Медицинская помощь больше не услуга? (законодательные и правоприменительные проблемы, связанные с введением примечания к ст. 238 УК РФ)
В статье дается оценка законодательной новеллы, предусмотренной Федеральным законом от 28 декабря 2024 г. N 514-ФЗ в части, касающейся исключения медицинских работников из-под сферы действия ст. 238 УК РФ, предусматривающей ответственность за оказание небезопасных услуг. Авторы заключают, что нормы ст. 238 УК РФ изначально не распространялись на деятельность медицинских работников по оказанию медицинской помощи. Систематическое толкование законодательства об охране здоровья граждан, историческое толкование уголовного закона позволяют выделить причины, ввиду которых практика пошла по противоположному пути и стала признавать медиков, оказывающих медицинскую помощь, субъектами преступлений по статье об ответственности за небезопасные услуги. На примерах из судебной практики показано, что такое отнесение приводило к путанице при правоприменении и квалификационным ошибкам. Проведя анализ вновь изменившегося в конце 2024 г. законодательного подхода к уголовно-правовой оценке некачественного оказания медицинской помощи, авторы заключают, что, вопреки распространившемуся мнению, масштабных изменений в уголовно-правовом регулировании медицинской деятельности не произошло. В связи с введением нового примечания имеет место лишь частичная декриминализация нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи. Авторы высказывают точку зрения о правовых последствиях такой декриминализации и перечисляют заложенные в отраслевом законодательстве препятствия к тому, чтобы регулирование общественных отношений в сфере оказания медицинской помощи могло существенно меняться точечным изменением уголовного закона, каким является содержание принятого Закона от 28 декабря 2024 г. N 514-ФЗ.
Ключевые слова: уголовный закон, уголовная ответственность, состав преступления, медицинский работник, пациент, медицинская помощь, медицинская услуга, декриминализация.
The article assesses the legislative innovation provided for by Federal Law No. 514-FZ of December 28, 2024 in the part concerning the exclusion of medical workers from the scope of Article 238 of the Criminal Code of the Russian Federation, which provides for liability for rendering of unsafe services. The authors conclude that the provisions of Article 238 of the Criminal Code of the Russian Federation initially did not apply to the activities of medical workers in providing medical care. Systematic interpretation of the legislation on the protection of citizens' health, historical interpretation of the criminal law, make it possible to identify the reasons why practice took the opposite path and began to recognize medical officers providing medical care as subjects of crimes under the article on liability for unsafe services. Examples from judicial practice show that such attribution led to confusion in law enforcement and to qualification errors. Having analyzed the legislative approach to the criminal law assessment of poor-quality medical care, which was changed again at the end of 2024, the authors conclude that, contrary to popular belief, no large-scale changes have been made in the criminal law regulation of medical activity. In connection with the introduction of a new Note, there is only a partial decriminalization of violations committed in the provision of medical care. The authors express their point of view on the legal consequences of such decriminalization and list the obstacles, inherent in the sectoral legislation, to the possibility of the regulation of public relations in the field of medical care to change significantly by targeted changes in the criminal law, which is the content of the adopted law of December 28, 2024, N 514-FZ.
Key words: criminal law, criminal liability, corpus delicti, medical worker, patient, medical care, medical service, decriminalization.
Федеральным законом от 28 декабря 2024 г. N 514-ФЗ <1> введено примечание к ст. 238 УК РФ, согласно которому "действие настоящей статьи не распространяется на случаи оказания медицинскими работниками медицинской помощи". При этом в пояснительной записке к законопроекту введение этой нормы не комментируется, а сама норма в проекте закона, который изначально был посвящен вопросам уголовной ответственности за преступления против несовершеннолетних, появилась лишь ко второму чтению.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 28 декабря 2024 г. N 514-ФЗ "О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации" // СЗ РФ. 2024. N 53 (часть I). Ст. 8524.
Мотивы внесения рассматриваемых изменений становятся понятны из заявлений, сделанных инициаторами и разработчиками проекта после принятия Закона Государственной Думой. Так, председатель Комитета Госдумы по охране здоровья С. Леонов сообщил, что в 2022 г. против медицинских работников возбудили 260 уголовных дел, и "страдают прежде всего врачи, чья работа сопряжена с высоким риском для пациента, даже если во время лечения все было сделано правильно". Первый заместитель председателя названного комитета врач-хирург Б.Н. Башанкаев дополнительно отметил, что "каждый год от предвзятых обвинений страдают до шести тысяч врачей. И хотя большинство дел разваливается, не дойдя до суда, ситуацию надо было менять в принципе". Известный детский хирург Л. Рошаль отметил, что Союз медицинского сообщества "Национальная медицинская палата", который он возглавляет, "в течение последних почти четырех лет настаивал на отмене крамольной 238-й статьи УК по отношению к медицинским работникам. И вот потрясающий новогодний подарок! Огромное спасибо всем тем, кто нам подставил свое плечо" <2>.
