Актуальные вопросы применения законодательства об обязательном медицинском страховании
В статье приведен анализ судебной практики Арбитражного суда Северо-Западного округа за 2022 - 2023 годы по делам об оспаривании медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) должностных лиц территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также решений комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в каждом субъекте Российской Федерации, связанных с распределением и перераспределением объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения между медицинскими организациями, целевым использованием денежных средств обязательного медицинского страхования, а также со снижением страховых выплат медицинским организациям и привлечением их к ответственности по результатам повторных проверок территориальных фондов обязательного медицинского страхования, проводимых в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на основании претензий медицинских организаций, обжалующих в территориальный фонд решения страховых медицинских организаций, принятые в порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Ключевые слова: территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, распределение и перераспределение объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения между медицинскими организациями, целевое использование денежных средств обязательного медицинского страхования, снижение страховых выплат медицинским организациям.
В соответствии с частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) законодательство об обязательном медицинском страховании (далее также - ОМС) основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон N 165-ФЗ), Закона N 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с ОМС, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
Согласно пункту 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом N 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.
Из положений части 2 статьи 9 указанного Закона следует, что участниками ОМС являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Арбитражным судом Северо-Западного округа (далее - АС СЗО) в 2022 - 2023 годах в сфере ОМС рассматривались дела об оспаривании медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) должностных лиц территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС, территориальный фонд), связанных с распределением и перераспределением объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения между медицинскими организациями, целевым использованием денежных средств ОМС, а также со снижением страховых выплат медицинским организациям и привлечением их к ответственности по результатам повторных проверок ТФОМС, проводимых в порядке статьи 42 Закона N 326-ФЗ на основании претензий медицинских организаций, обжалующих в территориальный фонд решения страховых медицинских организаций, принятые в порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Поскольку в соответствии с частями 9 и 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, ежегодно распределяются и перераспределяются между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в каждом субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия), и такое решение обладает признаками ненормативного правового акта, принятого в отношении медицинской организации, и может затрагивать ее права и законные интересы как участника ОМС, АС СЗО в указанный период рассматривались также дела об оспаривании медицинскими организациями таких решений Комиссии.
Оспаривание решений Комиссии, связанных с распределением и перераспределением объемов предоставления медицинской
помощи и финансового обеспечения между медицинскими организациями
Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).
Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).
В силу части 11 статьи 36 Закона N 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.
Несмотря на то что распределение объемов и финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется Комиссией, медицинские организации не лишены права направлять предложения по формированию объемов предоставления медицинской помощи указанными организациями, а также о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности такой организации.
Между тем наличие у медицинских организаций такого права не означает, что в обязанность Комиссии вменено удовлетворение полностью или в части представленных ими предложений по формированию объемов предоставления медицинской помощи.
Положение о деятельности Комиссии (далее - Положение) содержится в приложении N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).
Согласно данному Положению Комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в динамике до трех лет (подпункт 3 пункта 4 Положения).
Порядок распределения и перераспределения объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения.
Критерии, по которым Комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, приведены в пункте 11 Положения.
Одним из критериев, учитываемых при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, является количество прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, застрахованных лиц.
С учетом установленных в Положении норм принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией решения являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
Так, в деле N А56-22822/2022, принимая во внимание приведенные положения законодательства, суд кассационной инстанции признал правомерными выводы судов первой и апелляционной инстанций, отказавших одной из частных медицинских организаций в удовлетворении заявления о признании недействительным (незаконным) вынесенного Комиссией решения в части невыделения заявителю объемов специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю "онкология" на 2022 год, а также об обязании Комиссии внести корректирующие изменения в решение, произвести перераспределение (установить заявителю) объема медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы ОМС застрахованным лицам, между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации на 2022 год в части специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю "онкология".
Суд округа поддержал выводы судов о том, что финансирование территориальной программы ОМС носит некоммерческий характер, а положения Закона N 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций. Приведенными нормативно-правовыми актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций, учитывая, что целью ОМС в силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.
Учитывая, что заявитель в 2021 - 2022 годах не отвечал предусмотренным пунктом 11 Положения критериям, поскольку не имел прикрепленных к нему лиц, застрахованных по ОМС в субъекте Российской Федерации, не оказывал таким лицам медицинскую помощь и не обладал необходимыми лицензиями на осуществление в 2022 году медицинской деятельности в условиях дневного стационара по онкологии, суды трех инстанций не усмотрели нарушения Комиссией критериев распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, обусловленных пунктом 11 Положения.
Ссылка заявителя на то, что отсутствие у него прикрепленных по ОМС застрахованных лиц не свидетельствует об отсутствии оснований для распределения ему объемов медицинской помощи в рамках базовой программы по ОМС, не принята судами во внимание, поскольку исходя из положений статей 35 и 36 Закона N 326-ФЗ Комиссия наделена полномочиями по распределению объемов предоставления медицинской помощи, установленных только территориальной программой ОМС.
Как указал суд округа, согласно положениям части 5 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемым в соответствии с частью 2 статьи 39 названного Закона со страховой медицинской организацией, которая обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС в случае, если в медицинскую организацию обращается лицо, застрахованное конкретной страховой медицинской организацией.
Для заключения указанного договора в сфере ОМС медицинская организация не только должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в ОМС, но ей должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, предусмотренный решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (часть 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).
Поскольку объем медицинской помощи на 2022 год заявителю решением Комиссии правомерно не распределен, несение им в указанном периоде расходов на оказание медицинской помощи пациентам не могло рассматриваться в качестве нарушения прав и законных интересов заявителя.
