Пределы уголовной ответственности при медицинском риске
В статье рассматривается вопрос о пределах уголовной ответственности медицинских работников и формулируются особенности ответственности в условиях обоснованного медицинского риска, который может возникнуть под воздействием объективно-субъективных факторов. Анализируются критерии обоснованности рискованных действий при медицинском вмешательстве. Указывается, что объем уголовной ответственности медицинских работников связан как с особым статусом субъекта ответственности, так и со спецификой определения пределов исполнения профессиональных медицинских обязанностей. Подчеркивается потребность в единообразном практико-ориентированном толковании понятия обоснованного риска в медицинской деятельности, что будет способствовать устранению его произвольного применения в судебно-юридической практике. Делается вывод о необходимости законодательной регламентации уголовной ответственности в сфере оказания медицинских услуг в целом и принятия руководящих разъяснений Верховного Суда РФ по вопросу об обоснованном риске в медицинской деятельности.
Ключевые слова: уголовная ответственность медицинских работников, медицинский риск в уголовном праве, врачебная ошибка, пределы медицинского риска.
The article examines the issue of the limits of criminal liability of medical workers and formulates the features of liability in conditions of reasonable medical risk that may arise under the influence of objective and subjective factors. The criteria of reasonableness of risky actions during medical intervention are analysed. It is indicated that the scope of criminal liability of medical workers is associated both with the special status of the subject of liability and with the specifics of determining the limits of the performance of professional medical duties. The need for a uniform practice-oriented interpretation of the concept of reasonable risk in medical activity is emphasised, which will contribute to the elimination of its arbitrary application in judicial and legal practice. The conclusion is made about the need for legislative regulation of criminal liability in the field of medical services and adoption of guiding explanations of the Supreme Court of the Russian Federation on the issue of reasonable risk in medical activity.
Key words: criminal liability of medical workers, medical risk in criminal law, medical error, limits of medical risk.
Вопросы ответственности медицинских работников тесно связаны с качеством оказания медицинских услуг в условиях, когда отношения "врач - пациент" замещаются моделью равного партнерства и сотрудничества. Теоретические и правоприменительные аспекты ответственности медицинских работников приобретают особую актуальность в связи с возрастающим количеством жалоб на дефекты оказания медицинской помощи и увеличением числа возбужденных в отношении медицинских работников уголовных дел. По данным Следственного комитета, "в 2019 году поступило 6,5 тыс. обращений граждан, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, возбуждено 2,1 тыс. уголовных дел; в 2020 году поступило 5 452 обращения, возбуждено 1 639 уголовных дел; в 2021 году поступило 6 248 заявлений и принято 2 095 решений о возбуждении уголовных дел" <1>.
--------------------------------
<1> СК привел новые данные о количестве обвиняемых в ятрогенных преступлениях медработников // Медвестник. 2022. 21 апр.
Ведется научная дискуссия по вопросам применения обстоятельств, исключающих преступность деяния при оказании экстренной медицинской помощи в условиях обоснованного риска и крайней необходимости <2>. Представители правоохранительных органов со ссылками на то, что судебная практика не имеет единообразия в квалификации действий медработников в части ответственности за дефекты оказания медицинской помощи, предлагают дополнить Особенную часть Уголовного кодекса РФ ст. 124.1 и 124.2, предусмотрев уголовную ответственность за ненадлежащее оказание медицинской услуги и за сокрытие ее ненадлежащего оказания, что пока не нашло законодательной поддержки.
--------------------------------
<2> См., например: Рарог А.И., Понятовская Т.Г. Объект и система медицинского уголовного права // Всероссийский криминологический журнал. 2019. Т. 13. N 5; Рарог А.И., Понятовская Т.Г. Медицинский риск в уголовном праве // Там же. 2021. N 3; Гражданско-правовая и уголовно-правовая ответственность в медицине / Е.В. Епифанова, О.А. Цыганова, И.В. Ившин, Е.А. Мартынов. М.: Юрлитинформ, 2011.
В группу "медицинских преступлений" входят преступления, совершенные специальным субъектом - лицом, обладающим медицинским статусом <3>. Среди медицинских работников, осужденных за ненадлежащее оказание медицинской услуги (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ), чаще всего встречаются врачи-хирурги (40%), акушеры-гинекологи (21%) и анестезиологи-реаниматологи (13%) <4>.
--------------------------------
<3> Статья 69 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 28 апреля 2023 г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<4> Хирурги лидируют среди осужденных медработников // Медвестник. 2019. 21 сент.
При привлечении медицинских работников к уголовной ответственности обязательно учитываются правовые предписания, которые регламентируют деятельность в конкретной сфере медицины (терапия, хирургия, косметология) и позволяют установить пределы отступления от них виновного лица при реализации профессиональных полномочий. Такое отступление может быть обусловлено, например, объективными факторами, связанными с физиологическими и анатомическими особенностями пациента, а также нетипичностью протекания заболевания, и тогда возникает вопрос о допустимости рискованных действий при оказании медицинской помощи.
