Этика в механизме правового регулирования медицинской деятельности
В статье рассмотрены вопросы становления и развития этики как нравственного регулятора профессионального поведения врача и ее места в механизме правового регулирования медицинской деятельности. Автором обозначаются направления применения, а также перспективы закрепления правовых основ этической составляющей медицинской практики.
Ключевые слова: этика, право, медицина, врач, пациент, политика, государство.
The article discusses the formation and development of ethics as a moral regulator of a doctor's professional behavior and its place in the mechanism of legal regulation of medical activity. The author outlines the areas of application, as well as the prospects for establishing the legal basis for the ethical component of medical practice.
Key words: ethics, law, medicine, doctor, patient, politics, state.
Термин "этика" (др.-греч. этос - нрав, обычай) по своему содержанию представляет идеологию, изучающую нормы морали и нравственности применительно к различным сферам общественной жизни. Этика как нравственный регулятор поведения личности опирается на жизненный опыт человека, а также сформированные в социуме базовые установки социального взаимодействия. Этика как сочетание интеллектуальных, нравственных, правовых аспектов общественной жизни и достаточно подвижная область отношений должна содействовать сохранению гармонии человека с природой <1>.
--------------------------------
<1> Кетова Т.Н. Биотика как этап развития гуманизма // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2015. Т. 22. N 4. С. 33.
Этос представляет собой культурный комплекс, включающий не только нормы, правила, принципы социального бытия, но и общие факторы культурно-исторического контекста, в котором формируются социальные установки, образы и смыслы. В этой связи медицина как сфера человеческой деятельности является, по сути, продуктом конкретной исторической эпохи, формирует культурные образы и смыслы существования социальной системы. Собственно, сама врачебная практика, как и деонтологическая парадигма <2> медицинской деятельности, тесным образом связана с культурно-историческим процессом общественного развития. В целом подчеркивается роль морально-этических принципов медицинской деятельности в контексте культурного развития общества. Через них обеспечивается упорядоченность социальной практики, а нормы культуры выполняют "...роль кодификатора и ретранслятора смыслов и ценностей" <3>. Милосердие и врачевание как сфера общественных отношений исторически сложились как две неотъемлемые стороны, характеризующие тесную связь этики и медицины <4>.
--------------------------------
<2> Медицинская деонтология (греч. deon - должное) представляет собой определенную совокупность принципов медицинских работников в рамках выполнения ими профессиональных обязанностей.
<3> Сидорова Т.А. Экология медицины в пространстве этоса: от медицинской этики к биоэтике // Международный журнал исследований культуры. 2015. N 1 (18). С. 59.
<4> Тищенко Е.М., Шетик Н.В. Исторические модели биомедицинской этики // Журнал ГрГМУ. 2006. N 2 (14). С. 91 - 92.
Медицинская (биомедицинская) этика - совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников. Она проявляется в разнообразных социальных взаимосвязях медицинских работников, но в основном касается отношений с пациентом и его родственниками. Медицинская этика как нравственный регулятор <5> в рамках механизма правового регулирования медицинской деятельности опирается на правила и нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом. При этом в рамках формирования этических правил и норм центральной темой выступают вопросы жизни и смерти человека <6>. Следовательно, профессиональную медицинскую этику можно рассматривать как совокупность нравственных и юридически оформленных норм профессиональной деятельности медицинских работников.
--------------------------------
<5> Александрова Д.П. Становление медицинской этики // Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Гуманитарные и социальные науки. 2015. N 1 (64). С. 69.
<6> Лихачев С.В., Жакова С.Н. Биоэтика: учебное пособие. Пермь: ИПЦ "Прокростъ", 2021. С. 61.
Неизбежный прогресс биологической и медицинской науки порождает объективную потребность широкого обсуждения этических проблем взаимодействия врача и пациента в условиях традиционных установок медицинской деонтологии. Этические принципы в области медицинской деятельности постепенно переросли в биоэтику - новое направление в изучении и сохранении окружающего мира. Основой данного учения стала концепция поиска необходимого баланса между традиционным образом существования человека и научно-техническим прогрессом. Биомедицинская этика формируется со стороны как общества, так и сообщества профессионалов (медиков) на основе нравственных принципов отношения к человеку, его социальной природе. В сферу биомедицинской этики попадают вопросы разрешения нравственных коллизий, возникающих в процессе биомедицинских исследований и лечения больных <7>.
--------------------------------
<7> Мустафина Г.А. Этические принципы и правовые вопросы взаимоотношения врача и пациента // Актуальные проблемы экономики и права. 2009. N 3. С. 175.
Моральные конфликты в современной биомедицине требуют выбора наиболее рационального варианта решения проблемы, обеспечения компромисса, консенсуса с точки зрения профессиональной и общественной морали. Легитимность биоэтики как способа разрешения нравственных задач профессиональной деятельности обусловлена осмыслением этических проблем современной медицины <8>.
