"Выздоравливать отсюда": конституционно-правовое определение категории "медицинская помощь"
Цель настоящей статьи - определить содержание категории "медицинская помощь" в контексте одноименного субъективного конституционного права, которое закреплено в статье 41 Конституции РФ. Необходимость изучения данного вопроса связана с потребностью установить содержание права на медицинскую помощь. Отраслевое регулирование в сфере здравоохранения, основной функцией которого является администрирование системы здравоохранения, вводит нормативное определение термина "медицинская помощь", однако, как будет показано в статье, имеющаяся дефиниция не является бесспорной и порождает ряд значимых пробелов и коллизий, которые в первую очередь касаются вопросов о том, как определить, что является или не является медицинской помощью, какие притязания граждан в отношении медицинской помощи защищаются Конституцией РФ и в каком объеме. Тем не менее как в доктрине, так и в судебной практике распространен подход, в рамках которого происходит отождествление субъективного конституционного права на медицинскую помощь и административных правомочий граждан, установленных в отраслевом законодательстве. Такой подход нельзя признать допустимым как нивелирующий значение субъективных конституционных прав и сужающий реальный объем прав человека без надлежащего на то основания. Кроме того, данный подход позволяет ограничивать субъективное конституционное право на медицинскую помощь без соблюдения надлежащей процедуры. В статье предлагается альтернативное определение категории "медицинская помощь" с позиций конституционного права, призванное отграничить медицинскую помощь от иных видов медицинской и немедицинской деятельности, выделить критерии для отнесения той или иной деятельности к медицинской помощи, придав тем самым самостоятельное значение данной категории в контексте конституционного права. Для целей дефиниции вводятся критерии характера и направленности деятельности, критерий потенциального ущерба. По мнению автора, разработанное определение может быть использовано при анализе содержания субъективного конституционного права на медицинскую помощь вместо нормативного определения, что позволит разделить собственно субъективное конституционное право на медицинскую помощь и административное отраслевое регулирование, направленное на решение задач по управлению системой здравоохранения.
Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская деятельность, медицинское вмешательство, право на медицинскую помощь, право на охрану здоровья, определение медицинской помощи.
The purpose of this article is to determine the content of the term "medical care" in subjective constitutional law established by Article 41 of the Constitution of the Russian Federation. The necessity to examine this issue arises from the need to define the right to medical care. While industry regulation in the healthcare sector, primarily focused on administering the healthcare system, provides a normative definition of "medical care", the existing definition is not unequivocal and gives rise to significant gaps and conflicts. These primarily concern determining what constitutes medical care, which claims of citizens regarding medical care are protected by the Constitution, and to what extent these claims are protected. Nevertheless, the common approach in academic discourse and judicial practice identifies the subjective constitutional right to medical care with the administrative powers of citizens established in sectoral legislation. This approach is deemed unacceptable, as it diminishes the significance of subjective constitutional rights and restricts the scope of human rights without adequate justification. Furthermore, it enables the limitation of the subjective constitutional right to medical care without following proper procedure. This article proposes an alternative definition of the term "medical care" from a constitutional law perspective, aimed at distinguishing medical care from other types of medical and non-medical activities. It aims to highlight criteria for classifying a particular activity as medical care, thereby giving independent meaning to this term in constitutional law. For this purpose, it introduces criteria based on the nature and purpose of the activity and its potential harm. According to the author, this definition can be utilized in analyzing the content of the subjective constitutional right to medical care, replacing normative definitions. Consequently, it allows for the separation of a person's subjective constitutional right to medical care from administrative regulation aimed at managing the healthcare sector.
Key words: medical care, medical activities, medical treatment, right to healthcare, right to health, definition of medical care.
Мы должны быть внимательней в выборе слов оставь безнадежных больных ты не вылечишь мир и в этом все дело. Илья Кормильцев <1>
--------------------------------
<1> Кормильцев И. Скованные одной цепью: сб. стихов. М.: Советская эстрада и цирк, 1990. С. 29.
Сие означает, что ты, я и Спиноза хотим не умирать никогда, и это наше страстное желание никогда не умирать и есть наша действительная сущность. Мигель де Унамуно <2>
--------------------------------
<2> Де Унамуно М. О трагическом чувстве жизни / пер. с исп. Е.В. Гараджа. М.: Символ, 1997. С. 30.
1. Введение
Ответ на вопрос о содержании категории "медицинская помощь" (далее - МП) имеет как теоретическое, так и прикладное значение. Определение МП является необходимым прологом к исследованию содержания конституционного права на медицинскую помощь, а такое исследование, в свою очередь, позволяет определить не только границы, в рамках которых субъект права имеет возможность свое право реализовывать и защищать, но и границы, в которых должно происходить развитие законодательства и правоприменения. Приходя к выводу о том, что какое-либо медицинское, то есть основанное на научных медицинских знаниях, мероприятие/воздействие относится к категории медицинской помощи, мы следующим шагом вынуждены будем утверждать, что возможность обращения человека за получением услуги в форме проведения такого мероприятия/воздействия охраняется Конституцией. Под такой охраной при этом понимается обеспечение как негативных (например, требование защиты от ограничений), так и позитивных (например, требование к государству об обеспечении возможности получить соответствующую медицинскую услугу) прав субъекта.
Говоря о прикладных аспектах, можно выделить следующие вопросы, непосредственно связанные с определением содержания категории "медицинская помощь":
- защищает ли Конституция РФ право граждан на получение услуг в рамках эстетической медицины и при иных модификациях организма (таких, как имплантация в организм человека механизмов искусственного зрения, умных протезов и т.п.) и имеет ли в данном случае значение причина обращения за помощью врача (например, влияет ли на квалификацию тот факт, что человек обращается за помощью в целях восстановления утраченной при воздействии внешних факторов внешности либо в целях "улучшения" внешнего вида);
- допустимо ли в целях защиты субъективного конституционного права на МП оспаривать программу государственных гарантий оказания МП в части отсутствия в ней медицинских услуг, необходимых конкретному гражданину, или прямой запрет отдельных вмешательств/отсутствие в программе, стандартах оказания МП или клинических рекомендациях конкретного вида вмешательства;
- любая ли помощь, связанная с восстановлением и (или) сохранением здоровья, должна считаться медицинской (например, может ли йога претендовать на то, чтобы быть признанной видом медицинской помощи по аналогии с лечебной физкультурой) и должен ли учитываться фактор потенциальной опасности вмешательства в качестве критерия для отнесения такого вмешательства к медицинской помощи (например, должно ли удаление комков Биша осуществляться в рамках именно медицинской деятельности несмотря на то что такая операция сама по себе не связана с восстановлением или сохранением здоровья);
- как соотносятся с конституционным правом на МП право на аборт, использование вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ), добровольная медицинская стерилизация с учетом того, что указанные мероприятия не направлены в значительном количестве случаев на восстановление/поддержание здоровья человека, но связаны с реализацией либо прекращением возможности реализации определенных функций организма?
Используя лишь дефиницию, то есть логическую операцию, позволяющую сформулировать критерии, по которым можно отличить изучаемый объект от других объектов (произвести спецификацию объекта) <3>, можно разрешить описанные выше теоретические и прикладные вопросы.