В силу части 4 статьи 15 Закона N 326-ФЗ заявитель в указанной ситуации имел право направить в ТФОМС уведомление об исключении из реестра медицинских организаций, участвующих в ОМС, на основании которого он подлежал исключению из указанного реестра на следующий рабочий день после получения ТФОМС указанного уведомления.
Не совершив указанные действия, заявитель принял на себя риск наступления последствий своего бездействия (Постановление АС СЗО от 19.01.2023).
Учитывая, что оспариваемым решением Комиссии для заявителя не были установлены объемы предоставления медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи на 2022 год, ему судебными актами по делу N А56-14690/2022 отказано и в удовлетворении заявления об обязании ТФОМС заключить с заявителем договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и предоставить техническую возможность выставления счетов в программе ЕИС. ОМС за оказанную медицинскую помощь.
При этом суды трех инстанций отметили, что в силу части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ у ТФОМС отсутствует обязанность по заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС непосредственно с медицинскими организациями (Постановление АС СЗО от 19.01.2023).
Исходя из приведенных выше оснований судебными актами по делу N А56-37917/2022 тому же заявителю отказано во взыскании с ТФОМС 31 406 672 рублей задолженности за оказанную лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, специализированную медицинскую помощь по профилю "онкология" в январе - феврале 2022 года (Постановление АС СЗО от 28.02.2023).
В деле N А56-47580/2022 суд кассационной инстанции, руководствуясь приведенной выше правовой позицией и не усмотрев нарушения Комиссией критериев распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, обусловленных пунктом 11 Положения, поддержал состоявшиеся по делу судебные акты первой и апелляционной инстанций об отказе медицинской организации, не имеющей прикрепленных к ней лиц, застрахованных по ОМС в субъекте Российской Федерации, не оказывающей таким лицам медицинскую помощь и не обладающей необходимыми лицензиями на осуществление в 2021 - 2022 годах медицинской деятельности в условиях дневного стационара по онкологии, в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Комиссии в части невыделения объемов медицинской помощи на 2022 год и об обязании Комиссии внести изменения в это решение и установить объем медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы ОМС (Постановление АС СЗО от 09.02.2023).
При рассмотрении указанной категории дел судами округа также учитывается, что в соответствии с пунктами 8 - 11 Положения оценка критериев распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями производится Комиссией комплексно и решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи обусловлено в числе прочего показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.
При этом влияние показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в дальнейшем - распределение по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), а далее - распределение среди медицинских организаций, реализующих приоритетные профили медицинской помощи и приоритетные медицинские услуги, в дальнейшем - распределение в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.
Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации не предусмотрена.
Так, установив в деле N А05-4284/2022 то обстоятельство, что частная офтальмологическая клиника, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в ОМС, которой решением Комиссии уже был установлен, а впоследствии увеличен объем предоставления медицинской помощи на 2022 год, не оказывает на территории субъекта Российской Федерации наиболее востребованные населением и приоритетные медицинские услуги в условиях дневного стационара по сравнению с государственными бюджетными учреждениями здравоохранения, суды трех инстанций отказали этой клинике в удовлетворении заявления об оспаривании решения Комиссии, отказавшей заявителю в последующем увеличении объемов медицинской помощи на тот же период.
При этом суды также учли, что, вопреки доводам заявителя, вся стоимость территориальной программы распределена между медицинскими организациями; после оплаты счетов, выставленных в том числе в рамках определения решением Комиссии на 2022 год окончательных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, дополнительных средств для перераспределения не выявлено (Постановление АС СЗО от 25.05.2023).
Между тем при разрешении дела N А44-4992/2021 суды трех инстанций частично удовлетворили заявление медицинской организации об оспаривании решения Комиссии, отказавшей в удовлетворении заявки этой организации о перераспределении и увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на 2021 год, поданной в середине 2021 года, указав, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.
Установив, что Комиссия, оценивая заявку медицинской организации по увеличению объема медицинской помощи и финансового обеспечения, не произвела расчет необходимого количества случаев лечения в дневном стационаре, зависящий от количества коек, количества рабочих смен, количества рабочих дней в году, средней длительности пребывания, не привела расчеты общего объема предоставленной медицинской помощи в сравнении с медицинской помощью, оказанной медицинской организацией, не проверила такой критерий, как количество прикрепленных к данной медицинской организации застрахованных лиц, несмотря на то что согласно расчету финансирования по подушевому нормативу на июль 2021 года, произведенному ТФОМС, количество прикрепленных на 01.07.2021 к медицинской организации застрахованных лиц составило 24 926 человек, суды признали незаконным решение Комиссии в части отказа медицинской организации в увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения в условиях дневного стационара и по неотложной помощи.
В приведенном случае судами также принято во внимание, что невозможность перераспределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями в пределах объемов, установленных территориальной программой ОМС, на дату обращения медицинской организации в Комиссию документально не подтверждена (Постановление АС СЗО от 01.09.2022).
Учитывая, что распределение и перераспределение объемов финансирования медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, без учета критериев, поименованных в пункте 8.1 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС, суды трех инстанций при рассмотрении дела N А44-801/2023 отказали медицинской организации в удовлетворении заявления о признании незаконными решений Комиссии от 29.12.2022 и от 30.01.2023 об отказе в установлении в 2022 году в соответствии с пунктом 209.1 Правил N 108н размера финансового обеспечения распределенных объемов оказываемой в условиях дневного стационара медицинской помощи.