--------------------------------
<2> Замахина Т., Невинная И. Поправки в УК в защиту врачей: каких еще изменений ждут медики? // Российская газета. 18 декабря 2024 г..
Действительно, с учетом распространения ст. 238 УК РФ, предусматривающей уголовную ответственность за оказание небезопасных услуг, на медицинскую деятельность, острых дискуссий, которые велись по поводу содержания элементов и признаков данного состава преступления, его разграничения со смежными составами, неприятия как медиками, так и юристами подхода, согласно которому медицинская помощь рассматривается не как важная государственная и социально значимая функция, закрепленная конституционно, а как гражданско-правовая услуга, такое нововведение было вполне ожидаемо.
Вместе с тем скоропалительность принятия решения, появление в законопроекте соответствующего положения лишь ко второму чтению, когда внесение поправок уже невозможно, не позволили провести его обсуждение с учетом всех заинтересованных сторон, включая медицинских работников, пациентов, представителей правоохранительных органов, научного сообщества. Для специалистов в области права очевидно, что такого рода изменения должны были сопровождаться не формальным исключением из сферы действия ст. 238 УК РФ медицинских работников, непосредственно оказывающих медицинскую помощь, а гармонизацией уголовного и иного отраслевого законодательства, снятием существующих между ними коллизий, разработкой мер, обеспечивающих гарантии прав не только медицинских работников, но и пациентов. В СМИ введение примечания к ст. 238 УК РФ преподносится чуть ли не как полная индульгенция любых действий врачей, которые "всегда рискуют" <3>, а значит, и не должны нести уголовную ответственность за причиняемый ими вред, что вызывает по меньшей мере удивление.
--------------------------------
<3> Балабаева Е. Врачей вывели из-под уголовной статьи // Парламентская газета. 17 декабря 2024 г.
Понимание проблем, которые связаны с распространением ст. 238 УК РФ на деятельность медицинских работников, невозможно без учета истории появления и трансформации данного уголовно-правового запрета, а также развития законодательства в области здравоохранения.
Первоначальная редакция ст. 238 УК не предполагала ее применение к сфере медицинской деятельности, да и в целом уголовных дел по этой статье, как отмечают специалисты, было крайне мало <4>, <5>. Это было связано с тем, что содержание объективной стороны данного преступления в форме "выполнения работ либо оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей" абсолютно не соответствовало сути медицинской помощи, которая в системе существовавшего в то время законодательства не рассматривалась как "работа" или "услуга", оказываемая "потребителю"-больному (пациенту) и не регламентировалась какими-либо специальными правилами безопасности, разработанными, например, для транспортного движения, строительных и иных работ и т.д.
--------------------------------
<4> См.: Архипов А.В. Некоторые проблемы применения статьи 238 УК РФ // Российская юстиция. 2024. N 8. С. 43 - 48.
<5> См.: Прозументов Л.М., Архипов А.В. Проблемы применения ст. 238 УК РФ // Российская юстиция. 2018. N 4. С. 17 - 19.
Действующие на момент принятия УК РФ 1996 г. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г. <6> говорили о медицинских услугах только как дополнительных к бесплатной медицинской помощи и их не смешивали. Так, в ст. 20 Основ закреплялось право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения, право на "дополнительные медицинские и иные услуги" на основе программ дополнительного медицинского страхования и за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством. Поэтому вопрос о привлечении к ответственности медицинских работников, непосредственно оказывающих медицинскую помощь населению, по ст. 238 УК РФ за небезопасное оказание услуг даже не возникал.
--------------------------------
<6> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 г. N 5487-1) // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
В результате поправок, внесенных в ст. 238 в 1999 г., направленных на борьбу с незаконным алкогольным бизнесом, границы применения этой нормы были значительно расширены. По справедливой оценке А.В. Архипова, поскольку "из диспозиции были исключены существовавшие в прежней редакции признаки, позволявшие определять круг деяний, подпадающих под действие статьи 238 УК РФ, а именно сфера применения (легальный потребительский рынок) и преступные последствия (причинение вреда здоровью)... буквальное толкование нового текста части 1 ст. 238 УК РФ правоприменителями и превратило ее в так называемую резиновую норму" <7>, а субъект преступления стал рассматриваться как общий. За счет этого расширения в практике применения нормы оказались и действия врачей, непосредственно оказывающих медицинскую помощь.
