К вопросу о допустимости финансового стимулирования донорства органов и тканей в Российской Федерации
Статья посвящена исследованию правовых аспектов допустимости материального вознаграждения доноров органов и тканей. В настоящее время система изъятия органов не допускает предоставления какого-либо компенсационного обеспечения донорам, в том числе возмещения необходимых расходов. На основе анализа зарубежных моделей поощрения донорства обосновывается целесообразность закрепления в отечественном законодательстве мер государственной поддержки через механизмы нефинансового и косвенного вознаграждения доноров.
Ключевые слова: донорство, меры социальной поддержки, распределение органов, стимулирование донорства, возмездное донорство, коммодификация.
The article is devoted to the research of legal aspects of admissibility of financial remuneration of donors of organs and tissues. At present the system of organ removal does not allow providing any compensatory provision to donors, including reimbursement of necessary expenses. On the basis of the analysis of foreign models of encouragement of donation the expediency of fixation in the domestic legislation of measures of the state support through mechanisms of non-financial and indirect rewarding of donors is grounded.
Key words: donation, social support measures, organ distribution, donation incentives, reimbursable donation, commodification.
Вопросы сохранения здоровья человека и продления его жизненного пути традиционно занимают особое место на всем протяжении развития научной и практической мысли. Находясь на стыке взаимодействия различных отраслевых наук, современная медицина в своем развитии неизбежно сталкивается с устоявшимся правовым формализмом. Реалии сегодняшнего дня таковы, что сфера здравоохранения в силу своей социальной значимости нуждается в регулярной корректировке подходов правового регулирования, замене малоэффективных норм.
В условиях развития российского правового пространства особого внимания заслуживают вопросы нормативного обеспечения донорства органов и тканей человека. Несмотря на действующую презумпцию согласия на посмертное изъятие органов и тканей, проведение операции по трансплантации в нашей стране сопровождается дефицитом донорских органов. Тысячи людей ежегодно погибают в листе ожидания, так и не дождавшись своего донора.
Проблема нехватки органов не может быть решена исключительно с помощью медицинских достижений. Представляется, что указанное обстоятельство обусловливает потребность в формировании эффективных правовых механизмов стимулирования донорства органов и введения мер социальной поддержки, не сводимых к оплате стоимости изъятого трансплантата.
Система посмертного и прижизненного донорства в Российской Федерации построена на принципах добровольности, альтруизма и недопустимости извлечения прибыли. В соответствии с абз. 4 ст. 1 и ст. 15 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (далее - Закон о трансплантации) <1> органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. На невозможность возмездного отчуждения указывает и Стамбульская декларация о торговле органами и трансплантационном туризме <2>.
--------------------------------
<1> Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62.
<2> Стамбульская декларация о торговле органами и трансплантационном туризме. Принята 2 мая 2008 г. участниками Саммита, проведенного в Стамбуле с 30 апреля по 2 мая 2008 г. Трансплантационным обществом (TTS) и Международным обществом нефрологии (ISN) (ред. 2018 г.) // Официальный сайт ВОЗ.
В целом идея финансовой нейтральности донорства основывается на недопущении дискриминации и эксплуатации социально уязвимых слоев населения. Предоставление возможности получать материальное вознаграждение за изъятый орган трансформирует институт донорства из акта бескорыстного альтруизма в инструмент решения финансовых проблем.
В настоящее время Иран является единственной страной, которая предусматривает возмездное донорство органов. Программа донорства почек от живых неродственных доноров предполагает выплату компенсации, размер которой устанавливается государством. Вместе с тем иранская модель коммерческого донорства запрещает иностранным гражданам быть донорами или реципиентами во избежание формирования практики трансплантационного туризма <3>.
--------------------------------
<3> Ghods A.J. The history of organ donation and transplantation in Iran // Experimental and clinical transplantation: official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation. 2014. Vol. 12. P. 38 - 41.
По нашему убеждению, обсуждение допустимости признания коммерческой природы трансплантации и определения цены органов в нашей стране является преждевременным. Безусловно, мир уже знаком с коммодификацией <4> человеческого тела в форме допущения возмездного суррогатного материнства, донорства репродуктивных клеток и т.д. Вместе с тем признание органов и тканей человека объектом экономического обмена вступит в явное противоречие с действующим международным и российским законодательством, а также создаст дополнительные опасения относительно прозрачности системы распределения донорских органов. Будучи средством воспроизводства социального неравенства, в конечном счете тело бедного будет служить телу богатого.
