К вопросу о модификации права человека на отказ от аутопсии в современных условиях (новые вызовы XXI века)
В статье рассматриваются вопросы правового регулирования аутопсии и перспективы внедрения современных технологий в обозначенной сфере; при этом автор подчеркивает важность защиты прав и свобод человека и гражданина.
Ключевые слова: виртопсия, личность, право.
The article discusses the issues of legal regulation of autopsy and the prospects for the introduction of modern technologies in this area; at the same time, the author emphasizes the importance of protecting human and civil rights and freedoms.
Key words: virtopsia, personality, law.
"Ценности - это особый социальный феномен положительной значимости в системе общественно-исторической деятельности людей", "ценность - свойство социума", при этом "она не отделима и от самого человека" <1>, - именно с этих философских суждений хочется начать данную статью и тут же обратить внимание на исследование Н.В. Витрука, в котором он подчеркивает актуальность развития "ценностного" подхода в современном праве, анализируя сквозь его призму конституционные права. "Ценности носят на себе отпечаток времени, той или иной исторической эпохи в развитии человечества", - продолжает ученый со ссылкой на О.В. Мартышина. Они "связаны... с потребностями и интересами участников общественных отношений, являются отражением изменяющегося общественного бытия" <2>. Н.В. Витрук подчеркивает: "Определяющей ценностью в свободном гражданском обществе и демократическом правовом государстве... является человек", его "автономия, свобода личности" <3>. Напомним, что 10 декабря 1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН была принята Всеобщая декларация прав человека; важнейшим актом для нашего государства стала Декларация прав и свобод человека и гражданина от 22 ноября 1991 г., с опорой на фундаментальные положения которой 12 декабря 1993 г. была принята Конституция РФ. Она провозглашает права и свободы, среди которых такие ценнейшие, как право на жизнь, достоинство личности, в том числе предполагающее, что никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам; право на свободу и личную неприкосновенность; неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну; свободу совести и вероисповедания; свободу мысли и слова (и что важно - никто не может быть принужден не только к выражению своих мнений и убеждений, но и к отказу от них), а также иные права, полный перечень которых приводить здесь нецелесообразно. При этом все "конституционные ценности", по справедливому мнению Н.В. Витрука, "носят подлинно нравственно-правовой прогрессивный характер" <4>. Заслуживает внимания также замечание ученого и о том, что для человечества необходимо дальнейшее "продвижение вперед по пути общественно-гуманистического прогресса" <5>. Таким образом, подчеркивается значимость не только технического прогресса современной цивилизации и не только экономического, к которому стремится любое общество. Важнейшим остается внимание к ценности личности, ее прав, свобод и законных интересов, к созданию условий для их реализации и обеспечению необходимыми общественными и государственными гарантиями. Все перечисленные права - это абсолют в отношении живого человека, являющегося субъектом права от рождения до смерти. Однако как они "трансформируются" с наступлением смерти?
--------------------------------
<1> Краткий философский словарь. Под редакцией А.П. Алексеева. М., 2002. С. 435 - 437.
<2> Цитата по: Витрук Н.В. Конституция РФ как ценность и конституционные ценности: вопросы теории и практики // Конституционные ценности: содержание и проблемы реализации. Материалы Международной научно-теоретической конференции 4 - 6 декабря 2008 г. В 2 т. Т. 1 / под ред. Н.В. Витрука, Л.А. Нудненко. М.: Российская академия правосудия, 2010. С. 11.
<3> Цитата по: Витрук Н.В. Указ. соч. С. 11.
<4> Витрук Н.В. Там же. С. 14.
<5> Витрук Н.В. Там же. С. 17.
