Особенности оказания правовой помощи адвокатом в медицинском праве
В статье всесторонне изучены и проанализированы правовые аспекты в контексте определения особенностей оказания правовой помощи адвокатом в области медицинского права, раскрыта специфика участия защитника по медицинским делам, также сформулированы рекомендации, касающиеся квалификации медицинского адвоката.
Ключевые слова: медицинское право, врачебная ошибка, компенсация, правовая помощь, принудительные меры медицинского характера, причинно-следственная связь, медицинская экспертиза.
The legal aspects in the context of determining the specifics of legal assistance by a lawyer in the sphere of medical law are studied and analysed in the article, the specific of a defender's participation in medical cases is revealed, and the recommendations concerning the qualifications of a medical lawyer are also stated.
Key words: medical law, medical malpractice, compensation, legal aid, compulsory medical measures, cause-and-effect relationship, medical expertise.
Правовая помощь, оказываемая адвокатом, является одним из основных элементов механизма обеспечения прав, свобод и законных интересов человека. Это связано с тем, что обязанностью адвоката в целом является обеспечение конституционного права каждого человека на профессиональную юридическую помощь. Такое право, в свою очередь, рассматривается как юридическая гарантия реализации всех других прав и свобод человека, от которых зависит его уверенность в существовании надежного механизма их защиты, в обеспечении надлежащего доступа к правосудию. Согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации одним из таких конституционных прав человека, на обеспечение соответствующей реализации которого направлена правовая помощь адвоката, является право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь <1>. Надлежащее осуществление вышеуказанного конституционного права связано в первую очередь с профессиональной деятельностью адвоката, а именно с большим количеством судебных разбирательств, в том числе по гражданскому праву в медицинской сфере, которые сопряжены с повышенным риском причинения вреда жизни и здоровью человека.
--------------------------------
<1> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020).
Медицинское право стремится сбалансировать интересы пациентов, представителей медицинских услуг и общества, гарантируя, что медицинская практика является этичной, безопасной и справедливой. Понимание медицинского права имеет решающее значение для работников здравоохранения и пациентов, поскольку оно помогает обеспечить прозрачность, подотчетность и справедливость в медицинской сфере. Однако для сферы здравоохранения характерна повышенная конфликтогенность, так как в медицинских спорах зачастую отношения фактически прекращаются, поэтому нет никакого интереса в их продолжении или восстановлении.
Споры в области медицинского права охватывают различные вопросы, включая информированное согласие, претензии к органам власти в связи с невыделением дотационных лекарств, оборудования, неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность пациентов, медицинскую халатность, направление на лечение до взыскания морального вреда, причиненного нарушением прав пациента, компенсацию расходов на погребение и иного материального ущерба, а также репродуктивные права и доступ к здравоохранению.
В настоящее время в суде рассматривается очень большое количество исков о возмещении вреда, причиненного здоровью человека врачами. Потребность в специализированном адвокате, обладающем медицинскими знаниями, также связана со спецификой предмета таких исков, а именно с правом на медицинское обслуживание.
Процедура установления вины врачей и других медицинских работников по своей сути сложна, и важную роль играет медицинский адвокат, который, помимо юридических знаний, также должен обладать определенным опытом в области медицинского права.
Согласно ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, также каждый пациент имеет право на допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав <2>.
--------------------------------
<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Деятельность адвоката в области медицинского права также должна учитывать, что некоторым субъектам права свойственна повышенная уязвимость, поскольку они сталкиваются с гораздо более сильной стороной в правоотношениях, и поэтому их права могут быть нарушены особенно легко, что свидетельствует о необходимости особой правовой защиты, поскольку они обычно не обладают никакими профессиональными знаниями в области медицины, доверяя врачам информацию о своих данных в электронном виде, несанкционированное распространение которой может нанести им значительный вред, а также такие неоценимые преимущества, как жизнь и здоровье, и имеют ограниченную способность самостоятельно осуществлять свои права и защищать их.
