Кардиостимулятор и ремень безопасности: анализ медицинских рисков и юридических обязательств
В статье рассматривается проблема правового регулирования использования ремней безопасности лицами с имплантированными кардиостимуляторами. На основе анализа медицинских данных и судебной практики авторы выявляют потенциальные риски повреждения кардиостимулирующих систем при применении стандартных ремней безопасности, что может привести к тяжким последствиям для здоровья. Особое внимание уделено противоречиям между требованиями ПДД РФ, обязывающими всех водителей и пассажиров использовать ремни безопасности, и отсутствием законодательных исключений для пациентов с кардиостимуляторами. Исследуется административная практика привлечения к ответственности за непристегнутый ремень безопасности, делается вывод о необходимости учета медицинских показаний при квалификации подобных правонарушений. В статье обосновывается необходимость внесения изменений в нормативные акты с учетом международного опыта и конституционных гарантий права на жизнь и здоровье.
Ключевые слова: кардиостимулятор, ремень безопасности, административная ответственность, медицинские риски, дорожная безопасность.
The article examines the problem of legal regulation of the use of seat belts by persons with implanted pacemakers. Based on the analysis of medical data and judicial practice, the authors identify potential risks of damage to pacemaker systems when using standard seat belts, which can lead to serious health consequences. Particular attention is paid to the contradictions between the requirements of the Traffic Regulations of the Russian Federation, obliging all drivers and passengers to use seat belts, and the lack of legislative exceptions for patients with pacemakers. The administrative practice of bringing to responsibility for not wearing a seat belt is examined, a conclusion is made about the need to take into account medical indications when qualifying such offenses. The article substantiates the need to amend regulations taking into account international experience and constitutional guarantees of the right to life and health.
Key words: pacemaker, seat belt, administrative liability, medical risks, road safety.
Согласно данным, предоставленным специалистами городской клинической больницы имени Юдина, в Москве за период с января 2024 г. отмечен значительный рост количества имплантаций кардиостимуляторов - показатель увеличился на 30% по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Данная операция характеризуется минимальным реабилитационным периодом: после кратковременного стационарного наблюдения у профильного специалиста пациент может быть выписан для амбулаторного наблюдения <1>.
--------------------------------
<1>
Кардиостимуляционная терапия применяется при клинически значимых брадиаритмиях, включая выраженную синусовую брадикардию и атриовентрикулярные блокады с гемодинамически значимыми паузами. Важно отметить, что при наличии соответствующих медицинских показаний данное высокотехнологичное вмешательство выполняется в рамках программы обязательного медицинского страхования без взимания платы с пациента.
Электрокардиостимулирующая система состоит из кардиостимулятора, имплантированного в ложе под левой, иногда правой ключицей и электродов, которые через подключичную вену имплантированы в ушко правого предсердия и верхушку правого желудочка, если речь идет о двухкамерном аппарате.
Согласно проведенному анализу гендерное распределение пациентов составило 48% мужчин и 52% женщин, что отличается от европейских показателей (57% и 43% соответственно). Средний возраст обследованных пациентов достиг 65 лет, при этом в детской подгруппе данный показатель составил 9,5 лет <2>.
--------------------------------
<2> См.: Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Дубровский И.А. Состояние электрокардиостимуляции в России в 2011 г. // Вестник аритмологии. 2013. N 73. С. 75.
Анализ положений Правил дорожного движения Российской Федерации (далее - ПДД РФ) позволяет выявить систему нормативных требований, регламентирующих обязательность применения ремней безопасности. Согласно п. 2.1.2 ПДД РФ на водителей механических транспортных средств возлагается двуединая обязанность: во-первых, личное использование ремня безопасности при управлении транспортным средством, оснащенным указанными средствами пассивной защиты, во-вторых, обеспечение аналогичной защиты перевозимых пассажиров. Параллельно п. 5.1 ПДД РФ устанавливает самостоятельную обязанность пассажиров использовать ремни безопасности в оборудованных ими транспортных средствах. За нарушение данных требований предусматривается административная ответственность в виде штрафа в размере одной тысячи пятисот рублей <3>.
