Реализация принципов обязательного медицинского страхования в контексте финансового обеспечения предоставления бесплатной медицинской помощи: тенденции судебной практики
В настоящее время бесплатная медицинская помощь в России предоставляется преимущественно за счет средств обязательного медицинского страхования. Данная система реализуется в соответствии с принципами, закрепленными в законодательстве. Степень их соблюдения в рамках осуществления бесплатного оказания медицинской помощи дает возможность определять эффективность реализации права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В статье рассматриваются случаи судебной практики по спорам с участием медицинских организаций по поводу финансового обеспечения их деятельности за счет средств ОМС в контексте соблюдения принципов ОМС. Выявлены тенденции судебной практики, связанные с отказами в оплате медицинским организациям сверхплановых объемов медицинской помощи, оказанной за счет средств ОМС, и признанием действий с лекарственными средствами в качестве нецелевого расходования средств ОМС.
Ключевые слова: медицинская помощь, финансовое обеспечение, принципы, обязательное медицинское страхование, судебная практика.
At present, free medical care in Russia is provided mainly at the expense of compulsory medical insurance. This system is implemented in accordance with the principles enshrined in legislation. The degree to which they are observed in the framework of free medical care makes it possible to determine the effectiveness of the realisation of the right of citizens to health care and medical assistance. The article considers cases of judicial practice in disputes involving medical organisations regarding the financial provision of their activities in the context of compliance with the principles of compulsory medical insurance. Trends in court practice related to the refusal to pay medical organisations for excessive amounts of medical care provided at the expense of compulsory health insurance funds and the recognition of actions involving medicines as inappropriate expenditure of compulsory health insurance funds have been identified.
Key words: compulsory medical insurance, medical care, financial provision, principles, judicial practice.
Для каждого человека здоровье является важнейшей ценностью. Государство признает ее значимость и гарантирует каждому право на охрану здоровья. Наличие этого правомочия подтверждается положениями Конституции Российской Федерации. Реализация права на охрану здоровья граждан в России осуществляется среди прочего посредством наличия возможности бесплатного получения квалифицированной медицинской помощи различных видов. В данном случае возникает достаточно интересный вопрос о том, как и за счет каких денежных фондов происходит финансирование предоставления медицинской помощи, которая является для граждан бесплатной. В соответствии с действующим законодательством в большинстве случаев указанная медицинская помощь финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Как и любая другая деятельность, оплата медицинской помощи за счет фондов денежных средств обязательного медицинского страхования основывается на определенных принципах. Они определяются как комплекс обязательных требований к содержанию нормативно-правового регулирования. Эти требования выражают интересы субъектов различных правоотношений, которые складываются в сфере ОМС, при предоставлении медицинской помощи, являющейся бесплатной для застрахованных лиц <1>. Отмечается тесная взаимосвязь принципов ОМС с принципами финансового права в целом <2>. Это обусловлено возможностью рассмотрения принципов финансового права в качестве одной из составляющих социальной направленности развития России <3>.
--------------------------------
<1> Малышева А.А. Финансово-правовое регулирование деятельности субъектов обязательного медицинского страхования: Дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2021. С. 81.
<2> См. подробнее о влиянии принципов финансового права на систему обязательного медицинского страхования: Бит-Шабо И.В. Принципы финансового права как ориентир модернизации деятельности государственных социальных внебюджетных фондов // Принципы финансового права: Монография / Под ред. И.А. Цинделиани. М.: Проспект, 2022. С. 281 - 292; Бит-Шабо И.В. Реализация принципов финансового права в системе функционирования государственных публичных фондов (на примере правоприменительной практики) // Принципы финансового права: Монография / Под ред. И.А. Цинделиани. М.: Проспект, 2022. С. 292 - 296.
<3> Беликов Е.Г. Проблемы финансово-правового обеспечения развития Российской Федерации как социального государства: Дис. ... д-ра юрид. наук. Саратов, 2016. С. 20.