--------------------------------
<3> См. толкование термина в: Философский энциклопедический словарь / под ред. Л.Ф. Ильичева и др. М.: Советская энциклопедия, 1983. С. 460.
Статья состоит из пяти подразделов, а также введения и заключения. В первом разделе более подробно проанализировано нормативное определение МП, во втором - представлен анализ актуальной российской судебной практики (в том числе Конституционного Суда РФ) по вопросам, связанным с содержанием категории МП, в третьем разделе приведены альтернативные доктринальные определения медицинской помощи, дан их критический анализ. В четвертом разделе предлагается дефиниция категории "медицинская помощь", основанная на критериях характера деятельности и ее направленности, а также на критерии потенциального ущерба. В пятом разделе приведены предварительные комментарии относительно влияния определения категории МП на анализ содержания субъективного конституционного права на медицинскую помощь.
2. Медицинская помощь: анализ нормативного определения
На бытовом уровне каждому человеку более-менее понятно, что такое медицинская помощь. Однако базовое понимание, как правило, включает в себя лишь некоторые виды медицинских манипуляций, таких как прием терапевта или травматолога, прохождение диспансеризации или профессионального медицинского осмотра, хирургические операции и т.п., то есть, по сути, термин определяется путем перечисления входящих в него и известных тому или иному человеку элементов. Такой подход к тому, что считать медицинской помощью, а что нет, оставляет нерешенными ряд значимых проблем, вытекающих из отсутствия ясных и обоснованных критериев определения МП как таковой. Медицина как наука не стоит на месте - объем имеющихся знаний относительно особенностей человеческого организма, в том числе влияния на здоровье человека тех или иных способов лечения, постоянно как увеличивается количественно, так и меняется с качественной точки зрения. Некоторые виды вмешательств утрачивают с развитием науки свое значение как виды медицинской помощи (например, кровопускание, лоботомия). Вместе с тем перечень видов медицинского воздействия на организм в целях лечения/модификации расширяется за счет имплементации в медицину современных научных достижений (таких, как вспомогательные репродуктивные и генетические технологии, технологии имплантации в организм человека электронных устройств). Кроме того, остается вопрос, связанный с толкованием терминов. Так, например, следует ли считать услуги так называемой народной медицины медицинской помощью и если да, то в каких случаях? Необходимы критерии, которые позволяли бы относить те или иные виды деятельности к МП.
Нормативное определение категории "медицинская помощь" приведено в пункте 3 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ <4> (далее - ФЗ N 323). В тексте Закона под медицинской помощью понимается "комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг". Из приведенного определения можно выделить следующие конституирующие признаки медицинской помощи (в понимании законодателя).
--------------------------------
<4> Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Собрание законодательства Российской Федерации (далее - СЗ РФ). 2011. N 48. Ст. 6724.
Во-первых, медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий.
Во-вторых, указанный комплекс мероприятий состоит из медицинских услуг. Так, некоторые правоведы отмечают, что медицинские услуги опосредуют медицинскую помощь, то есть "буквальное прочтение дефиниции "медицинская помощь" позволяет определить, что такая помощь - это комплекс мероприятий по предоставлению медицинских услуг" <5>.
--------------------------------
<5> Правовое регулирование трансплантации в Российской Федерации: научно-практическое пособие / под ред. Н.В. Путило. М.: Проспект, 2019. С. 38.
Вместе с тем, на наш взгляд, ФЗ N 323 содержит в себе юридико-технический парадокс, так как входящие в более общую категорию медицинской помощи понятия оказываются по содержанию шире того множества, в которое они включены. Имеется в виду следующее:
|
Медицинская помощь - комплекс мероприятий по предоставлению медицинских услуг, направленных на восстановление и/или поддержание здоровья |
|
Медицинское вмешательство - это выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, а также искусственное прерывание беременности |
|
|
|
|
|
Медицинская услуга - вмешательство или комплекс вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, а также медицинская реабилитация |
|
Из схемы очевидно, что по мере перехода от более широкой (общей) дефиниции к более узкой объем понятия не сужается, а расширяется. Так, МП направлена только на восстановление/поддержание здоровья, медицинские услуги могут быть направлены также на профилактику и диагностику, а медицинские вмешательства, помимо прочего, могут иметь исследовательскую направленность и включают в себя в том числе искусственное прерывание беременности, которое, если производится не по жизненным показаниям, не ориентировано ни на восстановление/поддержание здоровья, ни на профилактику/диагностику. Получается, что в смысловое множество "вмешательство" включено большее количество элементов, нежели в множество "услуги", а в множество "услуги" - большее количество элементов, чем в множество "медицинская помощь".
В-третьих, комплекс мероприятий должен быть направлен на поддержание и (или) восстановление здоровья, иного целеполагания для медицинской помощи нормативное определение формально не содержит. Однако, если обратиться к определениям входящих в состав медицинской помощи категорий ("услуги", "вмешательство"), а также к определению МП в тексте ФЗ N 323, мы обнаружим, что такие мероприятия:
- должны реализовываться только медицинской организацией <6> (при этом медицинские вмешательства осуществляются медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности);
- могут быть направлены не только на восстановление и/или поддержание здоровья, но также и на диагностику, исследования, реабилитацию, искусственное прерывание беременности;
- должны затрагивать физическое или психическое состояние человека.
--------------------------------
<6> См.: часть 1 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Кроме того, согласно ФЗ N 323 под медицинской деятельностью понимаются профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях <7>; из этого определения следует, что МП является одним из видов медицинской деятельности, соответственно, иные виды медицинской деятельности (например, проведение медицинских экспертиз; деятельность, связанная с пересадкой органов) не входят в категорию МП.
--------------------------------
<7> См.: пункт 10 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Несмотря на то что приведенная дефиниция достаточно лаконична и на первый взгляд интуитивно понятна, представляется, что она не является ни достаточно точной, ни вполне содержательной по ряду причин.
Во-первых, из нормативного определения остается неясным, должна ли МП всегда быть направлена на поддержание и (или) восстановление здоровья человека, или у нее могут быть иные цели/иная направленность. Если МП всегда связана с поддержанием/восстановлением здоровья, то, например, паллиативная медицинская помощь содержательно не входит в МП (хотя тем не менее она прямо указана <8> в качестве одного из видов медицинской помощи в ФЗ N 323), так как ее суть заключается в облегчении страданий пациентов, но не в восстановлении или поддержании их здоровья. Аналогично эстетическая медицина в принципе касается вопросов модификации организма, не направленной на восстановление/поддержание здоровья (зачастую, наоборот, оказание соответствующих медицинских услуг имеет в качестве побочных эффектов ухудшение здоровья пациентов). Из этой неясности дефиниции следует в том числе вопрос о содержании конституционного права на медицинскую помощь: предоставляет ли Конституция РФ право на получение медицинской помощи, которая не направлена на восстановление/поддержание здоровья (в том числе паллиативной помощи, диагностики, модификации организма и т.п.)?
