Развитие программ генетической диагностики пациентов с орфанными (редкими) заболеваниями как ключевой элемент пациентоориентированной модели здравоохранения
Диагностика пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями - одно из основных направлений развития для поддержания здоровья и качества жизни пациентов. Особое место занимает генетическое тестирование в связи с наследственным характером нозологий и выступает ключевым элементом инфраструктуры здравоохранения. Развитие технологий позволило использовать генетическую диагностику как один из наиболее информативных, качественных и доступных инструментов планирования и генетического консультирования семьи. Реализация генетической диагностики для пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями становится возможной только при наличии позитивных обязательств у государства по предоставлению доступа к новым технологиям, а также содействия в финансировании. В связи с этим правовое обрамление прогресса в области медицины и генетики является обязательным. Цель настоящего исследования авторы видят в анализе способов проведения генетической диагностики для пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями, выявлении сложностей правового регулирования в Российской Федерации с учетом законодательства и имеющейся судебной практики и формулировании предложений по дальнейшему совершенствованию системы здравоохранения.
Ключевые слова: права человека, медицинское право, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, генетика, диагностика, редкие (орфанные) заболевания, пренатальная диагностика, преимплантационная диагностика, неонатальный скрининг.
Genetic diagnostics of patients with rare (orphan) diseases is a key element of healthcare infrastructure and is aimed at facilitating further routing of patients to receive life-saving therapy. The development of technology has made it possible to use genetic diagnostics as one of the most informative, high-quality and accessible tools for family planning and genetic counselling. Realization of genetic diagnostics for patients with rare (orphan) diseases becomes possible only with proper legislative regulation, absence of discretionary conditions of access to genetic technologies and provision of institutional guarantees. The authors see the purpose of this study in analysing the ways of genetic diagnostics for patients with rare (orphan) diseases, identifying the problems of legal regulation taking into account the legislation and available judicial practice, and formulating proposals for further improvement of the healthcare system.
Key words: human rights, medical law, right to health care and medical assistance, genetics, diagnostics, rare (orphan) diseases, prenatal diagnosis, preimplantation diagnosis, neonatal screening.
Введение
Генетическая диагностика пациентов с наследственными орфанными (редкими) заболеваниями является одним из ключевых аспектов современной инфраструктуры системы здравоохранения, особенно с учетом стремительного развития достижений медицины и генетики. Точное и своевременное определение диагноза позволяет пациентам получить необходимое лечение и значительно улучшить качество жизни. Диагностика также способствует определению риска для других членов семьи и помогает предупредить рождение ребенка с тяжелой генетической мутацией или обеспечить готовность родителей (законных представителей) к рождению ребенка, требующего специального ухода и поддержки <1>. Генетическая диагностика для пациентов с орфанными (редкими) заболеваниями показана как для установления и подтверждения диагноза, назначения индивидуальной жизненно необходимой терапии, так и в целях планирования и генетического консультирования семьи.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".
На важность внедрения пациентоориентированного здравоохранения указывают органы государственной власти <2>. Например, Президент Российской Федерации отмечал, что новые методы лечения должны быть направлены на обеспечение прав конкретного пациента <3>. Премьер-министр Российской Федерации также указывал, что новые технологии, в том числе неонатальный скрининг, помогают своевременно назначить лечение, остановить болезнь или ее тяжелые последствия <4>. Министр здравоохранения Российской Федерации отмечал, что внедрение технологий неонатального скрининга позволило снизить младенческую смертность и инвалидизацию пациентов <5>.
--------------------------------
<2> Путин заявил о новых принципах работы системы здравоохранения // RG.ru.
<3> Пленарное заседание Форума будущих технологий // Президент России.
<4> Совещание о совершенствовании медицинской помощи детям // Правительство России.
<5> Мурашко заявил, что задачи снижения младенческой смертности в России выполнены // национальныепроекты.рф.