Важность конфиденциальности для медицинской профессии отражена в "Клятве Гиппократа" врача. Принятая примерно в четвертом веке до нашей эры, она остается признанным элементом медицинской этики: "Все, что я вижу или слышу о жизни людей во время моего ухода за больными или даже отдельно от него, о чем не следует разглашать, я буду хранить молчание об этом, считая такие вещи священными тайнами".
В спорах, связанных с доступом к информации в государственных и частных медицинских учреждениях, при разглашении конфиденциальных сведений медицинским персоналом адвокату необходимо детально проанализировать и установить сами обстоятельства разглашения, цели разглашения, наличие возможности обойтись без такого разглашения, отношение пациента к факту разглашения (требует ли он защиты своих прав, нарушенных таким разглашением), последствия, которые в связи с таким разглашением наступили для гражданина и для медицинской организации (например, была ли на нее возложена обязанность возместить пациенту вред, причиненный разглашением врачебной тайны ее работником).
Для более полного и объективного исследования обстоятельств адвокату следует дополнительно поставить вопросы, была ли непосредственная связь информации и прав или интересов заявителя, в случае смерти соблюден ли баланс интересов в отношении умершего, предоставлялась ли информация сторонним частным лицам.
Однако необходимо исключить категорию лиц, предусмотренную ч. 4 ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, сторонним лицам: признанные больными наркоманией; лица, не способные выявить свою волю; при угрозе распространения инфекции, несчастного случая на производстве, подозрениях о преступлении, взаимодействии с иными медицинскими учреждениями и социальным страхованием <3>.
--------------------------------
<3> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В таком случае доказать вину врача, медицинского персонала или медицинского учреждения довольно сложно, поэтому для решения сложных медицинских дел требуется опытный специалист, такой как медицинский юрист, обладающий специальными знаниями и квалификацией.
Надлежащая юридическая квалификация той или иной деятельности, в частности в сфере здравоохранения, требует профессиональной деятельности юриста, прежде всего юриста-правоведа, который должен обладать определенными медицинскими знаниями.
Сфера деятельности адвоката в области медицинского права многогранна и в первую очередь связана с практикой нанесения телесных повреждений, медицинской халатностью и законодательством о здравоохранении. Такая деятельность включает, в частности, подачу медицинских исков и других заявлений о мошеннических действиях врачей, что требует как знания медицинских законов и стандартов, принципов, регулирующих этическое и профессиональное поведение в области медицины, так и осведомленности в ряде других областей права.
В целом "медицинские споры" характеризуются особенностями деликтного характера, обусловленными товарно-нетоварной двойственностью медицинской помощи, когда ее потребительская часть подчиняется правовым принципам, а профессиональная, медицинская помощь - правилам медицины.
На сегодняшний день основным направлением деятельности медицинского адвоката являются иски о возмещении ущерба, причиненного здоровью пациента. Многие действия, причиняющие вред пациенту и квалифицируемые законом как "врачебные ошибки", на самом деле являются нарушениями, нарушения, в свою очередь, предполагают выбор и являются преднамеренными. Юридическая реакция на медицинские ошибки, которые действительно подлежат юридическому рассмотрению, обычно преследует одну или несколько из трех целей: компенсация, подотчетность и возмездие.
Так, основной целью судебных разбирательств является компенсация, однако для получения компенсации защитник пациента должен доказать халатность, а также то, что конкретная халатность причинила вред, который подлежит компенсации. Соответствующая компенсация должна быть предоставлена по праву и должна включать расходы на медицинское обслуживание и реабилитацию, а также любую потерю трудоспособности, возникшую в результате несчастного случая.
Чтобы получить такую компенсацию, адвокат должен прежде всего доказать, что в деятельности врача была допущена врачебная ошибка, повлекшая причинение вреда здоровью пациента, между неправомерным поведением врача и причинением вреда пациенту необходимо установить причинно-следственную связь, поэтому прежде всего должно быть доказано, что вред, причиненный потерпевшему, является следствием неправомерного поведения медицинского работника, а не произошел по другим причинам, например из-за индивидуальных особенностей организма пациента.
