Медицинская помощь в аксио-телеологической интерпретации (по материалам практики конституционного правосудия)
В статье проанализирована взаимосвязь прикладной медицинской помощи и конституционно-правовых гарантий ее оказания, а также роли разных видов судопроизводства в обеспечении права на медицинскую помощь. В центре внимания авторов - аксио-телеологическая интерпретация как основной метод конституционного правосудия. Приведены конкретные примеры аксио-телеологической интерпретации медицинской помощи в соотношении с другими конституционными ценностями. В результате сделаны выводы, подтверждающие, что аксио-телеологическая интерпретация медицинской помощи позволяет фактически буквально оценивать конституционность/неконституционность спорного законоположения в медицинской сфере, а также основанной на нем практики.
Ключевые слова: медицинская помощь, конституционные ценности, аксио-телеологическая интерпретация, конституционное правосудие.
The article analyzes the relationship between applied medical care and constitutional and legal guarantees of its provision, as well as the role of different types of legal proceedings in ensuring the right to medical care. The authors focus on axio-teleological interpretation as the main method of constitutional justice. Specific examples of the axio-teleological interpretation of medical care in relation to other constitutional values are given. As a result, conclusions were drawn confirming that the axio-teleological interpretation of medical care allows one to actually literally evaluate the constitutionality/unconstitutionality of a controversial legal provision in the medical field, as well as the practice based on it.
Key words: medical care, constitutional values, axio-teleological interpretation, constitutional justice.
Медицинская помощь является онтологическим понятием, имеющим вследствие этого собственную гносеологию, этику и аксиологию. Объективно взаимосвязанный ряд "человек - жизнь - здоровье - медицинская помощь" обусловливает познавательное (научное), нравственное (гуманистическое) и ценностное (аксио-телеологическое) содержание понятия "медицинская помощь". Вне человека и его жизни медицинская, правотворческая, утилитарная и любая другая социальная деятельность утрачивает свое предметное наполнение. Именно поэтому современная система публично-правового гарантирования статуса личности призвана обеспечить защиту человека как от внешних (к примеру, неправомерных действий третьих лиц), так и от внутренних (в частности, поддержание и восстановление здоровья) угроз. Исходное место в ней занимают конституционно-правовые гарантии и правосудие.
Медицинское вмешательство профилактического, диагностического, лечебного и реабилитационного свойства является следствием указанных гарантий, поскольку это, с одной стороны, обеспечивает публично-правовое участие в исполнении социальной функции государства (от формально-юридического гарантирования до контрольно-надзорного реагирования и применения мер юридической ответственности), а с другой стороны, позволяет минимизировать риски произвольности, необъективности и коррупциогенности в медицинской сфере. Несоблюдение таких гарантий является поводом для судебной защиты частных интересов в рамках правосудия.
Это означает, что, несмотря на онтологическое значение термина, эффективность медицинской помощи зависит как от непосредственного медицинского вмешательства, так и от качества правового регулирования, на которое влияет правоустановление и правореализация. Дефекты правового регулирования и (или) его исполнения приводят к проблемам:
- медицинского администрирования (например, в целях устранения разногласий между Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и медицинскими организациями в сфере оплаты медицинской помощи Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования определены рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России от 19 февраля 2024 г. N 31-2/200));
- оказания медицинской помощи (к примеру, доступность медицинской помощи в труднодоступных малонаселенных местностях Арктической зоны Российской Федерации зачастую обеспечивается не в управленческо-распорядительном, а в судебном порядке (Кассационное определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 15 сентября 2022 г. N 88а-16396/2022 по делу N 2а-105/2021, Определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 8 февраля 2022 г. по делу N 88-2609/2022));
- реализации медицинских прав и интересов граждан (как пример - неоказание медицинской помощи (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17 марта 2023 г. N 307-ЭС23-1659 по делу N А21-192/2022), некачественное оказание медицинской помощи вследствие небрежного выполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 27 февраля 2024 г. N 301-ЭС23-30229 по делу N А28-11570/2022, Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 31 октября 2023 г. N Ф01-6637/2023 по делу N А28-11570/2022)).
Из представленных примеров видно, что, когда правоприменительное качество не достигается исполнительским путем, защита медицинских прав осуществляется судами общей юрисдикции. В случаях нарушения медицинских прав правоприменением, основанным на дефектном правовом регулировании, их защита обеспечивается Конституционным Судом Российской Федерации (далее - КС РФ) в рамках нормоконтроля и (или) правотолкования (как отмечает В.Д. Зорькин, по возможности следует избегать прямого признания дефектного законоположения противоправным и восполнять правовые пробелы толкованием <1>).
--------------------------------
<1> Зорькин В.Д. Конституционный контроль как фактор совершенствования российского законодательства // Журнал российского права. 2023. N 5. С. 99.