--------------------------------
<7> Архипов А.В. Указ. соч. С. 43 - 48.
Но не только внесение изменений в ст. 238 УК РФ способствовало увеличению числа дел, возбуждаемых против недобросовестных медиков. Применение общих норм об ответственности за неосторожное причинение смерти либо тяжкого или средней тяжести вреда здоровью пациента (ч. 2 ст. 109, ст. 118 и 124 УК РФ) к противоправному поведению медицинских работников было сопряжено с необходимостью в чрезвычайно сжатые сроки провести необходимое расследование и судебное разбирательство, включая назначение сложных экспертиз. Если речь шла о причинении пациенту смерти в результате профессиональной халатности, допущенной, например, при проведении хирургической операции (ч. 2 ст. 109 УК РФ), либо о неоказании помощи, повлекшем причинение смерти или тяжкого вреда здоровью больного (ч. 2 ст. 124 УК РФ), то содеянное относилось к категории преступлений средней тяжести и срок давности уголовного преследования по указанным преступлениям составлял 6 лет. Однако по другим деяниям (ст. 118 и ч. 1 ст. 124), относившимся к категории преступлений небольшой тяжести, он был равен 2 годам (ст. 78 УК РФ). После 2011 г., когда законодатель изменил категоризацию преступлений (ст. 15 УК РФ) и отодвинул границу наказуемости для преступлений небольшой тяжести с 2 до 3 лет <8>, все рассматриваемые преступления стали относиться к категории преступлений небольшой тяжести (даже при наступлении смерти пациента) со сроком давности 2 года. Иными словами, сроки давности по сложным "медицинским делам" со смертельным исходом сократились сразу в 3 раза (!).
--------------------------------
<8> Федеральный закон от 7 декабря 2011 г. N 420-ФЗ "О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 50. Ст. 7362.
Изменение ст. 238 УК РФ о категоризации преступлений совпало с принятием в 2011 г. Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <9>, сменившего Основы 1993 г. В новом Законе понятие медицинской услуги было распространено и на медицинскую помощь, оказываемую в рамках ОМС (медицинская услуга стала рассматриваться как часть медицинской помощи), с чем не были согласны ни медики, ни юристы. Первые - по причине сведения медицинской деятельности и медицинской помощи к простому оказанию гражданско-правовой услуги, а не рассмотрения их как важной государственной и социально значимой функции, вторые полагали невозможным применение законодательства о защите прав потребителей к данным договорам, предметом которых были жизнь и здоровье человека, а исполнение договора ставилось в зависимость от факторов, не всегда зависящих от воли исполнителя (например, пациент не дает согласия на применение к нему определенных методов лечения в силу существования в законодательстве о здравоохранении требования добровольного информированного согласия для любого медицинского вмешательства). Специалисты в области гражданского права исследовали особенности медицинской услуги как особого вида договора <10>.
--------------------------------
<9> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
<10> См., напр.: Горбунова О.В. Общая характеристика договора оказания медицинских услуг // Вестник Волжского университета имени В.Н. Татищева. 2017. Т. 2. N 4. С. 90 - 98.
Изменения в законодательной сфере и процессуальные проблемы привели к тому, что следственно-судебная практика пошла по пути применения к "медицинским преступлениям" более строгой статьи - ст. 238 УК РФ, которая позволяла проводить расследование и судебное разбирательство в пределах более длительных сроков, а кроме того, давала возможность привлекать к уголовной ответственности недобросовестных медиков даже при отсутствии реально причиненных последствий в виде утраты пациентом здоровья или наступления его смерти, а лишь при создании подобной угрозы.
Распространению такой практики способствовало и значительное увеличение числа обращений граждан о ненадлежащем оказании медицинской помощи в Следственный комитет РФ. Согласно данным, приведенным С.И. Поспеловой, в 2016 г. Следственный комитет получил от граждан 4 947 таких сообщений, в 2017 г. - 6 050, в 2018 г. - 6 623, а в 2019 г. - 6 500 (в 3 раза больше, чем в 2012 г.) <11>. Очевидно, что прекращение уголовных дел и освобождение медицинских работников от ответственности в связи с истечением давностных сроков не способствовало защите интересов потерпевших, стремившихся добиться справедливости, тем более в случае причинения тяжкого вреда их здоровью либо причинения смерти близкому им человеку.
