Правоотношение оказания медицинских услуг
В статье проведен анализ правоотношения по оказанию медицинских услуг. Целью статьи являлось доказательство отсутствия единого правоотношения по оказанию медицинской помощи. Доказано, что медицинская услуга является разновидностью медицинской помощи, а также то, что понятия медицинской помощи и медицинской услуги не являются взаимоисключающими. Рассмотрена структура правоотношения оказания медицинских услуг, субъекты, содержание и объект. Доказано, что правоотношение оказания медицинских услуг является относительным и обязательственным правоотношением.
Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская услуга, правоотношение оказания медицинских услуг, структура правоотношения.
This article analyzes the legal relationship of medical services. The purpose of the article is to demonstrate the absence of a single legal relationship of the provision of medical care. It is demonstrated that a medical service is a type of medical care, and that the concepts of medical care and medical service are not mutually exclusive. The structure of the legal relationship of the provision of medical services, including its subjects, content, and object, is examined. It is demonstrated that the legal relationship of the provision of medical services is a relative legal relationship and is considered as an obligation.
Key words: medical care, medical service, legal relationship of the provision of medical services, structure of the legal relationship.
Медицинское право, будучи комплексным правовым образованием, регулирует разнородные общественные отношения в сфере медицины. Законодательством предполагается, что к общественным отношениям при осуществлении медицинской деятельности относится общественное отношение по оказанию медицинской помощи. Правовое регулирование данного общественного отношения неоднородно и тем самым создает неопределенность понятия медицинского правоотношения по оказанию медицинской помощи.
Основным законом, предназначенным для регулирования данного отношения, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ N 323-ФЗ). В данном Законе используются понятия медицинской помощи и медицинской услуги (п. 3, 4 ч. 1 ст. 2 ФЗ N 323-ФЗ), при этом понятие медицинской помощи определено через понятие медицинской услуги. Такое определение понятия медицинской помощи создает разногласия в практической деятельности медицинских работников и юристов. В частности, существует воззрение о том, что понятия медицинской помощи и медицинской услуги не должны отождествляться, потому что медицинская помощь представляет собой разновидность социальной помощи со стороны государства, а медицинская услуга предполагает возмездность <1>. Такой взгляд основан на толковании ст. 41 Конституции РФ, которая закрепляет такое социальное право человека и гражданина, как право на медицинскую помощь, при этом понятие медицинской услуги не используется в тексте Конституции РФ вообще <2>.
--------------------------------
<1> Пономарев Н.С. К вопросу о соотношении понятий "медицинская помощь" и "медицинские услуги", их юридическое значение для защиты прав и законных интересов граждан // Медицинское право. 2019. N 3. С. 39 - 44.
<2> Матейкович М.С. Медицинская помощь, медицинские услуги и права потребителей // Судья. 2018. N 2. С. 38 - 41.
Терминологическая дихотомия не должна приводить к неверному пониманию существа возникающего правоотношения, данная дихотомия должна нивелироваться и сводиться к идее о том, что суть правоотношения должна быть единой как в случае с оказанием медицинской помощи, так и в случае оказания медицинских услуг. Последующий анализ структуры и существа отношения по оказанию медицинской помощи и его правового регулирования позволит доказать данную позицию.
Структура правоотношения традиционно состоит из субъектов, содержания правоотношения и объекта правоотношения. Существует дискуссия относительно того, как именно понимать содержание правоотношения, а также относительно необходимости включения объекта правоотношения в структуру правоотношения. Для полноты представления о медицинском правоотношении оказания медицинских услуг следует исходить из того, что содержанием данного правоотношения будут являться права и обязанности субъектов правоотношения, а также поведение, являющееся осуществлением прав и исполнением обязанностей в правоотношении. Объект правоотношения оказания медицинских услуг должен быть рассмотрен в качестве элемента структуры данного правоотношения.
Субъекты правоотношения по оказанию медицинских услуг. ФЗ N 323-ФЗ не дает, подобно многим другим законодательным актам, прямого ответа на вопрос относительно того, кто является или может являться субъектом правоотношения по оказанию медицинских услуг, в то же время из основных понятий можно сделать вывод о том, кто именно должен признаваться субъектом данного правоотношения.