--------------------------------
<8> См.: часть 2 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Во-вторых, из нормативного определения медицинской деятельности следует, что осуществление мероприятий, связанных в том числе с трансплантацией органов, с проведением медицинских экспертиз и профилактических мероприятий, не относится к медицинской помощи, но является отдельным видом медицинской деятельности. Данный вывод <9>, основанный на буквальном толковании нормы закона, предполагает последствия в виде ограничения действия конституционного права на МП в отношении мероприятий, формально не отнесенных к МП, в том числе тех из них, которые связаны с трансплантацией, донорством и т.п. В то же время в ряде нормативных актов такое разграничение и вовсе игнорируется. Так, например, в Федеральном законе от 21 декабря 1996 года N 159-ФЗ <10> проведение медицинских осмотров относится к медицинской помощи, а в Порядке оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)", утвержденном Приказом Минздрава России от 31 октября 2012 года N 567н, говорится о "медицинской помощи по трансплантации органов".
--------------------------------
<9> Необходимо отметить, что той же точки зрения относительно толкования термина "медицинская деятельность" придерживается и И.В. Тимофеев. См.: Тимофеев И.В. О понятиях "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Медицинское знание и медицинская практика как предпосылка для нормативного регулирования отношений медицинской помощи // Медицинское право. 2021. N 1.
<10> Федеральный закон от 21 декабря 1996 года N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" // СЗ РФ. 1996. N 52. Ст. 5880.
В-третьих, если рассматривать нормативное определение МП в совокупности с входящими в него терминами "медицинская услуга" и "медицинское вмешательство", то под медицинской помощью следует понимать только такие действия, которые осуществляются медицинскими организациями (медицинскими работниками либо иными лицами, имеющими право осуществлять медицинскую деятельность). В этой связи возникает вопрос о том, насколько можно говорить об оказании медицинской помощи неуполномоченными лицами, если, исходя из определения, МП может оказываться только уполномоченными лицами (если лицо не уполномочено, то оно оказывает не МП, а занимается иной деятельностью). Представляется, что в данном случае имеет место круговая логика (логическая ошибка, именуемая также как "порочный круг"): медицинская помощь является таковой, потому что ее оказывают медицинские специалисты, а медицинские специалисты являются таковыми (и должны в связи с этим соответствовать определенным критериям), так как они оказывают медицинскую помощь.
Если же исходить из того, что осуществление мероприятий именно медицинской организацией и сам профессиональный характер такой деятельности не являются критериями МП, то каким образом можно разграничить непосредственно медицинскую помощь и иные мероприятия, направленные на восстановление и/или поддержание здоровья? Так, занятия спортом или йогой, правильное питание также, как правило, оказывают позитивный эффект на организм человека, позволяя восстановить/поддержать здоровье. Однако при этом мы не считаем данные виды активностей медицинской помощью. Относятся ли к медицинской помощи народная медицина или консультации нутрициолога? При отсутствии критериев ответить на данные вопросы затруднительно. В качестве иллюстрации можно привести тот факт, что определение термина "народная медицина" содержится в ФЗ N 323 <11> и на осуществление такой деятельности региональные власти должны выдавать разрешения, однако сама деятельность в области народной медицины названа медицинской услугой (составляющей частью медицинской помощи), то есть, используя нормативное определение, проблематично установить, входят ли услуги знахарей в категорию МП и имели ли в виду авторы Конституции РФ защиту в том числе и права человека на обращение к услугам народной медицины.
--------------------------------
<11> Статья 50 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В-четвертых, приведенная в ФЗ N 323 дефиниция не позволяет однозначно судить о том, какая именно деятельность все же не должна признаваться медицинской помощью. В связи с этим можно обратить внимание, например, на часть 1 статьи 33 ФЗ N 323, в которой определено, что первичная медико-санитарная помощь, являющаяся одним из видов МП, включает в себя, помимо прочего, деятельность по формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Даже если исходить из нормативного определения, создается ощущение, что указанные виды деятельности не вполне соответствуют критериям МП: они могут не являться услугами, то есть их оказание не предполагает наличия запроса у конкретного пациента. Кроме того, такие действия не являются вмешательствами, так как не оказывают непосредственного воздействия на организм, в связи с чем они также не могут квалифицироваться ни в качестве медицинских вмешательств, ни в качестве медицинских услуг. Может ли медицинская помощь быть направлена на восстановление/поддержание "абстрактного здоровья", то есть не относящегося к какому-либо конкретному человеку? Если мы придерживаемся ответа "да", то в этом случае, продолжая логику, и проведение фундаментальных научных медицинских исследований, и разработку санитарно-эпидемиологических правил следует признавать медицинской помощью несмотря на то, что такие действия не будут являться ни услугами, ни вмешательством, в том числе и потому, что не оказываются в отношении конкретного человека.
3. Медицинская помощь: судейское усмотрение
Разрешение судами (в том числе Конституционным Судом РФ) вопросов, связанных с необходимостью определения объема субъективного конституционного права на МП, как правило, основывается на анализируемом выше нормативном определении без его критического рассмотрения. В одном из дел Конституционный Суд РФ прямо указал <12>:
"По смыслу предписаний статей 2, 7 (часть 2) и 41 Конституции Российской Федерации забота о сохранении и укреплении здоровья граждан образует одну из основополагающих конституционных обязанностей государства. <...> В соответствии с приведенными конституционными предписаниями Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", который является базовым законодательным актом, регулирующим отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, определяет, в частности, ее правовые, организационные и экономические основы, права и обязанности человека и гражданина в данной сфере, гарантии реализации этих прав, а также права и обязанности медицинских организаций (статья 1)".
--------------------------------
<12> См., например: Постановление Конституционного Суда РФ от 12 октября 2023 года N 47-П по делу о проверке конституционности части 1 статьи 65 Федерального закона "О службе в органах внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и части второй статьи 379-5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина С.А. Елисеева // СЗ РФ. 2023. N 43. Ст. 7792.
Иными словами, Конституционный Суд РФ идет <13> скорее по пути отождествления собственно субъективного конституционного права на МП с совокупностью административных правомочий, определенных отраслевым законодательством, сводя содержание права, закрепленного в части 1 статьи 41 Конституции РФ, к набору норм, включенных в ФЗ N 323 под эгидой права человека/гражданина на медицинскую помощь.
--------------------------------
<13> Описанный подход фигурирует в ряде судебных актов Конституционного Суда РФ. См., например: Определение Конституционного Суда РФ от 31 мая 2022 года N 1142-О; Постановление Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 года N 1-П по делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в связи с жалобой гражданки Р.Д. Свечниковой // СЗ РФ. 2020. N 3. Ст. 275; Определение Конституционного Суда РФ от 24 сентября 2013 года N 1333-О и др. Аналогичный подход дословно воспроизводит и Верховный Суд РФ. См., например: Решение Верховного Суда РФ от 13 мая 2021 года N АКПИ21-173.
Следуя за Конституционным Судом, суды общей юрисдикции, в том числе Верховный Суд РФ, придерживаются аналогичного подхода. Так, разрешая спор относительно действительности пункта Правил проведения ультразвуковых исследований <14>, обязывающего пациента для получения платных медицинских услуг по УЗИ-диагностике представить направление лечащего врача с указанием организации, в которую направляется пациент, Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ пришла к следующим выводам <15>:
"Какого-либо федерального закона или иного нормативного правового акта большей юридической силы в отношении оспариваемых предписаний, которые бы устанавливали иной порядок проведения УЗИ, не имеется. <...>
Ссылки в апелляционной жалобе на произвольный и избыточный характер предписания пункта 13 Правил, закрепляющего необходимость указания в направлении наименования медицинской организации, по сути, сводятся к целесообразности изменения правового регулирования в рассматриваемой сфере.