Пунктом 209.1 Правил N 108н предусмотрено, что объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу / представительству медицинской организации) решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30 Закона N 326-ФЗ.
Судами в данном случае учтено, что тарифным соглашением в системе ОМС субъекта Российской Федерации на 2022 год установлены размеры средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара, которые без учета коэффициента дифференциации составляют 13 915 рублей 62 копейки, с учетом данного коэффициента - 14 054 рубля 78 копеек.
Согласно подпункту "б" пункта 209.6 Правил N 108н при расчете объемов финансового обеспечения медицинской помощи тарифы на оплату медицинской помощи применяются с учетом того, что при определении тарифов на оплату медицинской помощи принимаются установленные для данной медицинской организации в тарифном соглашении значения коэффициентов уровня оказания медицинской помощи, специфики оказания медицинской помощи, дифференциации, а также значение коэффициента сложности лечения пациента.
Таким образом, установленная тарифным соглашением средняя стоимость законченного случая лечения в условиях дневного стационара сама по себе тарифом не является.
Пунктом 3.2.4 тарифного соглашения в системе ОМС субъекта Российской Федерации на 2022 год установлена формула расчета стоимости одного случая госпитализации в условиях дневного стационара, позволяющая отклоняться в большую или меньшую сторону от средней стоимости законченного случая лечения с учетом применяемых коэффициентов.
В этой связи судами признано, что приведенные условия делают некорректным расчет заявителя только по средней стоимости законченных случаев лечения в условиях дневного стационара и не дают оснований считать такой расчет соответствующим реальным прогнозам расходов на лечение за весь год с учетом всех коэффициентов, действующих в отношении медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией.
Общий объем финансового обеспечения медицинской помощи по медицинской организации определяется как сумма объемов финансового обеспечения, рассчитанных по условиям оказания медицинской помощи, по которым медицинской организации распределены объемы предоставления медицинской помощи (пункт 209.4 Правил N 108н).
В силу пункта 209.5 Правил N 108н объем финансового обеспечения медицинской помощи по условиям оказания и способу оплаты медицинской помощи, профилю и виду медицинской помощи, наименованию медицинской услуги рассчитывается как произведение объема предоставления соответствующей медицинской помощи на установленный в тарифном соглашении тариф на оплату медицинской помощи (подушевой норматив финансирования).
В данном случае судами установлено, что финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой заявителю, определено рабочей группой Комиссии исходя из норматива объема по дневному стационару на одного человека в год и норматива объема финансового обеспечения.
Объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2022 год рассчитывались Комиссией исходя из анализа выполнения объемов по дневному стационару за 2020 - 2021 годы с учетом структуры заболеваемости, маршрутизации пациентов, количества прикрепленного населения, количества врачей по профилям, оснащенности медицинским оборудованием, доступности медицинской помощи.
Устанавливая объемы финансирования, Комиссия в пределах предоставленных ей полномочий исходила из сложившейся средней стоимости по профилям по каждой медицинской организации и руководствовалась приведенными нормами о применении тарифов и положениями части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, что вопреки доводам заявителя не могло признаваться произвольным (Постановление АС СЗО от 22.11.2023).
Согласно правовой позиции, изложенной Верховным Судом Российской Федерации (далее - ВС РФ) в пункте 21 Обзора судебной практики ВС РФ N 1 (2022), утвержденного Президиумом ВС РФ 1 июня 2022 года, в оплате медицинской помощи медицинской организации сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением Комиссии, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.
Таким образом, объем предоставления медицинской помощи, который является условием договора, заключаемого в силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке Комиссией объемов предоставления медицинской помощи.
Указанная правовая позиция учитывалась АС СЗО при разрешении в 2022 - 2023 годах споров, вытекающих из обязательственных отношений между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Суд округа поддерживал по данным спорам судебные акты первой и апелляционной инстанций об отказе медицинским организациям во взыскании со страховых медицинских организаций задолженности по оплате медицинской помощи сверх объемов, распределенных Комиссией (Постановления АС СЗО от 19.10.2022 по делу N А26-9990/2021, от 10.11.2022 по делу N А26-9993/2021, от 09.02.2023 по делу N А56-23209/2022, от 22.02.2023 по делу N А56-27340/2022).
Оспаривание медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями решений ТФОМС, принятых по результатам проверок в сфере ОМС
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация, относящаяся к участникам ОМС, обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.
В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Из части 2 данной статьи Закона следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В силу статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС был утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), который действовал по 24.05.2021 и был отменен в связи с вступлением в действие Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок N 231н).
В 2022 - 2023 годах АС СЗО рассмотрены споры, возникшие в период действия Порядка N 36, между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС об оспаривании решений последнего, принятых по результатам проведения повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на основании претензий медицинской организации, не согласной с применением страховой медицинской организацией обусловленных приложением 8 к указанному Порядку кодов дефекта, послуживших основанием для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Согласно пункту 53 Порядка N 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Пунктом 93 данного Порядка установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением ТФОМС с представлением в соответствии с пунктом 61 Порядка N 36 акта реэкспертизы и (или) экспертного заключения.
По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.
Задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи (пункт 56 Порядка N 36).
Решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 данного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи (пункт 94 Порядка N 36).
В силу указанного пункта Порядка изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
Несмотря на то что пунктом 95 Порядка N 36 право на обжалование в судебном порядке решения территориального фонда, принятого по результатам повторного контроля, предоставлено только медицинской организации, что в дальнейшем сохранено в пункте 85 Порядка N 231н, суды трех инстанций рассмотрели по существу два спора по заявлению страховой медицинской организации, оспаривающей такие решения ТФОМС.
