участников дистанционного взаимодействия должны быть защищены и гарантированы должным образом. В этой связи особую актуальность приобретает выработка способов защиты пациентов от врачебных ошибок, неправомерных действий медицинских организаций, утечки персональных данных, сбоев искусственного интеллекта, навязывания рекламы и множества других "цифровых" рисков.
4. Реализация права каждого на медицинскую помощь с использованием ТМт представляет собой основанное на правовых нормах использование дистанционных и цифровых технологий в целях выбора медицинской организации, получения врачебных консультаций (проведения консилиумов), а также сбора и анализа медицински значимой информации о состоянии организма человека.
5. Под должной реализацией права на получение медицинской помощи с использованием ТМт мы понимаем наличие адекватного современным реалиям механизма правового регулирования, определяющего, в том числе, и способы защиты нарушенных прав пациентов, а также возможные методы для их восстановления.
6. Необходимость создания эффективного правового регулирования телемедицинской деятельности в контексте проникновения информационных технологий во все сферы жизни общества ставит перед учеными новые задачи по переосмыслению механизмов реализации и защиты конституционных прав человека в условиях цифровой реальности.
