Принципы правового регулирования системы здравоохранения Республики Куба и Российской Федерации
Исследуя иностранный опыт в области правового регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья, как правило, внимание уделяют развитым государствам, занимающим первые строчки в рейтингах по качеству, доступности и иным критериям оценки системы здравоохранения. И подобный подход вполне обоснован. Ведь интерес представляют в первую очередь лучшие практики. Однако полагаем, что изучить особенности правовой политики в области здравоохранения развивающегося государства, которое сталкивается со схожими с Россией проблемами, в том числе санкционной политикой, важно и полезно для поиска возможных путей решения таких проблем. В этой связи авторами была выбрана Куба, которая, несмотря на экономическое давление, смогла создать одну из лучших систем здравоохранения в регионе. В настоящей статье проанализированы базовые принципы правового регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья России и Республики Куба.
Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская деятельности, медицинские услуги, здравоохранение, охрана здоровья, право на медицинскую помощь, правовые принципы, международная солидарность.
Usually, the researchers pay more attention to the developed countries' health care system. Such systems take the first places in the rankings on the quality, accessibility, and other criteria. And this approach is quite reasonable as the best practices are the most interesting. However, we believe that it is important and useful to study the peculiarities of the legal policy in the field of health care of a developing State that faces problems like Russia, including sanctions policy, to find possible ways of solving such problems. In this regard, the authors chose Cuba, which despite economic pressure was able to create one of the best health systems in the region.
Key words: medical assistance, medical activities, medical services, health care, health protection, the right to medical assistance, legal principles, international solidarity.
Начиная с 1959 г. между Россией и Кубой установлены крепкие и дружеские отношения, сотрудничество осуществляется по различным направлениям, в том числе и в сфере охраны здоровья. Сегодня система здравоохранения Кубы находится на лидирующих позициях в регионе, наряду с Аргентиной, Мексикой, Бразилией и Чили, при этом страна долгое время находится под санкционным давлением. Такие успехи Кубы объясняются рядом факторов. Прежде всего отметим, что после революции 1959 г. и установления новой государственности вопросы здравоохранения были обозначены в качестве приоритетного направления развития, таковыми остаются и сегодня. Традиционно расходы на здравоохранение - одна из самых больших статей расходов бюджета Кубы. На 2024 г. доля бюджетных расходов на здравоохранение составляет 26%, большая часть которых направлена на первичную медико-санитарную помощь <1>. Надо отметить, что государственный бюджет является единственным источником финансирования системы здравоохранения Кубы. Существуют только государственные медицинские учреждения, частной медицины не существует. При этом, за исключением отдельных направлений медицинских услуг (например, стоматология), медицинская помощь предоставляется бесплатно. В отличие от Кубы, расходы на здравоохранение в России осуществляются не только за счет средств федерального бюджета, но и за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования. Если суммировать объем бюджетов государства и ФОМС, то расходы на здравоохранение в России составят примерно 13%.
--------------------------------
<1> Официальный сайт Правительства Кубы.
Отдельно стоит отметить, что все это время на страну наложены экономические санкции, которые ограничивают доступ к технологиям, в том числе в области медицины. Проблема обучения специалистов на первом этапе была решена благодаря поддержке СССР, где проходили подготовку будущие медики. Сегодня на Кубе создано 13 медицинских университетов, а также многочисленные центры последипломного образования и медицинских исследований, которые предоставляют возможность профессиональной переподготовки и повышения квалификации <2>. По данным ВОЗ, по состоянию на 2022 г. в стране на 10 000 человек приходилось 84,3 врача, что представляется крайне высоким показателем. Для сравнения в России - 38, США - 35, Германии и Испании - 45 <3>.
--------------------------------
<2>
<3> World health statistics 2023: monitoring health for the SDGs. 2023.
Кроме того, СССР помощь оказывалась и путем предоставления медицинских технологий и оборудования. На период начиная с 1990-х годов столь тесное сотрудничество между Кубой и Россией было прервано, однако последние годы наблюдается увеличение направлений взаимодействия. Так, например, в августе прошлого года Кубе было передано 26 т медицинского оборудования и расходных материалов <4>. А в 2022 г. было заключено соглашение между Правительством России и Правительством Кубы "Об оказании медицинской помощи военнослужащим, гражданским служащим вооруженных сил Российской Федерации и Республики Кубы и членам их семей". Это лишь отдельные примеры, указывающие на возобновление тесного сотрудничества двух стран в области охраны здоровья.