Вместе с тем в Российской Федерации реализуется Государственная программа "Развитие здравоохранения" (далее - Госпрограмма) <6>. Одной из целей программы является снижение младенческой смертности. В состав проектной части Госпрограммы включен национальный проект "Здравоохранение", в рамках которого реализуется федеральный проект "Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям". Более того, ряд проектов, которые входят в Госпрограмму, направлены на обеспечение расширенного неонатального скрининга и оказание медицинской помощи детям с редкими (орфанными) заболеваниями. Анонсированный Президентом Российской Федерации Национальный проект "Семья" также включает применение генетической диагностики для планирования материнства и семьи.
--------------------------------
<6> Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения".
Эффективное проведение генетической диагностики пациентов с орфанными (редкими) заболеваниями возможно только в том случае, когда государство не только разрешает обращение к такой услуге на конституционном <7> и федеральном <8> уровнях, но и предусматривает соответствующие гарантии для ее реализации: высокая квалификация медицинских специалистов, доступ к высокотехнологичным средствам, помощь с оплатой услуг <9>. Однако действующее в Российской Федерации правовое регулирование противоречиво: с одной стороны, некоторые виды диагностики включены в программу государственных гарантий, с другой - на практике их реализация невозможна. Кроме того, наблюдается некая дискриминация в зависимости от времени рождения ребенка, имеющего право на бесплатную генетическую диагностику и не имеющего такое право.
--------------------------------
<7> Конституция Российской Федерации 1993 г.
<8> Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. N 223-ФЗ; Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; Указ Президента РФ от 28 ноября 2018 г. N 680 "О развитии генетических технологий в Российской Федерации"; Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. N 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"; Распоряжение Правительства РФ от 25 августа 2014 г. N 1618-р "Об утверждении Концепции государственной семейной политики в Российской Федерации на период до 2025 года"; Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. N 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению"; Клинические рекомендации "Женское бесплодие" (утв. Минздравом России) // Официальный сайт Минздрава России.
<9> Посадкова М.В. Будущее уже здесь: о конституционной природе репродуктивного права на рождение ребенка с использованием вспомогательных технологий // Сравнительное конституционное обозрение. 2022. N 6. С. 72 - 94.
С целью конкретизации предлагаемых совершенствований системы оказания медицинской помощи мы предлагаем рассмотреть и классифицировать в данной работе три способа проведения генетической диагностики для пациентов с орфанными (редкими) заболеваниями на основе действующего правового регулирования: дородовая, неонатальная и последующая диагностика:
дородовая диагностика, которая показана тем пациентам, у которых установлена конкретная мутация в гене: врач-генетик знает, что за мутацию он ищет у эмбриона (плода). Дородовая диагностика является частью акушерского мониторинга за состоянием плода, проводится при наличии информированного согласия беременной женщины, ее мужа и направлена на постановку пренатального диагноза с целью выбора оптимальной тактики ведения беременности <10>. Дородовая диагностика включает пренатальную диагностику (обследования плода при наступлении естественной беременности) и преимплантационную диагностику (обследование эмбриона при зачатии с помощью экстракорпорального оплодотворения);
- неонатальная диагностика, которая включает массовое (безотборное) обследование новорожденных на врожденные и (или) наследственные заболевания для раннего доклинического выявления заболеваний и их своевременного лечения с целью профилактики ранней смерти и инвалидизации детей <11>;
- последующая диагностика, которая направлена на подтверждение и установление диагноза при наличии у пациента клинических проявлений заболевания и (или) при наличии отягощенного анамнеза. Включает в себя селективный скрининг по определенным направлениям заболеваний.
--------------------------------
<10> Шубина К.А., Шумкова П.В. Пренатальная диагностика // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2016. Т. 1. N 3 (14).
<11> Приказ Минздрава России от 21 апреля 2022 г. N 274н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями".
Расширенный неонатальный скрининг
До 1 января 2023 г. неонатальный скрининг на федеральном уровне включал обследование на пять наследственных заболеваний. В некоторых регионах регулирование было расширено <12>. С 1 января 2023 г. неонатальный скрининг был расширен на 36 заболеваний на всей территории Российской Федерации. Таким образом, в настоящее время в расширенный неонатальный скрининг включено 41 заболевание <13>.
--------------------------------
<12> Постановление Правительства Москвы от 27 декабря 2018 г. N 1703-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов".
<13> Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. N 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов".
