Правовое регулирование оказания медицинских услуг в Российской Федерации: проблемы совершенствования
Статья посвящена исследованию проблем правового регулирования оказания медицинских услуг в Российской Федерации. Проведен анализ существующих законодательных положений, регулирующих понятие, содержание, качество и безопасность медицинской услуги. Особое внимание уделено вопросам своевременности предоставления медицинской помощи, гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, а также судебной практике по делам о ненадлежащем качестве медицинских услуг.
Ключевые слова: медицинская услуга, правовое регулирование, гражданско-правовая ответственность, качество медицинской помощи, своевременность, безопасность, судебная практика, законодательство РФ, защита прав пациента.
The article is devoted to the study of problems of legal regulation of medical services provision in the Russian Federation. An analysis of existing legislative provisions governing the concept, content, quality and safety of medical services was conducted. Particular attention is paid to issues of timeliness of medical care, civil law liability of medical organizations, as well as judicial practice in cases of poor quality of medical services.
Key words: medical service, legal regulation, civil law liability, quality of medical care, timeliness, safety, judicial practice, law of the Russian Federation, protection of patients' rights.
С момента принятия Конституции РФ в 1993 г. произошли значительные изменения в сфере правового регулирования медицинской деятельности, что открыло путь к развитию разнообразных услуг, включая медицинские.
Понятие "медицинская услуга" имеет разнообразные интерпретации. Подход Ю.В. Данилочкиной заключается в том, что медицинская услуга представляет собой совокупность действий, выполненных профессионалом, с целью удовлетворения потребностей заказчика в достижении определенного уровня здоровья <1>.
--------------------------------
<1> Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Волгоград, 2003. С. 13.
В соответствии с суждением А.А. Раменской, медицинские услуги представляют собой последовательность действий, выполняемых медицинским персоналом как в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, так и в частных медицинских организациях, и они являются объектом вознаграждения <2>.
--------------------------------
<2> Раменская А.А. Медицинская услуга: понятие и содержание // Актуальные проблемы науки и практики: сб. материалов XII Межд. науч. практич. конф. Тольятти: Волжский ун-т, 2015. С. 250.
Медицинские услуги, по мнению В.В. Кваниной, охватывают широкий спектр медицинских процедур, включая реабилитацию, ортопедию, профилактику, диагностику, зубопротезирование, лечение и протезирование. Этот метод анализа термина является описательным, сосредоточенным на внешнем виде и не уделяющим внимания сути и характеристике медицинской услуги <3>.
--------------------------------
<3> Шиловская А.Л. Медицинская услуга как объект гражданских прав: понятие и признаки // Сб. материалов науч. трудов кафедры гражданско-правовых дисциплин юридического факультета Российского государственного социального университета. М.: Саратовский источник, 2017. С. 159.
Различные авторы предлагают свои определения категории "медицинская услуга" с точки зрения экономики и права. Они рассматривают ее как специфическую форму медицинской практики, направленную на улучшение состояния организма и восстановление физического и психологического здоровья. По их мнению, такая услуга имеет собственное значение и цену в денежном выражении <4>.
--------------------------------
<4> Улаева Н.Л. Российские медицинские услуги: специфика и проблема правового регулирования // Общество и право. 2015. N 2. С. 52.
Медицинские услуги в области здравоохранения, по мнению академика Ю.П. Лисицына, имеют важное значение не только с медицинской, но и с экономической точки зрения. Данное академиком обозначение медицинской услуги представляет собой конкретные действия, выполняемые медицинскими специалистами и парамедиками, такие как профилактика, диагностика, лечение, реабилитация, администрирование и другие меры, направленные на поддержание, улучшение и поддержание здоровья как на уровне отдельного человека, так и на уровне общества <5>.
--------------------------------
<5> Лисицын Ю.П. Концепция "человеческого капитала": медико-экономический аспект // Экономика здравоохранения. 1999. N 2. С. 7.
Е.В. Аристова под медицинской услугой представляет выполнение конкретных процедур для предотвращения и лечения определенных заболеваний, соотнесенных с финансовой ценностью и индивидуальной важностью <6>.
--------------------------------
<6> Аристова Е.В. Специфические особенности медицинской услуги как экономической категории // Вестник КГУ. 2012. N 2. С. 227.
Медицинская услуга как правовая категория охватывает любое воздействие на пациента, которое осуществляется в рамках здравоохранительной деятельности и служит основой для финансово-экономического учета и анализа, включая оценку стоимости услуг и прогнозирование потребления медицинской помощи <7>.
--------------------------------
<7> Таренкова О.А. Медицинская услуга и медицинская помощь: к вопросу о соотношении понятий // Правовая мысль. 2022. N 1 (4). С. 50.