--------------------------------
<4>
Конечно, система здравоохранения Кубы не идеальна, основными проблемами можно назвать нехватку лекарственных препаратов, срок ожидания медицинской помощи (проблема очередей так и не решена, несмотря на высокий показатель числа врачей), проблема доступа к современным технологиям и высокотехнологической медицинской помощи, низкий уровень заработных плат медицинских работников и пр. <5>. Большинство из этих проблем можно назвать традиционными и присущими системе здравоохранения любого государства, однако некоторые из них проявляются острее ввиду санкционной политики в отношении Кубы, вынуждая ее искать нестандартные пути решения таких проблем.
--------------------------------
<5> Басак А.Е. Гуманитарная политика Кубы как инструмент внешнеполитического позиционирования // Этносоциум. 2020. N 11 (149). С. 67 - 78; Пупо Очоа Я. Анализ национальной системы здравоохранения Кубы // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Экономика. 2020. Т. 28. N 4. С. 737 - 750.
В этой связи представляется важным изучить основу правового регулирования отрасли, проанализировать основополагающие принципы, на которых строится система оказания медицинской помощи. Именно принципы закладывают фундамент правовой политики, делая ее гибкой и устойчивой в непростых экономических и политических условиях. Сравнительный же анализ опыта Кубы и России может быть интересным с точки зрения совершенствования российского законодательства, с тем чтобы "приспособить" систему правового регулирования здравоохранения к требованиям времени.
Прежде всего стоит сказать, что в 2019 г. на Кубе была принята новая Конституция, что ознаменовало начало глубокой трансформации общества. Эти процессы затрагивают и систему здравоохранения. Хотя право граждан на медицинскую помощь и обязанность государства гарантировать возможность получения гражданами такой помощи бесплатно существовало и ранее, ныне действующая Конституция Кубы гарантирует не только доступность и безвозмездность медицинских услуг, но и их качество, а также услуг, направленных на реабилитацию, восстановление здоровья. В 2020 г. после внесения поправок в тексте Конституции России также появилось указание на принципы качества и доступности медицинской помощи.
Как и в России <6>, на Кубе существует базовый закон, регулирующий общественные отношения в области охраны здоровья - Органический закон "Об общественном здоровье", он был принят в 2023 г. взамен Закона от 1983 г. В пояснительной записке отмечалось, что усложнение общественных отношений нуждается в коренном изменении подходов к их регулированию, тем самым предлагалось принять новый Закон, а не вносить изменения в уже существующий. Новый Закон расширяет перечень принципов правового регулирования общественных отношений, возникающих в сфере охраны здоровья. Анализ текста соответствующих актов Кубы и России позволяет говорить о том, что большинство таких принципов совпадают по смыслу, хотя их значение для функционирования системы здравоохранения может быть различным. Однако в законодательстве Кубы существует несколько уникальных принципов, которые было бы интересно учесть при разработке предложений по совершенствованию правового регулирования рассматриваемых общественных отношений.
--------------------------------
<6> Речь идет о Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ).
Среди общих для обеих стран принципов можно указать принцип равенства, принцип приоритета прав пациента, адекватной медицинской помощи (соответствующей типу и характеру заболевания), должного ухода за пациентом, принцип информированности (государство обязано предоставлять своевременно полную информацию, имеющую значение в сфере охраны здоровья), принцип качества и доступности медицинской помощи. Критерии оценки качества медицинской помощи не установлены, тем не менее и на Кубе, и в России законодатель предусмотрел, что медицинская помощь должна оказываться в соответствии с клиническими рекомендациями, которые подготавливаются профессиональными сообществами. Отличием в данном случае является то, что на Кубе управление системой здравоохранения является довольно централизованным. Уполномоченным органом государственной власти выступает Министерство здравоохранения, обладающее широким спектром полномочий, в том числе утверждает клинические рекомендации и проводит оценку качества медицинских услуг. Хотя стоит отметить и то, что законодательством предусматривается обязанность медицинских организаций осуществлять внутренний контроль качества медицинской помощи. В России субъектный состав общественных отношений в сфере охраны здоровья шире, что обусловлено и формой территориального устройства, и существующей системой обязательного медицинского страхования, и наличием частной медицины.