Статья 5 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (в послед. ред.) содержит норму-требование о достойном отношении к телу человека после его смерти, которая предусматривает возможность лица в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме выразить согласие или несогласие быть подвергнутым патолого-анатомическому вскрытию (аутопсии), а также согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела (при этом, в случае отсутствия волеизъявления умершего, право на разрешение перечисленных действий имеют супруг, близкие родственники, иные родственники либо законный представитель умершего, а при их отсутствии - иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего). Данная статья коррелирует еще с тремя, о которых следует упомянуть. Во-первых, Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (в послед. ред.) содержит ст. 8, закрепляющую презумпцию согласия на изъятие органов и (или) тканей человека, которая конкретизирует, что изъятие не допускается, если медицинская организация на момент такого изъятия поставлена в известность о заявленном при жизни несогласии совершеннолетнего дееспособного лица либо иных лиц, имеющих право принимать такое решение (заметим, что данная норма с момента своего появления вызывала различные суждения, в том числе критического плана, в частности, заслуживает упоминания мнение С.С. Тихоновой и М.Д. Прилукова, которые, акцентируя внимание на особой социальной значимости донорства и развития трансплантологии, все-таки предложили заменить презумпцию согласия <6> на модель осознанного принятия гражданами решения становиться донорами или нет после смерти, с оформлением соответствующего согласия). Во-вторых, это ст. 68 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", согласно которой тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного, а также если тело не востребовано. В-третьих, ст. 67 того же Закона предусматривает, что "по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника, а при их отсутствии - иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится" (однако из этого общего правила есть целый ряд исключений, случаев, когда по Закону аутопсия все-таки должна проводиться).
--------------------------------
<6> Тихонова С.С., Прилуков М.Д. Презумпция согласия лица на посмертное донорство как юридико-техническое средство обеспечения "социализации" тел умерших // Юридическая техника. 2010. N 4. С. 536 - 545.
Всеобще известно, что на различных этапах развития человеческого общества, в рамках различных культур отношение к аутопсии менялось от крайнего неприятия до признания существеннейшего вклада данного метода в процесс познания человеческого тела, в развитие медицины, в модернизацию здравоохранения. Многие ученые во всем мире посвятили свои труды анатомическим изысканиям. Не умаляя значения каждого, упомянем в качестве примера величайшую личность эпохи Возрождения Леонардо да Винчи, который чаще всего ассоциируется в массовом сознании с искусством, с живописью, но велик его вклад и в науку. Многие современные авторы называют его в числе основоположников современного естествознания; напоминают, что он изучал научные трактаты по медицине Авиценны, Гиппократа и иных ученых прошлого, а также сам преуспел в анатомировании и документировании полученных результатов (его анатомические рисунки многочисленны и поражают своей точностью); примечательно, что части человеческого тела и органы он предпочитал изображать в различных проекциях (как справедливо заметил Ю.Л. Шевченко, "этот принцип лежит в современной томографии" <7>). Считается, что неоценим вклад автора и в конструирование оптических приборов, а также в зарождение идеи создания "робота". В своей статье "От Леонардо да Винчи к роботу "да Винчи" Ю.Л. Шевченко останавливается на применении современной робототехники и перспективах использования искусственного интеллекта в хирургии. При этом он делает ряд важных ремарок. "Предтечей применения роботизированных систем в хирургии стало внедрение в... практику... лапароскопии", - пишет автор статьи. "...13 сентября 1980 года с использованием лапароскопического метода "немецкий хирург-гинеколог Курт Земм выполнил аппендэктомию", однако, "как и следовало ожидать, все новое в медицине было встречено с изрядной долей скептицизма и крайне консервативным настроением" <8>. Также он цитирует Курта Земма, который писал: "...хирурги и гинекологи... кидали в меня камнями", "начальные попытки опубликовать мой метод... были отклонены", - а также приводит слова Филиппа Море, выполнившего лапароскопическую холецистэктомию, о превалировании мнения, что лапароскопия никогда "не станет обыденной в клинической практике" <9>. "Однако история рассудила иначе", - пишет Ю.Л. Шевченко, обращая внимание на то, что прорывом стало создание... роботизированной системы "da Vinci", а также на то, что в России одним из пионеров этой технологии стал Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова <10>. Число эндоскопических операций в мире с каждым годом только растет, как и растет спектр их применения (в том числе в сфере дистанционных операций). "Роботические технологии открывают широкие перспективы в дальнейшем развитии целых направлений клинической медицины, - делает вывод автор статьи. - Их преимущества очевидны, так как при их внедрении прежде всего реализуется античный постулат: "Не навреди!" <11>.
--------------------------------
<7> Шевченко Ю.Л. От Леонардо да Винчи к роботу "да Винчи" // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2012. Т. 7. N 1. С. 16.
<8> Цитата по: Шевченко Ю.Л. Там же. С. 18.
<9> Цитата по: Шевченко Ю.Л. Там же. С. 18.
