Правовые аспекты трудоустройства и работы врачей-стажеров и врачей-наставников по профилю оказания медицинской помощи "Нейрохирургия"
Работа посвящена анализу современной ситуации в отечественном здравоохранении после внесения изменений в ст. 69 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", регламентирующих допуск клинических ординаторов к осуществлению медицинской деятельности на должностях врачей-стажеров, на примере профиля оказания медицинской помощи "Нейрохирургия". Поднимаются вопросы наставничества и ответственности врачей-стажеров. В результате проведенного исследования автор приходит к выводу о перспективности данной законодательной инициативы для улучшения качества подготовки в клинической ординатуре по узкоспециализированным хирургическим специальностям.
Ключевые слова: ординаторы, врач-стажер, наставничество, нейрохирургия.
The work is devoted to the analysis of the current situation in domestic healthcare after amendments were made to Article 69 of the Federal Law of November 21, 2011 No. 323-FZ "On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation", regulating the admission of clinical residents to carry out medical activities as trainee doctors using the example medical care profile "Neurosurgery". Issues of mentorship and responsibility of medical trainees are raised. As a result of the study, the author comes to the conclusion that this legislative initiative is promising for improving the quality of training in clinical residency in highly specialized surgical specialties.
Key words: residents, medical trainee, mentorship, neurosurgery.
Федеральным законом от 4 августа 2023 г. N 462-ФЗ (далее - Закон N 462-ФЗ) внесены "революционные" изменения в ст. 69 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - Закон N 323-ФЗ). Согласно добавленной ч. 5.1 к медицинской деятельности допущены клинические ординаторы, обучающиеся по специальностям укрупненной группы специальностей "Клиническая медицина" на "условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти". Была создана правовая база для практической составляющей обучения в клинической ординатуре, оказавшейся вне закона после выхода в свет предыдущей редакции Федерального закона, согласно которой право осуществлять медицинскую деятельность (фактически подходить к пациенту) имели только лица, закончившие обучение и прошедшие аккредитацию.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 4 августа 2023 г. N 462-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Обучение в клинической ординатуре ("резидентуре" в странах Запада) продолжается несколько лет и имеет целью подготовить врача-специалиста, способного самостоятельно оказывать специализированную медицинскую помощь. Нейрохирургия является одной из наиболее сложных для освоения клинических дисциплин. Исследование, проведенное D.A. Omahen <2>, позволило установить, что для формирования экспертного уровня мануальных навыков в нейрохирургии необходимо не менее 10 000 часов работы в операционной, аналогично достижению уровня гроссмейстера в области шахмат или мастера спорта в атлетике, т.е. через 6,9 лет работы.
--------------------------------
<2> Omahen D.A. The 10 000-hour rule and residency training // CMAJ. 2009. Vol. 180. N 12. P. 1272.
Практическая подготовка нейрохирургов во всем мире проводится в рамках постдипломного обучения на базе резидентуры (ординатуры). Длительность обучения и программа подготовки не унифицированы и различаются как между странами Евросоюза <3>, так и между Европой и США. Система подготовки нейрохирургов в США является самой проработанной и единой для всех штатов <4>. Резидентура в США длится 7 лет. В течение первого года обучения врачи проходят трехмесячные циклы по нейрохирургии и смежным дисциплинам (общая хирургия, травматология, онкология и т.д.); во время второго и третьего годов обучения работают в нейрохирургических отделениях, ассистируют на операциях и самостоятельно выполняют базовые нейрохирургические вмешательства; на четвертом - шестом годах обучения резиденты осваивают в лаборатории различные доступы к головному мозгу и позвоночнику и самостоятельно выполняют различные нейрохирургические вмешательства под контролем наставника; седьмой год обучения является самостоятельной работой в клинике без наставника. В Канаде, как и в США, резидент первого года принимает участие в течение трех месяцев в 66 операциях, из которых 12 он выполняет самостоятельно <5>. В Германии к итоговому экзамену резидент допускается только при условии выполнения (или участия) не менее чем 100 операций на позвоночнике, 25 вмешательств на периферических нервах, 50 операций по поводу черепно-мозговой травмы и 50 - при опухолях мозга и сосудистых заболеваниях, а также 50 шунтирующих вмешательств и 150 диагностических процедур.