Данное нововведение стало прорывом для всей системы здравоохранения. Неонатальный скрининг позволяет диагностировать болезни на доклиническом этапе, т.е. до появления патологических симптомов или расстройств, которые без лечения могут привести к неблагоприятному, даже летальному исходу. Соответственно, неонатальный скрининг позволяет снизить младенческую смертность и существенно уменьшить время, затрачиваемое на диагностику.
Авторами исследования был проведен сравнительно-правовой анализ по количеству нозологий для неонатального скрининга в других государствах, которые обеспечивают его проведение за счет средств государственного бюджета. По данным исследования, Российская Федерация занимает второе место в мире по количеству нозологий, включенных в программу расширенного неонатального скрининга, который обеспечивается государством. Данные представлены в таблице.
Внедрение неонатального скрининга в мире: сравнительный аспект
|
Наименование государства |
Наличие доступа |
Количество включенных нозологий (на национальном уровне) |
Наличие неонатального скрининга на врожденные нарушения иммунитета (SCID) |
|
Великобритания |
да |
9 <1> |
да, но в рамках пилотной программы |
|
Италия |
да |
48 |
да, в некоторых региональных программах |
|
Франция |
да |
6 |
да, но в рамках пилотной программы |
|
Германия |
да |
18 <2> |
да |
|
Хорватия |
да |
9 <3> |
нет |
|
Словения |
да |
19 |
нет |
|
Нидерланды |
да |
25 |
да |
|
Кипр |
да |
2 |
нет |
|
Румыния |
да |
2 |
нет |
|
Испания |
да |
Национальная программа - 7 Каталония - более 20 |
да, в некоторых региональных программах |
|
Албания <4> |
нет |
0 |
нет |
|
Таджикистан |
нет |
0 |
нет |
|
США <5> |
да |
зависит от штата, Национальная рекомендуемая унифицированная панель скрининга включает 34 основных состояния и 26 второстепенных состояний <6> |
да, в большинстве штатов <7> |
--------------------------------
<1> Newborn blood spot screening: programme overview // gov.uk.
<2> Richtlinie // gemeinsamer bundesausschuss.
<3> Там же.
<4> Who pays for newborn screening? // US Department of Health and Human Services.
<5> Newborn Screening for Primary Immunodeficiencies: The Gaps, Challenges, and Outlook for Developing Countries // frontiers.
<6> Conditions Screened By State // Baby's first test.
<7> Там же.
Обеспечение расширенного неонатального скрининга новорожденных свидетельствует не только о предоставлении возможности его проведения на территории Российской Федерации, но также демонстрирует государственное содействие в его обеспечении, в том числе финансовое. Тем не менее дальнейшее практическое применение неонатального скрининга требует дополнительной вовлеченности от публичной власти и общества.
Во-первых, налаживание детально проработанной, понятной и доступной маршрутизации пациентов после постановки диагноза по итогам расширенного неонатального скрининга: каким образом пациенту получить медицинскую помощь, кто его ведущий медицинский специалист и как к нему попасть, как получить лекарственные препараты за счет средств государственного бюджета и нужно ли устанавливать инвалидность. Ответы на все вышеназванные и сопутствующие вопросы должны быть предоставлены законным представителям пациента в кратчайшие сроки.
В качестве мер решения вышеуказанного вопроса предлагаем нормативно закрепить ключевую роль социально ориентированных некоммерческих организаций - экспертных благотворительных фондов при определении маршрутизации пациентов и ее реализации, включив ст. 27 в Приказ Минздрава России от 21 апреля 2022 г. N 274н: "После установления диагноза наследственного и (или) врожденного заболевания информация о пациенте, при наличии согласия законного представителя, передается медико-генетической консультацией (центром) в профильные некоммерческие организации, включенные в перечень социально ориентированных, в целях содействия в реализации его прав и получения социальных гарантий". В таком случае специалисты смогут оперативно "подхватить" пациента и содействовать ему в реализации прав.
