Пациентоориентированность в российской биоюриспруденции и в практике оказания медицинской помощи
Статья посвящена анализу и оценке роли пациентоориентированности в российской биоюриспруденции и практике оказания медицинской помощи. В современном мире ценностью является гуманизация процессов медицинского обслуживания, что предполагает полноценное участие пациента в принятии решений о своем здоровье и лечении. В условиях развития правового регулирования в сфере здравоохранения растет важность изучения юридических аспектов взаимодействия между медицинскими специалистами и пациентами, а также внедрения принципов пациентоориентированности в практическую деятельность. Российская система здравоохранения сталкивается с необходимостью интеграции международных стандартов и принципов, предусматривающих уважение к правам пациента, его информированное согласие и обеспечение доступа к качественной медицинской помощи. В данной статье рассматриваются правовые основы пациентоориентированности, выявляются проблемы реализации этих принципов на практике и предлагаются возможные направления их совершенствования, что имеет важное значение для повышения эффективности и гуманности системы здравоохранения в России.
Ключевые слова: пациентоориентированность, биоюриспруденция, персонифицированная медицина, оказание медицинской помощи, защита прав пациента, уважение человеческого достоинства.
The article is devoted to the analysis and evaluation of the role of patient-centeredness in Russian bio-law and the practice of medical care. In the modern world, the value is the humanization of medical services, which implies the full participation of the patient in decision-making about their health and treatment. In the context of the development of legal regulation in the healthcare sector, the importance of studying the legal aspects of interaction between medical professionals and patients, as well as the implementation of patient-centered principles in practical activities, is growing. The Russian healthcare system faces the need to integrate international standards and principles that provide for respect for the patient's rights, informed consent, and access to high-quality medical care. This article examines the legal basis of patient-centeredness, identifies problems in implementing these principles in practice, and suggests possible ways to improve them, which is important for increasing the efficiency and humanity of the healthcare system in Russia.
Key words: patient-centeredness, bio-law, personalized medicine, provision of medical care, protection of patient's rights, respect for human dignity.
Индивидуальный подход к пациенту как основу принципа пациентоориентированности в настоящее время можно отнести к перспективной и актуальной теме для исследования в области медицины и здравоохранения. Принцип пациентоориентированности - один из основных принципов биоюриспруденции, которая, по мнению исследователей, является новой метадисциплиной и метаотраслью знаний, возникшей как результат коэволюционного развития прескриптивной юриспруденции, прав человека в области новых технологий, биоэтики и биомедицины <1>. Биоюриспруденция исповедует концепцию, согласно которой предлагаемые лечащим врачом варианты медицинского вмешательства должны быть максимально эффективными, адаптированными для конкретного пациента, учитывающими не только физиологическое состояние его организма, но и личную ситуацию, а также желание. При этом персонифицированный подход в медицине касается не только лечения, но и профилактики заболеваний. Развитие медицинской науки с позиции персонифицированного подхода позволит использовать такие же индивидуальные методы лечения, как и само заболевание. По мнению некоторых исследователей, такой подход основан на выявлении генетической, эпигеномной и клинической информации, которая позволит не только понять и оценить само заболевание, но и своевременно выявить наличие расположенности человека к определенным заболеваниям, поможет определить стратегию и тактику медицинского ведения пациента <2>. На сегодняшний день, когда назначенное пациенту лекарство неэффективно, назначается другое. Такой подход, основанный на пробах и ошибках, приводит к снижению результатов лечения пациента с точки зрения возможного появления побочных эффектов, неблагоприятного лекарственного взаимодействия, потенциального прогрессирования заболевания, в то время как эффективное лечение откладывается, а здоровью пациента причиняется вред <3>. Иными словами, концепция персонифицированной медицины в XXI в. заключается в том, чтобы обеспечить нужное лекарство в точной дозировке в определенное время для конкретного пациента. Безусловно, эффективное применение пациентоориентированной медицины в значительной степени зависит от наличия современных диагностических инструментов, которые позволяют оптимально подобрать терапевтический препарат для достижения наилучших результатов лечения пациентов.
--------------------------------
<1> Кравец И. Конституционная биоюриспруденция и достижение биоэтического благополучия (часть 1) // Сравнительное конституционное обозрение. 2022. N 2 (147). С. 16.