--------------------------------
<3> Omerhodzic I. Neurosurgical training programme in selected european countries: from the young neurosurgeon's point of view // Turkish Neurosurg. 2012. Vol. 22. N 3. P. 286 - 293.
<4> Burkhardt J.K. Neurosurgical education in Europe and the United States of America // Neurosurg. Rev. 2010. Vol. 33. N 4. P. 409 - 417.
<5> Fallah A. Surgical activity of first-year Canadian neurosurgical residents // Can. J. Neurol. Sci. 2010. Vol. 37. N 6. P. 855 - 860.
Описанные факты дают представление о примерном объеме практической подготовки, который должен быть в клинической ординатуре по профилю "Нейрохирургия" в Российской Федерации для подготовки действительно компетентных специалистов. К сожалению, низкое качество подготовки врачебных и, в частности, нейрохирургических кадров в Российской Федерации имело место и до введения запрета на работу ординаторов в клинике <6>. Причиной являлось отставание в сфере профессионального образования от Европы и США на 5 - 7 лет <7>. Реально обучение в клинической ординатуре с начала 2000-х гг. было во многом формальным, часто выпускникам после получения сертификата специалиста приходилось осваивать азы профессии уже на рабочем месте.
--------------------------------
<6> Коновалов А.Н. Прицельно и с минимальными потерями. Такова стратегия развития современной нейрохирургии // Медицинская газета. 2013. N 43. С. 5.
<7> Ющук Н. Кто они - врачи будущего? // Медицинская газета. 2014. N 13. С. 4 - 5.
Таким образом, допуск клинических ординаторов путем внесения изменений в Закон N 323-ФЗ в рамках выполнения Поручения Президента Российской Федерации Минздраву России был безусловной необходимостью, но не единственной проблемой. Минздраву России необходимо было разработать приказ о порядке допуска ординаторов на должность врача-стажера, а Минтруду России - профессиональный стандарт "Врач-стажер" <8>. Приказом Минздрава России от 25 декабря 2023 г. N 716н "Об утверждении порядка и условий допуска лиц, обучающихся по программам ординатуры по одной из специальностей укрупненной группы специальностей "Клиническая медицина", к осуществлению медицинской деятельности на должностях врачей-стажеров" (далее - Приказ N 716н) <9> была установлена необходимость прохождения для претендента на должность врача-стажера не менее одного года освоения программы ординатуры с проведением промежуточной аттестации, проводимой в порядке, установленном Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании", а также обозначен срок вступления в силу данного документа - 1 апреля 2024 г.
--------------------------------
<8> Микита О.Ю. Правовые аспекты допуска ординаторов к осуществлению медицинской деятельности на должностях врачей-стажеров // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2023. Т. 14. N 3. С. 56 - 67.
<9> Приказ Минздрава России от 25 декабря 2023 г. N 716н "Об утверждении порядка и условий допуска лиц, обучающихся по программам ординатуры по одной из специальностей укрупненной группы специальностей "Клиническая медицина", к осуществлению медицинской деятельности на должностях врачей-стажеров".
Надо заметить, что 5-месячный интервал между выходом Закона N 462-ФЗ и Приказа N 716н привел к появлению информационного вакуума для отделов кадров медицинских организаций, от которых руководство и руководители клинических подразделений начали требовать трудоустройства клинических ординаторов, проходящих обучение на базе клиники. Появились, по данным соответствующих форумов в сети Интернет, факты трудоустройства таких врачей на свободные ставки врачей-специалистов или вновь создаваемые в штатном расписании ставки врачей-стажеров. После выхода Приказа N 716н многие из них оказались "вне закона", поскольку большинство не закончило первый год ординатуры и не проходило никаких аттестаций. Профессиональный стандарт "Врач-стажер" так разработан и не был.
