Укрепление общественного и личного здоровья: правовой аспект
Настоящая статья посвящена основам правовой политики России в области повышения уровня общественного и личного здоровья. Здоровье выступает особым объектом правового регулирования ввиду особой значимости его как для личности, так и для государства и общества. Уровень здоровья населения влияет на уровень развития экономики страны. Увеличение продолжительности активной, качественной жизни человека увеличивает время его трудоспособности, вследствие чего - больший вклад его в экономику страны. Кроме того, высокий уровень общественного здоровья приводит к сокращению финансовой нагрузки на систему здравоохранения, позволяя перераспределить выделяемые средства на ее развитие, повышение качества оказываемой медицинской помощи. В связи с этим государство предпринимает попытки создания должной системы охраны здоровья, ее правового регулирования, способствующей укреплению личного и общественного здоровья.
Ключевые слова: общественное здоровье, личное здоровье, охрана здоровья, здоровье, здравоохранение.
This article deals with the issue of the relationship between the concepts of personal and public health and the creation of the legal basis of public administration to improve the level of public and personal health in Russia. Health is a special subject of legal regulation due to its special importance for the individual, society and the State. The level of health of the population affects the economic development. The increase in the length of an active, high-quality life of a person increases the time of his or her working capacity, as a contribution to the economy of the country. In addition, a high level of public health reduces the financial costs on the health-care system, allowing the reallocation of funds for its development, improving the quality of health care. In these circumstances, the State is to establish an adequate system of health protection and its legal regulation to create conditions to improve personal and public health.
Key words: public health, personal health, health protection, health, health care.
В современном мире вопросы охраны здоровья являются одними из наиболее актуальных и сложных. Перемены во всех сферах общественной жизни, имеющие место последние десятилетия, не могли не отразиться и на уровне общественного и личного здоровья. Проблемы уровня общественного и личного здоровья выходят за пределы медико-практической направленности <1>, а их решение требует использования комплекса государственных мер экономического, политического, правового характера <2>. Именно последним будет уделено большее внимание в настоящей статье. И здесь прежде всего необходимо рассмотреть соотношение понятий "общественное" и "личное" здоровье. Несмотря на то что в законодательстве понятие "личное здоровье" не используется, фактически оно отражено в понятии "здоровье", предусмотренном Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ N 323). Так, согласно ст. 2 под "здоровьем" понимают "состояние физического, психологического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма". Понятие "общественное здоровье" встречается в ряде нормативных правовых актов, в том числе и в Конституции России. Так, в 2020 г. внесенные поправки в ст. 72 Основного Закона РФ определяют вопросы совместного ведения Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, где одним из таких вопросов является координация вопросов здравоохранения, в том числе сохранение и укрепление общественного здоровья. Вместе с тем ни один из нормативных правовых актов не содержит определения соответствующего понятия, ограничиваясь лишь упоминанием его. Не выработано к настоящему времени единого подхода к пониманию общественного здоровья и в научной литературе. В рамках настоящего исследования под общественным здоровьем будет пониматься здоровье населения страны, обусловленное комплексным воздействием социальных и биологических факторов окружающей среды, оцениваемое социально-экономическими, демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности. Таким образом, при оценке общественного здоровья и разработке правовой политики, направленной на укрепление общественного здоровья, анализу подлежат не только совокупность "личного здоровья" жителей страны, но и иные факторы, выходящие за рамки системы здравоохранения <3>.
--------------------------------
<1> Черненкова А.В. Проблема индивидуального и общественного здоровья в аспекте социальной ответственности // Вестник КемГУ. 2012. N 4 (52). Т. 1. С. 257 - 264.
<2> Шабунова А.А. Общественное здоровье и его измерение // Социологический альманах. 2011. С. 173 - 181.
<3> Общественное здоровье: эволюция понятия в стратегических документах охраны здоровья и развития здравоохранения в странах мира / Е.И. Аксенова, Н.А. Гречушкина, Т.Н. Каменева, Н.Н. Камынина. М.: ГБУ "НИИОЗММ ДЗМ", 2021. 42 с.
