Проблемные аспекты юридической оценки оказания услуг в сфере инновационной медицины, представляющих опасность для здоровья населения
Борьба с преступлениями в здравоохранении остается одним из самых сложных направлений правоохранительной деятельности: доказать причинно-следственную связь, установить вину и разобраться в нюансах цифровой, высокотехнологичной медицины непросто. Цифровизация и инновации усложнили квалификацию таких деяний, а действующие нормы, регулирующие врачебные нарушения, по-прежнему фрагментарны, что порождает разночтения в судебной практике и подрывает доверие общества к системе защиты здоровья. Ситуация требует комплексного теоретико-прикладного анализа, способного устранить эти пробелы и сбалансировать права пациентов с интересами правосудия.
Ключевые слова: медицина, инновации, безопасность, преступление, врачебная ошибка, квалификация, уголовный закон.
Combating crimes in healthcare remains one of the most difficult areas of law enforcement: it is not easy to prove a cause-and-effect relationship, establish guilt, and understand the nuances of digital, high-tech medicine. Digitalization and innovation have complicated the qualification of such acts, and the current norms governing medical violations are still fragmented, which creates discrepancies in judicial practice and undermines public confidence in the health protection system. The situation requires a comprehensive theoretical and applied analysis that can eliminate these gaps and balance the rights of patients with the interests of justice.
Key words: medicine, innovation, safety, crime, medical error, qualifications, criminal law.
Качество медицинской помощи, несмотря на все современные достижения технологического прогресса, а также экономические и правовые механизмы, задействованные в ее становлении в качестве приоритетной отрасли для внедрения инноваций, в настоящее время для большинства государств остается одним из "острых", социально чувствительных вопросов. Наряду с этим стоит обратить внимание на то, что активная цифровизация соответствующих общественных отношений привнесла не только новые угрозы и вызовы - тогда как в массовых медиаресурсах, СМИ и даже гуманитарной доктрине повсеместно обсуждаются этические и экзистенциональные риски "завтрашнего дня" <1>, сегодня она обличила и обострила уже существующие проблемы <2>.
--------------------------------
<1> Назарова Ю.В., Каширин А.Ю. Экзистенциальные риски искусственного интеллекта в контексте аксиологии трансгуманизма // Общество: философия, история, культура. 2023. N 11. С. 40 - 45; Макарычев М. Эксперты: ИИ представляет экзистенциальную угрозу и риск для здоровья миллионов // Российская газета. 2023. 10 мая.
<2> Черных Е.Е. Вопросы квалификации преступных деяний в сфере инновационной медицины // Вестник Волгоградской академии МВД России. 2023. N 4 (67). С. 56 - 64; Черных Е.Е. К вопросу о систематизации преступлений в сфере инновационной медицины // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. 2023. N 4. С. 153 - 161.
Правоприменительная практика, являясь главным показателем гарантий сохранения баланса между стимулированием новых технологий и защитой пациентов, в отсутствие централизованного нормативного и казуального толкования по вопросам противодействия ятрогенным преступлениям, продолжает стагнировать на неединообразном применении универсальных положений уголовного закона, фактически не адаптированных под специфику "традиционной" и тем более "инновационной" врачебной деятельности.
Так, например, согласно Апелляционному постановлению Верховного суда Республики Татарстан от 8 августа 2023 г. по делу N 22-5936/2023 органом предварительного следствия уголовное дело было возбуждено по факту одного события (некачественного оказания специализированной медицинской помощи с использованием высокотехнологичного оборудования, повлекшего причинение тяжкого вреда здоровью пациента) сразу в отношении трех представителей сферы здравоохранения. При этом особого внимания заслуживает тот факт, что все обвиняемые привлекались к ответственности по различным нормам уголовного закона, две из которых посвящены умышленным преступлениям (Г. - п. "в" ч. 2 ст. 238 и Р. - ч. 2 ст. 293 УК РФ), а третья - неосторожным (Ф. - ч. 2 ст. 118 УК РФ). В частности, в рамках проведения операции по установке аппарата И. врач Г. на протяжении 6 попыток вводил иглу в область поясницы потерпевшего, однако ему так и не удалось вколоть необходимый препарат, в связи с чем он обратился к Н., который с первого раза успешно поставил инъекцию, затем Р. и Ф. провели соответствующее медицинское вмешательство, однако далее состояние больного ухудшилось. По результатам последующих обследований установили, что при введении указанного выше препарата ему повредили спинной мозг и после продолжительного лечения (2 года) из-за образовавшихся пролежней ампутировали ноги <3>.
--------------------------------
<3> Апелляционное постановление Верховного суда Республики Татарстан от 8 августа 2023 г. по делу N 22-5936/2023.