Предоставление медицинских услуг в рамках определения "медицинской помощи" в Федеральном законе N 323-ФЗ включает комплекс мер для поддержания и восстановления здоровья. Основное различие между медицинской помощью и медицинскими услугами заключается в их широком спектре и разнообразии.
Исходя из анализа действующего законодательства, можно выделить некоторые характерные черты, присущие медицинской услуге.
1. Индивидуальные права и свободы, согласно ст. 2 Конституции РФ, считаются приоритетными, поэтому медицинские услуги играют важную роль в сфере здравоохранения как для общества в целом, так и для отдельно взятого человека.
2. Медицинские услуги ориентированы на укрепление здоровья человека, что является объектом, а предметом, в свою очередь, являются сами медицинские услуги.
3. Медицинские услуги направлены на поддержку здоровья пациентов, его улучшение и сохранение.
4. Оказание медицинских услуг должно осуществляться профессиональными медицинскими работниками и требует добросовестности и достаточности их исполнения.
5. Медицинские услуги, оказываемые исполнителем, нацелены на удовлетворение потребностей клиента и включают медицинские процедуры и различные медицинские услуги для пациента. Важно отметить, что пациент активно участвует в процессе получения услуг и своим отношением влияет на результат. Экономические аспекты играют значительную роль как для клиента, так и для поставщика услуг.
Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" устанавливаются ключевые принципы, направленные на обеспечение высокого уровня медицинской помощи для российских граждан. Важнейшим аспектом данного Закона является нормативное закрепление стандартов предоставления медицинских услуг, внедрение передовых технологий в сферы профилактики, диагностики, лечения и восстановления здоровья граждан. Высокое качество оказания медицинской помощи во многом связано с компетентностью врачей, их способностью подбирать оптимальные методы терапии, включая назначение адекватного количества необходимых медикаментов и проведение необходимых мероприятий для контроля течения заболевания и эффективности лечения. Профессионализм врача, его навыки и знания в области медицины, этика и преданность профессии являются главными факторами, которые влияют на уровень медицинской помощи.
В отношении определения качества медицинской услуги, указанного выше, законодатель акцентирует внимание на необходимости своевременного предоставления этой услуги. Современные исследователи отмечают, что своевременность важна в контексте обеспечения качественного медицинского обслуживания.
Для поддержания или улучшения состояния больного непременно важно, чтобы врач провел все необходимые процедуры своевременно. Это совершенно явно подтверждается тем, что качество предоставляемых медицинских услуг напрямую зависит от этой фактической реализации процедур в нужный момент.
Отсутствие четкого определения "своевременность" в законодательстве создает трудности в регулировании вопросов, связанных с охраной здоровья. Разнообразие толкований понятия "своевременность предоставления медицинской услуги" препятствует установлению общепризнанных стандартов оценки качества медицинской помощи. Научные публикации подчеркивают, что до настоящего момента данная категория не была однозначно определена.
Определение задержек при выполнении процедур в сфере медицины может выступать индикатором серьезных недочетов в предоставлении медицинской помощи. В отличие от неисправностей в других областях, это имеет большой общественный вес и может привести к появлению юридических и финансовых исков против медицинского персонала и медицинских учреждений. Следовательно, вопрос связан не столько с теоретическими аспектами, сколько с условиями реализации медицинской помощи на практике.
Поэтому предлагается закрепить данное понятие в законодательстве, поскольку для лечения требуется своевременное предоставление медицинской помощи. Например, при инфаркте важно действовать в течение 4 часов, при инсульте - в течение 2 часов.
При соблюдении законодательства о защите прав граждан важным моментом в предоставлении медицинских услуг является обеспечение безопасности для потребителя. Безопасность товара означает гарантирование его непричинения вреда жизни, состоянию здоровья и имуществу потребителя при любых условиях использования, хранения, перевозки и утилизации, а также обеспечение безопасной реализации услуг.
В работе медицинского персонала ключевым аспектом является предотвращение неблагоприятных сценариев для пациентов. Каждый сотрудник медицинской организации должен оперативно реагировать на возможные проблемы, выявлять нарушения, устранять недочеты и предотвращать отрицательные последствия для пациентов. Эта задача имеет высокий приоритет для медицинского персонала.