Принцип приоритета профилактики также присутствует в законодательстве обеих стран. Однако если в России его важность стала подчеркиваться последние годы, можно видеть увеличение финансирования на такое направление, как диспансеризация и т.д., то для Кубы этот принцип по праву можно назвать центральным, даже системообразующим, что объясняется соображениями экономии ресурсов. В целях его реализации создано требование постоянного периодического осмотра населения. Более того, интересно, что в Уголовном кодексе Кубы ст. 241 признает преступлением "подстрекательство других лиц не обращаться за медицинской помощью себе или своим родственникам или отказываться от применения превентивных мер (например, от профилактических прививок).
Большое значение уделяется этическим принципам. В России с 2012 г. существует, например, Кодекс профессиональной этики врача. В нем определяются меры возможного и должного поведения врача при осуществлении им своей деятельности по оказанию медицинской помощи. В целом данный документ не имеет обязательной силы, а носит скорее рекомендательный характер. Вместе с тем согласно ст. 73 Закона N 323-ФЗ медицинские работники осуществляют свою деятельность в соответствии с нормами законодательства, руководствуясь принципами этики и деонтологии. Кроме того, эти нормы все чаще используются в качестве регулятора общественных отношений наряду с нормами законодательства на практике, в том числе и судебной практике.
На Кубе наряду с принципами этики выделяют отдельно принцип беспристрастности, согласно которому медицинский работник, осуществляя свою профессиональную деятельность, должен сохранять нейтральное отношение к пациенту, чрезмерная "эмоциональность" - привязанность или, напротив, раздражительность и неприязнь - могут навредить пациенту. В целях контроля реализации этих принципов при Министерстве здравоохранения создана национальная комиссия по этике в сфере здравоохранения, в чьи полномочия входит рассмотрение споров и жалоб о нарушении беспристрастности и этики.
Следующая группа принципов непосредственно не находит отражения в действующем российском законодательстве, в отличие от кубинского. Между тем в научной литературе авторы высказывают предположение, что некоторые принципы вытекают из содержания закона. Такая позиция видится вполне обоснованной в отношении принципа профессионализма, под которым понимается то, что медицинская помощь осуществляется квалифицированными специалистами. Государство, согласно тексту нового закона, берет на себя обязательства по подготовке необходимого числа медицинских работников, определяет стандарты обучения, требования к сдаче квалификационных экзаменов как условия для получения права осуществлять врачебную деятельность.
Отметим и такой принцип, нашедший отражение в Органическом законе Кубы, как "принцип взаимодействия и активного участия пациентов, семьи, общества и государства". Этот принцип лежит в основе системы укрепления, поддержания индивидуального и общественного здоровья. Фактически речь идет об обязанности самого человека следить за своим здоровьем, осуществлять предусмотренные профилактические мероприятия и получать своевременно медицинскую помощь. Активное участие требуется и от общества, и от семьи. Подобный подход вытекает из принципа приоритета профилактики. В российском Законе N 323-ФЗ закреплен только принцип ответственности органов государственной власти и местного самоуправления, должностных лиц и организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья. В данной формулировке речь идет скорее об индивидуальном здоровье, чем об общественном. В современных условиях стремительного развития медицинских технологий, применения новых тактик и способов оказания медицинской помощи, требующих все больших и больших объемов финансовых средств, вопрос развития профилактических мер и активного взаимодействия государства, общества и семьи кажется крайне актуальным и требующим более пристального внимания со стороны законодателя.
И наконец, рассмотрим принципы, которые не предусмотрены законодательством России и не вытекают непосредственно или явно из смысла статей Закона N 323-ФЗ. Следующие два принципа находятся в неразрывной логической связи: "принцип научности" и "принцип равного доступа к достижениям науки и техники в области охраны здоровья". Первый стоит расценивать как обязанность государства создать условия не только для подготовки квалифицированных специалистов-медиков, но и для развития науки, стимулирования научных исследований. Второй находится между принципами равенства и доступности. Его также можно рассматривать как некое требование к научным медицинским исследованиям и обязанность государства, чтобы исследования не просто проводились, но полученные результаты могли быть использованы и внедрены в существующую систему оказания медицинской помощи.