Нормативное регулирование принципов ОМС установлено в ст. 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) <4>. Их соблюдение (или несоблюдение) при предоставлении медицинской помощи, которая является для граждан бесплатной, дает возможность определять уровень предоставления государством социальных гарантий в сфере охраны здоровья населения и эффективность реализации конституционных прав граждан (в частности, права на охрану здоровья).
--------------------------------
<4> См.: Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
В настоящее время в правоприменительной практике возникают спорные ситуации относительно реализации некоторых принципов обязательного медицинского страхования.
В частности, при реализации принципа, который предусмотрен п. 1 ст. 4 Федерального закона N 326-ФЗ, большое количество судебных споров связано с превышением планового объема оказания медицинской помощи на бесплатной основе и попытками медицинских организаций в судебном порядке получить денежные средства за сверхплановую оказанную медицинскую помощь.
Так, Конституционный Суд РФ отказал в рассмотрении жалобы, связанной с неоплатой сверхпланового оказания помощи, о проверке конституционности положений закона, в соответствии с которыми в случае, если установленный объем денежных средств на оплату медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно, медицинской организацией был превышен, то территориальный фонд ОМС обладает полномочиями по принятию решения о том, необходимо ли предоставить денежные средства из нормированного страхового запаса для оплаты медицинской организации объемов помощи, оказанной сверх нормы, или же нет необходимости в осуществлении указанных действий. В обоснование своего решения Конституционный Суд РФ указал, что нормы законодательства не нарушают конституционные права. Субъект, предоставляющий медицинскую помощь, выразил согласие относительно условий деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и в установленном законодательством порядке не оспаривал распределенные объемы оказания медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия). Указана также позиция о том, что медицинская помощь, которая оказывается бесплатно, может предоставляться не только непосредственно в момент обращения лица, но и в порядке очередности, и это не является отказом. Предоставление медицинской помощи в данном случае формально соответствует программе государственных гарантий.
Суды при вынесении решений относительно оплаты за сверхплановый объем оказанной медицинской помощи все чаще опираются на обстоятельства о том, просила ли медицинская организация предоставить дополнительный объем финансирования, и на важность взаимодействия Комиссии, страховых медицинских организаций, а также медицинских организаций. Так, Верховный Суд РФ в Определении от 13 января 2023 г. N 310-ЭС22-12150 указал, что в рамках рассмотрения дела суды должны были учитывать, что в механизме нормативно-правового регулирования указанных правоотношений предусматриваются необходимые инструменты для осуществления взаимодействия субъектов, которые являются сторонами договора об оказании и оплате предоставления медицинской помощи за счет денежных средств ОМС, а также правовые инструменты для обоснования необходимости корректировки объема медицинской помощи, распределенного Комиссией медицинской организации. Субъект, который осуществлял предоставление медицинской помощи, имел правомочие на своевременное обжалование решений Комиссии по поводу недостаточности предоставления дополнительных объемов медицинской помощи и ее финансирования. Довод представителей регионального Министерства здравоохранения о том, что комиссия является только совещательным органом, судом был отклонен <5>.
--------------------------------
<5> См.: Определение Верховного Суда Российской Федерации от 13 января 2023 г. N 310-ЭС22-12150.
В этот же день Верховный Суд РФ отказал медицинской организации в пересмотре дела <6>, согласившись с мнением нижестоящих судов о том, что в случае, если медицинская организация не обжаловала выделенные ей объемы медицинской помощи, которая может быть оказана бесплатно в рамках программы ОМС, то медицинская помощь такого вида, оказанная сверх плана, оплате не подлежит. Указано, что субъект, оказывающий медицинскую помощь, - медицинская организация:
1) согласилась с объемами предоставления бесплатной медицинской помощи, выделенными ей;
2) не обжаловала решение Комиссии об объемах предоставления бесплатной медицинской помощи;
3) не использовала право на пересмотр выделенных Комиссией объемов предоставления бесплатной медицинской помощи (несмотря на наличие фактической потребности в пересмотре объемов).
--------------------------------
<6> См.: Определение Верховного Суда Российской Федерации от 13 марта 2023 г. N 307-ЭС23-1094; Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 10 ноября 2022 г. по делу N А26-9993/2021.