Вместе с тем в юридической практике имеют место случаи причинения вреда здоровью юридическими лицами - медицинскими организациями (деликтные обязательства). Медицинская деятельность не только служит здоровью человека, но также может нанести ему определенный вред. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ч. 2 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Из приведенного нормативного положения, регулирующего отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядка оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
При оказании медицинской помощи или услуги есть вероятность причинения медицинским работником вреда жизни или здоровью пациентов по целому ряду причин: ненадлежащее качество медицинского аппарата или лекарственного средства, непрофессионализм работника, недостоверная информация об оказываемых услугах. В таких случаях медицинские организации обязаны возместить причиненный вред вне зависимости от того, есть у них вина или нет; важен также факт заключения или незаключения соответствующего соглашения с потерпевшими. Если договор о предоставлении медицинских услуг заключен, то таковым ответственность и регламентирована, при этом, даже если договорные отношения между сторонами отсутствуют, причиненный вред должен быть компенсирован (деликтная ответственность), такой алгоритм заложен в ст. 1095 и 1096 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ) <8>.
--------------------------------
<8> Идрисов Х.В. Юридическая ответственность медицинских организаций за вред, причиненный жизни или здоровью гражданина // Российский юридический журнал. 2019. N 4. С. 121.
Один из самых распространенных и опасных видов ошибок, которые могут возникнуть в медицинской деятельности, - это диагностические ошибки. Неверная или пропущенная диагностика может привести к неправильному лечению, что может стать причиной ухудшения состояния пациента и даже привести к его смерти. Именно поэтому отечественные ученые продолжают дискуссию относительно отнесения медицинской деятельности к источникам повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ).
Считаем, что для полноценного понимания обсуждаемой темы необходимо разделение медицинской работы на две отдельные категории с точки зрения риска ущерба для пациентов или окружающей среды. Во-первых, это деятельность, которая вредит пациентам, а во-вторых, это деятельность, которая может привести к опасности для пациентов или окружающей среды. В литературе также предложены разнообразные критерии для разграничения данного вида работы.
В процессе проведения исследования было использовано медицинское оборудование, применены лекарственные препараты и другие опасные предметы для пациентов. Было выяснено, что при использовании таких предметов медицинские организации могли потерять контроль над ними. Для возникновения ответственности необходимо наступление определенного вреда в результате действий. Суды при рассмотрении таких дел обращают внимание на экспертные заключения, содержащие информацию о вреде, его последствиях для здоровья человека и других аспектах.
Нередко возникает вред от непрофессионального лечения и недобросовестной медицинской помощи, а также от неправильного определения диагноза врачом. Эти обстоятельства могут привести к ухудшению здоровья пациента и нанести ему ущерб.
В случае причинения работниками медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.
Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядка оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).
Статья 1064 ГК РФ предусматривает общие основания (условия) ответственности за внедоговорной вред (наличие вреда, противоправность действий (бездействие), причинно-необходимая связь, вина).
Анализ положений ст. 1064 и 1079 ГК РФ, являющихся генеральным и специальным деликтом соответственно, позволяет определить, что вина для специального деликвента не является юридически значимым обстоятельством, но таковым является для потерпевшего. В.И. Кофман отмечает, что "о вине причинителя можно говорить лишь при осознании (возможности осознания) им противоправности своего поведения" <9>.
--------------------------------
<9> Кофман В.И. Соотношение вины и противоправности в гражданском праве // Правоведение. 1957. N 1. С. 75.
В отечественной цивилистике недооценено значение причинно-следственной связи для возникновения обязательств при причинении вреда жизни или здоровью гражданина. Структура причинно-следственной связи при причинении вреда жизни или здоровью гражданина включает: действие (бездействие) причинителя, физический вред, причинную связь между действием (бездействием) причинителя и физическим вредом, имущественные потери потерпевшего или его нетрудоспособных иждивенцев, а также связь между физическим вредом и имущественными потерями.
В судебной практике довольно распространенными являются споры по вопросу несоответствия требованиям о качестве медицинских услуг. В таких случаях пациенты или их представители могут обратиться в суд с исками, связанными с неправильным или некачественным оказанием медицинской помощи. На данное обстоятельство обратил внимание Верховный Суд РФ <10>.
--------------------------------
<10> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2022. N 5.
Нормы Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах защиты здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривают особые правила ответственности в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента, если врач или фармацевт не выполнил свои профессиональные обязанности должным образом.
Моральный ущерб в подобных ситуациях может возникнуть из-за недооценки медицинскими работниками серьезности состояния пострадавшего, неправильного диагноза, непрофессиональной помощи или недостаточных усилий по предотвращению неблагоприятного исхода <11>.
--------------------------------
<11> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 08.08.2024, с изм. от 26.09.2024) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2024) // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6742.
Судебная практика в области несоответствия требованиям о качестве медицинских услуг играет важную роль в защите прав пациентов и поддержании качества оказываемой медицинской помощи. Судебные решения в таких случаях направлены на компенсацию ущерба пациентам, принятию мер по устранению негативных практик или улучшению системы здравоохранения в целом.