Методологически конституционное правосудие основано на аксио-телеологической интерпретации целей правового регулирования в качестве конституционных ценностей (что следует из аналитических материалов КС РФ <2>). В настоящее время многие конституционные и иные нормоположения оцениваются КС РФ и конституционной доктриной с точки зрения их смысловой конституционной ценности. Само же понятие "конституционная ценность" определяется КС РФ как блага и принципы, обусловленные особыми юридическими свойствами Конституции Российской Федерации. Другими словами, конституционные ценности прямо содержатся в конституционной норме (ст. 2 Конституции Российской Федерации - "человек, его права и свободы являются высшей ценностью") либо истолковываются КС РФ и детализируются в отраслевом законодательстве. Речь идет, к примеру, о процессуальных гарантиях права на судебную защиту и доступ к правосудию (Постановления от 13 ноября 1995 г. N 13-П, от 23 марта 1999 г. N 5-П), права на законный состав суда (Постановление от 16 марта 1998 г. N 9-П), права на квалифицированную юридическую помощь (Постановление от 27 марта 1996 г. N 8-П), права на разбирательство в разумные сроки (Постановление от 13 июня 1996 г. N 14-П).
--------------------------------
<2> Методологические аспекты конституционного контроля (к 30-летию Конституционного Суда Российской Федерации) (одобрено решением Конституционного Суда РФ от 19.10.2021).; Актуальные конституционно-правовые аспекты обеспечения экономической, политической и социальной солидарности: к 30-летию Конституции Российской Федерации (на основе решений Конституционного Суда Российской Федерации 2020 - 2023 годов) (одобрено решением Конституционного Суда РФ от 14.11.2023).
Медицинская помощь гарантируется каждому, а бесплатная медицинская помощь - в случае ее оказания в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации). Данная конституционная гарантия детализирована в Федеральном законе <3> в зависимости от видов (первичная, специализированная, скорая, паллиативная), условий (вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно) и формы оказания (экстренная, неотложная, плановая).
--------------------------------
<3> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета. 2011. 23 ноября.
В силу своего конституционно-правового значения и центрального места в системе охраны здоровья граждан медицинская помощь неоднократно являлась предметом аксио-телеологической интерпретации.
Так, в Постановлении КС РФ от 13 июля 2022 г. N 31-П предметом аксио-телеологической интерпретации являлась, с одной стороны, медицинская помощь, а с другой - неприкосновенность частной жизни и личная тайна. Итоги такой интерпретации представлены в таблице 1.
Таблица 1
|
Конституционные ценности |
Спорное законоположение |
||
|
Медицинская помощь |
Неприкосновенность частной жизни и личная тайна |
Невнесение в медицинскую документацию гражданина сведений о его незаконной недобровольной госпитализации в медико-психиатрическую организацию |
|
|
Суть спора: |
Сохранение медицинской документации гражданина в неизменном виде - без учета факта признания его госпитализации в медико-психиатрическую организацию в недобровольном порядке незаконной судом |
||
|
Содержание конституционной ценности с учетом сути спора |
Содержание конституционной ценности с учетом сути спора |
Выводы о сути спора на основе аксио-телеологической интерпретации спорного законоположения |
|
|
Недобровольная госпитализация сама по себе не нарушает права человека, поскольку осуществляется в рамках медицинской помощи, обеспечивающей право на жизнь и здоровье |
Конфиденциальность медицинской документации и врачебная тайна, обусловленные неприкосновенностью частной жизни и личной тайной, не могут препятствовать включению в медицинскую карту гражданина иных прямо не связанных с его состоянием здоровья сведений, имеющих правовое значение |
Неконституционное законоположение, поскольку допускает умаление правового значения судебного акта о незаконной недобровольной госпитализации в медико-психиатрическую организацию |
|
В другом деле КС РФ отказал в принятии к рассмотрению жалобы на запрет эксплуатации стоматологических рентгеновских установок индивидуальными предпринимателями, не являющимися их собственниками (Определение КС РФ от 13 октября 2022 г. N 2668-О). Аксио-телеологическая интерпретация в данном случае касалась права на охрану здоровья и медицинскую помощь и права на предпринимательскую и иную экономическую деятельность. Ее результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
|
Конституционные ценности |
Спорное законоположение |
||
|
Охрана здоровья и медицинская помощь |
Предпринимательская и иная экономическая деятельность |
Радиационные источники и вещества могут находиться в федеральной, региональной, муниципальной собственности или в собственности юридических лиц |
|
|
Суть спора: |
Запрет эксплуатации стоматологических рентгеновских установок индивидуальным предпринимателем |
||
|
Содержание конституционной ценности с учетом сути спора |
Содержание конституционной ценности с учетом сути спора |
Выводы о сути спора на основе аксио-телеологической интерпретации спорного законоположения |
|
|
Медицинские услуги должны оказываться эффективно, качественно и оперативно в условиях конкуренции, обеспечивающей свободный выбор медицинской организации или индивидуального предпринимателя |
Не предполагает запрет на дифференциацию требований к различным видам предпринимательской деятельности в зависимости от ее организационно-правовой формы |
Использование радиационных источников и веществ в стоматологии может повлечь нанесение ущерба здоровью граждан, что предопределяет повышенные требования к предпринимательской деятельности в этой сфере |
|
Определением КС РФ от 4 февраля 2014 г. N 373-О отказано в принятии к рассмотрению жалобы на законодательно установленные требования к документации об аукционе на поставку лекарственных средств, а именно необходимость указания в ней сведений о международных непатентованных наименованиях или химических, группировочных наименований лекарственных средств. В рамках данного дела КС РФ соотносились конституционные ценности медицинской помощи и приоритета государственного контроля цикла предоставления пациенту лекарственных средств. Основные результаты такого соотношения изложены в таблице 3.
