Безопасность медицинской деятельности: уголовно-правовой аспект
В работе проводится анализ последних изменений уголовного закона в части, касающейся исключения медицинских работников из числа субъектов оказания медицинской помощи, не отвечающей требованиям безопасности.
Новая редакция уголовного закона в указанной части решает давно назревшую проблему неверного его применения в случае совершения медицинскими работниками преступлений вследствие диагностических, лечебных ошибок и тем самым обеспечивает им необходимый уровень защищенности в уголовно-правовом поле, но вместе с тем лишает потребителей медицинских услуг механизма уголовно-правовой защиты от грубых нарушений требований безопасности медицинской деятельности. Также автор указывает на ряд проблем терминологического и содержательного плана.
Совершенствование практики применения уголовного закона в отношении медицинских работников возможно путем закрепления в федеральном законодательстве конкретных требований безопасности медицинской деятельности, разъяснения признаков их нарушений в результате обобщения правоприменительной практики, дополнения уголовного закона составом грубого нарушения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности, основанных на административной преюдиции.
Ключевые слова: безопасность, медицинская деятельность, медицинская помощь, уголовная ответственность, медицинский работник.
The paper analyzes the latest changes in the criminal law regarding the exclusion of medical workers from the list of subjects of medical care that does not meet safety requirements. The new version of the criminal law in this part solves the long-overdue problem of its incorrect application in the case of crimes committed by medical professionals due to diagnostic and therapeutic errors and thereby provides them with the necessary level of protection in the criminal legal field, but at the same time deprives consumers of medical services of the mechanism of criminal protection against gross violations of the safety requirements of medical activities. The author also points out a number of terminological and substantive issues.
The development of the practice of applying the criminal law in relation to medical workers is possible by consolidating in federal legislation specific requirements for the safety of medical activities, clarifying the signs of their violations as a result of generalizing law enforcement practice, supplementing the criminal law with the composition of gross violations of licensing requirements and conditions in the conduct of medical activities based on administrative prejudice.
Key words: safety, medical activity, medical care, criminal liability, medical worker.
Некачественное осуществление медицинской деятельности может иметь разные проявления. Но осуществление медицинской деятельности с нарушением требований безопасности представляет особый интерес, отличаясь от иных видов нарушений грубым характером несоблюдения установленных правил и потенциальной возможностью причинения вреда персонально неопределенному кругу лиц.
В результате последних изменений уголовного закона ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации <1> (далее - УК РФ) дополнена примечанием, исключающим ее применение при оказании медицинской помощи (далее - ОМП) медицинскими работниками <2>. В целом изменение направлено на обеспечение защищенности медицинских работников в уголовно-правовом поле.
--------------------------------
<1> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ.
<2> Федеральный закон от 28 декабря 2024 г. N 514-ФЗ "О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации". Далее - Федеральный закон N 514-ФЗ.
Решение обозначенной проблемы представляется своевременным и необходимым. Н.В. Долгушина и А.Ю. Чупрова обращают внимание на увеличение количества дел рассматриваемой категории <3>. Ранее такие деяния могли быть квалифицированы либо как преступление против личности (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ), либо как преступление против здоровья населения по ст. 238 УК РФ. Практика же эпизодически иллюстрировала теоретически неверную квалификацию деяний по ст. 238 УК РФ, а критерии разграничения указанных составов преступлений в правовом поле отсутствовали.
--------------------------------
<3> Долгушина Н.В., Чупрова А.Ю. Проблемы ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности в медицине // Вестник Российской правовой академии. 2022. N 2. С. 95.
В доктрине уголовного права в качестве таких критериев указываются "серийный характер" медицинской помощи и отличающийся неопределенностью круг потерпевших <4>, форма вины <5>, объект преступления <6>.
--------------------------------
<4> Рарог А.И., Понятовская Т.Г., Бимбинов А.А., Воронин В.Н. Медицинское уголовное право. М.: Проспект, 2024. С. 24, 65.
