Юридическая составляющая лечения пациента и медицинская экспертиза
Статья посвящена исследованию юридической составляющей лечения пациента и медицинской экспертизе качества оказанной медицинской помощи. В работе проанализированы порядки, стандарты медицинской помощи. Особое внимание уделено клиническим рекомендациям, применение которых с 1 января 2024 года стало обязательным для всех медицинских организаций и игнорирование которых может повлечь неблагоприятные последствия в виде ответственности медицинского работника. Указанная законодательная позиция порождает сомнение в статусе клинических рекомендаций как документа, обязательного к применению. Автором предложено в Федеральном законе N 323-ФЗ словосочетание "клинические рекомендации" заменить на словосочетание "клинические требования". Исследуя вопросы медицинской экспертизы качества медицинской помощи и ответственности в случае выявления медицинских ошибок, автор предлагает дополнить уголовный закон специальной нормой, предусматривающей ответственность медицинских работников за неосторожное причинение вреда пациенту вследствие грубых медицинских ошибок.
Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская услуга, лечение пациента, порядок оказания медицинской помощи, стандарт медицинской помощи, клинические рекомендации, качество медицинской помощи, экспертиза качества медицинской помощи.
The article is devoted to the study of the legal component of patient treatment and medical examination of the quality of medical care provided. The work analyzes procedures and standards of medical care. Particular attention is paid to clinical recommendations, the use of which has become mandatory for all medical organizations since January 1, 2024, and ignoring them may lead to adverse consequences in the form of liability for the medical worker. This legislative position raises doubts about the status of clinical recommendations as a document mandatory for use. The author proposed to replace the phrase "clinical recommendations" with the phrase "clinical requirements" in Federal Law No. 323-FZ. Exploring the issues of medical examination of the quality of medical care and liability in the event of medical errors the author proposes to supplement the criminal law with a special provision providing for the liability of medical workers for carelessly causing harm to a patient as a result of gross medical errors.
Key words: health care, medical service, patient treatment, procedure for providing medical care, standard of care, clinical guidelines, quality of medical care, examination of the quality of medical care.
Здоровье является объектом конституционно-правовой охраны, основополагающим правом каждого, которое закреплено в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, гарантирующей также право на получение медицинской помощи. Право на квалифицированную медицинскую помощь закреплено в ч. 1 ст. 25 Декларации прав и свобод человека и гражданина <1>. При этом в этой же ч. 1 указано на поощрение деятельности, способствующей укреплению здоровья каждого.
--------------------------------
<1> Постановление ВС РСФСР от 22 ноября 1991 г. N 1920-1 "О Декларации прав и свобод человека и гражданина" // Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. 1991. N 52. Ст. 1865.
Как можно заметить, неотъемлемой составляющей права на здоровье является право на медицинскую помощь, обеспечиваемое требованием ее качества, на что прямо указано в п. "ж" ч. 1 ст. 72 Конституции РФ и понятие которого закреплено в подп. 21 ч. 1 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) <2>.
--------------------------------
<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
В настоящее время одними из актуальных вопросов в части обеспечения права каждого на медицинскую помощь являются ее качество и поиск путей минимизации неблагоприятных исходов ее оказания.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире умирает 2,6 млн человек по причине небрежности или недосмотра медицинских работников, регистрируется около 134 млн случаев врачебных ошибок <3>. Не лучшим образом обстоит ситуация в Российской Федерации. Так, Минздрав России сообщает о том, что ежегодно возникают осложнения в результате ошибок или непрофессионализма врачей у 70 тыс. пациентов <4>. Однако приведенные данные являются приблизительными ввиду отсутствия мониторинга врачебных ошибок. Представителями силовых ведомств озвучиваются данные о врачебных ошибках и возбужденных по ним уголовных делах. В частности, в 2022 г. поступило 5 747 обращений пациентов, по каждому третьему (1 860 обращений) было возбуждено уголовное дело, 174 из которых дошли до суда, 193 медицинским работникам предъявлены обвинения <5>. За январь - май 2023 г. 62 уголовных дела в отношении врачей были направлены в суд <6>. В данном случае речь идет об одном из аспектов проблемы, так как оказание медицинской помощи, не отвечающей требованиям ее качества, не всегда является основанием наступления уголовной ответственности.