В научной литературе высказаны противоположные мнения по вопросу обоснованности медицинского риска. Н.Т. Идрисов рассматривает обоснованность медицинского риска с позиции "вероятности наступления неблагоприятного исхода в процессе... диагностики, лечения и профилактики заболеваний... в соответствии с современными данными медицинской науки" <5>. Соглашаясь с автором в части определения риска как вероятности причинения вреда правоохраняемым интересам пациента, обращаем внимание на то, что уголовный закон выделяет в качестве основного критерия обоснованного риска достаточность принятых мер, что не находит отражения в приведенной дефиниции.
--------------------------------
<5> Идрисов Н.Т. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее нарушение уголовно-правовых запретов в профессиональной медицинской деятельности // CHRONOS. Мультидисциплинарные науки. 2021. Т. 6. N 3. С. 98 - 100.
По мнению А.В. Тихомирова, медицинский риск отождествляется с риском обоснованным, когда опасность, угрожающая жизни или здоровью больного человека, не может быть устранена нерискованными средствами <6>. В части грозящей опасности такой подход справедлив, но отождествлять риск в медицинской сфере с обоснованным риском представляется неверным.
--------------------------------
<6> Тихомиров А.В. Медицинский риск // Главный врач: хозяйство и право. 2017. N 5. С. 5.
Н.А. Лопашенко исходит из того, что принять все возможные меры для предотвращения вреда невозможно <7>. Теоретически это верно. Но как оценивать на практике ошибки оказания медицинской помощи, если врач неудачно действовал в интересах пациента и причинил вред его здоровью? Возможно, автор имел в виду квалификацию причиненного вреда здоровью пациента в рамках общих составов преступлений против жизни и здоровья. Такая позиция высказывалась еще М.Д. Шаргородским, который не усматривал особых оснований для исключения ответственности врача или иного специалиста <8>.
--------------------------------
<7> Российское уголовное право / под ред. А.И. Рарога. М.: Профобразование, 2001. Т. 1. С. 371.
<8> Шаргородский М.Д. Преступления против жизни и здоровья. М.: Юрид. изд-во, 1947. С. 111.
Т.Ю. Орешкина полагает, что оценка принятых мер как достаточных возможна только с учетом позиции лица, которое посчитало принятые им меры достаточными для предотвращения вреда здоровью <9>. Вероятно, врач, преследуя общественно полезную цель, искренне думает, что поступает правильно и принимает достаточные меры. В противном случае в его действиях может усматриваться умысел. Следовательно, если ограничиваться субъективным критерием, то вопрос об ответственности за причиненный вред не возникает. Автор игнорирует причинно-следственные связи между действиями врача и ятрогенным осложнением, что представляется не в полной мере правильным.
--------------------------------
<9> Орешкина Т.Ю. Обоснованный риск в системе обстоятельств, исключающих преступность деяния // Уголовное право. 1999. N 1. С. 17 - 24.
Полагаем, что обоснованный риск в сфере медицинской деятельности должен рассматриваться в зависимости от тех обстоятельств, в которых оказался медицинский работник: в условиях эксперимента или исполнения каждодневных профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи пациентам. В связи с чем риск следует признать субъективно-объективной категорией. В рамках медицинского эксперимента риск представляет собой объективную категорию, а достижение общественно полезной цели обусловлено необходимостью развития медицинской науки и излечения больных. Совершаемые действия проводятся с добровольного согласия пациента, предупрежденного о возможной угрозе для его жизни или здоровья, что исключает уголовную ответственность медицинского работника. При исполнении профессиональных обязанностей действия медицинского работника направлены на достижение общественно полезной цели - сохранение жизни или улучшение состояния здоровья пациента. Риск представляет собой субъективную категорию, поскольку имеет место ситуация неопределенности и медицинский работник должен выбрать из нескольких поведенческих альтернатив.
Действия медицинского работника, исключающие преступность деяния, ассоциируются либо с научным экспериментом при отсутствии традиционных методов лечения, либо с использованием инновационных лекарственных препаратов <10>. Этот подход не охватывает каждодневной клинической практики. Вместе с тем некоторым преувеличением является рассмотрение каждодневной медицинской деятельности с позиции медицинского риска. Такой подход может необоснованно расширить возможности применения ст. 41 УК РФ, которая предназначена для урегулирования нерядовых ситуаций, экстраординарных случаев.
--------------------------------
<10> Сариев О.М. Обоснованный риск в медицинской деятельности и условия его правомерности // Вестник ТГУ. 2015. N 5. С. 246 - 251.
Признаки обоснованности риска применительно к медицинской деятельности в своей основе те же, что и в других ситуациях правомерного причинения вреда, но они не всегда позволяют учесть специфику медицинской помощи. Исходя из субъективно-объективной природы обоснованного риска, попытаемся выделить его особенности в сфере медицинской деятельности.
Во-первых, достижение общественно полезной цели в медицинской деятельности связывается как минимум с улучшением состояния здоровья пациента или с его реабилитацией. При этом не требуется полного выздоровления пациента. Главное, чтобы действия медицинского работника были направлены именно на позитивное изменение самочувствия пациента.