--------------------------------
<11> См.: Поспелова С.И. Ненадлежащее оказание медицинской помощи: актуальные проблемы квалификации // Медицинское право. 2020. N 6. С. 13 - 20.
Анализ судебной практики, сложившейся до принятия Федерального закона N 514-ФЗ, которым было введено примечание к ст. 238 УК РФ, показывает, что при сходных обстоятельствах деяния, совершенные медицинскими работниками, квалифицировались различным образом: в одних случаях по статьям о преступлениях против личности (ст. 124 УК РФ о неоказании помощи больному, ч. 2 ст. 109 УК РФ и ч. 2 ст. 118 УК РФ о причинении соответственно смерти или тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), в других - по ст. 238 УК РФ как преступление против общественной безопасности и общественного порядка (выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей).
Судебная практика изобилует такого рода примерами. Так, в 2017 г. Раменским городским судом по ст. 238 УК РФ (п. "в" ч. 2) осуждена врач-пульмонолог государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Раменская центральная районная больница", которая допустила дефект оказания медицинской помощи, вовремя не диагностировала тромбоэмболию, в связи с чем не приняла мер, направленных на дополнительное обследование и лечение пациента, который обратился за помощью в рамках обязательного медицинского страхования. В результате данного дефекта оказания медицинской помощи наступила смерть потерпевшего. В приговоре суд сослался на устав учреждения здравоохранения, согласно которому предметом деятельности этого учреждения "является выполнение работ, оказание услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации... полномочий в сфере здравоохранения". Суд пришел к выводу, что между оказанием врачом услуг, не отвечающим требованиям безопасности жизни или здоровья, и причинением смерти пациенту имеется прямая причинно-следственная связь <12>. Законность и обоснованность данного решения трудно поставить под сомнение с учетом того, что уставными документами учреждения непосредственно предусмотрены выполнение работ и оказание услуг в рамках "полномочий", т.е. государственной функции по охране здоровья граждан.
--------------------------------
<12> приговор Раменского городского суда Московской области от 19 декабря 2017 г. по делу N 1-635/2017.
В то же время Буйским районным судом Костромской области в 2016 г. по ч. 2 ст. 109 УК РФ осужден врач-хирург оперирующего хирургического отделения, который вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинил по неосторожности смерть малолетней, не диагностировав непроходимость кишечника у ребенка, что повлекло тяжелое осложнение в виде перфорации кишечника с развитием перитонита <13>. В данном случае, как установил суд, имели место нарушения должностных инструкций, порядка оказания медицинской помощи детям при хирургических заболеваниях и общепринятой практики. Однако вопрос о небезопасном оказании медицинских услуг не ставился. Отметим, что к моменту рассмотрения дела в суде истек срок давности уголовного преследования, однако обвиняемый не согласился с прекращением дела по нереабилитирующему основанию, и суд, постановив обвинительный приговор, освободил осужденного от наказания.
--------------------------------
<13> См.: приговор Буйского районного суда Костромской области от 12 февраля 2016 г. по делу N 1-2/2016 (1-108/2015); Апелляционное постановление Костромского областного суда от 12 апреля 2016 г. по делу N 22-319/2016.
Как уже было отмечено, именно невозможность провести расследование и судебное разбирательство по делам о преступлениях медработников в краткие сроки во многом способствует тому, что правоприменитель в условиях неопределенности законодательных предписаний обращается к более строгим статьям. Хотя также очевидно, что процессуальные проблемы не должны решаться за счет ущемления прав какой-либо из сторон - будь то обвиняемый или потерпевший.
На противоречивость судебной практики обращали внимание многие исследователи, предлагавшие свои критерии разграничения преступлений против личности и небезопасного оказания услуг в сфере медицинской деятельности. Различие указанных составов усматривалось ими в том, оказывается медицинским работником медицинская услуга или медицинская помощь <14>; при этом к области применения ст. 238 УК РФ предлагалось относить только предоставление возмездных медицинских услуг вне "государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи" <15>. Авторы обращали внимание на отличия в объекте и объективной стороне этих преступлений, в частности на то, что применительно к ст. 238 УК РФ следует говорить о создании угрозы или реальном причинении вреда неопределенно широкому кругу лиц, а не отдельному потерпевшему, исходя из объекта этого преступления - здоровья населения. Объективная же сторона, по мнению некоторых авторов, различается у этих преступлений по тому, причиняется ли вред пациенту непосредственно (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ), либо действия (бездействие) медицинского работника лишь создают условия для причинения вреда, т.е. не "причиняют" вред, а "влекут" причинение вреда (ст. 238 УК РФ) <16>. В целом обобщение правоприменительной практики, проведенное специалистами в области уголовного права, показало, что в действительности критерием разграничения названных преступлений выступают объект и субъективная сторона преступления <17>, <18>, <19>.