Со стороны лиц, обозначенных в качестве субъектов как таковых, оказывающих медицинскую помощь, обозначены медицинская организация, медицинский работник и лечащий врач (фармацевтическая организация и фармацевтический работник не относятся к тем субъектам, которые оказывают медицинскую помощь, поскольку они задействованы в фармацевтической деятельности). Из данных лиц, оказывающих медицинскую помощь, субъектом правоотношения следует признавать именно медицинскую организацию или медицинского работника, который зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя и оказывает медицинскую деятельность. Медицинский работник, который хотя бы и оказывает медицинскую помощь, но состоит в трудовых правоотношениях с медицинской организацией, не должен признаваться субъектом правоотношения по оказанию медицинских услуг. Что касается лечащего врача, то его определение как врача, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, не показывает его места в структуре правоотношения вообще. Следует полагать, что понятие лечащего врача не является правовым, а уточняет лишь правовое понятие медицинского работника. Понятие лечащего врача тем самым не должно относиться к понятию субъектов правоотношения вообще. Следует лишь отметить, что лечащий врач может быть субъектом правоотношения по оказанию медицинских услуг, если он является медицинским работником, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя и самостоятельно оказывающим медицинскую помощь. По общему правилу термин "лечащий врач" не обозначает субъекта правоотношения по оказанию медицинских услуг.
Со стороны лица, которое получает медицинскую помощь, обозначен пациент. Из определения понятия вытекает, что пациентом является, во-первых, всегда физическое лицо, а во-вторых, независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Пациент должен признаваться субъектом правоотношения по оказанию медицинских услуг. При этом пациентом будет являться лишь то лицо, в отношении которого оказывается конкретная медицинская услуга, входящая в медицинскую помощь.
В этой связи верно указывается в научных статьях о том, что пациент всегда является потребителем <3>. При этом следует отметить, что данное понятие пациента как потребителя не будет полностью тождественным понятию "потребитель" по смыслу Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон "О защите прав потребителей") <4>. Из определения понятия потребителя в Законе "О защите прав потребителей" вытекает, что потребитель является лицом, который на возмездных началах приобретает товар, работу или услугу. Поскольку в силу конституционного права на медицинскую помощь предполагается бесплатность медицинской помощи, нужно допускать, что большинство медицинских услуг будет оказываться безвозмездно в рамках оказания бесплатной медицинской помощи.
--------------------------------
<3> Вакулина Г.А. О договоре возмездного оказания медицинских услуг // Медицинское право. 2021. N 3. С. 49 - 56.
<4> Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" (ред. от 07.07.2025).
Содержание правоотношения по оказанию медицинских услуг. Права и обязанности сторон в правоотношении в законодательстве могут раскрываться через описание поведения управомоченного или обязанного субъекта, что и составляет осуществление субъективного права в правоотношении или исполнение субъективной обязанности в правоотношении.
В определениях понятий в ФЗ N 323-ФЗ содержится именно такое раскрытие содержания правоотношения по оказанию медицинских услуг. В ст. 2 ФЗ N 323-ФЗ содержится определение понятия медицинской деятельности как профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональной деятельности, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.
Очевидно, что сама деятельность не может выступать реализацией содержания конкретного правоотношения. Деятельность оказывается понятием, гораздо более широким по объему по сравнению с поведенческим аспектом в рамках отдельно взятого правоотношения.
К правоотношению по оказанию медицинских услуг может относиться только такая медицинская деятельность, которая состоит в оказании медицинской помощи, остальные виды деятельности, относимые законодателем к медицинской деятельности, не относятся и не могут относиться ни к медицинской помощи, ни к медицинским услугам.
В свою очередь, медицинская помощь также оказывается понятием более широким для того, чтобы уместить его в рамки одного правоотношения. Медицинская помощь определена как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Само по себе упоминание комплекса мероприятий предполагает, что медицинская помощь состоит из большого количества действий и различных видов социального поведения субъектов различных правоотношений. Такие разовые действия и конкретное поведение по поддержанию, восстановлению здоровья и оказанию прочих медицинских услуг становятся реализацией содержания правоотношения. В целом медицинская помощь может быть представлена в виде комплекса медицинских услуг.