Совокупность обстоятельств о том, что организация оказывала медицинскую помощь с превышением объема, счета на оплату этой оказанной медицинской помощи формально-логический контроль не прошли, организация не воспользовалась своим правом и не обращалась с предложением перераспределить установленные ей объемы оказания медицинской помощи, свидетельствует, по мнению суда, об отсутствии у медицинской организации права истребовать спорную сумму у страховой медицинской организации.
Примечательно, что существуют также случаи, когда медицинской организацией были предприняты попытки оспорить выделенный объем предоставления медицинской помощи, но на позицию суда данный факт не повлиял. Так, государственное бюджетное учреждение "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" обратился с иском к страховой медицинской организации о взыскании задолженности свыше двух миллионов рублей за оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС. Деятельность не была оплачена по причине ее предоставления сверх установленных объемов. Институт охраны материнства и младенчества направлял требования о необходимости увеличения объема оказываемой помощи в рамках круглосуточного стационара в Комиссию, территориальный фонд ОМС и Министерство здравоохранения Свердловской области, однако ответы на данные требования не поступили, что послужило одним из оснований для последующего обращения в суд.
Суды первой и апелляционной инстанций на основе норм действующего законодательства удовлетворили требования медицинской организации о взыскании денежных средств со страховой медицинской организации. С указанной позицией согласился суд округа.
Однако Верховный Суд Российской Федерации отменил принятые решение и постановления судов по рассматриваемому делу и отказал медицинской организации, ссылаясь на правовую позицию о том, что субъекту, предоставляющему медицинскую помощь, может быть отказано в оплате сверхплановой предоставленной медицинской помощи в случае, когда объем не перераспределялся в установленном порядке. Являясь условием договора, объем оказания медицинской помощи не может изменяться в одностороннем порядке.
Аргумент о том, что организацией в целях устранения несоответствия объема выделенных финансовых средств и количества случаев оказанной медицинской помощи предпринимались действия по изменению объема распределенной медицинской помощи посредством направления требований о необходимости увеличения объема оказываемой помощи в рамках круглосуточного стационара в Комиссию, территориальный фонд ОМС и Министерство здравоохранения Свердловской области, при вынесении определения Верховным Судом Российской Федерации не был учтен <7>.
--------------------------------
<7> См.: Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 7 июня 2023 г N 309-ЭС22-28224 по делу N А60-47184/2021.
Таким образом, суды в настоящее время в большинстве случаев отказывают медицинским организациям в оплате за счет средств обязательного медицинского страхования сверхплановых объемов оказанной медицинской помощи. В ситуации, касающейся здоровья людей, очень важным является фактор времени. Позиция, состоящая в том, что бесплатная медицинская помощь может оказываться не только в момент обращения, но и в порядке очередности, возможно, приведет к совершению необоснованных отказов в предоставлении своевременной медицинской помощи, а также ухудшению состояния здоровья граждан вследствие прогрессирования заболеваний за время ожидания в порядке очередности планового оказания медицинской помощи, что впоследствии приведет к еще более большим затратам государства на лечение указанных граждан, чем те затраты, которые могли бы быть осуществлены при оплате медицинским организациям оказанной сверхплановой помощи.
Один из важных принципов обязательного медицинского страхования - создание условий для обеспечения качества и доступности медицинской помощи, которая предоставляется в рамках программ ОМС <8>. Оказание качественной медицинской помощи не является возможным без лекарственного сопровождения. Интересной и достаточно противоречивой является судебная практика по спорам относительно приобретения, предоставления или списания лекарственных средств. Так, медицинское учреждение списало фактически не использованные лекарственные средства с истекшим или подходящим к концу сроком годности. Территориальный фонд утверждал, что данные действия являются нецелевым расходованием средств ОМС, так как не достигнута конечная цель закупки лекарственных средств - химиотерапевтических препаратов на сумму 20 521 677,60 руб., что выразилось в том, что застрахованные лица не были обеспечены медикаментами на указанную выше сумму. Суд первой инстанции и Двадцать первый арбитражный апелляционный суд встали на сторону медицинской организации и указали, что препараты были закуплены на конкретные цели с учетом специфики лечебного процесса в отношении отдельных категорий пациентов, которые нуждаются в конкретных дозах препарата при назначении определенных схем лечения (лечение онкобольных пациентов), указанные цели достигнуты в ходе расходования препаратов, а списание остатков связано с невозможностью иным образом целесообразно организовать их расход на пациентов <9>.