<...>
Оспоренное правовое регулирование осуществлено уполномоченным федеральным органом исполнительной власти при реализации требований статьи 37 Закона об основах охраны здоровья граждан и по своему содержанию направлено на обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, отвечает основным принципам охраны здоровья: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий и приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (пункты 1, 2 статьи 4 Закона об основах охраны здоровья граждан), в связи с чем ссылка И.О. в апелляционной жалобе на нарушение части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации, несостоятельна".
--------------------------------
<14> Приказ Минздрава России от 8 июня 2020 года N 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований".
<15> Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20 июля 2023 года N АПЛ23-259.
Описанная выше логика имеет и иные преломления при разрешении споров. Так, Конституционный Суд, по сути, приходит к заключению о том, что реализация права на медицинскую помощь может происходить не только в случае добровольного обращения за МП, но также и в случае применения к человеку принудительных мер медицинского характера в соответствии с Уголовным кодексом РФ <16>. В одном из дел Конституционный Суд РФ путем системного толкования Конституции РФ и иных действующих нормативных актов установил <17>, что принудительные меры медицинского характера в отношении лиц, совершивших преступление (в том числе принудительная госпитализация в психиатрический стационар), являются одним из видов медицинской (психиатрической) помощи, исходя из того, что одной из целей таких мер является "излечение" принудительно госпитализированных лиц. Из позиции, согласно которой принудительные меры медицинского характера являются лечением, а не наказанием и не могут рассматриваться как нарушающие права лиц с психическими расстройствами, логично последовал следующий вывод:
"...В силу конституционных требований об охране государством здоровья людей, а также права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь... принудительные меры медицинского характера в системе действующего правового регулирования направлены на обеспечение охраны здоровья и медицинской помощи... необходимость и продолжительность которого определяются состоянием психического здоровья лица, сохраняющейся в силу такого состояния его опасностью для самого себя или окружающих либо возможностью причинения им иного существенного вреда, и не связаны с категорией совершенного общественно опасного деяния или преступления и сроком наказания" <18>.
--------------------------------
<16> Статьи 97 - 98 Уголовного кодекса Российской Федерации от 13 июня 1996 года N 63-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N 25. Ст. 2954.
<17> См. Определение Конституционного Суда РФ от 17 июля 2014 года N 1806-О.
<18> Постановление Конституционного Суда РФ от 24 ноября 2023 года N 54-П по делу о проверке конституционности пунктов "а", "в" части первой статьи 97, статей 99 и 100, частей первой и третьей статьи 102 Уголовного кодекса Российской Федерации в связи с запросами Салехардского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа // СЗ РФ. 2023. N 49. Ст. 8878.
Полагаем, что в контексте права на медицинскую помощь обозначенная позиция остается дискуссионной. Часть 1 статьи 41 Конституции РФ говорит о праве на МП, но не об обязанности ее получения. В соответствии с нормами отраслевого законодательства (статьи 4, 11, 12 Закона РФ от 2 июля 1992 года N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"; далее - ФЗ N 3185) получение психиатрической помощи по общему правилу осуществляется, исходя из принципа добровольности обращения за психиатрической помощью. В отдельных случаях допускается принудительное помещение человека в психиатрический стационар: это возможно в рамках применения мер уголовно-правового характера, то есть при совершении лицом преступления, а также в случаях, указанных в статье 29 ФЗ N 3185, когда лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, или испытывает неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или возможен существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Обе категории лиц - и те, в отношении которых применены принудительные меры медицинского характера, и те, кто принудительно помещен в стационар при наличии иных оснований, - находятся в стационаре на лечении. В отношении обеих категорий лиц оказывается психиатрическая помощь, однако все же статус лиц, относящихся к данным категориям, не одинаков. Так, лицо, принудительно помещенное на лечение в стационар (не в порядке, указанном в Уголовном кодексе РФ), может быть выписано по решению комиссии врачей-психиатров (часть 3 статьи 40 ФЗ N 3185), тогда как лицо, к которому применены принудительные меры медицинского характера, может быть выписано исключительно по решению суда (часть 4 статьи 40 ФЗ N 3185). В чем смысл и причина данного разделения? Представляется, что ответ на этот вопрос содержится в статье 98 Уголовного кодекса РФ, согласно которой целями применения принудительных мер медицинского характера являются: излечение лиц, помещенных в стационар, или улучшение их психического состояния, предупреждение совершения ими новых преступлений. Иными словами, целью принудительных мер медицинского характера является не только (а иногда и не столько) излечение, но и изоляция лица, совершившего преступление. В этой связи позиция Конституционного Суда, согласно которой принудительные меры медицинского характера являются исключительно медицинской помощью, а не мерой ответственности, содержит в себе долю лукавства: МП, в соответствии с Конституцией РФ, ФЗ N 323 и исходя из здравого смысла, сама по себе не может иметь целью изоляцию лица, которому оказывается помощь. По нашему мнению, МП не может включать в себя принудительные меры медицинского характера в той части, в которой они направлены не на излечение госпитализируемого лица, а на его изоляцию от общества с целью обеспечения безопасности самого такого лица и/или окружающих.
Стоит оговориться, что сказанное не означает незаконность или необходимость признания нарушающим Конституцию РФ самого по себе института принудительной госпитализации, но свидетельствует о недопустимости считать такую госпитализацию медицинской помощью, как это понимается в части 1 статьи 41 Конституции РФ, в случаях, когда целью помещения в стационар является изоляция.
Резюмируя содержание первых двух разделов статьи, отметим, что существующее нормативное определение медицинской помощи, к сожалению, оставляет больше вопросов, чем ответов. Однако дело не столько в юридической технике, сколько в нивелировании содержания самого конституционного права на МП (путем полного отождествления субъективного конституционного права с совокупностью административных правомочий, содержащихся в отраслевом законодательстве, включая подзаконное нормотворчество Министерства здравоохранения РФ). Ввиду дефектов понятийно-категорийного аппарата и отсутствия критериев определения медицинской помощи норма части 1 статьи 41 Конституции РФ де-факто лишается своего содержания, а вопрос о содержании права на медицинскую помощь как бы делегируется на уровень федерального законодательства или даже на уровень подзаконных актов Правительства РФ и Минздрава России <19>. При этом отсутствие в доктрине подхода к определению содержания МП делает как минимум затруднительной оценку осуществляемых исполнительной властью действий на предмет их соответствия Конституции РФ, в том числе в рамках споров граждан с органами исполнительной власти по оспариванию действия нормативных и ненормативных правовых актов. Такая ситуация не может быть признана удовлетворительной, поскольку противоречит букве и духу Конституции, самому ее смыслу как правового акта прямого действия.