--------------------------------
<14> См.: Бимбинов А.А. Причинение вреда при оказании медицинской помощи как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности // Журнал российского права. 2022. N 7. С. 125 - 136.
<15> Хромов Е.В. Вопросы квалификации смерти пациента // Уголовное право. 2021. N 11. С. 49.
<16> См.: Там же. С. 50.
<17> См.: Карабанова Е.Н. Проблемы квалификации неосторожного причинения смерти вследствие ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей, связанные с определением объекта преступления // Судья. 2017. N 8. С. 41 - 44.
<18> См.: Медицинское уголовное право: Монография / Отв. ред. А.И. Рарог. М.: Проспект, 2022. 576 с.
<19> См.: Нагорная И.И. Неоказание помощи больному: трудности квалификации (ст. 124 УК РФ) // Уголовное право. 2023. N 6. С. 51 - 61.
Введение примечания к ст. 238 УК РФ, как представляется, неспособно разрешить сложившиеся на практике проблемы, поскольку принятие рассматриваемой нормы не сопровождалось внесением соответствующих изменений в законодательство о здравоохранении, о защите прав потребителей и иное отраслевое законодательство, регулирующее осуществление медицинской деятельности. Уже сейчас очевидны те вопросы, которые возникают при соотнесении нового законодательного положения с нормами уголовного и "бланкетного" законодательства в сфере здравоохранения.
Во-первых, медицинская помощь может оказываться не только медицинскими работниками. Согласно Федеральному закону N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 2011 г. медицинское вмешательство может выполняться как медицинским работником, так и "иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности" (курсив наш. - Авт.) в профилактических, исследовательских, диагностических, лечебных, реабилитационных целях и осуществляющим различные медицинские обследования и манипуляции (п. 5 ст. 2).
К числу таких лиц относятся, например, педагогические и научные работники, имеющие сертификат специалиста либо прошедшие аккредитацию специалиста, осуществляющие практическую подготовку обучающихся, а также научные работники, имеющие сертификат специалиста либо прошедшие аккредитацию специалиста, осуществляющие научные исследования в сфере охраны здоровья (ч. 2.1 ст. 69).
Несмотря на то что на перечисленных лиц при осуществлении ими медицинской деятельности распространяются права, обязанности и ответственность медицинских работников, таковыми они не являются, поскольку медицинский работник должен не только иметь профессиональное образование, но и состоять в трудовых отношениях с конкретной медицинской организацией в должности, включенной в номенклатуру должностей медицинских работников, а непосредственное осуществление медицинской деятельности должно входить в его трудовые обязанности. Следовательно, примечание к ст. 238 УК РФ к указанным лицам неприменимо.
Во-вторых, из содержания примечания к ст. 238 УК РФ непонятно, идет ли речь о медицинской помощи в узком смысле слова, оказываемой гражданам на безвозмездной основе в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), или выражением "медицинская помощь" охватывается, помимо этого, оказание платных медицинских услуг, предоставляемых в рамках добровольного медицинского страхования или оплачиваемых непосредственно гражданами, организациями, работодателями и др.
Специалисты-медики указывают, что термин "медицинская услуга" является новым для нашего законодательства, для которого исторически устоявшимся является термин "медицинская помощь"; а словосочетание "медицинская услуга" используется за рубежом <20>. В действительности два указанных понятия переплетены; на практике они подменяют друг друга <21>.
--------------------------------
<20> См.: Тимофеев И.В. О понятиях "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Медицинское знание и медицинская практика как предпосылка для нормативного регулирования отношений медицинской помощи // Медицинское право. 2021. N 1. С. 3 - 14.
<21> См.: Чурляева И.В. Применение уголовно-правовых норм за некачественное оказание медицинской помощи и (или) медицинской услуги // Судья. 2020. N 2. С. 28 - 33.
Согласно ст. 2 Федерального закона N 323-ФЗ "медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг", тогда как "медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение". Иначе говоря, в законодательстве о здравоохранении понятия "медицинская помощь" и "медицинская услуга" хотя и являются связанными, но все же различаются: медицинская услуга рассматривается как часть медицинской помощи и заключается в определенном медицинском вмешательстве, имеющем завершенный характер. При этом медицинская услуга может оказываться на возмездной или безвозмездной основе.