Тогда как виновность Г. в представленных общественно опасных последствиях практически не вызывает сомнений, роль Р. и Ф. в их наступлении определена через призму несвоевременной организации консультации пациента неврологом, что закономерно повлияло и на оперативность диагностики причин развития неврологического заболевания, требующей использования аппарата магнитно-резонансной томографии, в действительности отсутствовавшего в Лениногорской ЦРБ. Проведение данного обследования было возможно в близлежащих городах, что, в свою очередь, и послужило "весомым" основанием для обвинения в умышленном ненадлежащем исполнении должностных (заведующий травматологическим отделением Р.) и неосторожном осуществлении профессиональных (травматолог-ортопед Ф.) обязанностей.
Примечательно, что в рамках расследования данного уголовного дела проводились две комиссионные экспертизы, в рамках первой было указано на необходимость прекращения неоднократных безуспешных попыток введения иглы в субарахноидальное пространство потерпевшего, что фактически и выступает основополагающей детерминантой поражения спинного мозга и полностью охватывается действиями Г. Тогда как недостаточная скорость принятия последующих решений со стороны Р. и Ф. выступает не более чем условиями развития болезни. Во второй раз комиссия также пришла к однозначному выводу, что действия Г. привели к образованию постпункционной гематомы (кровоизлияние), из-за чего в последующем возник некроз. При этом в новом заключении фигурируют два ранее отсутствовавших тезиса:
- "дефекты оказания медицинской помощи в совокупности находятся в прямой причинно-следственной связи с поражением спинного мозга у Т.";
- "действия Г. привели к образованию гематомы, затем магнитно-резонансную томографию позвоночника должен был назначить врач, который увидел неврологическую симптоматику в начальный период, в данном случае виноваты все три врача: анестезиолог, лечащий врач и заведующий отделением, где лежал пациент, так как они не провели весь комплекс необходимых медицинских манипуляций" <4>.
--------------------------------
<4> Постановление Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 17 января 2024 г. N 77-118/2024.
Прежде всего целесообразно отметить, что согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации "вопросы, поставленные перед экспертом, и заключение по ним не могут выходить за пределы его специальных знаний" <5>. То есть данное процессуальное лицо не может делать выводы о виновности либо невиновности субъекта преступления, поскольку это относится к компетенции следователя, прокурора и судьи.
--------------------------------
<5> Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" // Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. 2011. N 2. С. 2.
Кроме того, комиссия при исследовании качества оказанных врачебных услуг уполномочена устанавливать только медицинскую часть причинно-следственной связи, которая является прямой лишь в том случае, если содеянное повлекло за собой развитие принципиально нового состояния организма пациента. В свою очередь, если дефекты диагностики не предотвратили естественное течение уже имевшихся грубых патологических процессов, то они являются лишь условиями (из множества других), способствовавшими наступлению общественно опасных последствий, а не их первопричиной. Действия и бездействия Р. и Ф. могли отрицательно повлиять (усугубить) на состояние потерпевшего, однако количественно оценить эту степень влияния не представляется возможным, так как в послеоперационный период у того уже имелась серьезная патология. В рамках чего нельзя судить об однозначной вероятности исключения наступившего неблагоприятного результата при более оперативном принятии ими всех мер, которые вменяются в их вину.
Как ни парадоксально, но обозначенное умозаключение подтверждается не только в контексте теоретического использования юридической методологии, а еще и за счет отсутствия единообразия судебно-следственной практики по данной категории преступлений. Так, например, по схожему уголовному делу С. допустил дефекты диагностического (не проведены тропонин-тест и эхокордиоскопия по исключению/подтверждению "острого коронарного синдрома без подъема сегмента СТ"), организационного (не выполнена госпитализация в круглосуточный стационар) и лечебного (назначение препаратов в соответствии с некорректно поставленным диагнозом) характера <6>, в результате которых наступила смерть потерпевшего. Вместе с тем фактическая ошибка С. в указанном случае заключалась в неверной интерпретации клинико-анамнестических данных пациента, что нивелировало значение всех последующих процедур. Сложно отрицать некачественность оказанных им услуг, однако этот вывод сам по себе не свидетельствует об их несоответствии требованиям безопасности, особенно если учитывать, что согласно ч. 2 ст. 70 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обследование и лечение организуются лечащим врачом, который на основе имеющихся у него сведений, знаний и опыта самостоятельно определяет вектор и перечень мер, направленных на восстановление благоприятного физического состояния больного. Тогда как ни один нормативный правовой документ в сфере здравоохранения не предписывает обязательное выполнение тех действий, которые образуют описательно-мотивировочную часть его обвинения.