Таблица 3
|
Конституционные ценности |
Спорное законоположение |
||
|
Медицинская помощь |
Государственный контроль производства, изготовления, качества, эффективности, безопасности лекарственных средств |
Указание в документации об аукционе на поставку лекарственных средств сведений о международных непатентованных наименованиях или химических, группировочных наименований лекарственных средств |
|
|
Суть спора: |
Отсутствие механизма закупки лекарственных препаратов по их торговым наименованиям |
||
|
Содержание конституционной ценности с учетом сути спора |
Содержание конституционной ценности с учетом сути спора |
Выводы о сути спора на основе аксио-телеологической интерпретации спорного законоположения |
|
|
Здоровье человека - высшее благо, поэтому в системе правового регулирования должен быть баланс между свободой врача указывать в рецепте необходимые конкретному пациенту лекарственные средства и реальными возможностями органов власти по бесплатному оказанию медицинской помощи |
Врачебная комиссия, к функциям которой в том числе относятся назначение и коррекция лечения, вправе принять решение о закупке лекарственных средств запросом предложений, указав в документации торговые наименования рекомендованных лекарственных средств |
При отсутствии государственного мониторинга безопасности лекарственных средств возможны негативные последствия их применения (непредвиденные побочные действия, нежелательные реакции, несовместимость с другими лекарственными средствами) |
|
Указанные материалы конституционного правосудия свидетельствуют о том, что медицинская помощь в аксио-телеологической интерпретации с другими конституционными ценностями не находится с ними в состоянии конкуренции или дисбаланса. Такое состояние возникает казуально и необъективно в процессе деятельности, как правило, частных субъектов. При этом необходимо иметь в виду, что результаты аксио-телеологической интерпретации медицинской помощи в силу ст. 6 Федерального конституционного закона от 21 июля 1994 г. N 1-ФКЗ "О Конституционном Суде Российской Федерации" <4> обязательны для всех как в пространстве, так и по кругу лиц, что предполагает ориентирование на них, в том числе, медицинских организаций, независимо от организационно-правовой формы, при решении вопроса об осуществлении медицинского вмешательства.
--------------------------------
<4> Федеральный конституционный закон от 21 июля 1994 г. N 1-ФКЗ "О Конституционном Суде Российской Федерации" // Российская газета. 1994. 23 июля.
В результате проведенного исследования сделаны следующие выводы:
1) эффективность медицинской помощи зависит не только от качества медицинского вмешательства, но и от качества правового регулирования: в случае его дефектности и (или) дефектности правоисполнения возникают проблемы в сферах медицинского администрирования, оказания медицинской помощи, реализации медицинских прав и интересов граждан;
2) данные проблемы разрешаются управленческо-распорядительным путем (в сфере медицинского администрирования) и в судебном порядке судами общей юрисдикции (в сферах оказания медицинской помощи, реализации медицинских прав и интересов граждан);
3) конституционный контроль и толкование осуществляются на основе аксио-телеологической интерпретации целей правового регулирования, имеющей универсальное значение;
4) аксио-телеологическая интерпретация медицинской помощи позволяет соотнести правовые, социальные, экономические и иные смыслы ст. 41 Конституции Российской Федерации (гарантирующей каждому медицинскую помощь) и социально-правовые риски реализации спорных законоположений (как видно, из разных сфер: медицинского администрирования, использования атомной энергии в медицине, государственного контроля за оборотом лекарственных средств и др.);
5) такое соотношение позволяет фактически буквально оценить конституционность/неконституционность законоположения (его непротиворечивость в системе конституционных ценностей/дефектность (например, наличие правового пробела)), а также практики, основанной на оцениваемом законоположении (ее соответствие/несоответствие аксио-телеологической интерпретации).