--------------------------------
<4> Термин "коммодификация" обозначает социально-правовое явление, выражающееся в трансформации нематериальных благ или иных объектов, находящихся вне оборота, в товар с их определением рыночной стоимости.
Решение проблемы формирования устойчивого пула прижизненных доноров нам видится в поиске допустимых форм стимулирования, которые бы находились в конвергенции с фундаментальными принципами автономии воли и телесной неприкосновенности. Как справедливо отмечается в литературе, "запрет на коммерциализацию человеческого тела не исключает выплату компенсации донорам, утратившим заработок или понесшим расходы в связи с изъятием органов, тканей или клеток, компенсации за причинение неоправданного вреда вследствие изъятия органов, тканей или клеток, а также внесение платы за медицинские и смежные услуги, оказываемые ввиду донорства" <5>.
--------------------------------
<5> Ксенофонтова Д.С. Правовое и биоэтическое изменение коммодификации человеческих, в том числе биопринтных, органов и тканей // Lex russica (Русский закон). 2020. Т. 73. N 9. С. 106.
На ошибочность дозволения сделок в донорстве лишь в рамках causa donandi указывают и К.Г. Киктенко и А.А. Кирилина. По их убеждению, подобное решение "ставит донора в ущемленное положение, отсюда вытекает неучастие многих в донорстве, что, в свою очередь, приводит к отсутствию донорского материала и смерти людей, так и не дождавшихся своего донора" <6>.
--------------------------------
<6> Киктенко К.Г., Кирилина А.А. Цивилистические основания донорства // Закон. 2023. N 8.
Поощрение донорской активности прямо закреплено в ст. 19 Дополнительного протокола к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения <7>. Вынуждены уточнить, что Российская Федерация не является участницей данной Конвенции и вышеназванного Протокола.
--------------------------------
<7> Дополнительный протокол к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения (ETS N 186). Пер. текста док. СМ (2001) 93, рассмотренного на заседании Комитета Министров 5 сентября 2001 г.
В российском законодательстве на сегодняшний день отсутствуют прямые нормы, которые закрепляли бы гарантии и возмещение понесенных затрат при пожертвовании органов для трансплантации. Исключение составляет донорство костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, которые в соответствии со ст. 2 Закона о трансплантации входят в перечень органов и тканей, доступных к пересадке. Согласно Правилам компенсации расходов на оплату проезда донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток к месту изъятия и обратно <8> установлено право донора либо одного из родителей или иных законных представителей на возмещение фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту изъятия и обратно, не превышающих стоимости проезда по прямому беспересадочному маршруту, а при отсутствии такого маршрута - по маршруту, предусматривающему наименьшее количество пересадок различными видами транспорта.
--------------------------------
<8> Постановление Правительства РФ от 19 августа 2022 г. N 1460 "О финансовом обеспечении расходов на проезд донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток к месту изъятия костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток и обратно" // Официальный интернет-портал правовой информации.
Компенсация денежных расходов на проезд является важным шагом на пути формирования системы государственного стимулирования донорства костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток. Однако в механизме государственного финансового обеспечения не учтены иные, не менее значимые затраты на питание, проживание, не отражены гарантии сохранения за работником среднего заработка на период сдачи материала и предоставление в связи с этим дней отдыха.
Практика зарубежных стран в вопросе возмещения донорам понесенных ими затрат отличается большей гибкостью. Так, согласно ст. R1211-4, R1211-5 Кодекса здравоохранения Франции (Code de la sante publique) помимо оплаты транспортных расходов донорам также компенсируется стоимость проживания вне стационара, а также недополученная заработная плата <9>.
--------------------------------
<9> Code de la sante publique.
В Онтарио (Канада) действует Программа возмещения расходов живым донорам (Living Organ Donor Reimbursement Program), которая допускает предоставление до 5 500 долларов в качестве компенсации понесенных финансовых потерь <10>.