При понимании медицинской помощи в контексте примечания к ст. 238 УК РФ только как оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи остается открытым вопрос о возможности привлечения медицинских работников к ответственности за оказание платных медицинских услуг, в том числе предоставляемых государственными медицинскими учреждениями. Например, врач, осуществляющий в определенные часы прием граждан в рамках ОМС, в другие часы в том же помещении государственной поликлиники может вести прием пациентов в рамках добровольного медицинского страхования на основании заключенного с гражданином или какой-либо организацией договора. Вряд ли нужно объяснять, что по своему содержанию действия врача и в том и в другом случае аналогичны, подчинены порядку оказания соответствующего вида медицинской помощи, действующим клиническим рекомендациям и стандартам. Вместе с тем при понимании медицинской помощи в узком смысле слова, о котором было сказано выше, на врача, оказывающего медпомощь во втором случае, примечание к ст. 238 УК РФ распространяться не может.
Следует иметь в виду, что регулирование платных медицинских услуг имеет комплексный характер. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023 г. N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006" <22> на платные медицинские услуги распространяется действие не только Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 2011 г., но и Закона РФ "О защите прав потребителей" 1992 г. (с изм. и доп.) <23>.
--------------------------------
<22> Постановление Правительства РФ от 11 мая 2023 г. N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006" // СЗ РФ. 2023. N 20. Ст. 3565.
<23> Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140.
Согласно п. 10 указанного Постановления при предоставлении платных медицинских услуг медицинская помощь оказывается в соответствии с законодательством о здравоохранении, порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения РФ, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.
В то же время приведенный акт Правительства прямо указывает на применение к платным медицинским услугам законодательства о защите прав потребителей, где пациент выступает одновременно "потребителем", а медицинская организация независимо от организационно-правовой формы - "исполнителем", оказывающим платные медицинские услуги в соответствии с договором. Кроме того, в п. 2 ст. 779 ГК РФ установлено, что правила главы о возмездном оказании услуг (гл. 39) применяются в том числе к договорам оказания медицинских услуг. В связи с этим становится возможным привлечение медицинских работников, участвующих в оказании платных медицинских услуг, к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ за "выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей". Введение обсуждаемого примечания к ст. 238 УК РФ без изменения действующих норм, регулирующих оказание платных медицинских услуг государственными и частными медицинскими организациями, не вносит правовой определенности в вопрос о том, какие формы и виды медицинской деятельности исключены из действия данного примечания.
Из сказанного следует, что, поскольку не меняется содержание бланкетного законодательства, определяющего понятия "медицинская помощь", "медицинская услуга", "медицинское вмешательство", проблема разграничения преступлений против личности и уголовно наказуемого небезопасного оказания гражданам услуг полностью не снимается. Решение вопроса о применении ст. 238 УК РФ все еще зависит от того, являлась ли медицинская манипуляция, которая была проведена с нарушениями, медицинской помощью или медицинской услугой. Думается, что при отсутствии разграничивающих законодательных критериев такая задача вновь целиком ляжет на плечи правоприменителя.
Попутно отметим, что народное целительство, оказание первой помощи специальными субъектами (сотрудниками полиции, таможенной службы, МЧС и др.) в соответствии с законодательством, регулирующим их деятельность, гражданами, имеющими соответствующие навыки и оказывающими первую помощь, например, на месте ДТП, медицинской помощью не являются. Поэтому из понимания медпомощи в рамках примечания к ст. 238 УК РФ перечисленные случаи исключены.
В-третьих, введение примечания к ст. 238 УК РФ не дает оснований, несмотря на заявления обратного в средствах массовой информации, говорить о полной декриминализации ненадлежащего оказания медицинской помощи (даже понимаемой в узком смысле слова). Ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, причинившее уголовно наказуемый физический вред, при наличии остальных признаков соответствующих составов должно оцениваться по статьям гл. 16 УК РФ о преступлениях против личности (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ст. 124 УК РФ). Если же речь идет о специальном субъекте, обладающем признаками должностного лица (дежурный врач приемного отделения, главный врач, заведующий отделением, врач военно-врачебной комиссии, старшая медицинская сестра и т.д.), то ответственность может наступать по ст. 293 УК РФ "Халатность".