<5> Канунникова Л.В., Морозова Н.А. Уголовное преследование за ненадлежащее оказание медицинской помощи по ст. 238 УК РФ: обзор судебной практики // Медицинское право. 2021. N 6. С. 51 - 56.
<6> Карабанова Е.Н. Проблемы квалификации неосторожного причинения смерти вследствие ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей, связанные с определением объекта преступления // Судья. 2017. N 8. С. 41 - 44.
В то же время любая медицинская услуга, которая влечет виновное причинение вреда здоровью пациента, не является безопасной, а санкции ст. 238 УК РФ более суровы, чем санкции ст. 109, 118 УК РФ. Вместе с тем схожие по сути деяния с аналогичными последствиями, обстоятельствами и способом совершения влекли разную уголовно-правовую оценку <7>. Так, за идентичные по сути действия (бездействие) врача - детского хирурга, повлекшие причинение смерти вследствие перитонита, связанные с несвоевременной диагностикой и лечением патологического состояния, в одном случае врач - детский хирург была осуждена по п. "б", "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ на 3 года лишения свободы в исправительной колонии общего режима с лишением права заниматься медицинской деятельностью сроком на 2,5 года <8>, в другом случае врач - детский хирург был осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ на 2 года ограничения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года (освобожден от наказания в связи с истечением сроков давности) <9>.
--------------------------------
<7> Подробнее см.: Бреслав И.Ю. Уголовное преследование акушеров-гинекологов за ненадлежащее оказание медицинской помощи // Медицинское право. 2023. N 1. С. 30 - 33; Бимбинов А.А. Причинение вреда при оказании медицинской помощи как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности // Журнал российского права. 2022. Т. 26. N 7. С. 125 - 137.
<8>
<9> Апелляционное постановление Владимирского областного суда от 24 октября 2024 г. по делу N 22-2184/2024.
Следовательно, в результате последних изменений уголовного закона решена давно назревшая проблема квалификации по ст. 238 УК РФ ОМП с диагностическими (лечебными) ошибками, повлекшими наступление общественно опасных последствий по неосторожности, и в то же время оказались поставлены в идентичное уголовно-правовое положение абсолютно разные по характеру и степени общественной опасности деяния, например:
- введение инъекции препарата, не подлежащего применению вследствие истечения сроков годности или нарушения условий хранения, из корыстных побуждений (данное деяние, как представляется, непосредственно нарушает требования безопасности);
- деяние врача, повлекшее тяжкий вред здоровью вследствие ошибки по неосторожности, допущенной при проведении операции, оснований для квалификации которого по ст. 238 УК РФ и ранее не имелось.
Таким образом, некоторые аспекты примененного в Федеральном законе N 514-ФЗ способа достижения указанной задачи нуждаются в уточнении.
1. Нарушение баланса интересов пациентов и медицинских работников. Норма Федерального закона N 514-ФЗ, полностью исключив применение ст. 238 УК РФ к сфере ОМП, сделала невозможным ее применение также и в тех случаях, когда оно является обоснованным: в частности, введение в косметологических клиниках не подлежащих применению вследствие нарушения условий хранения либо сроков годности лекарственных препаратов, применение заведомо неисправного медицинского оборудования.
2. Декриминализация причинения легкого и средней тяжести вреда здоровью при ОМП с нарушением требований безопасности. В настоящее время такие преступления могут быть квалифицированы по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ. Поскольку часть 1 ст. 238 УК РФ содержит формальный состав преступления, фактически произошла декриминализация причинения в результате ненадлежащего ОМП с нарушением требований безопасности средней тяжести и легкого вреда здоровью.