Так, в деле N А66-7671/2021 страховой медицинской организацией оспаривалось решение ТФОМС субъекта Российской Федерации, установившего в порядке повторной проверки отсутствие у медицинской организации нарушений по кодам дефекта 3.2.1, 3.2.3, 4.3, выявленных экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации.
Суды трех инстанций отказали страховой медицинской организации в удовлетворении заявления, принимая во внимание в частности то, что по коду дефекта 4.3 отсутствие в документации медицинской организации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях заявителем не доказано.
Доводы заявителя о том, что в медицинской документации должно находиться добровольное информированное согласие пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций в рамках химиотерапевтических схем, предусмотренных действующими клиническими рекомендациями, что, по его мнению, ТФОМС при повторной проверке не учтено, признаны судами несостоятельными.
В силу части 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Установив, что в медицинских картах пациентов по спорным случаям оказания медицинской помощи имелись согласия на химиотерапевтическое лечение с указанием всех возможных осложнений лечения, на определенный вид медицинского вмешательства, осуществляемого при оказании всех видов медицинской помощи (курс лекарственной терапии), на медицинское вмешательство, в том числе с согласием на проведение лечебных мероприятий (прием таблетированных препаратов, инъекции, внутривенные вливания, диагностические и лечебные пункции), подписанные пациентами, суды признали правильными выводы территориального фонда об отсутствии у медицинской организации нарушений по коду дефекта 4.3.
При этом судами отмечено, что вопреки доводам страховой медицинской организации наличие в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций законодательством Российской Федерации не предусмотрено.
Наличие кода дефекта 3.2.1 заявитель обосновывал неисполнением медицинской организацией требования инструкции по применению лекарственных препаратов в части противопоказаний к применению или ограничению применения химиопрепаратов, неисполнением требования по указанию в сигнатуре листа назначений медицинской карты стационарного больного (лист химиотерапии) о специальном режиме введения препарата, об оценке соблюдения режима введения препарата, по указанию о способе введения (порт-система, ЦВК, др.), на использование обязательных игл Губера, а код дефекта 3.2.3 вменял вследствие невыполнения медицинской организацией необходимых молекулярно-генетических исследований мутации генов, неисполнения требований о правильности выбора методов диагностики и профилактики тромбоэмболических осложнений у онкологических больных.
Отклоняя в данной части приводимые заявителем доводы, суды исходили из того, что лечение пациента организует лечащий врач.
Согласно пункту 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.
В соответствии с подпунктом "е" пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, назначение лекарственных препаратов осуществляется с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.
Назначая тот или иной химиотерапевтический препарат, лечащий врач руководствуется Клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России, Стандартами действия, Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) и учитывает инструкцию по применению лекарственного препарата, возраст пациента, пол пациента, тяжесть заболевания, наличие осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний, принимает во внимание множество факторов, а не только инструкцию по применению лекарственного препарата.
Учитывая, что согласно материалам дела в медицинских картах стационарных больных по рассматриваемым спорным случаям оказания медицинской помощи в дневниковых записях имелась информация о дате и времени начала курса, продолжении курса и завершении курса терапии, суды признали правомерными выводы ТФОМС, содержащиеся в оспариваемом решении, о том, что для обеспечения безопасности лекарственной противоопухолевой терапии перед началом химиотерапевтического лечения каждый пациент проходил в медицинской организации необходимый минимум обследований и диагностики, консультации специалистов - по показаниям, определяемым лечащим врачом; в медицинских картах имеется информация об оценке общего состояния пациентов; в дневниках врача есть оценка общего состояния пациента по шкале ECOG, жалоб, указывающих на наличие нейропатии, у пациентов не зафиксировано; в выписном эпикризе пациенту даны рекомендации о контрольных анализах по месту жительства.
При таких обстоятельствах суды не усмотрели оснований для признания недействительным решения ТФОМС, принятого по результатам рассмотрения претензии медицинской организации (Постановление АС СЗО от 26.01.2023). Определением ВС РФ от 19.05.2023 N 307-ЭС23-6695 страховой медицинской организации отказано в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ.
Между тем в деле N А66-11207/2020 по аналогичному спору между теми же лицами суд округа занял иную правовую позицию, отменив принятые судебные акты и направив дело на новое рассмотрение.
В оспариваемом страховой медицинской организацией по данному делу решении комиссия ТФОМС признала обоснованной претензию медицинской организации по 44 страховым случаям и отменила финансовые санкции по кодам дефекта 3.2.3 и 4.3, предъявленные страховой медицинской организацией, посчитав данные случаи подлежащими оплате в полном объеме.
Суды первой и апелляционной инстанций, отказывая страховой медицинской организации в удовлетворении заявления, согласились с выводами ТФОМС, изложенными в оспариваемом решении, об ошибочном применении к медицинской организации санкций по кодам 4.3 и 3.2.3.
Признавая выводы судов преждевременными, суд округа указал, что территориальным фондом при проведении реэкспертизы и судами при проверке законности принятого им решения не исследованы и не оценены доводы страховой медицинской организации о несоответствии полученных медицинской организацией информированных добровольных согласий застрахованных лиц на медицинское вмешательство Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития РФ) от 09.08.2005 N 494 "О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям" (далее - Приказ N 494), действовавшему в спорный период, а также части 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ.