--------------------------------
<10> Caulfield T., Nelson E., Goldfeldt B., Klarenbach S. Incentives and organ donation: what's (really) legal in Canada? // Canadian Journal of Kidney Health and Disease. 2014. Vol. 1. P. 3.
Указанные выше выплаты сложно назвать стимулами в прямом смысле этого слова, поскольку они лишь возмещают понесенные донорами расходы, не предоставляя дополнительно какие-либо преференции даже неимущественного характера.
Более прогрессивным видится опыт США в части защиты доноров от дискриминации в получении страховых выплат. Так, в 2023 г. в Конгресс США был представлен законопроект "Living Donor Protection Act", который запрещает страховым организациям отказывать в заключении договора страхования жизни или на случай потери трудоспособности лишь на том основании, что человек является донором органов. Также в указанном документе донорство приравнивается к заболеванию, которое дает право сотрудникам на отпуск по болезни <11>.
--------------------------------
<11> Living Donor Protection Act of 2023.
С 2008 г. Израиль является первой страной в мире, которая предоставляет лицам, изъявившим желание стать донорами, приоритетный статус в системе распределения органов на случай, если зарегистрированному потенциальному донору потребуется пересадка органов или тканей.
Медицинская необходимость в пересадке по-прежнему остается наивысшим приоритетом. Однако если у двоих пациентов в листе ожидания совпадают медицинские показания, то предпочтение будет отдано тому, чей родственник был посмертным донором. Во вторую очередь в приоритете будут живые доноры. Далее - лица, которые выразили свое согласие на сдачу органов после смерти, подписав карту донора. И, наконец, приоритетный доступ получат лица, чей родственник первой степени родства подписал карту донора. Важно уточнить, что установлен трехлетний период ожидания, по истечении которого потенциальный донор вправе претендовать на приоритетное распределение органов.
Подобная стратегия стимулирования граждан показала впечатляющий результат. Только за 10 недель кампании по информированию населения, предшествовавшей введению в действие нового закона, 70 000 израильтян подписали карточки доноров органов <12>.
--------------------------------
<12> Levy M. State incentives to promote organ donation: honoring the principles of reciprocity and solidarity inherent in the gift relationship // Journal of Law and the Biosciences. 2018. Vol. 5. P. 418 - 419.
Проведенное исследование позволит нам аккумулировать позитивный опыт зарубежных стран и разработать самостоятельную стратегию стимулирования донорства органов в Российской Федерации. В текущих условиях назрела первоочередная необходимость в нормативном закреплении обязанности государства возместить донорам органов понесенных затрат и финансовых потерь. К таким расходам следует отнести: проезд, проживание вне стационара на период лечения и реабилитации, специализированный уход и питание, прохождение санаторно-курортного лечения и др.
Отправной точкой в создании системы допустимых форм социальной поддержки должен стать ориентир на недопустимость коммерциализации человеческого тела и гарантии личной автономии каждого человека. Указанная система приоритетов должна быть сформирована на основе дифференциации стимулов на нефинансовые и косвенные. К нефинансовым стимулам следует отнести предоставление неимущественных преференций. Опыт Израиля показал состоятельность приоритетного метода распределения донорских органов и тканей, в связи с чем представляется целесообразным его внедрение в российскую практику. Более быстрый доступ к органу в случае необходимости мотивирует граждан на более инициативное поведение.
Такие гарантии, как предоставление налоговых льгот в виде налогового вычета, оформление полиса дополнительного медицинского страхования (ДМС), начисление пособий, следует относить к косвенным финансовым стимулам. Указанные выплаты носят характер символического вознаграждения и влекут лишь опосредованную выгоду для донора.
Таким образом, современное состояние института донорства органов в Российской Федерации требует переосмысления существующей правовой модели, основанной исключительно на принципе безвозмездности. Принимая во внимание сохраняющийся дефицит органов и тканей, а также установившиеся международные тенденции в сфере социальной поддержки доноров, представляется обоснованным интенсифицировать поиск допустимых форм стимулирования с дальнейшим их закреплением в российском правопорядке. Формирование целостной системы мер государственной поддержки через механизмы нефинансового и косвенного вознаграждения позволит сочетать альтруистическую природу пожертвования органа с конструктивной взаимностью.