--------------------------------
<19> Так, например, программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи определяется для конкретных периодов Правительством РФ, в ФЗ N 323 отсутствуют жесткие критерии содержания такой программы, то есть данный вопрос, как и многие другие в сфере здравоохранения, разрешается исключительно органами исполнительной власти.
4. Содержание МП: доктрина наносит ответный удар
На текущем этапе развития научных дисциплин конституционного и медицинского права в литературе нормативное определение МП часто не подвергается ни сомнениям, ни критике, более того, ряд исследований содержит апологию работы законодателя в этом направлении <20>. Вместе с тем некоторые авторы все же предлагают альтернативные доктринальные определения правовой категории медицинской помощи.
--------------------------------
<20> См.: Правовое регулирование трансплантации в Российской Федерации: научно-практическое пособие / под ред. Н.В. Путило.
Так, И.В. Тимофеев указывает, что "под "медицинской помощью" необходимо понимать доступный и качественный комплекс медицинских (профилактических, диагностических, лечебных, медицинских реабилитационных) вмешательств и невмешательств, иных предусмотренных законодательством в сфере охраны здоровья мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья" <21>. Особенностью предложенного подхода, в сравнении с нормативным, является внедрение в определение ряда дополнительных критериев. Во-первых, в определении ученый отказывается от использования категорий "медицинское мероприятие" и "медицинская услуга" в пользу термина "комплекс вмешательств и невмешательств". Эта позиция И.В. Тимофеева основана на следующем умозаключении: "Медицинская помощь" и "медицинская услуга" представляют собой разные, но во многом пересекающиеся понятия. Каждое из них отражает определенную семантическую, историческую, медико-организационную и правовую особенности применения современных знаний в общественных отношениях, связанных с медициной" <22>. В то же время в научных статьях по этой тематике присутствуют и иные позиции: Н.Л. Улаева утверждает <23>, что медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи), в связи с чем медицинская помощь является содержанием медицинской услуги. Ряд авторов считают, что МП и медицинские услуги являются смежными, но различными категориями <24>, однако, как и было указано ранее, наиболее распространенной является позиция, основанная на буквальном толковании нормативных определений. Во-вторых, И.В. Тимофеев уточняет виды вмешательств, относящихся к медицинским, - профилактические, диагностические, лечебные, реабилитационные и прочие. В-третьих, автор акцентирует внимание на том, что под МП имеется в виду не просто комплекс медицинских мероприятий, а доступный и качественный комплекс вмешательств и невмешательств.
--------------------------------
<21> Тимофеев И.В. Указ. соч.
<22> Тимофеев И.В. Указ. соч.
<23> См.: Улаева Н.Л. Российские медицинские услуги: специфика и проблемы правового регулирования // Общество и право. 2015. N 2 (52). С. 50 - 54, 53.
<24> См.: Поцелуев Е.Л., Горбунов А.Е. "Медицинская услуга" и "медицинская помощь" по законодательству Российской Федерации: тождественные или различные понятия? // Наука. Общество. Государство. Электронный научный журнал. Т. 4. 2016. N 3 (15).
Приведенное определение МП имеет свои положительные стороны, среди которых отказ от использования в нем отсылки к медицинским услугам, а также то обстоятельство, что уточнение перечня видов вмешательств позволяет конкретизировать содержание МП, избегая при этом коллизии с несоотносимым объемом нормативных определений МП и медицинского вмешательства. Однако определение И.В. Тимофеева не представляется бесспорным ввиду того, что:
- включение в него критериев доступности и качественности комплекса "вмешательств и невмешательств" представляется безосновательным и логически некорректным, так как доступность и качество являются не конституирующими признаками МП (эти критерии не позволяют отграничить категорию МП от иных), но задачей, возложенной на лиц, управляющих системой здравоохранения на различных уровнях. По логике вышеуказанного определения некачественная помощь не должна признаваться МП, в этой связи, например, возникает вопрос о том, подлежат ли применению специальные нормы об ответственности при оказании МП к оказанию некачественной МП, или же в этом случае следует руководствоваться общими положениями о причинении вреда;
- включение в определение такой категории, как "медицинское невмешательство", требует дополнительных разъяснений, поскольку как в случае с помощью, так и в случае с услугами мы говорим о некоторой деятельности, но не о бездействии. Диалектический подход <25>, согласно которому осуществление некоторых действий предполагает неосуществление всех иных действий, представляется неконструктивным для использования в доктринальных определениях, исходя из принципа "бритвы Оккама". В связи с этим любая деятельность содержит в себе возможность "невмешательства", однако отдельно на такую возможность не указывается, так как сама по себе она не является определяющей для объяснения содержания категории;
- перечисление в определении отдельных видов вмешательств и то обстоятельство, что перечень остается открытым, с отсылкой к "иным, предусмотренным законодательством в сфере охраны здоровья мероприятиям, направленным на поддержание и (или) восстановление здоровья", не устанавливают каких-либо критериев для отнесения отдельных вмешательств (и невмешательств) к МП. Более того, используемая речевая конструкция намеренно переносит определение категории МП на законодательный уровень, то есть лишает само определение конституционно-правового измерения.
--------------------------------
<25> И.В. Тимофеев предлагает определить "медицинское невмешательство" как правомерное бездействие медицинского работника в ходе оказания медицинской помощи, обусловленное течением заболевания или текущим состоянием пациента.
М.А. Соколова предлагает иную формулировку: "Медицинская помощь - это комплекс необходимых и достаточных медицинских мероприятий, осуществляемый медицинской организацией (медицинским работником), направленный на поддержание, улучшение, восстановление здоровья человека" <26>. Представляется, что данное определение призвано разрешить проблемы, присущие нормативному определению, вводя непосредственно в дефиницию "медицинская помощь" дополнительный критерий субъекта (МП - это то, что осуществляет медицинская организация/медицинский работник). Тем временем в нормативном определении данный критерий прямо не назван, хотя он может быть "выведен" из иных положений ФЗ N 323.
--------------------------------
<26> Соколова М.А. К вопросу о базовой терминологии Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" // Медицинское право. 2023. N 4.
Кроме того, М.А. Соколова дополняет критерий направленности, говоря, что МП направлена не только на поддержание и восстановление, но и на улучшение здоровья. Не менее интересным представляется включение в определение дополнительных характеристик комплекса медицинских мероприятий, составляющих МП. В отличие от И.В. Тимофеева, который делает акцент на доступности и качественности вмешательств (и невмешательств), М.А. Соколова говорит про "необходимость и достаточность" мероприятий. Эта дополнительная характеристика, на наш взгляд, сама по себе требует конкретизации. Вероятно, имеются в виду необходимость и достаточность с точки зрения медицинской науки, то есть соответствие МП системе медицинских научных знаний. Однако, как и в случае с качеством и доступностью МП, представляется, что вопрос о необходимости и достаточности не является критерием для ее отделения от иных действий/ мероприятий, но скорее служит для определения качества и доступности МП.