Анализ адвокатом медицинской ошибки начинается с вопроса, была ли обязанность соблюдать осторожность; крайне важно провести соответствующую оценку того, почему что-то пошло не так. Для врачей, наблюдающих за пациентами, ответ на этот вопрос почти всегда положительный, но бывают обстоятельства, при которых может возникнуть некоторая двусмысленность, и ее необходимо исключить.
Это привело к тому, что в современной практике в случае "медицинских споров" все чаще судебно-экспертные исследования направлены на решение вопроса о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и последующими неблагоприятными последствиями, а также для определения типа такого соединения. Такие экспертизы, которые до сих пор представляются как "медицинские экспертизы", рассматриваются как наиболее противоречивые и трудоемкие.
Противоречивость таких экспертиз проявляется прежде всего в несоответствии выводов экспертов юридическим и медицинским критериям, а именно: недостаточная обоснованность экспертных заключений, попытка дать правовую оценку исследуемым фактам, предоставление ответов на вопросы, поставленные эксперту в случае недостаточности представленных на экспертизу материалов, противоречий экспертных заключений, приводящих к широкому использованию медицинской терминологии, обобщений и суждений, что не позволяет оценить обоснованность выводов, использование неправильных формулировок, допускающих различные решения по делу.
Однако для того, чтобы обнаружить такое несоответствие, адвокату необходимо проанализировать заключение эксперта через призму его полноты и научной обоснованности, что явно требует от адвоката обладания определенным опытом и объемом знаний в области медицинского права.
Итак, при анализе качественных и полных выводов эксперта адвокату следует обратить внимание на достаточность использования материалов, представленных эксперту, использование различных взаимодополняющих методов исследования и техник, которые необходимы для ответа на поставленный вопрос, также на правильность постановки вопросов, наличие в заключении ответов на все вопросы, на полноту описания работы эксперта, имеющего отношение к выводам.
К сожалению, во многих случаях недостатки при проведении такой судебной экспертизы обусловлены неправильной формулировкой вопросов, которые поставлены перед экспертом. Таким образом, причина краткости и низкой информативности экспертных заключений по случаям причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг, по мнению ряда ученых, является некорректной, так как не учитывается специфика деятельности, обстоятельства дела, а иногда и мнения сторон. Чаще всего формулировка вопросов, которые крайне избыточны, часто повторяются и непонятны по назначению, дезориентируют эксперта в потребностях конкретной юридической процедуры.
Следовательно, в целях полной реализации позиции по делу при рассмотрении вопроса о назначении судебной экспертизы и при последующем использовании его результатов сам адвокат должен обладать определенным набором специальных знаний для того, чтобы грамотно, а главное, точно в соответствии с целью доказывания сформулировать вопрос перед экспертом.
Следует отметить, что привлечение эксперта-медика не ограничивается случаями судебно-медицинской экспертизы, возмещения ущерба здоровью пациента, проводятся медико-социальные экспертизы и экспертизы медицинского страхования, известны случаи проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи.
В первую очередь при рассмотрении дел о возмещении ущерба здоровью пациента квалификация адвоката требует специальных знаний в узкой специализации, что существенно расширяет его возможности, позволяет более тщательно проанализировать все тонкости экспертной деятельности и оказать клиенту квалифицированную юридическую помощь.
Возмещение ущерба здоровью пациента составляет большую долю профессиональной практики медицинского юриста, в целях предупреждения возникновения медицинских ошибок адвокату необходимо консультировать своего клиента, являющегося пациентом в медицинском учреждении, перед началом оказания помощи: например, в случае хирургического вмешательства, заключения договора с медицинским центром на оказание медицинской помощи, предоставления определенных медицинских услуг и т.д.
Такое консультирование выполняет своего рода профилактическую функцию и является довольно сложным видом адвокатской деятельности, поскольку медицинские контракты, как и любой договор, требуют сознательной воли сторон, что довольно сложно, если учитывать медицинскую терминологию; адвокат должен убедиться, что клиент действительно согласился и понимает все риски, присущие сложной медицинской процедуре, которая будет применена к нему.
Потребность в профессиональной помощи адвоката в области медицинского права характерна не только для пациентов, но и для врача, и для медицинского учреждения в целом. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев практика является односторонним способом оказания такой помощи.