При толковании медицинской помощи как понятия, охватывающего любые ее виды - как оказываемую в рамках ОМС (учитывая прежнюю практику привлечения к ответственности медиков, оказывающих бесплатную медицинскую помощь, по ст. 238), так и предоставляемую в рамках ДМС, а также в форме платных медицинских услуг, оплачиваемых непосредственно гражданами или организациями, - о декриминализации, т.е. устранении преступности деяния, можно говорить лишь применительно к действиям (бездействию) медицинского работника, которыми не причинен реальный вред, а создана угроза причинения вреда жизни и здоровью пациента, поскольку по ч. 1 ст. 238 УК РФ медики могли быть привлечены к ответственности за само оказание небезопасной медицинской услуги при отсутствии наступивших последствий в виде тяжкого вреда здоровью потерпевшего или его смерти.
Пленум Верховного Суда РФ в Постановлении от 25 июня 2019 г. N 18 "О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации" <24> разъяснил, что уголовная ответственность в данном случае наступает при условии, что опасность товаров, продукции, работ или услуг для жизни или здоровья человека является реальной (п. 2). О реальной опасности оказываемых услуг свидетельствует такое их качество, при котором выполнение работ или оказание услуг в обычных условиях могло привести к указанным тяжким последствиям <25>.
--------------------------------
<24> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 25 июня 2019 г. N 18 "О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации" // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2019. N 9.
<25> См.: Канунникова Л.В., Морозова Н.А. Уголовное преследование за ненадлежащее оказание медицинской помощи по ст. 238 УК РФ: обзор судебной практики // Медицинское право. 2021. N 6. С. 51 - 56.
Так, К.Е.А. осуждена по ч. 1 ст. 238 УК РФ за то, что, будучи акушером-гинекологом клиники, обязанной оказывать качественную медицинскую помощь, предвидя наступление общественно опасных последствий в виде непоказанного удаления яичника, а также возможного развития постовариэктомического синдрома, проявляющегося нейропсихическими, вегетативными, обменными нарушениями, связанного с утратой левых яичника и фаллопиевой трубы, будучи осведомленной о малых размерах образования левого яичника, об отсутствии жалоб пациентки, заведомо зная, что оперативное лечение яичника не показано, а необходимо консервативное наблюдение в течение 4 - 6 месяцев, а также что оказываемая услуга не отвечает требованиям безопасности жизни и здоровья пациента и является опасной ввиду хирургических и анестезиологических рисков, из корыстных побуждений, с целью получения материальной выгоды в процентном отношении от стоимости операции, путем запугивания последствиями разрыва образования и возможном злокачественном процессе настояла на оперативном лечении яичника в той же клинике <26>.
--------------------------------
<26> См.: Апелляционное постановление Забайкальского краевого суда от 9 октября 2024 г. по делу N 22-2209/2024.
В подобных случаях при отсутствии прямого или косвенного умысла на причинение легкого, среднего или тяжкого вреда здоровью либо смерти, а также при отсутствии реально наступившего тяжкого вреда или смерти пациента, к которым у медицинского работника имеется неосторожное отношение, ответственность по иным статьям УК РФ о преступлениях против личности с введением примечания к ст. 238 УК РФ будет невозможна, если, правда, оказание платных медицинских услуг считать подпадающим под действие данного примечания. Случаев, подобных приведенному примеру, на практике немало.
В-четвертых, в связи с внесением в уголовный закон нового положения неизбежно возникнет вопрос о его обратной силе. Какими должны быть правовые последствия для врачей, которые оказывали медицинскую помощь ненадлежащим образом, но были осуждены или привлечены к уголовной ответственности не по ч. 2 ст. 109 УК РФ или ч. 2 ст. 118 УК, а по ст. 238 УК РФ?
Если придерживаться позиции о том, что нормы, предусмотренные ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, являются специальными по отношению к норме, установленной ст. 238 УК РФ, о чем пишут исследователи <27>, то следует признать, что с принятием обсуждаемого закона устраняется преступность всех случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, расцененной правоприменителем в качестве медицинской услуги. Следовательно, новый закон как устраняющий преступность деяния должен иметь обратную силу и влечь освобождение обвиняемых от уголовной ответственности, а осужденных, еще отбывающих наказание, - от наказания.
--------------------------------
<27> Такую позицию занимает и обосновывает, в частности, А.В. Архипов. См. подробнее: Архипов А.В. Указ. соч.