Конституция Российской Федерации (ст. 7) определяет ее как социальное государство, в котором высшей ценностью признаются права и свободы человека и гражданина (ст. 2). Одним из основных прав может быть названо право на охрану здоровья (ст. 41). В целях создания условий реализации данного права государство в лице органов публичной власти определяет порядок осуществления охраны здоровья "как системы мер политического, экономического, социального, научного и медицинского характера" (ст. 3 ФЗ N 323). Можно выделить несколько направлений такой деятельности:
- профилактика заболеваний;
- сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека;
- поддержание его долголетней активной жизни;
- предоставление ему медицинской помощи.
Остановимся подробнее на таком направлении, как сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека и населения в целом. Сегодня основным актом стратегического планирования, касающегося указанного вопроса, является принятый в 2019 г. Национальный проект "Демография", в рамках которого был разработан Федеральный проект "Укрепление общественного здоровья" до 2030 года. Значение этого Проекта в том, что в нем определены приоритеты развития системы охраны и укрепления здоровья населения в стране, для реализации которых вносятся изменения в правовое регулирование соответствующих общественных отношений, таким образом создаются правовые условия для реализации целей Национального проекта. В частности, необходимо создать устойчивую систему ценностного отношения людей к здоровью, в центре которой лежат стремление к здоровому образу жизни, систематическому занятию спортом (физическими упражнениями), отказ от вредных привычек <4>.
--------------------------------
<4> Белоусова С.В. Общественное здоровье в России: современные проблемы его теоретического понимания и практического формирования // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2016. N 11 - 12. С. 3 - 8.
Достижение указанных задач возможно при решении вопросов развития инфраструктуры общественного здоровья, развития системы подготовки специалистов в этой области. Кроме того, стоит отметить, что в рамках реализуемого Федерального проекта были созданы Региональные центры общественного здоровья и медицинской профилактики, основные функции, структура которых определены Приказом Минздрава России от 29 октября 2020 г. N 1177н. Именно им переданы полномочия по разработке, реализации и координации программ общественного здоровья, действующих на территории субъекта России, муниципального образования, а также в рамках отдельных организаций. Исходя из данного положения, можно констатировать, что правовая политика в области укрепления здоровья человека <5> и населения осуществляется на четырех уровнях:
- федеральном - определяются основные детерминанты развития и правовые основы для их реализации;
- региональном - направлен на развитие системы укрепления здоровья населения на территории конкретного субъекта, учитывая специфику народонаселения, демографических показателей, заболеваемости, уровня экономического развития и т.д.;
- муниципальном - формируется на основе общефедеральных и региональных программ укрепления здоровья населения, реализуя их на территории муниципального образования;
- корпоративном - создаются и действуют в рамках той или иной организации, базируются на методических рекомендациях, одобренных Минздравом России, "Укрепление здоровья работающих".
--------------------------------
<5> Цомартова Ф.В., Путило Н.В. Общественное здоровье: от принципа управления здравоохранением до конституционно-правовой ценности // Журнал российского права. N 1 (27). 2023. С. 96.
Меры, принимаемые по укреплению общественного и личного здоровья, учитывают целевую аудиторию и ее особенности. Так, можно выделить меры, принимаемые в отношении:
- несовершеннолетних. Крайне важно сформировать в подрастающем поколении приверженность здоровому образу жизни, включая систематические занятия спортом, здоровое питание, недопущение ранней алкоголизации, меры профилактического характера с целью выявления и своевременной постановки диагноза и лечения заболеваний, вакцинацию <6> и другие;
- лиц трудоспособного возраста. Также важны меры по пропаганде здорового образа жизни, повышению безопасности и сокращению рисков условий труда, обеспечению ежегодным отдыхом, меры профилактического осмотра, создание инфраструктуры для возможности занятий спортом;
- лиц пожилого возраста. Спецификой здесь можно назвать создание мер для поддержания активной жизни как для возможного сохранения активного участия в экономике страны, так и для сокращения нагрузки на систему здравоохранения. И снова значительное внимание уделяется профилактическим мероприятиям. В качестве примера можно привести региональную программу г. Москвы "Московское долголетие", предполагающую возможность физической активности на безвозмездной основе, а также различные образовательные курсы. Возможность для лиц старшего возраста быть социально активными, безусловно, положительно влияет на их психоэмоциональное состояние.