Как и в случае с ранее рассмотренным определением И.В. Тимофеева, в определении М.А. Соколовой присутствуют элементы, которые, по нашему мнению, следует оценить критически:
- введение критерия субъекта не является бесспорным решением само по себе, о чем указано выше в части, посвященной анализу нормативного определения МП. Предложенная М.А. Соколовой дефиниция не учитывает критерий потенциальной опасности воздействий на организм человека (именно в связи с потенциальной опасностью требуется, чтобы такие мероприятия проводили образованные и надлежащим образом авторизованные лица в соответствии с установленными порядками и стандартами безопасности оказания МП). Не учитывая этот критерий, к МП можно отнести любые действия медицинского работника, которые направлены на поддержание здоровья пациента (например, врач открыл пациенту дверь в кабинет, чтобы тот не ударился, закрыл окно в кабинете, чтобы тот не простудился, и прочее);
- говоря о дополнении критерия направленности МП категорией "улучшение здоровья", следует также отметить, что "улучшение" в зависимости от толкования, по-видимому, должно выступать в качестве термина, пересекающегося с понятием "восстановление здоровья" (вторая часть категории "улучшение", которая не пересекается с "восстановлением", из предложенного определения не выводится и представляется неопределенной). Как и в случае с нормативным определением, предложенная М.А. Соколовой формулировка не отвечает на вопрос, входит ли в МП, например, деятельность по прерыванию беременности и использованию ВРТ или же паллиативная помощь и т.п.
По результатам анализа приведенных выше альтернативных дефиниций категории "медицинская помощь" можно заключить, что такие дефиниции представляют собой попытку уточнить и дополнить нормативное определение. Нельзя не отметить значимость подобных попыток самих по себе, однако представляется, что работа в этом направлении должна быть продолжена с тем, чтобы нивелировать выявленные неясности или неточности сформулированных альтернатив.
5. Критерии определения медицинской помощи: приглашение к дискуссии
Как было указано выше и следует из нормативного определения категории "медицинская деятельность", медицинская помощь является одним из видов медицинской деятельности наряду с иными, названными в ФЗ N 323, такими как деятельность по трансплантации органов, проведение медицинских осмотров и экспертиз и т.д. Квалификация МП именно в качестве деятельности не противоречит возможности существования МП как комплекса мероприятий/вмешательств. Так, можно утверждать, что оказание медицинской помощи является деятельностью с точки зрения организации (специалиста), оказывающей такую помощь; при этом, с точки зрения получателя данной помощи (пациента), МП заключается в получении медицинских услуг в формате мероприятий/вмешательств. Однако и услуга, и комплекс мероприятий являются деятельностью <27>, в связи с чем медицинскую помощь имеет смысл в первую очередь определять как деятельность.
--------------------------------
<27> См., например, часть 1 статьи 779 Гражданского кодекса РФ, в которой понятие "услуга" обозначено как совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности.
Говоря о критериях медицинской помощи, которые позволили бы отграничить данную категорию от иных, полагаем необходимым обратить внимание на следующие.
- Критерий характера деятельности. МП - это профессиональная медицинская деятельность. Поскольку под медициной понимается система научных знаний и основанная на них практическая деятельность <28>, то и в качестве МП может признаваться только такая деятельность, которая организована в рамках системы медицинских научных знаний. Деятельность, пусть и оказывающая влияние на здоровье, но не основанная на системе медицинских знаний, не должна квалифицироваться как медицинская (например, занятия йогой, магические ритуалы, так называемая народная медицина). Не менее важно, что МП является профессиональной деятельностью, то есть она предполагает наличие у осуществляющего ее лица конкретных навыков. В связи с этим существуют определенные требования к тем лицам, которые осуществляют медицинскую деятельность, касающиеся обретения и подтверждения профессионального уровня в целях обеспечения качества и безопасности реализуемых воздействий на здоровье человека.
--------------------------------
<28> См.: Мультановский М.П. История медицины. М.: Медицина, 1967. С. 3.
- Критерий направленности деятельности. МП является практической деятельностью, то есть целью такой деятельности является оказание воздействия на здоровье конкретного человека, в том числе путем диагностики, восстановления, поддержания здоровья, облегчения физических и психических страданий медицинскими способами, медицинской реабилитации и абилитации. В связи с этим действия, осуществляемые в рамках охраны общественного здоровья (например, установление и соблюдение санитарных правил), не должны рассматриваться в качестве МП, поскольку, несмотря на то что они способны (и должны) оказывать позитивное влияние на здоровье людей, они не относятся к воздействию на здоровье конкретного человека. Зачастую могут возникать ситуации конфликта между правом на МП и санитарными правилами. Так, например, в период пандемии в отдельных странах принимались нормы, ограничивающие возможность очного посещения лечебно-профилактических учреждений.
- Критерий потенциальной опасности. Полагаем, что этот критерий неизбежно должен дополнять оба вышеописанных критерия, так как осуществление деятельности, связанной с воздействием на здоровье человека, в случаях, когда такое воздействие несет в себе повышенный риск опасности для здоровья, должно основываться на системе медицинских знаний в целях минимизации риска причинения вреда здоровью (например, в случаях родовспоможения, ВРТ, стерилизации, трансплантации органов и тканей, вживления медицинских изделий, в рамках эстетической медицины и т.п.). Кроме того, при появлении новых методов лечения/модификации организма, в отношении которых еще не разработаны профессиональные стандарты применения, необходимо оценивать такие методы на предмет потенциальной опасности для здоровья людей, к которым они могут применяться. В случае если признается, что метод несет потенциальную опасность для здоровья, то его следует относить к МП в целях минимизации рисков причинения вреда пациентам (и, соответственно, дальнейшего определения порядка внедрения такого метода в стандарты оказания медицинских услуг).
На наш взгляд, использование данных критериев позволит достичь целей разрешения теоретических и прикладных вопросов, указанных выше, так как предоставит основания для определения границ категории "медицинская помощь", не прибегая при этом к перечислительной (экстенсиональной) дефиниции. Учитывая вышеуказанные критерии, медицинскую помощь можно определить следующим образом.
Медицинская помощь - это практическая профессиональная медицинская деятельность, осуществляемая в отношении конкретного человека в целях обеспечения его здоровья <29>, в том числе путем диагностики, восстановления, поддержания здоровья и профилактики заболеваний, облегчения физических и психических страданий медицинскими способами, медицинской реабилитации и абилитации, а также путем иных непосредственных воздействий на организм человека в целях модификации, если они представляют повышенную опасность для здоровья человека <30>.
--------------------------------
<29> Под здоровьем человека здесь следует понимать состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма, как это определено в пункте 1 части 1 статьи 2 ФЗ N 323.
<30> В данном случае имеется в виду, что если действия по намеренной модификации организма представляют повышенную опасность (например, в случае операции по удалению комков Биша для эстетических целей или использования неспециалистами капельниц с рецептурными препаратами для целей повышения тонуса организма, осуществляемого в рамках такого современного направления, как биохакинг, а также при имплантировании в тело человека электронных устройств, в том числе оказывающих влияние на организм), то такие действия должны осуществляться только в рамках оказания медицинской помощи, в том числе с учетом стандартов безопасности, противопоказаний и профиля безопасности той или иной процедуры/того или иного воздействия. Иные модификации организма, происходящие с ним ненамеренно (например, старение, падение кирпича на голову человека), безусловно, не должны учитываться и поэтому исключены из определения категории.