Признание противоположной позиции, состоящей в том, что норма ч. 2 ст. 109 УК РФ является общей по отношению к нормам, закрепляющим уголовную ответственность за неосторожное причинение смерти в результате нарушения специальных правил безопасности, регламентирующих осуществление той или иной профессиональной деятельности, в том числе ст. 238 УК РФ <28>, означает, что произошла лишь частичная декриминализация (самого по себе небезопасного оказания услуги, предусмотренного ч. 1 ст. 238), и все случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи, в том числе по которым вынесены обвинительные приговоры на основании ст. 238, следует оценивать по ч. 2 ст. 109 УК РФ, т.е. по общей норме. Аналогично должен решаться вопрос и в случае причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ).
--------------------------------
<28> Такую позицию занимает и обосновывает Е.Н. Карабанова. См. подробнее: Карабанова Е.Н. Указ. соч.
А.А. Бимбинов, рассматривая данную проблему применительно к квалификации причинения вреда при оказании медицинской помощи, придерживается второй позиции, предлагая в качестве дополнительного разграничительного критерия рассматривать правовую природу услуги как таковой. По мнению названного автора, вменение ст. 238 УК РФ возможно лишь тогда, когда пациент согласовывает с медицинской организацией предмет договора, т.е. добровольно соглашается с составом и содержанием медицинской услуги, например, при оказании платных медицинских услуг или плановой госпитализации <29>. Автор приходит к выводу, что противоправное отступление медицинского работника от правил оказания медицинской помощи конкретному пациенту неспособно причинить вред объекту, охраняемому ст. 238 УК РФ (здоровье населения), пострадать такие отношения, по мнению исследователя, могут лишь при системном характере медицинских нарушений, когда создается угроза жизни или здоровью неопределенно широкого круга лиц <30>.
--------------------------------
<29> См.: Бимбинов А.А. Указ. соч.
<30> См.: Там же.
Вместе с тем в науке уголовного права высказывается и третья позиция, согласно которой рассматриваемые нормы в принципе не находятся в конкуренции. Так, Т.Г. Понятовская полагает, что конкуренции между нормами о преступлениях с разными объектами быть не может, а выбор при квалификации нормы зависит от правильности определения объекта преступления. В связи с этим сомнения относительно квалификации преступлений с разными объектами - результат допущенной квалификатором ошибки <31>. Автор заключает, что применительно к ст. 238 УК РФ акцент должен быть перенесен с причинения смерти (или тяжкого вреда здоровью человека) на небезопасные условия оказания медицинских услуг. В ст. 238 УК РФ установлена ответственность за такие условия, которые представляют "системную угрозу населению" <32>. По мнению автора, ситуация меняется, "если в условиях, отвечающих всем требованиям безопасности оказания медицинских услуг, конкретный медицинский работник причиняет смерть (тяжкий вред здоровью) пациенту (или лицу, обратившемуся за оказанием медицинской помощи) вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей" <33>. Существенное значение в этом случае, как полагает исследователь, будет иметь факт физического причинения смерти или тяжкого вреда здоровью в конкретной жизненной ситуации; не наступление производного последствия, а его причинение.
--------------------------------
<31> См.: Медицинское уголовное право: Монография (автор главы 1 Особенной части - Т.Г. Понятовская).
<32> Медицинское уголовное право: Монография.
<33> Там же.
Учитывая данный подход, следует признать сохраняющуюся и после введения примечания к ст. 238 УК РФ возможность привлечения к ответственности организаторов и руководителей медицинской деятельности, непосредственно не оказывающих медицинскую помощь, но отвечающих за создание надлежащих условий для ее оказания.
Полагаем, что применительно к ненадлежащему оказанию медицинской помощи в форме предоставления медицинских услуг можно вести речь о частичной декриминализации деяния, предусмотренного ч. 1 ст. 238 УК РФ. Положения гл. 16 УК РФ, за исключением ст. 125 УК РФ "Оставление в опасности", не охватывают создания реальной опасности причинения физического вреда человеку (в отличие от ч. 1 ст. 238) и требуют для возложения уголовной ответственности наступления среднего, тяжкого вреда здоровью пациента или его смерти. При этом средний вред здоровью является криминообразующим признаком только для состава преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 124 УК РФ "Неоказание помощи больному". В остальных случаях необходимо причинение более серьезного вреда.
В связи с этим представляется, что осужденные по ст. 238 УК РФ медицинские работники с момента введения в действие обсуждаемого закона при наличии оснований получают право на рассмотрение вопроса об освобождении от наказания или о смягчении наказания вследствие издания уголовного закона, имеющего обратную силу, в соответствии со ст. 10 УК РФ (ст. 397 УПК РФ).