<2> Mathur S., Sutton J. Personalized medicine could transform healthcare (Review) // Biomedical Reports. 2017. Vol. 7. Iss. 1. P. 3 - 5.
<3> Jakka S., Rossbach M. An economic perspective on personalized medicine // The HUGO Journal. 2013. Vol. 7. Art. 1. https://doi.org/10.1186/1877-6566-7-261.
Исследование проблем, связанных с правовым обеспечением пациентоориентированности, обусловлено современными тенденциями в сфере здравоохранения, направленными на повышение качества и гуманизации медицинской помощи. В условиях глобальной интеграции стандартов прав человека вопрос защиты прав пациентов становится особенно важным. Российская система здравоохранения сталкивается с необходимостью адаптировать национальное законодательство и практику к общепризнанным международным стандартам, обеспечивая уважение к автономии пациента, его информированное согласие и участие в принятии решений в отношении своего здоровья. Международные стандарты охраны здоровья оказывают влияние на российское законодательство и практику оказания медицинской помощи, обусловливают соответствие национального законодательства мировым тенденциям. В частности, Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации "Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта" (принята на 18-й Ассамблее ВМА в июне 1964 г.) <4> содержит условия персоноориентированной медицины, среди которых определение врачебного долга, который заключается в поддержании и охране здоровья, обеспечении благополучия и прав пациентов, в том числе участвующих в медицинском исследовании. Знания и совесть врача должны быть направлены на служение этому долгу. Основной целью медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта является понимание причины, механизмов развития и последствия заболеваний и совершенствование профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств (методов, процедур и видов терапии). Даже лучшие из проверенных вмешательств должны постоянно посредством исследований подвергаться оценке на предмет их безопасности, эффективности, действенности, доступности и качества.
--------------------------------
<4> Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации "Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта" (принята на 18-й Ассамблее ВМА в июне 1964 г.).
Согласно ст. 2 Конвенции о правах человека и биомедицине ETS N 164 (принята Комитетом министров Совета Европы 19 ноября 1996 г.) <5> интересы и благо человека превалируют над исключительными интересами общества или науки. Вмешательство в сферу здоровья может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо дало на это свое добровольное и осознанное согласие. Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках. Соответствующее лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие (ст. 5 Конвенции).
--------------------------------
<5> Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине ETS N 164 (принята Комитетом министров Совета Европы 19 ноября 1996 г.) // Московский журнал международного права. Июль - сентябрь. 1999. N 35.
Резолюция 36, принятая Генеральной конференцией ЮНЕСКО "Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека", от 19 октября 2005 г. <6> устанавливает требования к пациенту как полноправному участнику процесса оказания медицинской помощи.
--------------------------------
<6> Резолюция 36, принятая Генеральной конференцией ЮНЕСКО "Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека", от 19 октября 2005 г..
Таким образом, приведенные и другие международные акты задают стандарты прозрачности, информированности и добровольности согласия пациента на медицинское вмешательство, утверждают приоритет интересов пациента, уважение его человеческого достоинства, обеспечение и защиту прав.
Традиции пациентоориентированности в российском биомедицинском праве представлены в российском законодательстве, которое закрепляет основные права пациента: Конституция Российской Федерации - гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь; Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - закрепляет права граждан на охрану здоровья, получение медицинской помощи, информирование и выбор медицинских учреждений; Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - регулирует вопросы получения медицинской помощи застрахованными лицами; Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" - закрепляет права застрахованных лиц на получение пособий и страховых выплат при утрате ими здоровья, профессиональной трудоспособности либо смерти вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания. Порядок информирования пациентов, их согласия на лечение и правила предоставления медицинской помощи содержатся в приказах Минздрава России. Российское законодательство в сфере охраны здоровья граждан закрепляет права пациентов, включая право на информированное согласие, врачебную тайну, выбор врача и медицинского учреждения, а также на получение качественной медицинской помощи. Важной традицией является развитие института информированного согласия, уважение к тайне личных данных и праву на отказ от медицинского вмешательства. Иными словами, российская правовая система отражает исторически сложившееся понимание необходимости укрепления доверия между лечащим врачом и пациентом, приоритет человеческого достоинства.