--------------------------------
<8> См.: Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
<9> См.: решение Арбитражного суда Республики Крым от 1 августа 2022 г. по делу N А83-23612/2021; Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 13 декабря 2022 г. по делу N А83-23612/2021.
Однако впоследствии дело было передано на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Крым <10> на основании того, что вопреки выводам судов рассматриваемый спор возник не в связи с наличием допустимого незначительного отклонения от рассчитанной потребности в лекарствах, а по причине систематического нарушения организации лечебного процесса, что привело к постоянному списанию в качестве отходов дорогостоящих лекарств, используемых для оказания медицинской помощи при жизнеугрожающих состояниях, в существенных размерах, в частности на сумму более 20,5 млн руб. за один год и три месяца.
--------------------------------
<10> См.: Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 18 мая 2023 г. N Ф10-1092/2023.
Указано, что вывод судов о том, что списание остатков связано с невозможностью иным образом целесообразно организовать их расход для пациентов, не основан на каких-либо доказательствах, имеющихся в материалах дела, и является преждевременным. В рассматриваемом случае в качестве одного из аргументов виновности медицинской организации ТФОМС указывает, что заявитель не осуществил передачу лекарств, у которых истекал срок годности, в другую медицинскую организацию для последующего использования их в рамках оказания соответствующего вида медицинской помощи. Но решение по другому (но в некоторой степени похожему) делу наводит на мысль о том, что и указанная деятельность в некоторых случаях может быть признана в качестве нецелевого расходования средств ОМС. Так, медицинской организацией лекарства с истекающим сроком годности были не списаны, а переданы другим медицинским учреждениям. Взамен переданных лекарственных препаратов от других медицинских учреждений также были получены медикаменты, но на сумму меньшую, чем передала медицинская организация - участник спорных правоотношений. Суд указал, что заявителю безвозмездно передавать лекарственные препараты, которые были приобретены за счет денежных средств обязательного медицинского страхования, в иные медицинские организации было нельзя. Это является нарушением норм, установленных в п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 8.11 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС <11>.
--------------------------------
<11> См.: Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 15 сентября 2022 г. N 07АП-6966/22.
Анализ вышеуказанной информации позволяет сделать вывод о том, что передача лекарственных препаратов, которые были закуплены за счет денежных средств ОМС, другим медицинским организациям (работающим в системе ОМС) безвозмездно - это, по мнению суда, нецелевое расходование средств ОМС, а вот обмен лекарственных препаратов данными медицинскими организациями в пределах одной и той же суммы не является нецелевым расходованием средств ОМС.
Таким образом, думается, что суды в настоящее время при рассмотрении споров, связанных со средствами ОМС, придерживаются формализованного подхода, направленного не всегда на соблюдение принципов обязательного медицинского страхования, в частности обеспечения за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая и создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, а в некоторых случаях - на выполнение формальных нормативов. Данная ситуация приводит к формированию дополнительных административных барьеров при реализации механизма оказания бесплатной медицинской помощи и ее оплаты, а также к тому, что медицинской организации при осуществлении своей деятельности необходимо ставить в приоритетное положение не реализацию конституционного права на оказание бесплатной медицинской помощи, а административную деятельность по взаимодействию с иными субъектами правоотношений в сфере обязательного медицинского страхования по поводу получения дополнительного финансирования для оказания медицинской помощи.
В силу наличия тенденции судебной практики об обращении медицинских организаций в комиссию по разработке территориальной программы ОМС в качестве решающего фактора при разрешении спора об оплате внепланового объема оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования представляется возможным утверждать об увеличении роли Комиссии в рассматриваемых правоотношениях. Это предполагает необходимость научного осмысления и выявления особенностей правового статуса данного субъекта.