3. Изменение сроков давности уголовного преследования, которые в отношении наиболее применимых ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ составляют 2 года, а в отношении состава ст. 238 УК РФ, предусматривающего такие же общественно опасные последствия, - 10 лет. Как представляется, приводить сроки давности применительно к ст. 124 УК РФ отсутствует необходимость, так как речь идет о полном неисполнении обязанности по ОМП, а не о нарушении конкретных требований безопасности, предполагающем, как правило, активные действия. В данном контексте также необходимо учитывать сложности уголовно-процессуального порядка, связанные с объемом и сроками экспертиз по уголовным делам, а также длительной, как следствие, процедурой расследования и рассмотрения дел в судах, которые в ряде случаев влияют на истечение сроков давности уголовного преследования. Следовательно, при возможности квалификации нарушений требований безопасности при ОМП только как преступлений небольшой тяжести снижается вероятность достижения целей уголовного наказания.
Кроме того, имеются некоторые вопросы терминологического и содержательного плана.
Сфера медицинской деятельности не ограничивается ОМП, на которое указывает примечание к ст. 238 УК РФ <10>. Наиболее близким по содержанию к ОМП видом медицинской деятельности является медицинский осмотр <11>. Вместе с тем порядки ОМП и медицинских осмотров регламентируются разными правовыми актами <12>. По сути, медицинский осмотр должен представлять собой разновидность ОМП, в особенности с учетом того, что объемы профилактических, диагностических мероприятий в рамках медицинского осмотра определяются с учетом все тех же стандартов ОМП и клинических рекомендаций <13>, а медицинские осмотры являются таким же видом лицензируемой медицинской деятельности, как и различные профили ОМП <14>.
--------------------------------
<10> Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях (ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СПС "КонсультантПлюс").
<11> Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития (ст. 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
<12> Приказы Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 931н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия", от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".
<13> См.: пункт 8 Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н.
<14> Постановление Правительства РФ от 1 июня 2021 г. N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".
В то же время системное толкование приведенных норм демонстрирует, что это разные виды медицинской деятельности. При этом практика наглядно демонстрирует возможность вменения ст. 238 УК РФ при несвоевременной диагностике заболевания, повлекшей общественно опасные последствия <15>. Следовательно, примечание к ст. 238 УК РФ в части видов медицинской деятельности, исключающих ее применение, можно уточнить.
--------------------------------
<15>
Также интерес представляет нарушение требований безопасности медицинской деятельности субъектом, не имеющим лицензии. Данное деяние сочетает в себе сразу два криминальных проявления умышленной преступной деятельности.
Состав незаконного осуществления медицинской деятельности (ст. 235 УК РФ) является специальным видом незаконного предпринимательства <16>: деяние квалифицируется по ст. 235 УК РФ, если наступил вред здоровью человека, при его отсутствии - по ст. 171 УК РФ <17>. В то же время такие разъяснения не содержат ответа на вопрос, как квалифицировать нарушение требований безопасности при отсутствии лицензии.
--------------------------------
<16> Рарог А.И., Понятовская Т.Г., Бимбинов А.А., Воронин В.Н. Указ. соч. С. 183.
<17> См.: пункт 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18 ноября 2004 г. N 23 "О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве".
С одной стороны, само по себе отсутствие лицензии можно рассматривать как разновидность нарушения требований безопасности, так как лицензиат не проходил проверку соответствия установленным требованиям, и с этой позиции необходимо применять ст. 235 УК РФ.
С другой стороны, применение ст. 238 УК РФ не ставится в зависимость от наличия или отсутствия у субъекта преступления лицензии. Так, Н.В. Долгушина и А.Ю. Чупрова обращают внимание на возможность применения ст. 238 УК РФ в случае отсутствия лицензии на конкретный вид медицинской услуги <18>. Более того, как справедливо отмечают А.И. Рарог, Т.Г. Понятовская, А.А. Бимбинов и В.Н. Воронин, лицензия может быть выдана при отсутствии правовых оснований, и такое лицо не будет являться субъектом ст. 235 УК РФ <19>.
--------------------------------
<18> Долгушина Н.В., Чупрова А.Ю. Указ. соч. С. 92.
<19> Рарог А.И., Понятовская Т.Г., Бимбинов А.А., Воронин В.Н. Указ. соч. С. 14.