<10> См.: Шевченко Ю.Л. Там же. С. 18.
<11> Цитата по: Шевченко Ю.Л. Там же. С. 20.
С нашей точки зрения, так же обстоит дело и с современной аутопсией. Такие авторы, как Т.И. Мустафин и Р.Р. Хасанов, обращают внимание на то, что "регулярные вскрытия умерших стали возможны только в последние столетия", ранее же, причем "долгое время", "вскрытие трупов было запрещено"; при этом, понимая важность данной медицинской процедуры, они рассматривают возможность внедрения в "практику малотравматической технологии вскрытия трупов", указывают, что это "позволит восстановить исторически сложившийся позитивный опыт восприятия врачебной деятельности, а также позволит... увеличить... количество аутопсий" <12>. Следующим шагом в данном направлении является применение методик, которые в отечественной литературе все чаще объединяются под одним термином "виртопсия" (речь идет о посмертной визуализации трупов, в том числе с применением современных компьютерных технологий). Большой вклад в исследование данного направления внесли В.А. Клевно, В.А. Фетисов и их коллеги. Авторы отмечают, что в разных странах мира наличествует разное отношение к перспективам применения виртопсии, многие рассматривают ее как дополнительный метод (особенно если речь идет не об аутопсиях вообще, а именно о судебно-медицинских вскрытиях и экспертизах), другие с уверенностью утверждают, что она уже является самостоятельной альтернативной методикой по отношению к классической. В качестве одного из примеров В.А. Фетисов приводит исследования, проведенные в Великобритании, результатом которых стало утверждение, что "введение... неинвазивной альтернативы к традиционной аутопсии является реальностью", за рубежом все чаще государства приходят к пониманию того, что если современное "мультикультурное общество... не желает принимать традиционную аутопсию, то внимание должно быть предоставлено службе неинвазивной" <13>. В.А. Клевно и Ю.В. Чумакова пишут, что в таких странах, как Германия, Франция, США, Израиль, Австралия, "виртопсия... рутинно используется" <14>.
--------------------------------
<12> Цитата по: Мустафин Т.И. и Хасанов Р.Р. Актуальные вопросы патолого-анатомических исследований и малотравматичные технологии при аутопсии // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. Т. 2. N 1. С. 48.
<13> Цитата по: Фетисов В.А. Проблемы финансирования и обучения специалистов в области посмертной томографической визуализации в Великобритании // Consilium Medicum. 2016. N 18 (13). С. 49.
<14> См.: Клевно В.А., Чумакова Ю.В. Виртопсия - новый метод исследования в практике отечественной судебной медицины // Судебная медицина. 2019. Том 5. N 2. С. 27 - 31.
Поэтому на вопрос, является ли это актуальным для других государств, ответ безусловный - да. В качестве примера можно привести большое исследование, проведенное Элисон Дундес Рентелн, в котором она констатирует, что "число культурных конфликтов, связанных с мертвыми телами, поражает", она обращает внимание, что "мертвые не в состоянии отстоять свои собственные права" <15> как права прижизненные, реализация которых осуществляется после смерти (действительно, посмертная реализация прижизненного права - это не есть что-то особенное, вспомним право быть наследодателем...); она подчеркивает, что осуществление данного права приобретает "решающее значение для живущих" <16>. Автор пишет о тяжелом моральном бремени для родственников, которые не смогли исполнить последнюю волю умершего в отношении отказа от аутопсии, а также о неоправданной психологической нагрузке на граждан, которые не уверены, что их последняя воля, касающаяся их тела, будет исполнена. В своей работе она неоднократно обращается к тому, что в большинстве культур и во все исторические эпохи важнейшим является требование к исполнению последней воли умершего, в особенности это касается его тела, того, что с ним будет происходить (во всех цивилизациях к телу отношение в широком смысле сакральное). В итоге автор ставит вопрос достаточно жестко, говоря о том, что "если плюралистические общества оказываются неспособными принять различные" мнения в отношении представлений о должном отношении к мертвым, то "как они могут проявлять должное сочувствие к живым?" <17>.
--------------------------------
<15> См.: Рентелн Элисон Дундес. Права мертвых: вскрытие и служебное злоупотребление трупами в мультикультурных обществах // Социология власти. 2016. N 3.
<16> См.: Рентелн Элисон Дундес. Указ. соч. С. 239 - 261.