--------------------------------
<6> Приговор Белебеевского городского суда Республики Башкортостан от 2 октября 2023 г. N 1-129/2023.
В связи с этими обстоятельствами, объективно исключающими возможность применения положений ст. 238 УК РФ, органами следствия было использовано еще одно относительно универсальное для ятрогенных преступлений предписание, а именно - ч. 2 ст. 124 УК РФ. Вместе с тем наличие в ней такого признака, как отсутствие уважительных причин, свидетельствует о том, что всякого рода врачебная ошибка в диагностировании заболевания сама по себе не может служить достаточным аргументом для уголовного преследования. Более того, и ненадлежащее оказание помощи пациенту при отсутствии умысла (ввиду неправильной оценки состояния здоровья, ошибки в диагнозе и т.д.) также не является основанием для привлечения к ответственности по рассматриваемой норме закона. Таким образом, причинная связь между бездействием и наступившим вредом имеет место, если у субъекта была обязанность совершить определенное действие, существовала возможность как отрицательного, так и положительного исхода и совершение действия могло привести к желаемому результату, тем не менее основной причиной наступления смерти выступает тяжесть уже имевшихся у пациента патологий здоровья, отчетливо демонстрирующих иной источник происхождения.
По сути, в фигурирующем здесь контексте ведется речь об используемых законодательных конструкциях, которые в настоящее время исключают возможность привлечения к ответственности медицинских работников, если они выполнили минимально необходимый перечень мер по взаимодействию с потерпевшим и при этом своими действиями не оказали никакого влияния ни на его физическую целостность, ни на предотвращение развития опасной для жизни болезни, то не представляется возможным говорить о непосредственном причинении вреда здоровью, а подразумевается лишь ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, повлекшее тяжкие последствия, находящееся за пределами компетенции отечественного правосудия.
Несмотря на существенную схожесть обозначенных выше формулировок, между ними прослеживается весомая разница в части потенциала привлечения к ответственности виновных лиц, поскольку в первом случае их действия (бездействие) выступают первопричиной (например, в ст. 109 и 118 УК РФ), тогда как во втором - они фактически замаскированы совокупностью иных факторов, не позволяющих однозначно определить долю участия каждого из них по отдельности в наступлении неблагоприятного исхода. При этом особого внимания заслуживает и тот факт, что ухудшение состояния человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими детерминантами, не рассматривается как причинение вреда <7>.
--------------------------------
<7> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" // Российская газета. 2008. 5 сентября.
Таким образом, на уровне отраслевой нормативной базы содержится прямой запрет на установление одного из обязательных элементов рассматриваемых составов преступлений, что выступает безусловным препятствием для привлечения соответствующих субъектов к уголовной ответственности. К сожалению, для реализации так называемого "обвинительного уклона" используются способы, не в полной мере отвечающие основополагающим принципам УК РФ. В частности, в рамках каждого из рассматриваемых событий проводились повторные экспертизы, в большей степени акцентированные на изменении формулировок относительно уже имеющихся выводов. По второму делу это выразилось в следующем: "...имела место недооценка тяжести состояния больного, что повлекло за собой некорректное выставление диагноза, при правильном выставлении которого и адекватном проведении иных необходимых процедур была вероятность выздоровления. Обнаруженные дефекты в совокупности стоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением нежелательного исхода в виде развившегося заболевания, приведшего к смерти пациента" <8>. Такого рода описания в действительности не дают однозначного понимания взаимосвязи четко определенных противоправных действий и конкретных общественно опасных последствий, тогда как фигурирующая в подобных случаях "игра слов" не подтверждает обоснованность сформированной квалификации, а лишь усиливает ее предположительный характер. С учетом чего в отдельных решениях суды справедливо указывают на отсутствие бесспорных доказательств того, что в случае выполнения врачом вменяемых в его вину действий либо избрания какой-либо иной тактики лечения имел бы место более благоприятный прогноз для потерпевшего <9>.
--------------------------------
<8> Приговор Белебеевского городского суда Республики Башкортостан от 2 октября 2023 г. N 1-129/2023.
<9> См., напр.: Апелляционное постановление Московского областного суда от 26 января 2023 г. N 22-456/2023.
На основании изложенного представляется возможным судить о том, что современный вектор развития здравоохранения, обусловленный активным внедрением инноваций, требует не столько прогнозирования новых рисков оказания некачественной медицинской помощи, сколько разрешения уже существующих проблем правосудия и обеспечения прав пациента, лишь обострившихся в условиях глобализационных процессов. Особое значение в этом ключе придается ненадлежащему исполнению профессиональных обязанностей, повлекшему тяжкие последствия, обладающему должным характером и степенью общественной опасности для рассмотрения подобных фактов именно через призму уголовно-правовой плоскости.