--------------------------------
<3> Во Всемирный день безопасности пациентов в ВОЗ напоминают, что от врачебных ошибок страдают десятки миллионов человек.
<4> Минздрав сообщил о 70 тыс. случаев осложнений в год из-за ошибок врачей.
<5> Жалоб от пациентов меньше не становится.
<6> За полгода СК направил в суды 62 дела о врачебных ошибках.
Вопросы качества оказания медицинской помощи и медицинских ошибок являются предметом многочисленных исследований. Ученые рассматривают общетеоретические <7> и практические аспекты медицинских ошибок <8>, их юридическую характеристику <9>, уголовно-правовую квалификацию <10>. Отдельное внимание в науке уделяется вопросам ответственности медицинских работников за вред, причиненный пациенту <11>, условиям ответственности <12>, доказыванию причиненного вреда <13>, освещаются на страницах научной периодики и проблемы экспертизы качества медицинской помощи <14>.
--------------------------------
<7> Костикова Е.О. О понятии медицинской ошибки // Законы России: опыт, анализ, практика. 2008. N 10. С. 120 - 124.
<8> Степина Н.А., Степин А.Б. Случай врачебной ошибки: вопросы теории и практики // Медицинское право. 2022. N 4. С. 52 - 56.
<9> Матейкович М.С., Матейкович Е.А. Юридическая характеристика медицинских ошибок и минимизация рисков их совершения // Журнал российского права. 2021. N 9. С. 61 - 77.
<10> Кули-Заде Т.А. Проблемы уголовно-правовой квалификации медицинских ошибок // Российский следователь. 2019. N 8. С. 42 - 44.
<11> Иванов Н.Г. Уголовная ответственность медицинского работника за причинение вреда человеку при несоблюдении клинических рекомендаций // Медицинское право. 2023. N 2. С. 2 - 6.
<12> Старчиков М.Ю. Противоправность как условие гражданско-правовой ответственности медицинской организации за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов: положения законодательства, комментарии и судебная практика.
<13> Кратенко М.В., Мороз В.П. Проблемы доказывания в медицинских спорах: сравнительный анализ права России, Беларуси и стран Евросоюза // Вестник Пермского университета. Юридические науки. 2021. N 4. С. 766 - 789.
<14> См., например: Божченко А.П. Особенности экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников // Медицинское право. 2016. N 6. С. 20 - 23; Шишов М.А. Актуальные проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи // Медицинское право. 2016. N 2. С. 27 - 32; и др.
Минимизация медицинских ошибок и повышение качества оказания медицинской помощи являются не только медико-социальной, но и правовой проблемой, в связи с чем тенденцией последнего времени является стандартизация медицинской помощи, регулируемая огромным массивом нормативных правовых актов и клинических рекомендаций, вызывающих множество споров в профессиональном сообществе врачей. Все это еще раз подчеркивает актуальность и насущность обращения к проблеме юридической составляющей лечения пациентов и медицинской экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
Приступая к непосредственному исследованию юридической составляющей лечения пациента, необходимо обратить внимание на наличие легального определения категории "лечение", сформулированного в подп. 8 ч. 1 ст. 2 Федерального закона N 323-ФЗ. В названной норме лечение понимается как комплекс медицинских вмешательств и является частью более широкой категории "медицинская услуга", которая, в свою очередь, представляет собой составляющую медицинской помощи. Иными словами, лечение пациента и медицинская помощь - это взаимосвязанные категории, первая из которых является частью второй.
Юридическая составляющая лечения пациента, обозначенная в ч. 1 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ, включает порядки и стандарты оказания медицинской помощи, клинические рекомендации.
Относительно порядков оказания медицинской помощи следует отметить, что утверждаются они Минздравом России и являются обязательными для исполнения медицинскими организациями. В настоящее время, по состоянию на 1 февраля 2024 г., действуют 62 порядка и 38 положений об организации медицинской помощи, регламентирующие организацию медицинской помощи, ее материально-техническое и кадровое обеспечение. В целом по своей природе порядки оказания медицинской помощи представляют собой нормативно-правовые акты.
Следующей юридической составляющей лечения пациентов являются стандарты медицинской помощи, которые так же, как и порядки, утверждаются Минздравом России и обязательны для их исполнения всеми медицинскими организациями.