--------------------------------
<3> См. ст. 12.6 КоАП РФ в ред. Федерального закона от 26 декабря 2024 г. N 490-ФЗ.
Представленная нормативная конструкция демонстрирует комплексный подход законодателя к обеспечению дорожной безопасности, распределяя ответственность между всеми участниками дорожного движения.
В настоящее время в большинстве автомобилей, имеющихся на рынке, устанавливается трехточечный ремень безопасности, контактирующий с правой или левой ключицей (в зависимости от расположения на водительском или пассажирском сидении автомобиля) и, соответственно, с ложем кардиостимулятора, а также проходящий через все этажи грудной стенки и брюшной полости.
В медицинской литературе разных стран описаны многочисленные случаи повреждения внутренних органов по причине использования ремня безопасности, а именно:
- разрыв общей сонной артерии и рассечение трахеи после травмы, полученной из-за ремня безопасности <4>;
- тромб в левом желудочке после травмы грудной клетки, вызванной ремнем безопасности <5>;
- острое расслоение и тромбоз брюшной аорты после травмы, вызванной ремнем безопасности <6>;
- ушиб брюшной аорты и массивная эмболия в результате использования ремня безопасности <7>.
--------------------------------
<4> См.: McConnell E.J., Macbeth G.A. Common carotid artery and tracheal injury from shoulder strap seat belt // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1997. Vol. 43. Iss. 1. P. 150 - 152.
<5> См.: Hung M.J., Wang C.H., Cherng W.J. Left ventricular thrombus after seat-belt-related chest trauma // Journal of Trauma. 1999. Vol. 47. Iss. 3. P. 599 - 601.
<6> См.: Dajee H., Richardson I.W., Type M.O. Seat belt aorta: Acute dissection and thrombosis of the abdominal aorta // Surgery. 1979. Vol. 85. Iss. 3. P. 263 - 267.
<7> См.: R. Espinoza G., R. Sonneborn G. de la aorta abdominal y masiva por uso de de seguridad: caso // Revista de Chile. 1990. Vol. 118. Iss. 12. P. 1376 - 1379.
Стоит отметить, что все эти состояния классифицируются как тяжкий вред здоровью, так как при естественном их течении наступает летальный исход.
Существует также ряд описанных случаев повреждения кардиостимулирующих систем трехточечным ремнем безопасности.
В одном клиническом наблюдении описывается ситуация 50-летнего мужчины с диагностированной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сопровождавшейся систолической дисфункцией левого желудочка и патологическим движением межжелудочковой перегородки. Пациенту была выполнена имплантация системы сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) с эпикардиальной фиксацией электрода.
В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика, подтвержденная как клиническими (улучшение функционального класса ХСН), так и инструментальными методами исследования (эхокардиографические показатели). Однако через несколько месяцев после хирургического вмешательства пациент перенес дорожно-транспортное происшествие, после чего было зафиксировано ухудшение клинического состояния. Комплексное обследование выявило перелом эпикардиального электрода ресинхронизирующей системы. После выполнения хирургической ревизии и замены поврежденного электрода было достигнуто восстановление исходных положительных гемодинамических эффектов СРТ, что проявилось в нормализации клинического статуса пациента и улучшении параметров желудочковой функции <8>.
--------------------------------
<8> См.: [et al.] Fracture of epicardial resynchronization lead caused by deceleration injury // Asian Cardiovascular and Thoracic Annals. 2010. Vol. 18. Iss. 1. P. 77 - 78.
Действительно, перелом электрода у пациентов с кардиостимулирующей системой по поводу брадикардии может проявляться драматично и даже приводить к фатальным последствиям <9>.
--------------------------------
<9> См.: Saha A., Tan J., Prendergast B. Pacemaker lead fracture // Heart. 2003. Vol. 89. Iss. (7). P. 783.
Интересные примеры имеются и в судебной практике.
У пациента Филиппова С.А. (соавтора настоящего исследования) установлена двухкамерная система кардиостимулятора, имплантированного в ложе под правой ключицей.
4 мая 2025 г. старшим инспектором по ИАЗ ЦАФАП в ОДД Госавтоинспекции ГУ МВД России по Волгоградской области вынесено постановление по делу об административном правонарушении N 18810534250504148492 о наложении на собственника транспортного средства административного штрафа в размере 1 500 рублей.