Второй является проблема наставничества в работе врачей-стажеров, в особенности стажеров-нейрохирургов, где практический компонент (операции) имеет значительный вес в обучении. Описанная выше мировая практика подразумевает выполнение медицинских вмешательств обучающимися врачами под контролем опытного наставника, поскольку данные многочисленных исследований доказывают относительную безопасность с точки зрения частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений самостоятельных операций обучающихся с ассистенцией опытного хирурга <10>. В перечне поручений Президента Российской Федерации от 25 июля 2023 г. N Пр-1470 <11> в п. 1 обозначена необходимость внесения изменений в законодательство, в том числе трудовое, в части регулирования трудовых отношений, связанных с наставничеством в различных сферах деятельности. Также в перечне поручений Президента Российской Федерации от 12 февраля 2024 г. N Пр-251ГС <12> в п. 1 указано на внесение в трудовое законодательство Российской Федерации изменений, предусматривающих возможность материального стимулирования работников в связи с осуществлением наставничества. На рассмотрение Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации в марте 2024 г. уже внесен проект федерального закона "О внесении изменений в статью 60.2 и статью 151 Трудового кодекса Российской Федерации", призванный обозначить статус наставника (в том числе в здравоохранении) и возможность оплаты его труда. Профессиональным сервисом "Справочник врача" в октябре 2023 г. был проведен опрос 2 865 врачей об их отношении к проблеме стажеров и наставничества. Из них 82,1% подтвердили, что ординаторы могут работать под контролем наставника, и только 6,2% посчитали, что допускать их к работе недопустимо ни при каких условиях. При этом 80% опрошенных не желали нести ответственность за ошибки стажеров и 98% респондентов не намерены заниматься наставничеством безвозмездно.
--------------------------------
<10> Baisiwala S. Impact of Resident Participation During Surgery on Neurosurgical Outcomes: A Meta-Analysis // World Neurosurgery. 2020. Vol. 142. P. 1 - 12.
<11> Перечень поручений по итогам заседания Совета по реализации государственной политики в сфере защиты семьи и детей (утв. Президентом РФ 25 июля 2023 г. N Пр-1470).
<12> Перечень поручений по итогам заседания Государственного Совета (утв. Президентом РФ 12 февраля 2024 г. N Пр-251ГС).
Российская трехсторонняя комиссия по регулированию социально-трудовых отношений рекомендовала медицинским организациям ввести с 2023 г. стимулирующие выплаты за наставничество (Рекомендации РТК от 23 декабря 2022 г. N 11) в отсутствие действующей правовой базы. В Самарской области, участвовавшей в эксперименте, наставничество официально ввели в 2/3 государственных медицинских организаций еще в 2022 г. Положение о наставничестве было закреплено в коллективных трудовых договорах, и за него выплачивалось от 10 до 30% должностного оклада, иногда предусматривалась стимуляция нематериального характера. В Нижегородской области, также участвовавшей в эксперименте, за шефство над молодыми специалистами выплачивались стимулирующие в размере 20 - 25% от оклада. В профессиональной среде, учитывая имеющиеся опыт и действующие нормативные документы, подготовлены рекомендации по оформлению на работу как врачей-стажеров, так и наставников. А. Токарев <13> рекомендует ссылаться на действующую редакцию ст. 60.2 Трудового кодекса Российской Федерации, устанавливая доплату за наставничество и закрепляя ее в дополнение к трудовому договору. На основании такого соглашения рекомендуется издавать приказ руководителя медицинской организации об увеличении объема работы конкретного сотрудника за счет наставничества и выплаты ему за это доплаты в согласованном объеме.
--------------------------------
<13> Токарев А. Врачи-стажеры заходят в клиники. Инструкция и комплект документов для начмеда // Заместитель главного врача. 2024. N 4.
Вопрос ответственности за возникающие дефекты в работе врача-стажера является малопроработанным, так же как и сама система отношений "наставник - стажер". Очевидно, что если ординатор получает допуск к медицинской деятельности и официально трудоустраивается на свободную ставку в штатном расписании, то и ответственность за причинение вреда здоровью пациента будет лежать на нем. Роль наставника юридически будет вспомогательной, но, при соответствующей трактовке обстоятельств инцидента, он также может быть привлечен к ответственности как лицо, оставившее пациента в опасности или допустившее преступную халатность. Очевидно, что после начала полномасштабного функционирования системы наставничества возникнут соответствующие прецеденты. Не исключены и конфликты в профессиональном сообществе, когда врач-стажер будет намеренно игнорировать рекомендации наставника или, напротив, назначенный наставником врач намеренно будет игнорировать стажера, не желая готовить себе конкурента. Потребуется юридическая оценка и таких фактов, а также проработка законных "рычагов давления" со стороны администрации медицинской организации на подобных сотрудников вплоть до увольнения, как это уже работает в странах Запада.