Медицинская услуга также определена в Законе как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Ключевым фактором в данном определении является самостоятельность и завершенность значения медицинских вмешательств или реабилитации. Именно медицинская услуга напрямую относится к конкретному правоотношению, составляет его социальное содержание и, соответственно, реализацию прав и обязанностей субъектов.
Юридическим содержанием правоотношения по оказанию медицинских услуг будет являться право требования пациента на оказание конкретной самостоятельной и завершенной медицинской услуги, а у медицинской организации или медицинского работника будет иметься обязанность оказать соответствующую медицинскую услугу.
Отсюда вытекает вполне себе объяснимая зависимость понятий медицинской помощи и медицинской услуги - они соотносятся как целое и часть. Медицинская помощь состоит из медицинских услуг.
Следует здесь обратить внимание на повсеместное использование в законодательстве и доктрине понятия "права на медицинскую помощь". Данное право закреплено и сформулировано, как изначально указывалось, в ст. 41 Конституции РФ и получает еще большую детализацию в главе 4 ФЗ N 323-ФЗ. Право на медицинскую помощь, в частности, закреплено в ст. 19 ФЗ N 323-ФЗ. В статье указано, что каждый имеет право на медицинскую помощь. Такая формулировка дополнительно дает повод считать, что данное право является неким субъективным правом, составляющим содержание некоторого правоотношения. Считается, что право на медицинскую помощь является личным правом <5>. В то же время, несмотря на многочисленные исследования, нельзя сказать, что данный подход является верным и что право на медицинскую помощь может являться элементом структуры конкретного правоотношения <6>. Право на медицинскую помощь является в большей мере декларативным правом, правом, которое существует в рамках общерегулятивных, конституционных правоотношений <7>. Право на медицинскую помощь может пониматься и как право вне правоотношений <8>. Право на медицинскую помощь можно понимать и как родовое понятие, объединяющее несколько субъективных прав. Представляется правильным здесь отметить, что право на медицинскую помощь как структурный элемент правоотношения по оказанию медицинских услуг отсутствует как таковое и не является его элементом.
--------------------------------
<5> Ульбашев А.Х. Общее учение о личных правах. М.: Статут, 2019. С. 100.
<6> Акатнова М.И., Астраханцева Е.В., Благодир А.Л. [и др.]. Право на бесплатную медицинскую помощь: учебное пособие / под общ. ред. Э.Г. Тучковой, Т.С. Гусевой. М.: Проспект, 2019. С. 14.
<7> Третьяков С.В. Учение С.Н. Братуся о субъективном праве - поворотный пункт в развитии отечественной цивилистики // Вестник гражданского права. 2023. N 2. С. 145 - 189.
<8> Третьяков С.В. Д.М. Генкин, дискуссия об абсолютных правах вне правоотношений и некоторые вопросы классификации субъективных гражданских прав // Вестник гражданского права. 2022. N 4. С. 151 - 188.
В ч. 2 ст. 19 ФЗ N 323-ФЗ сделан акцент на платности медицинских услуг и на бесплатности медицинской помощи, но даже такой акцент не может изменить содержания и существа правоотношения по оказанию медицинских услуг, независимо от того, являются они платными или бесплатными.
Следует полагать, что к содержанию правоотношений относятся права пациента, которые изложены в ч. 5 ст. 19 ФЗ N 323-ФЗ. Эти права относятся к правоотношениям и качественным образом отличаются от абстрактного права на медицинскую помощь.
Необходимо рассмотреть данные права пациента и определить их место, принадлежность к правоотношению оказания медицинских услуг.
В первую очередь у пациента имеется право выбора врача и медицинской организации. Это право представляет собой элемент правоспособности. Оно существует вне правоотношения и является предпосылкой для правоотношения по оказанию медицинских услуг. В определенной мере данное право является преобразовательным секундарным правом, поскольку позволяет в одностороннем волевом порядке изменять (создавать) специфическое правоотношение оказания медицинских услуг <9>.
--------------------------------
<9> Карнушин В.Е. Секундарные права в гражданском праве Российской Федерации: общие вопросы теории, секундарные права в Гражданском кодексе РФ / под ред. В.П. Камышанского. М.: Статут, 2016. 256 с.