Принимая во внимание, что согласно пункту 4 Приказа N 494 перед началом применения лекарственных средств лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, - родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья, что, по мнению страховой медицинской организации, в силу части 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ подлежало отражению в информированных добровольных согласиях застрахованных лиц, суд кассационной инстанции посчитал, что выводы судебных инстанций об отсутствии со стороны медицинской организации нарушений по коду дефекта 4.3 при оформлении информированных добровольных согласий сделаны по неполно установленным обстоятельствам.
Исходя из того, что частью 4 статьи 20 Закона N 323-ФЗ при отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 данной статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, суд округа при направлении дела на новое рассмотрение также признал заслуживающими внимания доводы страховой медицинской организации о правильном применении к медицинской организации кода дефекта 3.2.3 в отсутствие документально оформленного медицинской организацией отказа пациента от медицинского вмешательства, несмотря на наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации о причинах отсрочки курса лечения по инициативе самого пациента (Постановление АС СЗО от 25.05.2023).
По спорам непосредственно между медицинскими организациями и ТФОМС об оспаривании решений территориального фонда о применении к медицинским организациям санкций по результатам повторной проверки суд округа исходил из того, что в силу части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль не только за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, но и контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями и принимать по результатам контроля меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Так, пунктом 67 Порядка N 36 было определено, что в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.
В этом случае по смыслу пункта 88 Порядка N 36 уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к названному Порядку) осуществляется на основании решения территориального фонда, содержащего предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к Порядку N 36, размер и срок уплаты штрафа).
Как указано в письме ФФОМС от 08.07.2015 N 3641/30-5 "О применении санкций по результатам контроля", в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования в результате реэкспертизы дефектов, не выявленных страховой медицинской организацией, возврат сумм, не подлежащих оплате медицинской организации, может осуществляться напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Принимая во внимание приведенные нормы и разъяснения, суд кассационной инстанции в деле N А05-9026/2021 признал правомерным отказ нижестоящих судов в удовлетворении заявления медицинской организации о признании недействительным решения ТФОМС о возврате заявителем денежных средств по программе ОМС вследствие нарушений, соответствующих кодам дефектов, указанных в приложении 8 к Порядку N 36, выявленных в результате повторной экспертизы (Постановление АС СЗО от 25.04.2022).
В деле N А05-1276/2022 суд кассационной инстанции посчитал правильными выводы судов первой и апелляционной инстанций, отказавших медицинской организации в признании недействительным решения ТФОМС, в котором ответчик по результатам повторной экспертизы указал на обоснованность уменьшения страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи в связи с допущенным заявителем нарушением по коду дефекта 4.2 приложения 8 к Порядку N 36, предусматривающего отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
Суды при разрешении данного спора исходили из того, что требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в Приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в Приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)", сохраняющих свою силу.
В силу Типовой инструкции N 1030 медицинская карта стационарного больного формы N 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется и ведется на каждого поступившего в стационар больного.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, информацию об объективных исследованиях и назначениях. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.
Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи. Указание сведений об анамнезе пациента, а также результатов исследований, влияющих на назначение лекарственных препаратов, является обязательным при заполнении первичной медицинской документации.
Установив, что пациенты поступили в медицинскую организацию для проведения химиотерапии с применением высококардиотоксичных лекарственных препаратов, что требовало, согласно инструкциям к соответствующим лекарственным препаратам, проведения исследований функции сердечно-сосудистой системы путем проведения ЭХО-КГ в начале лечения, а также периодически на протяжении терапии, однако в первичной медицинской документации пациентов не отражалась информация о проведении до начала лечения ЭХО-КГ, имеющая значение для оценки качества оказанной медицинской помощи, суды признали вывод территориального фонда о допущенном медицинской организацией нарушении с кодом 4.2 правомерным (Постановление АС СЗО от 06.02.2023).
Вместе с тем в деле N А05-773/2022 по спору между теми же лицами о признании недействительным решения ТФОМС в части уменьшения оплаты медицинской помощи в связи с нарушением по коду дефекта 4.2 суд кассационной инстанции поддержал судебные акты судов первой и апелляционной инстанций об удовлетворении заявления медицинской организации.
В данном деле территориальный фонд настаивал на том, что в первичной медицинской документации истца отсутствуют результаты контрольного обследования пациента с заболеванием щитовидной железы, а в выписном эпикризе контрольное обследование лишь планировалось без указания даты его проведения.
Однако судами из материалов дела установлено, что пациент находился в дневном стационаре один день; исследуемая ТФОМС медицинская карта заведена на период данной госпитализации; проведение контрольного обследования (КТ ОГК, шеи, ОБП) производится в амбулаторных условиях, пациенту после пяти курсов ИТ (12 недель лечения) для оценки ее эффективности запланировано проведение данного контрольного обследования, что соответствует Практическим рекомендациям RUSSCO по общим принципам противоопухолевой терапии (2020), согласно которым выполнение оценки эффективности ИТ проводится каждые 8 - 16 недель.
На момент проведения экспертизы и реэкспертизы пациенту в установленный срок в амбулаторных условиях проведены спорные контрольные обследования.
С учетом конкретных обстоятельств этого дела суды пришли к выводу о том, что на момент проведения страховой медицинской организацией и ТФОМС экспертизы качества оказания медицинской помощи медицинская документация истца не свидетельствовала о допущенном им нарушении по коду дефекта 4.2 (Постановление АС СЗО от 20.03.2023).
При разрешении спора по делу N А21-1350/2021 суды трех инстанций отказали медицинской организации в удовлетворении заявления о признании незаконным и отмене решения комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в отношении применения к ней кода дефекта 4.6.1, связанного с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе с некорректным применением тарифа, требующим его замены по результатам экспертизы (приложение 8 к Порядку N 36).