Третья проблема лежит не столько в правовой плоскости, сколько в сфере интересов профессиональных ассоциаций и образовательных организаций дополнительного профессионального образования. Решения могут найти отражение в рекомендациях профессиональных ассоциаций и индивидуальных планах обучения клинических ординаторов, разрабатываемых кафедрами образовательных организаций, при наличии поддержки со стороны Минздрава России. Так, в частности, в нейрохирургии необходимо четко определить, какие оперативные вмешательства может выполнять врач-стажер под руководством наставника и что является показателем освоения конкретной хирургической технологии. Анализ данных исследований позволяет говорить о том, что после практической подготовки в условиях симуляционного центра допуск обучающихся к самостоятельному выполнению большинства оперативных вмешательств под контролем наставника относительно безопасен для пациента, а также что после допуска к хирургической деятельности необходимо выполнение десятков операций для достижения оптимальных параметров выполнения навыка <14>.
--------------------------------
<14> Закондырин Д.Е. Симуляционное обучение и моделирование в нейрохирургии: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Д.Е. Закондырин, Е.М. Трунин, А.В. Колсанов, С.С. Дыдыкин, В.В. Татаркин, Ю.Л. Васильев, А.А. Коваленко, Р.Ф. Гайнуллина. СПб., 2023. 188 с.
В.В. Крыловым с соавторами <15> было предложено разделение оперативных нейрохирургических вмешательств на четыре группы: операции с короткой кривой обучения с асимптотой на уровне нескольких самостоятельных вмешательств (диагностические оперативные вмешательства); операции средней сложности с относительно короткой кривой обучения с асимптотой в пределах 15 - 30 самостоятельных вмешательств (оперативные вмешательства при черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травме, грыжах межпозвонковых дисков); операции средней сложности с относительно длинной кривой обучения с асимптотой в пределах 30 - 50 самостоятельных вмешательств (эндоскопические операции, удаление глиальных опухолей головного мозга); сложные оперативные вмешательства с очень длинной кривой обучения с асимптотой в пределах 50 - 100 самостоятельных вмешательств (операции при опухолях основания черепа, сосудистой патологии головного мозга). По уровню мастерства, необходимого для выполнения каждой группы операций, было также предложено выделить четыре класса компетентности врачей от I (начинающий) до IV (эксперт).
--------------------------------
<15> Крылов В.В. Практическая подготовка нейрохирургов в России. Часть 1. Проблемы и пути их решения // Нейрохирургия. 2017. N 1. С. 72 - 78.
Начинающий специалист (нулевой уровень) должен выполнять самостоятельные вмешательства только с наставником. Врач-стажер после начала работы на втором году ординатуры должен начинать с оказания нейротравматологической помощи, что будет соответствовать I классу компетентности и укладывается в международную практику практического обучения резидентов. После окончания ординатуры по специальности "Нейрохирургия" при начале самостоятельной клинической деятельности врач уже будет соответствовать II классу компетентности, окажется способен оказывать помощь пациентам с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмами, дегенеративными заболеваниями позвоночника. III класс компетентности, а тем более IV, учитывая малую продолжительность клинической ординатуры в Российской Федерации, может быть приобретен уже только практикующим нейрохирургом в течение первых лет активной работы. В 2018 - 2019 гг. Национальным научным центром нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко совместно с Федеральным учебно-методическим объединением в сфере высшего образования и по поручению Минздрава России уже разработан проект федерального государственного образовательного стандарта по профилю "Нейрохирургия" с нормативным сроком обучения до 5 лет (1-й этап - 2 года, 2-й этап - 3 года) <16>. Первый, двухлетний, этап предполагает подготовку врача-нейрохирурга преимущественно ургентной службы; второй, трехлетний, этап - оказание высокотехнологичной медицинской помощи. С 2009 года данная программа обучения реализуется в виде пилотного проекта на базе самого Национального научного центра нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. Официально документ опубликован в 2022 г., однако в масштабах страны практическая реализация пока не начата.
--------------------------------
<16> Усачев Д.Ю. Обучение нейрохирурга: актуальные проблемы и современные подходы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2022. Т. 86. N 1. С. 5 - 16.
Таким образом, внедрение системы "стажер - наставник" в обучение клинических ординаторов второго года обучения является перспективной законодательной инициативой, способной не только уменьшить кадровый дефицит, но и приблизить качество обучения врачей, прежде всего таких узкоспециализированных хирургических специальностей, как нейрохирургия, к международному уровню.