<17> См.: Рентелн Элисон Дундес. Там же. С. 261.
Является ли вопрос отказа от аутопсии сугубо религиозным? Полагаем, что нет. Хотя в российском законодательстве сказано, что отказ от вскрытия может осуществляться именно по религиозным мотивам. Тем не менее считаем, что эта норма не точна, так как религиозный мотив - это лишь один из мотивов, которых у людей может быть великое множество (они могут опираться на культурные традиции, на семейные представления о жизни и смерти, на личное отношение человека к своему телу). В конечном итоге мы живем в светском государстве, и никто не обязан раскрывать свои мотивы, которыми руководствуется; даже будучи человеком верующим, никто не обязан разглашать, к какой религиозной конфессии он относится; не обязан искать подтверждение или опровержение своей правоты в священных текстах и искать "защиты" у религиозных организаций (хотя формулировка нормы к этому подталкивает). Современный человек имеет право на свободу своих убеждений, не обязан от них отказываться и имеет право их отстаивать. Связано ли такое отношение к традиционной аутопсии с уровнем образования в мире? Полагаем, что тоже нет. Утверждать обратное означало бы обязать каждого выпускника медицинского учебного заведения давать согласие на проведение в отношении его классического метода аутопсии, с изъятием органов и тканей в целях развития трансплантологии, с передачей хотя бы фрагментов тела на цели образования и науки, так как если не врач (обладающий высоким уровнем профессиональных знаний в области медицины) должен понимать истинное значение данных манипуляций, тогда кто? Однако такое требование в крайней степени аморально, негуманно, бесчеловечно, оно ограничивало бы в правах и, более того, лишало бы прав. Каждый врач в первую очередь такой же человек, у которого есть страхи, убеждения, вера, семья со своими устоями и традициями... Здесь можно указать и еще один аспект: человек может быть согласен на аутопсию, но в том или ином медицинском учреждении, проведенную тем или иным анатомом. Это актуально для медицинского персонала, который может не желать проведения аутопсии в организации, в которой он работает, так как даже с учетом требования к соблюдению медицинской тайны эти манипуляции коснутся его коллег, которые будут их производить или получат доступ к результатам. В настоящий момент это не регулируется. Сложное общественное отношение к аутопсии не может ставиться в прямую зависимость от уровня и направления полученного человеком образования. Современный человек уже в общеобразовательной школе имеет достаточно знаний в сфере биологии, анатомии человека и отчасти медицины. У него есть широкий спектр возможностей получить достоверную дополнительную информацию, в том числе позволяющую ему сложить свое мнение о том, что представляет из себя аутопсия (начиная с возможности получить какое-либо образование, заканчивая профессиональными консультациями специалистов в отношении тех или иных явлений). Современный человек принимает решение на основе широкого спектра информации, и это решение должно быть свободным, личным, и неважно, чем он руководствуется.
Жизнь человека невозможна без тела, он с ним рождается, он с ним становится личностью; на протяжении всей жизни человек "неотделим" от тела и от осознания себя в теле (субъект "телесен", и как быть "бестелесным" - не знает), тело - это реальность для человека. Ему природой для жизни дано тело, поэтому и тело априори субъективно. Годами человек выстраивает исключительно свои ценностные отношения со своим телом. Это касается личного представления о том, каким одно должно быть; ухода за ним; выстраивания личного, в том числе тактильного, пространства; только человек имеет право решать, кто может, а кто не может к нему прикоснуться. В конечном итоге только ему решать, будет ли сохранено его тело после наступления смерти (упомянем бальзамирование и его противоположность - кремацию). Ведь на этом строится сама возможность передать тело на цели образования и науки. Право распоряжаться своим телом (именно исходя из заложенного в его основу ценностного компонента) является не вытекающим из права на смерть, а является непосредственно вытекающим из права на жизнь. Это право прожить в своем теле и дать распоряжения в отношении тела на случай смерти (права сугубо прижизненные, основа которых - личность). Такое право - это безусловное императивное требование личности уважать ее прижизненную волю, обращенное ко всему обществу.