Оценивая доводы сторон по указанному делу, суды исходили из того, что в силу пункта 186 Правил N 108н тариф на оплату медицинской помощи рассчитывается исходя из структуры затрат и набора используемых ресурсов, и положениями действующего законодательства, регулирующего вопросы ОМС, не предусматривается софинансирование из других источников части затрат при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
Согласно справочнику МКБ-10 (краткий вариант Международной классификации болезней десятого пересмотра, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения) (том 1, класс XXI) рубрики Z00 - Z99 предназначены для тех случаев, когда в качестве диагноза указаны иные обстоятельства. Рубрики Z40 - Z54 "Обращения в учреждения здравоохранения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи" предназначены для кодирования причин, дающих основание для получения медицинской помощи. Они могут быть использованы для тех случаев, когда больные, ранее лечившиеся по поводу какой-либо болезни или травмы, получают последующую или профилактическую помощь или помощь, необходимую для выздоровления или закрепления результатов лечения, для лечения остаточных явлений, а также для устранения или предупреждения рецидивов.
Установив, что поводом для госпитализации ребенка, страдающего орфанным заболеванием, явилось однократное введение лекарственного препарата, полученного пациентом по федеральной льготе (глава V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610), до даты поступления в медицинскую организацию, то есть не за счет средств ОМС, а предъявленная медицинской организацией в счетах сумма для возмещения расходов многократно превышала фактические расходы медицинской организации по спорным случаям, суды признали правомерным довод ТФОМС о применении кода МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8 (Постановление АС СЗО от 28.07.2022).
Оспаривание медицинскими организациями актов и предписаний ТФОМС, а также разрешение исковых заявлений территориальных фондов к медицинским организациям о взыскании денежных сумм, относящихся к нецелевому использованию средств ОМС, с применением норм бюджетного законодательства
Согласно статьям 10 и 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.
В силу пункта 1 статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.
На основании статей 20, 35 и 36 Закона N 326-ФЗ медицинская организация обязана использовать средства ОМС в соответствии с программами ОМС, в том числе базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС, являющимися составной частью программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Указанные программы в числе прочего определяют виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС.
За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение десяти рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (часть 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).
Медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).
Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС определена главой XII Правил N 108н.
В пункте 193 указанной главы определен состав затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
В силу пункта 194 Правил N 108н к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
Согласно пункту 195 Правил N 108н в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенного медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); прочие затраты на общехозяйственные нужды.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506 была утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.
В соответствии с требованиями указанного Постановления Минздрав России в письме от 21.12.2018 N 11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" разъяснил, что расходы государственных и муниципальных медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в части капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения осуществляются за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.
Согласно материалам дела N А52-4295/2021 ТФОМС одного из субъектов Российской Федерации, придя по итогам проверки целевого и рационального использования средств ОМС медицинской организацией к выводу о том, что заключенные ею контракты на проведение текущих ремонтных работ относятся к капитальному ремонту, выдал медицинской организации предписание о восстановлении средств ОМС, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа, что было оспорено медицинской организацией в арбитражном суде.
В соответствии с пунктом 14.2 статьи 1 Градостроительного кодекса Российской Федерации капитальный ремонт объектов капитального строительства (за исключением линейных объектов) - это замена и (или) восстановление строительных конструкций объектов капитального строительства или элементов таких конструкций, за исключением несущих строительных конструкций, замена и (или) восстановление систем инженерно-технического обеспечения и сетей инженерно-технического обеспечения объектов капитального строительства или их элементов, а также замена отдельных элементов несущих строительных конструкций на аналогичные или иные улучшающие показатели таких конструкций элементы и (или) восстановление указанных элементов.
Суды первой и апелляционной инстанций установили по результатам проведенной по делу судебной экспертизы, что выполненные в незначительных объемах по отношению к общей площади зданий работы, соответствующие техническим регламентам, не затрагивали основные несущие и ограждающие конструкции зданий; целью выполнения работ являлось поддержание возможной эффективной эксплуатации помещений; выполненные работы связаны с внутренней и наружной отделкой зданий (замена заполнений оконных проемов); результатом выполненных работ является повышение защитно-эксплуатационных и архитектурно-эстетических качеств конструкций помещений зданий; выполнение ремонтных работ произведено без остановки работы медицинской организации. Исходя из изложенного, суды признали выполненные работы относящимися к текущему ремонту, а поэтому, не усмотрев признаков нецелевого использования средств ОМС, удовлетворили заявление медицинской организации.
Суд кассационной инстанции посчитал обжалуемые ТФОМС судебные акты основанными на полном и всестороннем исследовании материалов дела и соответствующими нормам материального и процессуального права (Постановление АС СЗО от 19.10.2022).
При разрешении дела N А05-2707/2022 суд округа, руководствуясь нормами Градостроительного кодекса Российской Федерации, Положения о проведении планово-предупредительного ремонта производственных зданий и сооружений, утвержденного Постановлением Госстроя СССР от 29.12.1973 N 279, действовавшего на дату проведения работ, занял аналогичную правовую позицию, признав правомерными выводы судов о незаконности акта ТФОМС в части выводов о нецелевом использовании медицинской организацией средств ОМС на оплату работ по частичной замене оконных блоков в районной больнице (Постановление АС СЗО от 25.04.2023).