Кроме того, внести изменения, включив узкого специалиста (для пациентов с врожденными нарушениями иммунитета - врача-иммунолога) в ст. 19 Приказа Минздрава России от 21 апреля 2022 г. N 274н: "Врач-генетик медико-генетической консультации (центра) и врач-специалист для установления диагноза наследственного и (или) врожденного заболевания...".
Во-вторых, при реализации расширенного неонатального скрининга особое внимание должно быть уделено следующим особенным обстоятельствам, влияющим на эффективность реализации программы:
- переезд пациента в другой регион. С целью совершенствования системы взаимодействия между медицинскими специалистами по вопросам неонатального скрининга мы рекомендуем создать реестр, который будет предоставлять медицинским специалистам возможность вносить и получать информацию о пациентах вне зависимости от региональной принадлежности. Указанные изменения необходимо внести в Приказ Минздрава России от 21 апреля 2022 г. N 274н;
- переезд в другую страну. Остается неопределенным статус иностранных граждан, прошедших неонатальный скрининг. Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ иностранные граждане имеют право на получение медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, включая процедуру неонатального скрининга. Однако даже при наличии подтвержденного после постановки диагноза дальнейшее получение высокотехнологичной медицинской помощи и необходимых дорогостоящих препаратов крайне затруднительно для лиц без получения гражданства. Вместе с тем в случае возвращения иностранца в страну гражданства отсутствуют каналы передачи материалов исследований. Таким образом, в ряде случаев для иностранных граждан проведение неонатального скрининга не информативно: даже после его проведения пациент может не иметь информации о диагнозе, а в случае подтверждения диагноза не обладать механизмами получения необходимых препаратов для поддержания состояния своего здоровья;
- неосведомленность медицинских специалистов о неонатальном скрининге. Наблюдается низкий уровень подготовки врачей первичного звена (педиатров) по вопросам быстрого реагирования на пациентов из группы риска: недоношенные дети, дети с опозданием иммунного развития, дети с костномозговой недостаточностью и гуморальными расстройствами. Мы рекомендуем увеличить количество школ для врачей по орфанным пациентам, в том числе для педиатров, неонаталогов, акушеров-гинекологов в рамках планирования и генетического консультирования семей с орфанными пациентами.
Кроме того, необходимо создать общую площадку для информирования о пациентах с редкими (орфанными) заболеваниями в рамках Евразийского экономического союза. Для этого необходимо создание базового нормативного акта на уровне содружества, регламентирующего порядок взаимодействия. Аналогичные изменения по порядку взаимодействия и унификации регулирования уже подготавливаются по вопросам лицензирования отдельных видов деятельности, а также обращения лекарственных средств <14>.
--------------------------------
<14> Минпромторг разработал законопроект о регистрации лекарств по требованиям ЕАЭС // Vademecum.
Дородовая диагностика
Дородовая диагностика включает в себя преимплантационную <15> и пренатальную диагностику <16>.
--------------------------------
<15> Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. N 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
<16> Приказ Минздрава России от 21 апреля 2022 г. N 274н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями".
Что касается пренатальной диагностики, то частично она покрывается за счет средств государственного бюджета в настоящее время. Однако это актуально только для хромосомных (ненаследственных) аномалий. За счет средств обязательного медицинского страхования покрывается диагностика, которая проводится с целью расчета индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. На основе исследований проводится расчет риска по наличию у плода синдрома Дауна (трисомия 21-й хромосомы), синдрома Эдвардса (трисомия 18-й хромосомы) и синдрома Патау (трисомия 13-й хромосомы).
Генетическая диагностика наследственных заболеваний остается без должного содействия со стороны государства, и пациенты вынуждены реализовывать ее за счет личных средств и (или) средств благотворительных фондов. Проблема усугубляется тем, что фактическая реализация пренатальной диагностики для пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями в регионах невозможна в связи с отсутствием высококлассного оборудования, недостаточной квалификацией врачей (не осведомлены о генетических заболеваниях), а также неосведомленностью пациентов о своем заболевании и нюансах в планировании и генетическом консультировании семьи. Для проведения пренатальной диагностики на редкое (орфанное) наследственное заболевание нужно заблаговременно знать конкретную поломку гена, которая может передаваться от поколения к поколению. Для этого сами родители должны до беременности пройти генетическое обследование, что реализуется в генетических лабораториях на платной основе, так как не покрывается за счет средств государственного бюджета. При этом врачи-генетики настоятельно рекомендуют проводить ДНК-диагностику в пренатальный период в той диагностической лаборатории, в которой была найдена поломка у родителей, а значит, либо в частной лаборатории, либо в лаборатории федерального центра, что также оплачивается дополнительно. Некоторые регионы напрямую свидетельствуют о том, что маршрутизация по проведению пренатальной диагностики не разработана и реализовать ее за счет средств государственного бюджета невозможно.