--------------------------------
<6> Старшинин А.В., Безымянный А.С., Костенко Е.В., Тяжельников А.А., Ксензова М.А., Юмукян А.В. Реализация парадигмы превентивной медицины на основе процессного подхода // Вестник Росздравнадзора. 2022. N 5. С. 40.
Говоря о мерах, направленных на укрепление общественного и личного здоровья, можно представить следующие их виды.
1. Ведение просветительских мероприятий и пропаганда здорового образа жизни. Наиболее сложное с точки зрения разработки и реализации направление, требующее деликатного подхода, а также проведения значительного предварительного исследования особенностей населения, проживающего на соответствующей территории. Необходимо учитывать этнокультурные особенности людей, различия в конфессиональных подходах к рассматриваемым вопросам. В рамках данного направления предпринимается множество шагов - от социальной рекламы до проведения массовых мероприятий, от занятий в учреждениях дошкольного образования до общефедеральных телевизионных программ.
2. Развитие инфраструктуры. "Самая хорошая" пропаганда, просветительская деятельность не приведет к должному результату, если не будет сопряжена с развитием соответствующей инфраструктуры. Для развития инфраструктуры, в частности, была разработана Федеральная программа "Формирование комфортной городской среды", одна из целей которой - модернизация дворов, реконструкция детских спортивных площадок. Существуют и региональные программы, также направленные на развитие инфраструктуры. Кроме того, на федеральном и региональном уровнях созданы условия для занятия спортом несовершеннолетних на безвозмездной основе. Однако, как правило, речь идет лишь о крупных городах и детях из льготной категории граждан (например, многодетных) или детях, имеющих особые способности в данной сфере.
В качестве примера можно привести г. Москву, где в каждом районе города существует центр творчества детей и молодежи, предоставляющий услуги по занятиям в определенного вида секциях, в том числе спортивных. Услуги предоставляются на безвозмездной основе для льготных категорий граждан, а также для иных граждан в случае, если остаются "бюджетные" места.
Интересной мерой по стимулированию развития физкультуры и спорта как меры по укреплению здоровья населения можно назвать налоговые льготы, они предусматривают снижение размера налогооблагаемой базы на налог на доход физических лиц. Учитывая комплексность рассматриваемого вопроса, государство стремится привлекать и частных инвесторов в развитие инфраструктуры, в том числе путем применения налоговых преференций. Так, в случае внесения пожертвования в ту или иную НКО жертвователь, будь то коммерческое или некоммерческое юридическое лицо, вправе сократить налогооблагаемую базу на налог на прибыль организации на сумму внесенных пожертвований. Можно здесь упомянуть и о мерах развития социального предпринимательства, и о развитии волонтерской деятельности.
3. Борьба с потреблением табака. Не умаляя важность данного направления, рассматривать принимаемые меры следует не только с позиции повышения уровня здоровья населения. Основным законом, регулирующим общественные отношения в данной сфере, является Федеральный закон от 23 февраля 2013 г. N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции". Он был принят после того, как в 2008 г. Россия присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака. В целом шаги, предпринимаемые государством, показывают достаточно существенный результат. Так, согласно статистическим данным доля курящих среди взрослого населения России снизилась с 33,7% в 2008 г. до 28,3% в 2013 г. и до 18,3% в 2024 г. <7>. Из наиболее значимых шагов по сокращению потребления табака назовем следующие: запрет курения в общественных местах и непосредственной близости со школами и иными образовательными учреждениями, увеличение размеров акцизов, ужесточение контроля за продажей табачной продукции, запрет на визуализацию табачной продукции / курения, пропаганда здорового образа жизни. Однако эти меры имеют и обратный эффект, который необходимо иметь в виду. Увеличение акцизов имеет эффект, в частности:
- увеличение стоимости продукции, что может "отпугнуть" потребителей или вынудит их приобретать более дешевую продукцию более низкого качества, что может негативно сказаться на состоянии их здоровья;
- увеличение доходов государства. Однако при принятии этой меры в совокупности с другими, направленными на сокращение объемов потребления табака, сокращение его потребления будет вести к сокращению производства, а следовательно, к сокращению доходов государства за счет меньшей собираемости налогов. Кроме того, сокращение производства приведет к сокращению числа трудозанятых, падению уровня их благосостояния и, как следствие, росту политической и социальной напряженности. Еще одна угроза - рост теневого сектора экономики, а следовательно, сокращение государственного контроля за качеством продукции, недополучение денежных средств в доход государства <8>.