В деле N А42-11433/2021 ТФОМС по результатам документарной комплексной проверки требовал взыскать с медицинской организации в судебном порядке средства ОМС, использованные не по целевому назначению, и штраф за такое использование, а также обязать ответчика восстановить на лицевом счете учета средств ОМС спорные денежные средства, указывая, что проверяемым лицом в 2020 году за счет средств ОМС приобретены основные средства (медицинское оборудование) - стационарная цветная цифровая ультразвуковая диагностическая система, датчики линейные и конвексные стоимостью 600 000 рублей, 150 000 рублей и 150 000 рублей соответственно - при тарифе до 100 000 рублей за единицу, что является нарушением Закона N 326-ФЗ.
В соответствии со статьей 30 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется по тарифам, установленным тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников.
Принимая во внимание, что в силу части 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 000 рублей за единицу, суды трех инстанций, руководствуясь пунктом 1 статьи 306.4 БК РФ, признали приобретение медицинской организацией основных средств стоимостью свыше 100 000 рублей за единицу нецелевым использованием средств ОМС, в связи с чем удовлетворили иск территориального фонда в части взыскания средств ОМС и частично штрафа (Постановление АС СЗО от 17.01.2023).
В деле N А44-2082/2021 суды трех инстанций, руководствуясь приведенными выше нормами Закона N 326-ФЗ, признали правомерными выводы ТФОМС, сделанные по результатам проверки, о нецелевом использовании медицинской организацией средств ОМС, направленных на начисление и выплату заработной платы за счет средств ОМС сотрудникам, принятым на работу на должности медицинских сестер без наличия среднего профессионального образования по специальности "Лечебное дело", "Акушерское дело", "Сестринское дело" и сертификата специалиста по специальности "Сестринское дело", "Сестринское дело в педиатрии", "Общая практика".
С учетом пункта 10 части 1 статьи 2, части 1 статьи 100 Закона N 323-ФЗ, разделов 3 и 6 Квалификационных характеристик должностей работников в сфере здравоохранения Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н, суды пришли к выводу о том, что законодателем установлено четкое ограничение для лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, связанное с подтверждением квалификации. Наличие сертификата специалиста в данном случае является обязательным и непременным условием осуществления медицинской деятельности медицинским работником.
Судами отмечено, что документы об образовании и (или) о квалификации или наличии специальных знаний при поступлении на работу, требующую специальных знаний или специальной подготовки, согласно статье 65 Трудового кодекса Российской Федерации предъявляются при заключении трудового договора. Соблюдение указанных требований является основанием для приема на работу и начисления и выплаты заработной платы медицинской сестре.
В соответствии с пунктом 193 Правил N 108н в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются группы затрат, в том числе затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги).
Суды отклонили ссылку медицинской организации на фактическое исполнение указанными работниками трудовых обязанностей как не свидетельствующую об осуществлении именно медицинской деятельности в понятии Закона N 323-ФЗ, одним из основных признаков которой является профессиональный характер и соответствие квалификационным требованиям.
Установив, что принятые на должности медицинских сестер работники не отвечали необходимым квалификационным требованиям, поскольку в периоды вменения медицинской организации нецелевого использования денежных средств не имели ни базового образования (дипломов о среднем профессиональном образовании по специальности "Сестринское дело"), ни дополнительного профессионального образования (сертификата специалиста по специальности "Сестринское дело"), суды удовлетворили в этой части исковые требования ТФОМС о взыскании денежных средств за нецелевое использование средств ОМС, штрафа и пеней (Постановление АС СЗО от 24.01.2022).
Между тем в деле N А05-11200/2021 суд округа признал обоснованными выводы судов первой и апелляционной инстанций, отказавших территориальному фонду во взыскании с медицинской организации средств ОМС, которые ТФОМС считал использованными нецелевым образом при расходовании их на выплату заработной платы медицинским сестрам, работающим в детском саду по Номенклатуре должностей медицинских работников, утвержденной Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н, при отсутствии лицензии на оказание доврачебной медицинской помощи по сестринскому делу.
Руководствуясь нормами Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон N 99-ФЗ), Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291, Приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н, которым утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, и установив, что медицинская организация осуществляла медицинскую деятельность на основании лицензий, выданных министерством здравоохранения субъекта Российской Федерации бессрочно, суды признали формальной ссылку ТФОМС на отсутствие у медицинской организации спорной лицензии.
Учитывая, что статьей 41 Конституции Российской Федерации обусловлено право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказываемую в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений, а факты оказания населению в спорный период медицинских услуг и наличия у медицинской организации квалифицированного персонала в целях оказания медицинской помощи и обязанности оказывать соответствующую медицинскую помощь гражданам, обратившимся за такой помощью, ТФОМС не опровергнуты, суды указали, что отсутствие лицензии само по себе, без установления нарушения условий расходования бюджетных средств, не имеет правового значения при решении вопроса о целевом характере произведенных затрат.
Как отмечено судами, требование о наличии лицензии имеет правовое значение только при решении вопроса о соблюдении учреждением требований лицензионного законодательства (Постановление АС СЗО от 30.05.2022).
Аналогичные выводы судов трех инстанций послужили в деле N А05-2707/2022 основанием для признания недействительным акта ТФОМС о нецелевом использовании медицинской организацией средств ОМС на выплату заработной платы медицинской сестре и фельдшеру отделения организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях, а также на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара в участковой больнице при отсутствии лицензий по сестринскому делу, лицензии по лечебному делу и лицензии на оказание медицинской помощи в стационарных условиях по терапии.