Преимплантационная диагностика также не покрывается за счет средств государственного бюджета и бюджета фонда обязательного медицинского страхования, несмотря на наличие показаний к ней при отягощенном генетическом (наследственном) анамнезе.
Для решения проблемы во избежание создания дискриминационных условий в зависимости от времени рождения ребенка, руководствуясь принципом благополучия ребенка, предлагаем: внести изменение в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 19, а также в ежегодно обновляемое Постановление Правительства РФ о программе государственных гарантий, в ч. III, добавив пренатальную и преимплантационную диагностику на редкие (орфанные) заболевания из перечня по расширенному неонатальному скринингу в программу обязательного медицинского страхования.
Последующая диагностика
В настоящее время последующая генетическая диагностика пациентов не покрывается за счет средств государственного бюджета. Ее характер определяет период проведения, не относящийся к неонатальному и пренатальному, а ОМС включает лишь следующие диагностические услуги, исключая генетику: флюорография, антропометрия, измерение артериального давления, анализ крови на общий холестерин, анализ крови на глюкозу, общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), определение сердечно-сосудистого риска, рисков хронических болезней, измерение внутриглазного давления, ЭКГ, исследование кала на скрытую кровь, цитологическое исследование цервикального мазка, маммография, определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови, колоноскопия, УЗДГ, УЗИ, ФГС, КТ, МРТ <17>.
--------------------------------
<17> Там же.
В качестве исключения рассматривается лишь диагностика для детей, прошедших неонатальный скрининг: Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. N 1640 устанавливает возможность последующей диагностики за счет средств ОМС, что может дополнительно создавать неравные условия для категорий граждан с орфанными (редкими) заболеваниями, а именно ставить возможность реализации права на генетическую диагностику с государственным финансированием в зависимость от времени рождения и медицинского назначения на ее проведение.
Полагаем, что опыт проведения генетических исследований может быть реализован за счет средств государственного бюджета в форме грантов с учетом высокого финансового бремени. На основании ст. 78.1 Бюджетного кодекса в бюджетах бюджетной системы Российской Федерации предусматриваются субсидии бюджетным и автономным учреждениям на финансовое обеспечение выполнения ими государственного (муниципального) задания, в том числе и на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере. Так, например, в настоящее время согласно Уставу ФГБНУ "Медико-генетический научный центр" источниками финансового обеспечения учреждения являются субсидии, предоставляемые учреждению из федерального бюджета. На основании субсидий уже реализуются: Программа бесплатной молекулярно-генетической диагностики спинальной мышечной атрофии (СМА) с возможностью забора биоматериала пациента в сторонних медицинских офисах или на дому у пациента; Программа диагностики наследственных аутовоспалительных заболеваний. Другие орфанные (редкие) заболевания также требуют включения в такие программы, особенно те, которые уже имеются в перечне расширенного неонатального скрининга.
Таким образом, расширение неонатального скрининга на 41 заболевание - это прорывное решение не только для медицины и генетики на территории Российской Федерации, но и во всем мире. Следующий шаг - проработка деталей для повышения эффективности системы здравоохранения и дальнейшее внедрение пациентоориентированного подхода и обеспечения принципа благополучия ребенка, включая и не ограничиваясь позитивными обязательствами государства по вопросам пренатальной и преимплантационной диагностики, маршрутизации пациента при неонатальном скрининге и после получения его результатов. Более того, использование бюджетных средств в оплате последующей генетической диагностики представляется также крайне важным для своевременной постановки диагноза и назначения жизненно необходимой терапии.