--------------------------------
<8> Завьялов Б.М. Биоэтика: коммуникативное обоснование медицинской этики // Человек. Культура. Образование. 2013. N 4 (10). С. 88.
Биоэтика отличается глубокими философскими основаниями и моральным универсализмом <9>. Концепции и нормы биоэтики рассматриваются в качестве способа преодоления пробелов в нормативном регулировании взаимоотношений в области медицинской деятельности <10>. В основе биомедицинской этики лежит деонтологическая доминанта, характерная по механизму правового регулирования сущности позитивного права. Биоэтика и право рассматриваются как взаимозависимые механизмы социального контроля как для отдельной личности, так и для общества.
--------------------------------
<9> Кетова Т.Н. Указ. соч. С. 31.
<10> Золотарева Е.А. Право и биомедицинская этика: соотношение, принципы и формы взаимодействия: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Ростов н/Д, 2009. С. 8.
В зарубежной литературе биоэтика связывается с возможностью контролировать использование знаний, которые могут представлять реальную или потенциальную угрозу человечеству. При этом достижения научного прогресса в сфере медицины следует рассматривать как новые социальные блага, которые необходимы обществу для улучшения качества жизни <11>. Биоэтика в целом служит как консолидации общества, так и формированию разногласий по принципиальным вопросам ценностных ориентиров биомедицины.
--------------------------------
<11> Potter V.R. Global bioethics. Building on the Leopold Legacy. Michigan: Michigan State University Press, 1988. P. 65.
Биоэтика в своей основе опирается на нормы морали и права. Отчасти отдельные направления медицинской деятельности, например, трансплантологии, эвтаназии, связаны с необходимостью обеспечения правового регулирования соответствующих отношений в рамках биомедицинской этики. Например, этически оправданным следует рассматривать право врача отказаться от проведения процедур по производству аборта либо перепоручить пациентку более компетентному коллеге. При этом в основе реализации данного права лежат нравственные принципы врача. В то же время информированность пациента о состоянии его здоровья становится этически важным аспектом взаимоотношения врача и больного человека <12>.
--------------------------------
<12> Потапова М.В., Мингазов Р.С. Медицинская этика в деятельности медицинского персонала медико-санитарных частей органов внутренних дел // Вестник современной клинической медицины. 2009. Т. 2. N 1. С. 7.
Выработка смысловых констант, объясняющих нравственность поступков врачей в соответствующих ситуациях, должна быть в основе формирования этических норм как правовых регуляторов врачебной деятельности. При этом необходимо учитывать степень автономности пациента во взаимодействии с медицинским работником, например, выбор варианта лечения или в целом возможность отказа от медицинского вмешательства.
Как известно, советскому периоду развития государства в отношениях врача и больного был присущ патернализм. В условиях современных реалий, смены общественно-экономической формации, признания личных прав и свобод человека, повышения уровня правовой грамотности населения в области медицинской деятельности формируется модель партнерских отношений между пациентом и медицинским работником. Формально закрепляется так называемая "контрактная модель" взаимодействия врача и больного, призванная сгладить изначальные противоречия между профессиональным долгом и фундаментальными правами личности патерналистской системы здравоохранения <13>.
--------------------------------
<13> Завьялов Б.М. Указ. соч. С. 93.
Современная парадигма отношений между медицинским работником и пациентом ставит в приоритет самостоятельность и самоопределение пациента как базовых принципов организации оказания медицинской помощи. При этом в основе данной идеи лежат уважение человека, его личная свобода. Человекоцентричность - основа развития представлений о медицинской этике и определяет ориентацию на состояние здоровья человека. Антропоцентризм рассматривается в качестве ключевой идеи общественного развития, основы создания системы принципов охраны жизни и здоровья людей. Автономия выступает в качестве "краеугольного камня" в биомедицинской этике, поскольку формирует модели взаимодействия врача и пациента с учетом их взаимных интересов, а также способствует достижению компромисса в конкретной ситуации, возникающей в медицинской практике <14>. Принцип информированного согласия является логичным продолжением автономности (самостоятельности) пациента, проистекающей из эволюции прав человека во всех сферах социального взаимодействия.
--------------------------------
<14> Номоконова М.В. Идеи классического гуманизма как основа биоэтики // Гуманитарный вектор. 2016. Т. 11. N 2. С. 8.
Отношения между медицинскими работниками и их пациентами выходят за рамки отношений, возникающих между клиентом и исполнителем медицинской услуги. В отдельных случаях информация о состоянии здоровья и наличия заболевания, ставшая известная врачу в связи с исполнением им своих обязанностей, получает характер конфиденциальной, а соответствующие сведения попадают под режим медицинской тайны. Такие отношения носят лично-доверительный характер, их можно считать фидуциарными.
Принципы конфиденциальности и обеспечения врачебной тайны следует рассматривать в качестве этико-деонтологических гарантий прав пациентов. При этом этическая трактовка принципа конфиденциальности является весьма подвижной и должна учитывать и права человека, и конкретную ситуацию, с которой сталкивается медицинский работник. Вполне понятно, что в случае выявления факта огнестрельного ранения, следуя профессиональным обязанностям, врач должен сообщить о случившемся в правоохранительные органы. Соблюдение этих правил обеспечивает баланс частных и публичных интересов во взаимоотношениях врача и пациента.