Кроме того, в России реализуются образовательные программы повышения квалификации для врачей, медсестер, административного персонала и других специалистов, занятых в сфере здравоохранения. Так, в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения РФ в рамках специальности "Лечебное дело" реализуется программа повышения квалификации "Пациентоориентированная медицинская помощь" <7>. Внедрение образовательных программ, направленных на формирование пациентоориентированного подхода у врачей, демонстрирует готовность национальной системы здравоохранения к внедрению современных подходов биоэтики и биоюриспруденции.
--------------------------------
<7> Официальный сайт ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения РФ.
Актуальная судебная практика Верховного Суда РФ также демонстрирует реализацию пациентоориентированного подхода при оказании медицинской помощи. Рассматривая спор о компенсации морального вреда к онкологическому диспансеру, суд установил, что истице были причинены нравственные страдания медицинской организацией, которой была оказана некачественная медицинская помощь, неправильно выполнены лечебно-диагностические мероприятия, ошибочно выбран метод оперативного вмешательства, необоснованно удалены репродуктивные органы, о чем она не была проинформирована заранее. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ в своем Определении указала, что в данном деле важно установить, повлияли ли (или могли повлиять) дефекты в оказании медицинской помощи на правильность и своевременность постановки диагноза, назначения и проведения лечения онкологическим диспансером. В частности, речь идет о том, имелась ли возможность избежать ухудшения здоровья и появления послеоперационных осложнений из-за допущенных и установленных в экспертном заключении недостатков оказания медицинской помощи или нет. Решение нижестоящего суда о том, что вина сотрудников онкологического диспансера в ухудшении состояния здоровья отсутствует, так как не было установлено прямой причинно-следственной связи между действиями и вредом, противоречит правовому регулированию, которое допускает возможность взыскания компенсации морального вреда даже при наличии косвенной связи. Таким образом, если недостатки оказания помощи могли способствовать ухудшению здоровья или возникновению негативных последствий, то это также имеет юридическое значение. В случае с истицей, хоть она дала информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, тем не менее перед операцией ей не сообщили подробную информацию о выбранной методике, а сама необходимость проведения такой обширной операции - удаление репродуктивных органов - не была достаточно обоснована <8>.
--------------------------------
<8> Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 16 мая 2022 г. N 18-КГПР22-28-К4 .
Пример судебной практики демонстрирует правовую позицию Верховного Суда РФ, выражающуюся в необходимости обеспечения права пациента не только на получение полной и понятной информации о характере медицинского вмешательства, но и на оказание качественной медицинской помощи. В данном случае, несмотря на оказание медицинской помощи по удалению злокачественного новообразования, суд пришел к выводу о том, что удаление репродуктивного органа не является достаточно обоснованным, несмотря на наличие такого метода лечения, согласно существующим клиническим рекомендациям. Действительно, в онкологической практике встречаются ситуации, когда лечащий врач имеет возможность выбора вариантов лечения. В частности, речь идет о сохранении или удалении пораженного новообразованием органа. В таком случае качественное оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с принципом пациентоориентированности, который направлен на учет индивидуальных потребностей, предпочтений и ценностей пациента при оказании медицинской помощи. В настоящее время пациентоориентированный подход в лечении предполагает применение современных методов оказания медицинской помощи, позволяющих при достижении основной цели медицинского вмешательства максимально сохранить качество жизни пациента.
Таким образом, пациентоориентированная медицина направлена на разработку лечения такого же индивидуального, как и само заболевание. Этот подход основан на выявлении генетической, эпигеномной и клинической информации, которая позволяет сделать прорыв в понимании того, как уникальный геномный набор человека делает его уязвимым к определенным заболеваниям. Подход персонифицированной медицины позволяет расширить традиционный подход, спрогнозировать, какие медицинские процедуры будут максимально безопасными и эффективными для конкретного пациента, а какие - нет, основываясь на уникальном генетическом профиле пациента. Внедрение пациентоориентированной медицины позволит сократить финансовые и временные затраты на лечение, а также повысить качество и увеличить срок жизни пациентов. Недостаточное внедрение в правовую систему государства юридических механизмов, направленных на обеспечение пациентоориентированности, может вести к нарушениям прав пациентов и снижению уровня доверия к медицинским учреждениям. В связи с этим исследование актуальных проблем, стратегий их решения и внедрения принципов пациентоориентированности в российскую практику имеет высокую практическую значимость. Оно позволяет определить направления совершенствования законодательства, а также способствует формированию более гуманной и эффективной системы здравоохранения, отвечающей вызовам современного общества.