Предложенное определение позволяет конкретизировать содержание категории "медицинская помощь". В отличие от нормативного определения оно может использоваться для оценки содержания конституционного права на медицинскую помощь, то есть для понимания того, в отношении какого рода медицинской деятельности у человека возникают охраняемые Конституцией РФ позитивные и негативные права (притязания). Необходимо отметить тот факт, что право на медицинскую помощь может рассматриваться либо как элемент права на охрану здоровья (конвенциональный подход), либо как пересекающаяся с правом на охрану здоровья категория (альтернативный подход, заключающийся в том, что не всякая медицинская помощь направлена именно на охрану здоровья <31> и не всякая деятельность, связанная с охраной здоровья, относится к медицинской помощи). Несмотря на то что право на МП (в контексте предложенного определения) не будет включать в себя большинство мероприятий, связанных с охраной общественного здоровья, медицинскими экспертизами, правом на получение консультаций в аптечных организациях при приобретении лекарственных препаратов и т.д., это не означает, что притязания в отношении данных мероприятий должны признаваться не обеспечиваемыми Конституцией РФ. Это лишь предполагает, что необходимо провести отдельный анализ указанных мероприятий на предмет того, относятся ли они к категории "охрана здоровья". С учетом целей и формата настоящей статьи нецелесообразно более подробно исследовать в ней соотношение категорий МП и охраны здоровья, поскольку представляется, что данный анализ должен быть предметом отдельной публикации.
--------------------------------
<31> Так, стандартная дефиниция слова "охрана", как правило, не включает в себя действия по восстановлению предмета охраны либо его модификации.
6. От определения категории к определению содержания права на МП и обратно
Безусловно, сама по себе дефиниция МП не определяет содержания субъективного конституционного права на нее, являясь необходимой логической операцией, "нулевым этапом" для старта исследования сути конституционного права на МП. Несмотря на то что вопрос о содержании конституционного права на медицинскую помощь требует гораздо более подробного и глубокого исследования, чем это позволяют сделать рамки настоящей статьи, приведем здесь предварительный комментарий, непосредственно вытекающий из осуществленного нами анализа.
Не подлежит сомнению, что человек как существо смертен и подвержен болезням. Дефиниция "здоровье", приведенная в Уставе Всемирной организации здравоохранения и в ФЗ N 323, описывает некоторое идеальное состояние "физического, психического и социального благополучия", о котором мы знаем, что оно заключается не только в отсутствии болезней. Едва ли возможно отыскать реального человека, имеющего такое здоровье (так, по мнению известного философа XX века М. де Унамуно <32>, обладание таким благополучием означало бы отсутствие стимула осуществлять какие-либо иные действия, то есть лишило бы человека его человеческих свойств).
--------------------------------
<32> Мигель де Унамуно указывает: "...бессмысленно делить людей на здоровых и больных. За неимением единого нормативного понятия здоровья, еще никто не доказал, что человек по природе своей должен быть жизнерадостным. Более того: человек, поскольку он - человек, поскольку он наделен сознанием, уже тем самым, в отличие от какого-нибудь осла или рака, является животным больным. Сознание это болезнь. <...> Если бы здоровье не было абстрактной категорией, то есть тем, чего, строго говоря, не бывает, то мы могли бы сказать, что абсолютно здоровый человек уже не был бы человеком, а был бы неразумным животным. Неразумным за неимением какой бы то ни было болезни, которая разжигала бы в нем огонь разума. Истинной болезнью, и болезнью трагической, является то, что пробуждает в нас жажду познания ради наслаждения самим познанием, ради удовольствия вкусить от плода древа познания добра и зла" (де Унамуно М. Указ. соч. С. 40, 43).
Принимая это во внимание, ни охрана здоровья, ни медицинская помощь не могут (как минимум на момент написания данной статьи) сделать человека бессмертным или хотя бы излечить его от той болезни, которая делает его смертным. Иными словами, ни декларируемое право на жизнь, ни право на охрану здоровья и медицинскую помощь не гарантируют и не могут гарантировать человеку того, что невозможно физически обеспечить, то есть не могут гарантировать само здоровье в понимании ФЗ N 323, отсутствие болезней, а равно и излечение от них. Из этой предпосылки мы делаем вывод, что медицинская помощь, представляя собой деятельность, не содержит в себе понятие результата, а требование к оказанию качественной медицинской помощи означает лишь то, что врач обязан осуществить некоторую последовательность действий, которая, исходя из текущего состояния медицины, может быть признана большинством медицинских специалистов как необходимая и достаточная, а также уместная в конкретной ситуации (но это не предполагает, что врач обязан вылечить пациента). Так же и обязательство производить и продавать только эффективные, безопасные и качественные лекарственные препараты (для этого введена процедура государственной регистрации лекарственных препаратов до начала их широкой реализации) не подразумевает ответственность производителя за то, что лекарство не помогло конкретному пациенту. Таким образом, выпускаемый препарат должен лишь соответствовать тем показателям, которые были заявлены при регистрации, а в рамках регистрации были представлены надлежащие доказательства эффективности и безопасности, полученные в ходе клинических исследований.
Можно заключить, что право на медицинскую помощь означает не право на обладание здоровьем, а право на получение медицинских услуг, которые с максимально возможной на текущий момент и в текущей ситуации вероятностью позволят человеку обеспечить здоровье (в том числе восстановить, поддержать, проверить и т.д.). Ввиду того что человеческую смерть, очевидным образом, невозможно предотвратить, оказание медицинской помощи в своем пределе представляет собой попытку, обреченную в конечном счете на провал. Однако нельзя отрицать, что обеспечение достоинства личности в его современном понимании невозможно без оказания МП в целях улучшения качества жизни человека (даже если само по себе оказание МП на данном этапе развития медицины не оставляет надежд на излечение, то есть на восстановление и поддержание здоровья на определенном уровне). Кроме того, возможно, достоинство человеческой личности заключается еще и в том, что человек достоин попытки его спасти, даже в тех случаях, когда такая попытка обречена <33>.
--------------------------------
<33> М. де Унамуно по этому поводу указывает: "То есть твоя сущность, читатель, моя сущность, сущность человека Спинозы, человека Батлера, человека Канта и всякого человека как такового есть не что иное, как стремление, усилие, направленное на то, чтобы продолжать быть человеком, не умирать" (Там же. С. 30).
В связи со сказанным возникает вопрос о том, имеет ли норма части 1 статьи 41 Конституции РФ иное содержание, помимо выражения самых благих намерений и утверждения оснований для включения государством этого сегмента общественных отношений в зону своего контроля (в том числе финансирования). Мы предполагаем, что установление конституционного права на медицинскую помощь означает нечто большее, нежели декларация о намерениях и легализация расходов бюджета на здравоохранение. Системно толкуя право на МП, учитывая в том числе право на личную неприкосновенность (часть 1 статьи 22 Конституции РФ) и право на достоинство личности (статья 21 Конституции РФ), а также обязательство государства обеспечить право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья <34>, представляется резонным говорить о том, что Конституция РФ призвана дать любому человеку возможность обратиться за такой медицинской помощью, которая на текущий момент позволит ему обеспечить его здоровье в наибольшей степени/с наибольшей вероятностью. Под обеспечением здоровья здесь следует понимать защиту, восстановление, поддержание, безопасную модификацию и иные действия, направленные на сохранение и обретение человеком здоровья как состояния физического, психического и социального благополучия, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
--------------------------------
<34> Часть 1 статьи 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах от 16 декабря 1966 года.