В доктрине в целом положительно оцениваются стандарты медицинской помощи, определяющие алгоритм действий врача при лечении пациента <15>, содержащие установочные, обязательные, допустимые, целесообразные или недопустимые положения, гарантирующие качественную, рациональную и продуманную медицинскую помощь <16> и охватывающие практически все аспекты деятельности системы здравоохранения <17>.
--------------------------------
<15> Старчиков М.Ю. Правовой статус норм, стандартов и клинических протоколов в медицинской деятельности: вопросы теории и судебной практики.
<16> Кочубей А.В. Стандарты оказания медицинской помощи: что обязательно, а что рекомендовано? // Здравоохранение. 2013. N 5. С. 52 - 59.
<17> Татарников М.А. Стандарты и порядки оказания медицинской помощи в системе управления ее качеством // Главный врач. 2020. N 3.
Порядок разработки стандартов медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 22 февраля 2022 г. N 103н <18>, которым унифицирована их структура, включающая паспортную и основную части. В основу стандартов положены клинические рекомендации, и включают они усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, включенные в номенклатуру медицинских услуг <19>.
--------------------------------
<18> Приказ Минздрава России от 22 февраля 2022 г. N 103н "Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи" // Официальный интернет-портал правовой информации.
<19> Приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. N 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" // Официальный интернет-портал правовой информации.
М.А. Татарников ставит вопрос практического применения стандартов при лечении не "усредненных", а реальных больных <20>. Ответ на данный вопрос содержится в Письме Минздрава России от 30 апреля 2013 г. N 13-2/10/2-3113 <21>, в котором при наличии определенных условий допускается превышение установленных стандартами медицинской помощи усредненных показателей.
--------------------------------
<20> Татарников М.А. Там же.
<21> Письмо Минздрава России от 30 апреля 2013 г. N 13-2/10/2-3113 "О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи".
В настоящее время утверждены и действуют Стандарты осуществления первичной медико-санитарной <22>, специализированной <23>, скорой <24> и паллиативной медицинской помощи <25>, в которых установлен средний объем медицинской помощи на один случай и средние сроки лечения.
--------------------------------
<22> См., например: Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1468н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при шигеллезе (дизентерии) легкой степени тяжести" // Российская газета. Спецвыпуск. 2013. 10 июня.
<23> См., например: Приказ Минздрава России от 18 октября 2022 г. N 677н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при ботулизме (диагностика и лечение)" // Официальный интернет-портал правовой информации.
<24> См., например: Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1428н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипергликемической коме" // Российская газета. Спецвыпуск. 2013. 10 июня.
<25> Приказ Минздрава России от 1 сентября 2021 г. N 895н "Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при проксимальной спинальной мышечной атрофии 5q" // Официальный интернет-портал правовой информации.
Лечение пациентов осуществляется и в соответствии с клиническими рекомендациями. В п. 23 ст. 2 Федерального закона N 323-ФЗ законодатель сформулировал их определение, из которого можно выделить два признака:
1) являются документом, который не может быть отнесен к нормативно-правовым актам, так как не отвечает их существенным признакам (см.: п. 2, 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25 декабря 2018 г. N 50) <26>, и разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями <27>. Применяются клинические рекомендации после их одобрения Научно-практическим Советом Минздрава России;
2) содержат информацию, основанную на научных доказательствах.
--------------------------------
<26> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 25 декабря 2018 г. N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами" // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2019. N 2.
<27> См., например: Клинические рекомендации "Сальмонеллез у взрослых" (утв. Минздравом России) // Официальный сайт Минздрава России.; Клинические рекомендации "Туберкулез у взрослых" (утв. Минздравом России) // Официальный сайт Минздрава России.
Иными словами, клинические рекомендации, в отличие от нормативно-правового акта, не императивны, т.е. имеют рекомендательный характер. Однако с 1 января 2024 г. клинические рекомендации, так же как и порядки и стандарты медицинской помощи, являются обязательными для применения медицинскими организациями, игнорирование которых может повлечь неблагоприятные последствия в виде ответственности медицинского работника. Указанная законодательная позиция порождает сомнение в статусе клинических рекомендаций как документа, обязательного к применению. По справедливому замечанию Н.Г. Иванова, клинические рекомендации, являющиеся результатом обычного опыта, сформированного без учета анатомических, физиологических и соматических особенностей организма, необходимы в качестве общего шаблона, не исключающего вариативности <28>. Данное обстоятельство отражено в ч. 15 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ, предусматривающего возможность отступления как от стандарта медицинской помощи, так и от клинических рекомендаций, но по решению врачебной комиссии.