13 мая 2025 г. заявителем была подана жалоба на данное постановление в ЦАФАП в ОДД Госавтоинспекции ГУ МВД России по Волгоградской области посредством портала "Госуслуги", в которой он просил отменить постановление по делу об административном правонарушении в связи с тем, что ремень безопасности был не пристегнут, а точнее, снят с плечевого отдела при фиксации ремня в замке безопасности транспортного средства из-за медицинских показаний. Жалоба с приложенными медицинскими документами, подтверждающими имплантацию ЭКС, осталась без удовлетворения.
В жалобе, направленной в суд, было отмечено, что, исходя из формулировок, изложенных в решении о привлечении к административной ответственности, должностное лицо в полной мере не изучило приложенные документы, поскольку отсутствует какой-либо анализ приложенных заявителем доказательств.
Кроме того, был предоставлен и преюдициальный акт на постановление по делу об административном правонарушении от 30 августа 2023 г. по аналогичному составу правонарушения, подтверждающий доводы заявителя, в котором было отмечено инспектором, что в случае экстренного торможения ремень безопасности может причинить вред значительно существеннее, чем смысл и цель нормы права о сохранении жизни и здоровья водителя ТС, изложенный в норме права, и по которому было отменено почти за два года более двадцати штрафов.
Должностным лицом ЦАФАП по Саратовской области был сделан вывод: учитывая то, что постановления по делам об административных правонарушениях выносятся в автоматизированном режиме, при вынесении постановления произошла техническая ошибка. Согласно п. 1 ч. 1 ст. 24.5 КоАП РФ производство по делу об административном правонарушении не может быть начато, а начатое производство подлежит прекращению за отсутствием события административного правонарушения. Изучив материалы дела, сделан вывод, что в действиях водителя отсутствует событие и состав административного правонарушения, ответственность за которое предусмотрена ст. 12.6 КоАП РФ.
Важным обстоятельством является тот факт, что у заявителя жалобы аналогичная ситуация сложилась еще с несколькими штрафами, вынесенными по постановлениям по делам об административных правонарушения по идентичным составам, на которые также были поданы аналогичные жалобы в ЦАФАП в ОДД Госавтоинспекции ГУ МВД России по Саратовской области, поскольку о смене позиции Госавтоинспекции водитель узнал только после вынесения постановления от 4 мая 2025 г., до этого момента передвигаясь на личном автомобиле, не пристегиваясь ремнем безопасности с момента преюдициального решения ЦАФАП по Саратовской области от 30 августа 2023 г.
В процедуре рассмотрения жалобы в ЦАФАП в ОДД Госавтоинспекции ГУ МВД России по Саратовской области заявителем был задан вопрос, что именно поменялось в правовой квалификации за правонарушение, предусмотренное ст. 12.6 КоАП РФ, в настоящей жалобе и по тридцати отмененным ранее, что отражено в реестре уведомлений портала "Госуслуги", вынесенным на основании решения заместителя начальника данного ведомства, и что делать со штрафами, которые будут приходить после смены парадигмы в квалификации.
Ответ заключался в отсутствии исключений по исполнению обязанности пристегивать ремень безопасности в ПДД. В неформальной же части - утрата понимания в надзорном ведомстве.
Действительно, ситуация неординарная. Однако думается, что имеющаяся система законодательства способна дать надлежащую правовую квалификацию данных отношений.
Рассмотрим наши доводы.
Поскольку законодательство РФ не содержит конкретного исключения из правил по обязанности пристегивать ремень безопасности, то следует обратить внимание на общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации, которые согласно ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы.
К общепризнанным принципам международного права, в частности, относятся принцип всеобщего уважения прав человека и принцип добросовестного выполнения международных обязательств. Международные договоры, которые имеют прямое и непосредственное действие в правовой системе Российской Федерации, применимы судами, в том числе военными, при разрешении гражданских, уголовных и административных дел, в частности, при рассмотрении дел об административных правонарушениях, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законодательством об административных правонарушениях <10>.
--------------------------------
<10> См.: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 10 октября 2003 г. N 5 (ред. от 05.03.2013) "О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации".