Непричинение вреда также является одним из ключевых базовых этических принципов взаимодействия врача и пациента. В то же время медицинское вмешательство всегда требует профессиональных действий со стороны медицинского работника, что уже в большей степени связывается не с этическими, а сугубо профессиональными качествами конкретного специалиста. Здесь следует вспомнить положения Международного кодекса медицинской этики (утвержден Всемирной медицинской ассоциацией в 1968 г.) <15>, закрепившего постулат о необходимости соответствия врача стандартам профессионального поведения.
--------------------------------
<15> Научно-практический журнал "Врач". 1994. N 4. С. 47.
Профессиональная медицинская мораль носит универсальный или всеобщий характер и содержательно представляет собой особую систему обязательств, налагаемых на врача в рамках деятельности по оказанию медицинской помощи больному человеку. "Деонтологическая модель" медицинской этики представляется идеальным образцом, отражает нравственную безупречность поведения врача в профессиональной сфере <16>.
--------------------------------
<16> Тищенко Е.М., Шетик Н.В. Указ. соч. С. 92.
Необходимым и неотъемлемым компонентом профессионального статуса медицинских работников становятся имеющие этическую природу права и обязанности в области медицинской деятельности, которые отчасти нашли свое закрепление в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <17>. К числу документов, регулирующих этические начала в профессиональной деятельности медицинских работников, можно отнести Международный кодекс медицинской этики, Этический кодекс российского врача <18>, Кодекс врачебной этики РФ <19>, Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации <20>, Этический кодекс медицинской сестры России <21>, Принципы медицинской этики (приняты на 37-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН и утверждены Резолюцией N 37/19414) <22>.
--------------------------------
<17> СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
<18> Утвержден 4-й Конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994 г.
<19> Одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.
<20> Принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации (г. Москва, 5 октября 2012 г.).
<21> Принят Российской Ассоциацией медицинских сестер, 1997 г.
<22> Официально не опубликованы.
С учетом особенностей медицинской деятельности профессиональные обязанности врача, закрепленные в нормах действующего законодательства, носят лишь общий (рамочный) характер. Регламентация "внутренней стороны" процесса оказания медицинской помощи в большей степени опирается на нормы медицинской этики <23>. При этом нормы биоэтики постепенно интегрируются в нормы права и рассматриваются в таком качестве как обязательные поведенческие модели врача в рамках профессиональной деятельности <24>. Необходима известная степень унификации этических норм, формирование для медицинского сообщества свода общих этических установок в целях обеспечения добросовестного исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.
--------------------------------
<23> Кирова Т.А. О правовом значении медицинской этики // Ex Jure. 2018. N 1. С. 136.
<24> Седова Н.Н. Юридическая институционализация субъектов биоэтики в правовом поле современной России: автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. Ростов н/Д, 2005. С. 10.
Выполнение врачом своего профессионального долга отражает морально-этическую составляющую принципа гуманизма медицинской деятельности и по сути является необходимой поведенческой нормой в области медицины. В рамках выполнения профессиональных обязанностей за свои действия врач несет профессиональную и личностную ответственность, так как влияет на судьбу конкретного человека - пациента. Уровень сформированности биоэтической ответственности является важнейшим индикативным показателем профессионального становления личности врача, развития ее морально-этических качеств. С учетом возрастающих общественных потребностей гуманизации медицинской деятельности, создания организационных условий для модернизации системы здравоохранения речь может идти о развитии института биоэтической ответственности медицинских работников в законодательстве.
Существенное влияние на формирование новой парадигмы биомедицинской деятельности оказала конституционная реформа. Общая концепция новой социально-политической реальности системы определяется развитием идеи общественной солидарности, что предполагает новое видение конституционных ценностей индивидуализма и коллективизма и, соответственно, поиск нового баланса между частными и публичными интересами в области здравоохранения <25>.
--------------------------------
<25> Право и биомедицина: монография / Ф.В. Цомартова, А.Е. Помазанский, Е.Е. Никитина [и др.]; отв. ред. Ф.В. Цомартова. М.: ИЗиСП; Норма; ИНФРА-М, 2021. С. 13.
Представляется разумным и обоснованным определение правовых контуров этической составляющей профессиональной деятельности врача с учетом интересов отдельных категорий пациентов. Речь может идти о разработке и принятии специального закона, регулирующего вопросы биоэтики и прежде всего разрешения казуса информированного согласия на медицинское вмешательство в отношении недееспособных, лиц, находящихся без сознания, в терминальных состояниях.
Таким образом, медицинская этика рассматривается в качестве весьма специфической формы социальной философии, выступая нравственно-охранительным барьером на пути общественно опасной практики врачебной деятельности и научных исследований в области медицины.