В правоприменительной практике имеются примеры применения ст. 238 УК РФ при отсутствии лицензии. Так, деяние М., который провел пластическую операцию в учреждении, не имеющем лицензии на ОМП по соответствующему профилю, и осознавал данный факт, нарушив стандарты ОМП, было квалифицировано по ст. 238 УК РФ <20>. Сторона защиты просила переквалифицировать деяние по ч. 2 ст. 118 либо ст. 235 УК РФ, в чем ей было отказано.
--------------------------------
<20> Кассационное определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 2 июня 2022 г. по делу N 77-1748/2022.
Статья 238 УК РФ в действующей редакции не исключает такой квалификации. Если при ОМП нарушены требования безопасности, причинен вред здоровью и при этом лицензия на осуществление медицинской деятельности полностью отсутствовала, деяние может быть квалифицировано как по ст. 238, так и по ст. 235 УК РФ. Примечание к ст. 238 УК РФ исключает из числа субъектов преступления медицинских работников, но в данном случае такой статус у субъекта преступления отсутствует.
Если лицензия на осуществление медицинской деятельности имелась в целом, но по конкретному необходимому профилю ОМП отсутствовала, деяние медицинского специалиста может быть квалифицировано по ст. 235 УК РФ либо как преступление против личности в зависимости от последствий, вместе с тем к руководителю медицинской организации применимы как ст. 235, так и ст. 238 УК РФ. С учетом того что наказание по ст. 238 УК РФ является значительно более строгим, чем по ст. 235 УК РФ, такая ситуация может приобрести парадоксальный характер, если вина лежит в большей степени на самом медицинском работнике (например, нарушение техники проведения медицинского вмешательства), чем на руководстве организации.
Устранение неясностей в вопросах квалификации преступлений по ст. 238 УК РФ представляется возможным в следующих случаях.
1. При сохранении примечания - путем уточнения видов медицинской деятельности, подпадающих под условия ее неприменения, а также дополнения УК РФ ст. 238.2 "Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований и условий". Поскольку в гл. 25 УК РФ находятся составы преступлений "с неперсонифицированным потерпевшим" <21>, установление ответственности за повторное грубое нарушение лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности необходимо для обеспечения защищенности потребителей медицинских услуг от грубых нарушений требований безопасности.
--------------------------------
<21> Рарог А.И., Понятовская Т.Г., Бимбинов А.А., Воронин В.Н. Указ. соч. С. 24.
2. При изменении редакции примечания в части условий ее применения к медицинским работникам либо его исключении - путем закрепления конкретных требований, образующих безопасность медицинской деятельности, в отраслевом федеральном законе <22> или самостоятельном приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации <23>, а признаков их нарушений - в соответствующем постановлении Пленума ВС РФ <24>.
--------------------------------
<22> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<23> Сенокосова Е.К. Преступная некомпетентность и недобросовестность в медицине: моногр. / под ред. М.П. Клейменова. М.: Юрлитинформ, 2019. С. 171.
<24> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 25 июня 2019 г. N 18 "О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 УК РФ".
Таким образом, рассматриваемые изменения уголовного законодательства являются своевременным решением давно назревшей проблемы неверного ее применения в случае совершения медицинскими работниками преступлений вследствие диагностических, лечебных ошибок и тем самым обеспечивают им необходимый уровень защищенности в уголовно-правовом поле, но вместе с тем лишают потребителей медицинских услуг механизма уголовно-правовой защиты от грубых нарушений требований безопасности медицинской деятельности. В то же время эффективное применение уголовного закона зависит от четкости установленных терминологических конструкций, степени определенности правового регулирования отраслевых правоотношений (в данном случае - нормативной регламентации требований безопасности в отраслевом законодательстве) и в конечном счете от наличия или отсутствия баланса охраняемых уголовным законом интересов. В связи с этим отдельные терминологические и квалификационные аспекты его применения могут быть усовершенствованы при дальнейшем развитии уголовного законодательства.