Нужно сказать, что практика, исключающая ответственность за неисполнение обязанности использования ремня безопасности при имплантации кардиостимулятора, успешно применяется в разных странах.
Так, в Республике Беларусь с 2016 г. действует Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 декабря 2016 г. N 126, принятое в том числе в корреляции с международными стандартами Всемирной организации здравоохранения, в которой состоит и Российская Федерация.
Кроме того, Конституция РФ, являющаяся главным источником права, устанавливает, что в Российской Федерации суды обязаны применять нормы права в соответствии с их буквальным смыслом и целью, закрепленной в законодательстве. Однако если применение конкретной правовой нормы может привести к ухудшению здоровья или причинению вреда жизни и здоровью человека, следует учитывать конституционные принципы, гарантирующие право на жизнь и здоровье, приоритет защиты прав и свобод человека, обязанность государства охранять здоровье граждан (ст. 2, 7, 18, 41 Конституции РФ).
Таким образом, права заявителя в данном кейсе остаются нарушенными как по обязанности уплаты штрафов, так и по потенциальной угрозе причинения вреда жизни и здоровью.
Однако представляется, что при анализе подобной категории дел следует пристально обратить внимание на главный признак состава административного правонарушения - вину.
Фактом, имеющим юридическое значение, будет то обстоятельство, что заявитель полагался на квалификацию уполномоченного должностного лица и имеющиеся медицинский документы.
Согласно Постановлению Верховного Суда РФ от 2 марта 2018 г. N 8-АД18-1 задачами производства по делам об административных правонарушениях являются всестороннее, полное, объективное и своевременное выяснение обстоятельств каждого дела, разрешение его в соответствии с законом, обеспечение исполнения вынесенного постановления, а также выявление причин и условий, способствовавших совершению административных правонарушений (ст. 24.1 КоАП РФ).
Согласно ст. 26.1 КоАП РФ в числе иных обстоятельств выяснению по делу об административном правонарушении подлежит виновность лица в совершении административного правонарушения. Установление виновности предполагает доказывание вины лица в совершении противоправного действия (бездействии), т.е. субъективной стороны деяния.
Административным правонарушением признается противоправное, виновное действие (бездействие) физического или юридического лица, за которое законом или законами субъектов Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность (ч. 1 ст. 2.1 КоАП РФ).
Выяснение указанного вопроса имеет основополагающее значение для всестороннего, полного и объективного рассмотрения дела.
В соответствии с ч. 1 и 4 ст. 1.5 КоАП РФ лицо подлежит административной ответственности только за те административные правонарушения, в отношении которых установлена его вина. Неустранимые сомнения в виновности лица, привлекаемого к административной ответственности, толкуются в пользу этого лица.
При таких данных с учетом конкретных обстоятельств дела и положений ст. 1.5 КоАП РФ, думается, нельзя сделать безусловный вывод о наличии виновности и умысла на совершение вмененного административного правонарушения в описанной ситуации.
Кроме того, гипотетическая травма от ремня безопасности при ДТП может быть сопряжена с повреждением ключицы, грудной клетки, подключичной или полой вены, желудочка сердца или предсердия и будет протекать с повреждением установленных электродов и появлением критического урежения пульса.
Итак, проведенное исследование выявило необходимость комплексного междисциплинарного подхода к решению данной проблемы. На основании представленного анализа можно констатировать, что существующая нормативно-правовая база, регламентирующая использование ремней безопасности участниками дорожного движения, не учитывает специфические медицинские показания пациентов с имплантированными кардиостимуляторами.
Особое значение приобретает необходимость проведения дальнейших клинических исследований для объективной оценки рисков повреждения кардиостимуляторных систем при использовании ремней безопасности и разработки специализированных средств пассивной защиты. Параллельно требуется совершенствование нормативной базы с учетом международного опыта и рекомендаций ВОЗ в данной области.
Реализация предложенных мер позволит достичь баланса между обеспечением безопасности дорожного движения и защитой здоровья граждан с имплантированными кардиостимуляторами, устранив существующую правовую неопределенность и минимизировав потенциальные риски для данной категории участников дорожного движения.