--------------------------------
<28> Иванов Н.Г. Уголовная ответственность медицинского работника за причинение вреда человеку при несоблюдении клинических рекомендаций // Медицинское право. 2023. N 2. С. 5.
Таким образом, следует отметить непоследовательную позицию законодателя, который, с одной стороны, клиническим рекомендациям придает консультативный характер, что вполне соответствует грамматическому толкованию слова "рекомендовать", означающего дачу благоприятного отзыва, предложение использовать <29>. Однако, с другой стороны, законодатель требует обязательного использования клинических рекомендаций, которые приобретают уже не рекомендательный, а императивный характер. В данном случае целесообразнее слово "рекомендации" заменить на слово "требования", в семантическом значении означающее правило, условие, обязательное для выполнения <30>.
--------------------------------
<29> Ожегов С.И. Словарь русского языка: ок. 53 000 слов / Под общ. ред. Л.И. Скворцова. М.: Мир и Образование, 2007. С. 477.
<30> Ожегов С.И. Словарь русского языка: ок. 53 000 слов / Под общ. ред. Л.И. Скворцова. М.: Мир и Образование, 2007. С. 567.
Следует также отметить, что в ч. 10 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ установлен срок - один раз в три года - для обязательного пересмотра клинических рекомендаций. Однако если по истечении трехлетнего срока клинические рекомендации не пересмотрены, то, согласно разъяснениям Минздрава России, они должны применяться, так как Федеральный закон N 323-ФЗ не ограничивает срок их применения <31>.
--------------------------------
<31> Письмо Минздрава России от 2 февраля 2023 г. N 17-1/3008890-4789 "О применении клинических рекомендаций "Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия".
Сроки разработки, одобрения и утверждения клинических рекомендаций, их типовая форма <32>, а также критерии формирования перечня заболеваний, по которым они разрабатываются <33>, регламентируются соответствующими Приказами Минздрава России.
--------------------------------
<32> См.: Приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 г. N 103н (ред. от 23.06.2020) "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" // Официальный интернет-портал правовой информации.; Приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 г. N 104н "Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре" // Официальный интернет-портал правовой информации.
<33> Приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 г. N 101н "Об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации" // Официальный интернет-портал правовой информации.
Рассмотренные правовые основы лечения пациента направлены на обеспечение качественного оказания медицинской помощи. Однако, несмотря на детальную стандартизацию медицинской помощи, количество случаев некачественного оказания медицинской помощи остается на высоком уровне.
Контроль качества оказанной медицинской помощи осуществляется посредством проведения медицинской экспертизы. Для этого гражданин может обратиться в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд ОМС или Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Непосредственно экспертное исследование по поручению указанных организаций осуществляют эксперты из числа включенных в реестр экспертов качества медицинской помощи.
Качество медицинской помощи оценивается в соответствии с утвержденными Минздравом России критериями <34>. Некачественное оказание медицинской помощи, в результате которой был причинен вред здоровью или жизни пациента, называют медицинской ошибкой. Зачастую медицинскую ошибку понимают как непреднамеренное ненадлежащее действие медицинского работника <35>, добросовестное его заблуждение из-за недостатка знаний, опыта, несовершенства существующих методов диагностики и лечения, сложности случая и др. <36>.
--------------------------------
<34> Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" // Официальный интернет-портал правовой информации.
<35> Костикова Е.О. Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки: дис. ... канд. юрид. наук. М.: НОУ ВПО ИМПиЭ им. А.С. Грибоедова, 2009.
<36> Матейкович М.С., Матейкович Е.А. Юридическая характеристика медицинских ошибок и минимизация рисков их совершения // Журнал российского права. 2021. N 9. С. 65.
Некачественное оказание медицинской помощи может повлечь наступление дисциплинарной, гражданско-правовой, административной или уголовной ответственности. С соответствующей жалобой гражданин может обратиться непосредственно в медицинскую организацию, в уполномоченный орган субъекта РФ в сфере здравоохранения, в Росздравнадзор, Роспотребнадзор, в суд или в правоохранительные органы с заявлением о возбуждении уголовного дела.
Так, дисциплинарная ответственность предполагает возможность применения в отношении виновного медицинского работника дисциплинарных взысканий, предусмотренных ст. 192 Трудового кодекса РФ.