Последний принцип, который будет рассмотрен, - принцип международной солидарности. Именно он представляет наибольший интерес. Смысл его в том, что "Куба готова оказывать содействие иным государствам в разрешении проблем, связанных с охраной здоровья, при условии, что последние обратятся за такой помощью". Этот принцип призван выполнить три основные функции. Во-первых, подчеркнуть и продемонстрировать открытость страны к гуманитарному сотрудничеству. Во-вторых, оказание медицинской помощи в иностранных государствах является инструментом мягкой силы. Так, в 2000-х годах кубинские специалисты принимали участие в ликвидации последствий ураганов Митч и Джордж на территории Гондураса, Гватемалы и на Гаити <7>, землетрясения и последующего цунами в Индонезии и Шри-Ланке <8>, в других странах. В период пандемии COVID-19 кубинские врачи помогали 26 государствам бороться с новым вирусом <9>. Сегодня кубинские врачи работают во многих странах не только Латиноамериканского региона, но и в Африке, Азии. В-третьих, врачи, работающие за рубежом, могут перенимать опыт иностранных коллег, получать доступ к информации относительно последних медицинских исследований и технологий лечения различных заболеваний и использовать полученные навыки и знания по возвращении на родину, тем самым стимулировать развитие медицинской науки в стране. Подобный подход позволяет частично нивелировать негативный эффект от санкционных ограничений, наложенных на Кубу.
--------------------------------
<7> Brouwer S. The Cuban Revolutionary Doctor: The Ultimate Weapon of Solidarity // Monthly Review An Independent Socialist Magazine, 2009.
<8> De Vos P., Ceukelaire W., Bonet M. Cuba's International Cooperation in Health: an Overview // International Journal of Health Services. 2007. N 37 (4). P. 761 - 776.
<9> Delgado C.J. Cuba COVID-19: Valores revelados. 2020.
В рамках принципа солидарности можно говорить и о программе по стимулированию экспорта образовательных медицинских услуг. В частности, предусматриваются стипендии и бесплатное образование для иностранных студентов. Успехи проводимой политики солидарности в области охраны здоровья приводят к развитию медицинского туризма на Острове свободы, что, в свою очередь, стимулирует развитие медицинской отрасли, укрепление позиций страны на международной арене <10>. Полагаем, что потенциал нашей страны в области гуманитарного сотрудничества не раскрыт в полной мере. Здесь опыт Кубы может быть интересен и полезен <11>.
--------------------------------
<10> Демидов А.М. Медицинская дипломатия как направление внешней политики Кубы: сб. ст. кафедры международных отношений, медиалогии, политологии и истории. 2021. Т. 2. Вып. 2. СПб.: Санкт-Петербургский государственный экономический университет. С. 26 - 37.
<11> Михайленко А.Н. Контуры нового мирового порядка // Этносоциум и межнациональная культура. 2019. N 8 (134). С. 143 - 158.
Анализ закрепленных в Законе принципов правового регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья и практики их реализации позволяет выделить три основных "столпа" системы здравоохранения на Кубе: профилактика, наука и международная солидарность. Наибольшее внимание со стороны государства уделяется именно этим трем направлением развития. В России основное внимание последние годы уделялось качеству и доступности медицинской помощи, что вполне оправданно, учитывая территориальные и иные особенности государства. Значительное внимание сегодня уделяется профилактическим мерам. Подобный подход находит как сторонников, так и критиков. Однако, как показывает опыт Кубы, ставка на профилактические осмотры, принятие превентивных мер в долгосрочной перспективе экономически оправданно. Что касается "международной солидарности", полагаем целесообразным учесть опыт Кубы и внести изменения в действующее российское законодательство: включить соответствующий принцип в перечень принципов государственного регулирования здравоохранения, предусмотреть цели, задачи и условия гуманитарных медицинских миссий, дополнительные гарантии для врачей и иных медицинских работников и т.д. Именно гуманитарное сотрудничество поможет укрепить международные отношения России и со странами Африки, Азии, иных регионов.