--------------------------------
<7>
<8> Смышляев А.В., Платонова Н.И., Мельников Ю.Ю. Административно-правовые аспекты борьбы с потреблением табака в Российской Федерации на современном этапе: проблемы и перспективы // Проблемы в российском законодательстве. 2019. N 2. С. 216 - 219.
4. Сокращение потребления алкогольной продукции. ВОЗ оценивает алкогольную смертность в России как одну из самых высоких в мире. Основным нормативным правовым актом является Федеральный закон от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции". Здесь государство также достаточно подробно и жестко регулирует порядок розничной продажи алкогольной продукции: Налоговым кодексом устанавливаются акцизы на такие товары, как товары с высокой ликвидностью, совершенствуются методы государственного контроля за качеством продукции. Актуальность данному направлению придает тот факт, что, как правило, рост объемов потребления алкогольной продукции приходится на кризисный период развития общества. Отметим, что история России помнит и полный запрет на потребление алкоголя, и период "свободной" торговли. Однако в современных условиях необходимо избегать крайних мер.
5. Борьба с потреблением наркотических средств. Одно из наиболее болезненных и сложных направлений для государства в интересах укрепления общественного здоровья. Правовую основу составляет, кроме ФЗ N 323, Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психоактивных веществах", который определяет порядок оборота наркосодержащих средств и основы государственного контроля за ним. В 2020 г. был издан Указ Президента N 733, которым утверждалась Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации на период до 2030 г. Ежегодно в стране выявляется около 200 тыс. преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, что примерно составляет 10% из всех выявленных преступлений <9>. Данные относительно числа лиц, страдающих наркотической зависимостью, показывают определенные тенденции к его сокращению, однако по-прежнему остаются на достаточно высоком уровне.
--------------------------------
<9> Состояние преступности в России за январь - декабрь 2023 года. Министерство внутренних дел Российской Федерации. ФКУ "Главный информационно-аналитический центр".
И здесь важны меры не только просветительского характера о вреде наркотиков, но и запрет на создание у подрастающего поколения терпимого к ним отношения, в частности через кино, сериалы и т.д.
6. Популяризация здорового питания. Отметим Федеральный закон от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов", определяющий принципы здорового питания, требования к обеспечению качества и безопасности пищевых продуктов, меры государственного контроля за качеством продуктов питания. Рекомендации по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания, утверждены Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 августа 2016 г. Значительную роль здесь также играют просветительские программы, требования к которым определены Приказом Роспотребнадзора от 7 июля 2020 г. N 379. Сегодня Россия по многим направлениям продовольственной политики соответствует требованиям продовольственной безопасности, однако по таким направлениям, как "овощи", "ягоды", "рыба", все еще находится в зависимости от импорта <10>.
--------------------------------
<10> Национальный доклад "О ходе и результатах реализации в 2022 году государственной программы развития сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия".
7. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. По сути, здесь речь идет также о борьбе с потреблением табака, алкоголя и наркотических средств, о пропаганде здорового образа жизни, здорового питания, постоянной физической активности. Помимо этого, сюда можно отнести и борьбу с лишним весом, проведение регулярных осмотров населения, диспансеризации, с учетом особенностей различных категорий населения. В частности, Порядок проведения таких действий определен Приказом Министерства здравоохранения N 404н. Однако в данном контексте рассматривается право граждан на получение медицинской помощи, ежегодную диспансеризацию в целях выявления болезней на ранней стадии и недопущения их распространения, развития. Кроме того, для определенных отраслей предусматривается обязательный медицинский ежегодный осмотр, например работа в области образования, предусматривающая взаимодействие с несовершеннолетними. Порядок организации таких осмотров устанавливается Приказом Минздрава России от 28 января 2021 г. N 29н.