В рамках гражданско-правовой ответственности обратившемуся пациенту или членам его семьи медицинская организация возмещает причиненный вред здоровью в результате медицинской ошибки, а также компенсируется моральный вред в соответствии с п. 2 ст. 150, 151, п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1067, п. 1 ст. 1085, ст. 1099 Гражданского кодекса РФ. В свою очередь, медицинская организация обладает правом регресса к работнику, причинившему вред пациенту (п. 1 ст. 1081 ГК РФ).
Административная ответственность за некачественное оказание медицинских услуг установлена в ст. 14.4 КоАП РФ. Кроме того, медицинский работник может быть привлечен по ч. 2 ст. 6.32 КоАП РФ за нарушение сроков и медицинских показаний для искусственного прерывания беременности.
Уголовная ответственность медицинских работников за некачественно оказанную медицинскую помощь может наступать в соответствии с ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ст. 123, ст. 124, ст. 125, ст. 238, ч. 2 и 3 ст. 293 УК РФ. Как можно заметить, действующий уголовный закон не предусматривает отдельной нормы за причинение вреда здоровью или жизни пациента вследствие врачебной ошибки, медицинской небрежности. Проблема уголовно-правовых запретов в отношении медицинских работников является одной из сложных. М.С. Матейкович и Е.А. Матейкович высказывают предположение о том, что признанный Федеральным законом N 323-ФЗ обязательный характер клинических рекомендаций может исключить ответственность медицинских работников за неблагоприятный исход <37>. Однако ученые обращают внимание на возможность ошибочности протоколов лечения, и отклонение от них не всегда ведет к неблагоприятному исходу. Более того, как уже отмечалось выше, законодатель допускает в ч. 15 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ возможность отступления от стандарта медицинской помощи и клинических рекомендаций, но по решению врачебной комиссии.
--------------------------------
<37> Там же. С. 69, 74.
Справедливую критику среди ученых вызывает криминализация негрубых врачебных ошибок, и высказывается предложение об отказе от уголовной репрессии за медицинские ошибки без признаков преступной неосторожности <38>. В частности, вопросы вызывает квалификация действий медицинских работников по ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 108 УК РФ, которые не предусматривают случаи неосторожного причинения вреда в процессе оказания медицинской помощи <39>, в связи с чем необходимо рассмотреть вопрос о включении в УК РФ специальной нормы, предусматривающей уголовную ответственность медицинских работников за неосторожное причинение вреда пациенту вследствие грубых медицинских ошибок.
--------------------------------
<38> Матейкович М.С., Матейкович Е.А. Юридическая характеристика медицинских ошибок и минимизация рисков их совершения // Журнал российского права. 2021. N 9. С. 74.
<39> Кратенко М.В. Пределы криминализации врачебных ошибок: подходы в российском и зарубежном праве // Журнал российского права. 2023. N 7. С. 130.
Проведенный анализ юридической составляющей лечения пациента и медицинской экспертизы позволяет сделать следующие выводы.
Во-первых, несмотря на большое количество нормативных правовых актов, регулирующих порядки и стандарты оказания медицинской помощи, и клинические рекомендации, лечение пациента должно осуществляться с учетом его индивидуальных особенностей. Поэтому в стандартах медицинской помощи и клинических рекомендациях необходимо учитывать особенности молекулярно-генетической структуры отдельного человека, определяющей биохимические и иммунные процессы.
В статье отмечена непоследовательная позиция законодателя, который, с одной стороны, клиническим рекомендациям придает консультативный характер, а с другой - требует обязательного использования клинических рекомендаций, которые приобретают уже не рекомендательный, а императивный характер. В данном случае целесообразно в Федеральном законе N 323-ФЗ словосочетание "клинические рекомендации" заменить на словосочетание "клинические требования".
Во-вторых, достаточно детальная стандартизация медицинской помощи не исключает случаи некачественного ее оказания, что может повлечь наступление дисциплинарной, гражданско-правовой, административной или уголовной ответственности. Одной из сложных проблем являются уголовно-правовые запреты в отношении медицинских работников. Для решения вопроса криминализации врачебных ошибок необходимо УК РФ дополнить специальной нормой, предусматривающей ответственность медицинских работников за неосторожное причинение вреда пациенту вследствие грубых медицинских ошибок.