Каждый член высокоразвитого общества должен жить с уверенностью и психологическим чувством спокойствия, что его воля будет выполнена. Однако, к сожалению, именно это требование часто нарушается. Во-первых, должным образом в законодательстве не урегулирован вопрос волеизъявления лица и его формы, а также гарантий соблюдения отраженной в нем воли (полагаем, что в данном случае большой потенциал у нотариата, который может взять на себя функцию по фиксированию воли и по контролю за ее исполнением, в том числе и потому, что медицинская организация всегда субъект заинтересованный; также здесь большой потенциал в применении функций судебной власти). В целом вопрос аутопсии должен максимально решаться заблаговременно, а не тогда, когда наступает горе (так как оно очень сильно влияет на волю и на процесс волеизъявления). Во-вторых, всегда возникает проблема в отношении тех граждан, у которых нет родственников или есть конфликт с родственниками и иными близкими людьми, у них должна быть возможность выразить свою волю при жизни заранее, а не в момент поступления в больницу (обращает на себя внимание предложение А.З. Фаррахова <18> о внесении специальной формы отказа на портал "Госуслуги", хотя это не единственный возможный механизм). В-третьих, норма закона, закрепляющая исключения, при которых аутопсия проводится, независимо от волеизъявления лица и его родственников, должна подлежать пересмотру. Это, разумеется, не касается случаев, когда имеются признаки насильственной смерти. Однако это касается случаев, когда пациент умирает в течение первых суток в стационаре, в результате проведения диагностических и иных мероприятий, в ряде иных случаев. Здесь допустимы корректировки (в том числе с учетом того, что, помимо вскрытия, в медицине есть и иные методы посмертных исследований). С нашей точки зрения, это обусловлено тем, что во всем мире имеются граждане, которые не обращаются в медицинскую организацию, в том числе из-за опасения быть подвергнутыми аутопсии (на это обращают внимание многие авторы). Убеждены, что для общества гораздо важнее, чтобы человеку была все-таки оказана медицинская помощь. На основании всего вышеизложенного полагаем, что развитие неинвазивных (или малоинвазивных) методов аутопсии является важным направлением. Причем за ними должен быть закреплен приоритет. Несомненно, всегда были и будут люди, которые относятся к вопросу аутопсии безразлично, а также те, которые готовы завещать свое тело, ткани и органы на цели донорства, развития науки и образования. Однако те граждане, которые считают применение к их телу классических методов аутопсии неприемлемым, должны иметь право на отказ и на приоритетное применение иных методов установления причины смерти и диагноза.
--------------------------------
<18> Россиянам хотят дать право отказываться от посмертного вскрытия через "Госуслуги".
Сейчас спектр технологий, которые могут быть применены в современной патолого-анатомической практике, чрезвычайно широк (это ультразвуковые методы, современные разработки в сфере лучевой диагностики, компьютерная и магнитно-резонансная томография, методы биопсии, современные лабораторные исследования и иное). Обратим внимание на то, что авторы выделяют целый ряд преимуществ виртопсии, среди которых называют: многие прижизненные и посмертные состояния и изменения лучше выявляются; удобство использования при массовой гибели людей; возможность минимизировать человеческий фактор, а значит, и ошибки; возможность снизить риск заражения медицинского персонала; возможность длительного хранения данных и удобство обращения с ними <19> и т.д. Большое значение неинвазивности современных методов аутопсии подчеркивают В.А. Клевно и Ю.В. Чумакова, при этом говорят, что "негативное отношение... к традиционному вскрытию во многих странах мира стало мощным побудительным мотивом к исследованиям в области посмертной визуализации" <20>. Только развитое гражданское общество, истинно демократическое, может признавать плюрализм мнений и культурное многообразие, в том числе в данном вопросе, и считать своим долгом уважение мнения каждого, как своего собственного. Наука и техника не стоят и не должны стоять на месте, они предлагают и должны предлагать методики, отвечающие запросам общества, методики перспективные и прогрессивные (даже если поначалу они могут казаться не столь применимыми, по сравнению с давно привычными, отработанными веками).
--------------------------------
<19> См.: Клевно В.А., Чумакова Ю.В. Указ. соч.; Ковалев А.В., Кинле А.Ф., Коков Л.С., Синицын В.А., Фетисов В.А., Филимонов Б.А. Реальные возможности посмертной лучевой диагностики в практике судебно-медицинского эксперта // Consilium Medicum. 2016. N 18 (13). С. 9 - 25.
<20> Клевно В.А., Чумакова Ю.В. Там же. С. 30 - 31.