Таким образом, включение права на МП в Конституцию РФ означает, на наш взгляд, презумпцию, которая заключается в том, что человек вправе рассчитывать и пользоваться любой незапрещенной/неограниченной и в установленном порядке квалифицированной <35> медицинской помощью как благом в личных целях, пока такая презумпция не будет опровергнута в каждом конкретном случае. Это означает в том числе, что запрет или ограничение должны осуществляться с учетом критериев, обозначенных в части 3 статьи 55 Конституции РФ, то есть отказ в оказании той или иной МП должен быть обоснован, при этом бремя доказывания лежит на лице, принявшем решение об ограничении права/об отказе в оказании МП. Подразумевается также обязательство государства обеспечить качество и безопасность оказываемой медицинской помощи вне зависимости от того, осуществляется ли она бюджетными учреждениями системы здравоохранения или частными клиниками, а неисполнение или ненадлежащее исполнение данной обязанности может быть основанием для рассмотрения вопроса о привлечении уполномоченного органа к ответственности. Такое понимание субъективного конституционного права на медицинскую помощь предполагает наличие дефиниции МП, которая бы отвечала содержанию предоставляемых человеку прав в отношении мероприятий/действий по обеспечению его здоровья. Иными словами, определение МП (виды медицинской деятельности, которые составляют медицинскую помощь) должно осуществляться в контексте субъективного конституционного права, а не только с учетом удобства использования при администрировании процессов в сфере здравоохранения.
--------------------------------
<35> То есть безопасность которой обеспечивается государством путем лицензирования, финансирования, надзора и с помощью иных подобных инструментов.
Можно предположить, что из обозначенной выше презумпции следует также вторая презумпция в отношении права граждан на получение условно бесплатной МП, которая описана во втором предложении части 1 статьи 41 Конституции РФ <36>: гражданин вправе требовать оказания условно бесплатной медицинской помощи, которая обеспечит ему наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, апеллируя к принципу справедливого распределения государственных ресурсов, при этом бремя доказывания справедливости распределения, повлекшего за собой ограничение права гражданина на получение той или иной условно бесплатной МП, возложена на лицо (государственный орган), принявшее решение в отношении такого распределения. Применение обозначенных презумпций безотносительно их конкретизации в законодательстве и подзаконных актах возможно ввиду прямого действия Конституции РФ <37>. Отраслевое нормативное регулирование, в том числе ФЗ N 323, не может рассматриваться в качестве безусловного основания для ограничения субъективного конституционного права граждан на МП. Необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие достаточной доктринальной проработки вопроса о содержании права на МП, отдельные элементы описанной презумпции тем не менее внедрены в отраслевое законодательство (например, регулирование вопроса об обеспечении права на лекарственное обеспечение в связи жизненными показаниями, упомянутое в части 15 статьи 37 ФЗ N 323) и восприняты судебной практикой <38>.
--------------------------------
<36> Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
<37> См. часть 1 статьи 15 Конституции Российской Федерации.
<38> См., например: Определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 24 ноября 2022 года по делу N 88-33287/2022; Определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 30 мая 2023 года по делу N 88-14396/2023.
Наличие презумпций такого рода действительно возлагает на органы власти и их должностных лиц дополнительную ответственность, однако иная интерпретация означала бы признание того, что субъективное конституционное право на медицинскую помощь носит исключительно декларативный характер, то есть де-факто отсутствие такого права. "Патерналистский" подход, который фактически не предполагает возможности обжаловать действия государства и иных субъектов, ограничивающих доступ к МП, запрещающих те или иные виды МП и т.п., противоречил бы, на наш взгляд, как букве, так и духу Конституции РФ. В любом случае для определения границ действия презумпций (самого субъективного права на МП) крайне важно точно определить содержание категории МП, с тем чтобы установить, на какую именно деятельность такая презумпция распространяется.
7. Заключение
Право на медицинскую помощь является субъективным конституционным правом, значение которого сложно переоценить, так как оно предполагает установление механизмов обеспечения человеческого здоровья, являющегося конституционно значимой ценностью <39>. Отсутствие четкой дефиниции категории "медицинская помощь", позволяющей в том числе отграничить данную категорию от иных, а также содержащей в себе критерии, используя которые можно было бы оценить, относится ли то или иное вмешательство к МП или нет, является причиной ряда теоретических и прикладных правовых проблем. В настоящей статье приведен критический анализ нормативного и доктринальных определений МП, по результатам которого мы пришли к следующим выводам:
1. Нормативное определение МП, приведенное в ФЗ N 323, не позволяет использовать его для целей анализа содержания конституционного права на МП, так как в нем нет понятных критериев разграничения медицинской помощи и иной деятельности, критериев квалификации воздействий на здоровье в качестве медицинской помощи. Кроме того, сама по себе нормативная дефиниция имеет юридико-технические и логические дефекты, затрудняющие ее использование.
2. Предлагаемые рядом авторов доктринальные определения категории "медицинская помощь" направлены на выработку дефиниции, дополняющей/корректирующей нормативное определение. При всех преимуществах приведенных доктринальных определений было бы некорректным говорить о том, что эти определения бесспорны и позволяют существенно продвинуться в разрешении тех противоречий/устранении пробелов, которые возникают при использовании нормативной дефиниции.
3. Ни нормативное, ни доктринальные определения не содержат перечня критериев МП, который мог бы быть признан достаточным для целей дефиниции. Автором статьи выдвинута гипотеза о том, что критериями МП являются: критерий характера деятельности (МП - профессиональная медицинская деятельность), критерий направленности деятельности (практическая деятельность направлена на обеспечение здоровья конкретного человека), критерий потенциальной опасности (к категории МП также относятся непосредственные воздействия на человеческий организм, осуществляемые в целях его модификации и представляющие повышенную опасность для его здоровья).
4. Определение, основанное на критериях характера деятельности, направленности деятельности и потенциальной опасности, может быть использовано для анализа содержания субъективного конституционного права на медицинскую помощь.
5. Ограничение возможности человека получить МП является ограничением субъективного права на МП, что означает необходимость применения критериев, установленных в части 3 статьи 55 Конституции РФ, для оценки правомерности таких ограничений.
--------------------------------
<39> Как указано в одном из Постановлений Конституционного Суда РФ, "к числу таких конституционно значимых ценностей, составляющих наряду с другими факторами основу национальной безопасности, относится здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством" (Постановление Конституционного Суда РФ от 20 октября 2016 года N 20-П по делу о проверке конституционности положений части четвертой статьи 25-10 и подпункта 1 части первой статьи 27 Федерального закона "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" в связи с жалобой гражданина Республики Корея Х. // СЗ РФ. 2016. N 44. Ст. 6195.
Полагаем, что полученные в рамках настоящей статьи выводы могут быть использованы для дальнейшего анализа содержания и границ конституционного права на медицинскую помощь.