Необходимо отметить, что больше проблем у врачей в правовом поле, чем у пациентов, которые заключаются в том, что, с одной стороны, квалификация действий как врачебной ошибки сложна сама по себе, а с другой стороны, в случае, когда допущена врачебная ошибка, уже есть основания для привлечения врача к ответственности. Такой подход осложняется тем, что, как правило, в период расследования следователи не вникают в тонкости медицинской практики, медицинской деонтологии, не анализируют судебную практику по данной категории дел, что приводит к неправильной юридической квалификации действий.
Деятельность адвоката по защите и представлению интересов врача также должна быть направлена на предотвращение вовлечения последнего в процесс, поскольку, если процесс все же происходит, имидж врача значительно снижается, даже несмотря на положительный исход.
Одним из направлений оказания правовой помощи адвокатом в области медицинского права является выполнение функции защитника в уголовном судопроизводстве, прежде всего с целью обеспечения защиты лиц, в отношении которых предусмотрены принудительные меры медицинского характера или решается вопрос об их применении.
Согласно п. 3 ч. 1 ст. 51 Уголовно-процессуального кодекса РФ участие защитника обязательно, если подозреваемый, обвиняемый в силу физических или психических недостатков не может самостоятельно осуществлять свое право на защиту <4>. Обязательное участие адвоката в таких категориях дел связано с необходимостью надлежащей защиты прав и свобод людей, совершивших общественно опасное деяние в состоянии невменяемости или заболевших психическим заболеванием после совершения преступления, такие люди часто являются неспособными должным образом воспринимать и оценивать окружающую среду, они неспособны понимать действительность и управлять собой.
--------------------------------
<4> Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. N 174-ФЗ (ред. от 14.02.2024).
В соответствии со ст. 438 Уголовно-процессуального кодекса РФ в производстве о применении принудительных мер медицинского характера участие защитника является обязательным с момента вынесения постановления о назначении в отношении лица судебно-психиатрической экспертизы, если защитник ранее не участвовал в данном уголовном деле <5>.
--------------------------------
<5> Уголовный кодекс Российской Федерации" от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ (ред. от 14.02.2024).
Таким образом, уголовное производство по применению принудительных мер медицинского характера имеет ряд особенностей, направленных на обеспечение дополнительных гарантий защиты прав таких лиц, среди которых обязательное участие защитника. Правовая помощь адвоката должна быть направлена на установление обстоятельств, связанных с наличием, степенью и характером психического расстройства человека и его социальной опасностью, которые могут способствовать выбору мер пресечения, не связанных с лишением свободы, исключающих любое незаконное применение принудительных мер медицинского характера в отношении него.
Деятельность адвоката в уголовном судопроизводстве в области медицины не ограничивается только его участием в применении принудительных мер медицинского характера к подзащитному. Адвокат оказывает содействие в осуществлении права на медицинскую помощь, в первую очередь лицам, отбывающим наказание и находящимся под стражей.
Приказ Министерства юстиции РФ от 28 декабря 2017 г. N 285 "Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы" очень подробно регулирует вопрос оказания медицинской помощи лицам, содержащимся под стражей, однако он носит декларативный характер и реализуется на практике нецелесообразно, необходимо отметить, что нарушение прав таких лиц на медицинскую помощь следует рассматривать не как простое нарушение прав человека, а как пытку или бесчеловечное, унижающее человеческое достоинство обращение <6>.
--------------------------------
<6> Приказ Министерства юстиции РФ от 28 декабря 2017 г. N 285 "Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы".
Важную роль в профессиональной деятельности адвоката в медицинском праве играет консультирование его клиента, пациента в медицинском учреждении перед началом оказания медицинской помощи, которое выполняет своего рода профилактическую функцию и является довольно сложным видом оказания правовой помощи.
Таким образом, адвокатам в области медицинского права с целью профилактики информирования необходимо размещать на своих сайтах рекомендации, как помочь своим потенциальным руководителям, врачам или пациентам принять законное и справедливое решение, и о том, как привлечь врача к гражданской или уголовной ответственности.