Судами отмечено, что отсутствие у медицинской организации соответствующей лицензии не может являться единственным основанием для признания произведенных ею расходов средств ОМС нецелевыми без учета иных обстоятельств в совокупности (Постановление АС СЗО от 25.04.2023).
Определением ВС РФ от 18.10.2023 N 307-ЭС23-14638 по указанному делу территориальному фонду отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам ВС РФ.
Такая же правовая позиция применена судами трех инстанций при разрешении дела N А05-3869/2022, судебными актами по которому признан недействительным акт проверки ТФОМС в части выводов о нецелевом использовании средств ОМС на выплату заработной платы врачу клинической лабораторной диагностики - эмбриологу при фактическом оказании им соответствующих медицинских услуг в медицинской организации (Постановление АС СЗО от 09.01.2023), а также при разрешении дела N А52-5820/2022, в котором суды трех инстанций признали недействительным предписание ТФОМС об устранении медицинской организацией нарушений при использовании средств ОМС, выплаченных санитару морга, состоящему в штате медицинской организации и фактически осуществляющему уход за телами умерших пациентов до направления их в бюро судебно-медицинской экспертизы в другой населенный пункт (Постановление АС СЗО от 05.07.2023).
По делу N А44-2081/2021 суд кассационной инстанции изменил судебные акты первой и апелляционной инстанций, частично удовлетворивших исковое заявление ТФОМС о взыскании с медицинской организации использованных не по целевому назначению средств ОМС в части осуществления выплат стимулирующего характера за проведенные медицинские услуги в виде дополнительных (премиальных) выплат за госпитализацию, посещение, проведенное исследование, диспансеризацию, профилактический осмотр и т.д., которые, как указывалось истцом, не были включены в систему оплаты труда медицинской организации, и отказал территориальному фонду в иске в данной части.
При этом суд округа принял во внимание, что структура тарифа на оплату медицинской помощи, установленная частью 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ, включает в себя числе прочего расходы на заработную плату, начисления на оплату труда.
Согласно материалам дела спорные выплаты являлись дополнительными к установленным в медицинской организации, входили в состав заработной платы, выплачивались в пределах фонда оплаты труда и только медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь в системе ОМС, исключительно по итогам работы, исходя из результатов конкретного сотрудника: размер выплат устанавливался с учетом оплаченных страховой организацией объемов с разбивкой по должностям, профилям и видам помощи, размер выплат мог корректироваться в зависимости от стоимости госпитализаций, оплаченных страховой организацией; получение работниками данных выплат ставилось в зависимость от достижения плановых показателей и качества оказания медицинской помощи по результатам экспертизы качества медицинской помощи: за оконченные случаи лечения, за единицу объема медицинской помощи, что ТФОМС не опровергалось. Приняв во внимание указанные обстоятельства, суд кассационной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований считать соответствующие стимулирующие выплаты, входящие в состав тарифа ОМС, нецелевым использованием средств ОМС (Постановление АС СЗО от 08.04.2022).
Определением ВС РФ от 25.07.2022 N 307-ЭС22-11461 по указанному делу территориальному фонду также отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам ВС РФ.
В деле N А13-7871/2022 медицинской организацией оспаривался акт ТФОМС, которым признаны использованными не по целевому назначению средства ОМС, перечисленные с лицевого счета по учету средств ОМС (N 008.22.094.1, тип средств 080001) на лицевой счет по учету средств от предпринимательской деятельности (N 008.20.094.1, тип средств 020100) с дальнейшим расходованием на цели, не предусмотренные программами ОМС.
ТФОМС полагал, что медицинская организация неправомерно заключила с другой организацией, оказывающей ей по контракту услуги по обеспечению деятельности учреждений скорой медицинской помощи, соглашение о зачете встречных однородных требований по договору на оказание этой организации услуг по проведению предрейсового и послерейсового медицинского осмотра водителей, на основании которого перечислила со счета по учету средств ОМС на лицевой счет по учету средств от предпринимательской деятельности названную в соглашении сумму.
Поскольку территориальный фонд не оспаривал, что оплата за оказанные иной организацией услуги по контракту являются целевым использованием медицинской организацией средств ОМС, суды трех инстанций, удовлетворяя требование заявителя, указали, что само по себе избрание сторонами договора и контракта порядка расчетов путем зачета взаимных требований исходя из фактического погашения относящихся к ОМС обязательств медицинской организации перед своим контрагентом по контракту и перечисление спорной суммы на счет от предпринимательской деятельности не привело в этом случае к излишнему расходованию средств ОМС ввиду встречного характера погашенных зачетом обязательств и не изменило окончательный финансовый результат совокупности названных форм расчетов (Постановление АС СЗО от 04.09.2023).
При рассмотрении дела N А44-6754/2022 суд округа, учитывая, что в силу пункта 2 статьи 7 Закона N 326-ФЗ правом осуществлять контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС, в том числе проводить проверки и ревизии, наделен ФФОМС, что соотносится с нормой части 12 пункта 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, которой определены правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда, посчитал правомерными выводы суда апелляционной инстанции, признавшего незаконным представление управления Федерального казначейства, вынесенное вне рамок его компетенции, о нецелевом использовании медицинской организацией средств ОМС, полученных от страховой медицинской организации по договорам на оказание и оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь (Постановление АС СЗО от 18.09.2023).
Таким образом, исходя из приведенного анализа судебной практики, необходимо признать, что по названным категориям дел, рассмотренных АС СЗО в 2022 - 2023 годах, сложилась в целом единообразная практика применения законодательства об ОМС, не противоречащая правовой позиции ВС РФ.