8. Укрепление психического здоровья. В рамках данного вопроса можно выделить следующие направления:
- психическое и психологическое здоровье несовершеннолетних. Эта категория граждан наиболее уязвима. В качестве конкретных примеров реализации этого направления можно указать проведение регулярных просветительских занятий в образовательных учреждениях, особенно школах. Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании" предусматриваются основы психолого-педагогического сопровождения несовершеннолетних, оказания им поддержки. В г. Москве в каждом образовательном учреждении среднего общего образования предусматривается штатным расписанием должность психолога, который регулярно проводит диагностические мероприятия с целью своевременного реагирования на сложности в социализации, адаптации или иные проблемы у несовершеннолетних. Кроме того, на территории каждого субъекта созданы службы "телефона доверия", что направлено на возможность получения квалифицированной помощи на безвозмездной основе. Рассмотренные меры направлены прежде всего на развитие здоровой личности, сокращение суицидов.
Приведем пример Ростовской области, где в 2009 г. был принят Закон, направленный на определение мер по предупреждению причинения вреда здоровью детей, в том числе их психическому развитию. Данным Законом определяются места, нахождение в которых может нанести вред психологическому развитию несовершеннолетнего, а также меры ответственности за несоблюдение или ненадлежащее соблюдение ограничений пребывания несовершеннолетних в подобных местах. Правительством Ростовской области разработана программа по профилактике суицидального поведения несовершеннолетних. Ежегодно проводятся просветительские мероприятия, семинары, круглые столы, лекции в образовательных учреждениях. Однако, несмотря на значительные шаги региональных органов власти, Ростовская область остается одним из субъектов-лидеров по числу совершаемых суицидов и лиц, страдающих психическими заболеваниями;
- укрепление и сохранение психологического здоровья взрослого населения. Уровень психического здоровья человека в каждый момент времени определяется многочисленными социальными, психологическими и биологическими факторами. Этому направлению стоит уделить особое внимание, так как в период нестабильности, кризисных явлений, как правило, значительно снижается уровень психического здоровья населения. При этом эффективность проведения мер по укреплению психологического здоровья населения сегодня невысока. Причина лежит не только во внешних факторах, но и в отношении граждан к психологической помощи в целом, обращение к специалисту зачастую не осуществляется ввиду опасения реакции общества, изменения отношения со стороны близких к обратившемуся. Это справедливо в большей степени для мужского населения. Потому крайне важным представляется популяризация психологической помощи, проведение образовательно-просветительских мероприятий. С другой стороны, увеличение интереса к профессии психолога в крупных городах привело к тому, что возникает довольно много различных краткосрочных курсов, выдается диплом, дающий право работать психологом. При этом за столь короткий срок едва ли можно подготовить специалиста, обладающего системными знаниями в области психологии - материи довольно тонкой. В этой связи возникает опасение оказания психологических услуг низкого качества, что в определенных случаях может привести к существенным последствиям. В этой связи видится целесообразным установить требования к кандидатам на работу в службы доверия, горячие линии и т.д. В частности, можно предусмотреть требование о наличии высшего образования высшего учебного заведения, обладающего лицензией и прошедшего аккредитацию по подготовке специалистов по специальности "психолог", или, конечно, медицинского образования, специализация "психиатрия".
В завершение отметим, что перед государством стоит действительно сложная, комплексная задача - создание условий для возможного развития личного и общественного здоровья. Государство в современном мире самостоятельно не может осуществлять эффективную политику в области укрепления общественного здоровья, потому вынуждено искать "союзников". Таким образом, государство, с одной стороны, создает условия для укрепления общественного здоровья - действует непосредственно, прямо воздействует, а с другой - создает условия, при которых государственные социальные функции будут реализовывать иные организации, в частности институты гражданского общества.
Потому важно при принятии того или иного решения оценивать не только существующие риски исключительно в рассматриваемой сфере, но и те косвенные последствия для развития экономики и общества, которые могут повлечь принимаемые решения. Иными словами, государство вынуждено искать баланс между интересами различных групп населения, общества в целом, юридических лиц и развитием экономики, обороноспособности страны и т.д. При этом меры государственного воздействия на общество с целью повышения уровня личного и общественного здоровья будут действенны тогда, когда будут приниматься регулярно, будут направлены на постоянное совершенствование инфраструктуры, будут носить комплексный характер, основываться на постоянном мониторинге показателей общественного здоровья, строиться на принципе взаимодействия государства и институтов гражданского общества.