Далее обозначено право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Данное право является субъективным правом - непосредственным элементом содержания правоотношения по оказанию медицинских услуг. Право конкретизировано и описано в п. 2 ч. 5 ст. 19 ФЗ N 323-ФЗ применительно к конкретным медицинским услугам. Данному праву корреспондирует обязанность соответствующей медицинской организации по оказанию необходимой медицинской услуги.
Право на получение консультаций врачей-специалистов также представляет собой конкретное субъективное право к медицинской организации. Данное право представляет собой содержание правоотношения по оказанию консультационных медицинских услуг. Аналогичную квалификацию должно получить право на облегчение боли, описанное в п. 4 ч. 5 ст. 19 ФЗ N 323-ФЗ.
Право на получение информации, указанное в п. 5 ч. 5 ст. 19 ФЗ N 323-ФЗ, должно пониматься как субъективное право, но оно не относится к самому правоотношению оказания медицинских услуг. Данное право образует дополнительное информационное правоотношение, существующее совместно с правоотношением по оказанию медицинских услуг.
Право на получение лечебного питания также представляет собой субъективное право в правоотношении, но в отдельном правоотношении социального характера, которое не относится к правоотношению оказания медицинских услуг.
Право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, имеет отношение к праву на защиту и особому охранительному правоотношению, которое возникает при нарушениях врачебной тайны. Данное правоотношение не относится к правоотношению оказания медицинских услуг.
Право на отказ от медицинского вмешательства является секундарным правом, которое позволяет прервать (прекратить) правоотношение оказания медицинских услуг.
Право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи, относится к правам в охранительных деликтных правоотношениях. Оно также не может относиться к правоотношению оказания медицинских услуг.
Право на доступ адвоката представляет собой самостоятельное субъективное право, вытекающее из конституционного права на получение юридической помощи. Схожим характером обладает право на допуск священнослужителя.
Анализ данных прав пациента показывает, что не все данные права относятся к правоотношению оказания медицинских услуг и раскрывают его содержание.
Объект правоотношения по оказанию медицинских услуг. В науке гражданского права всегда имеется неопределенность относительно объекта договора возмездного оказания услуг или, соответственно, правоотношения оказания услуг <10>. Следует исходить из того, что объект правоотношения оказания услуг конкретизирует содержание данного правоотношения <11>. Объектом правоотношения будет являться удовлетворенная потребность потребителя услуг в процессе оказания услуг. Таким образом, применительно к правоотношению оказания медицинских услуг объектом будет являться удовлетворенная потребность пациента в излечении своей болезни, улучшении своего состояния здоровья или получении консультации по интересующим его медицинским вопросам. Само по себе оказание услуг без удовлетворения потребностей пациента будет раскрывать содержание правоотношения оказания медицинских услуг, но объектом являться не будет. Объектом в данном правоотношении будет являться лишь такое поведение обязанного субъекта правоотношения, которое будет иметь положительный смысл для управомоченного субъекта, заключающийся в общей удовлетворенности субъекта.
--------------------------------
<10> Гутников О.В. Договор возмездного оказания услуг в современном гражданском праве: теоретическая конструкция и перспективы законодательной регламентации // Журнал российского права. 2024. N 7. С. 44 - 63; Санникова Л.В. Обязательства об оказании услуг в российском гражданском праве. М.: Волтерс Клувер, 2007. 120 с.
<11> Пестов М.М. Развитие правоотношения об оказании услуг в предклассическом римском праве // Вестник гражданского права. 2023. N 1. С. 215 - 256.
Анализ данного правоотношения показывает, что правоотношение является относительным и обязательственным по правовой природе, в нем всегда представлены два субъекта: пациент, с одной стороны, и медицинская организация или медицинский работник, с другой стороны. Правовая природа данного правоотношения зависит прежде всего от оснований возникновения данного правоотношения. По общему правилу правоотношение оказания медицинских услуг является договорным гражданско-правовым обязательством. В то же время вопрос оснований возникновения правоотношения оказания медицинских услуг требует дополнительного и отдельного исследования и рассмотрения.
В завершение следует еще раз отметить, что единого правоотношения по оказанию медицинской помощи не существует. Медицинская помощь является общей совокупностью оказываемых в рамках правоотношений медицинских услуг.