В последние годы широко обсуждается проблема зависимости между вакцинацией человека и развитием у него поствакцинальных реакций (осложнений). Представляется, что риски, связанные с массовой вакцинацией населения новым препаратом (например, от коронавирусной инфекции COVID-19), не следует относить к рискам при исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Нужно оценивать полноту проведенного исследования в рамках государственной программы вакцинации, которая предполагает оценку как степени риска, возможного при применении новой вакцины, так и пользы от массовой вакцинации. Согласно Постановлению Правительства РФ от 29 июня 2021 г. N 1049 "О федеральном государственном контроле (надзоре) в сфере обращения лекарственных средств" (с изм. от 30 ноября 2021 г. и 10 июня 2023 г.) для контроля качества применяемых в России вакцин образована Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, на которую и ложится ответственность за качество вакцин. Индивидуальные риски негативных последствий вакцинации, связанные с нарушением целостности ампул или флаконов, правил использования многодозовых вакцин, несоблюдением холодовой цепи или применением вакцин с истекшим сроком годности, не подпадают под понятие медицинского риска. Риски при вакцинации добровольцев на стадии апробации вакцины относятся к рискам в ходе научного эксперимента, так как применение нового лекарственного препарата (вакцины) осуществляется при добровольном согласии испытуемых, которым разъясняются возможные риски.
Во-вторых, риск причинения вреда здоровью пациента от медицинского воздействия присутствует даже при соблюдении нормативно закрепленных правил медицинского вмешательства (имеются в виду стандарты оказания медицинской помощи). При этом необходимо выяснить, была ли объективная возможность улучшить состояние здоровья пациента с помощью действий, не связанных с риском. Если медицинский работник мог улучшить состояние здоровья пациента, не рискуя, то при наступлении общественно опасных последствий такие действия не могут быть признаны обоснованными с позиции уголовного права.
В-третьих, особенности обоснованного риска в сфере медицинской деятельности связаны с уровнем профессиональной подготовки врача, который определяется его профессиональными компетенциями, практическим опытом, специальными умениями, которые должны соответствовать нормативным стандартам оказания медицинской помощи. Определенные требования предъявляются и к медицинской организации. Безусловно, необходимо исходить из наличия современного оборудования, условий для принятия достаточных мер по лечению пациента с учетом уровня развития медицинской науки и апробированных новейших методов диагностики и лечения <11>.
--------------------------------
<11> Гринберг М.С. Уголовное право: избранные труды / науч. ред. М.С. Фокин. Омск: Изд-во Омского гос. ун-та, 2012. С. 8.
В-четвертых, причинение вреда здоровью пациента в результате рискованных действий носит вероятностный характер. У медицинского работника есть возможность выбора варианта поведения в проблемной ситуации. Этот выбор основан на субъективной оценке врача, которая формируется с учетом терапевтического анамнеза пациента, диагностического потенциала лечебного учреждения и индивидуальных особенностей пациента. Все это в совокупности обусловливает субъективно-объективную позицию врача, допускающего рискованные отклонения от стандартов оказания медицинской помощи.
Следовательно, достаточность мер при медицинском риске определяется исходя из субъективной оценки медицинским работником конкретной экстраординарной ситуации, уровня владения им профессиональными компетенциями, а также с учетом объективных возможностей лечебного учреждения по минимизации причинения вреда здоровью пациента.
Если расчет медицинского работника относительно объема медицинской помощи был неверным, а наступивший вред здоровью пациента оказался больше, чем при медицинском вмешательстве, не связанном с риском, то можно говорить о превышении пределов обоснованного риска, которое не обозначено в ст. 41 УК РФ. В уголовно-правовой норме речь идет о вреде, соизмеримом с общественно полезной целью, о соответствии выбранных средств социально полезному итогу медицинского вмешательства. При обоснованном риске законодательных ограничений размера причиненного вреда не предусмотрено, объем оказываемой медицинской помощи ориентирован на минимизацию вреда здоровью пациента. В связи с этим некоторые исследователи предлагают получать у пациента обязательное предварительное согласие на рискованное медицинское вмешательство, за исключением экстренных случаев оказания медицинской помощи <12>. С учетом того что пациент волен распоряжаться своим здоровьем, при его отказе от медицинской помощи преступность деяния медицинского работника исключается. При этом пациенту в надлежащем порядке разъясняются последствия такого отказа. Исследования свидетельствуют, что 80% врачей сталкивались с пациентами, которые отказывались от медицинского вмешательства. Отказы пациентов были следствием страха (51,8%), связаны с некомпетентностью медработников (41,4%), религиозными соображениями пациентов (14,4%) <13>.
--------------------------------
<12> Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 28 апреля 2023 г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<13> Попеску С.С. Отказ от медицинской помощи как обстоятельство, исключающее преступность деяния // Актуальные вопросы современной науки. 2009. N 9. С. 146.
Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее общественную опасность деяния медицинского работника при исполнении им профессиональных обязанностей, может быть отнесен к одному из видов невиновного причинения вреда, при котором "отсутствует неосторожное отношение к причинению вреда здоровью пациента, а поведение определяется внешними факторами, предопределяющими ошибочное решение и нежелательный исход" <14>. Невиновным причинением вреда в рассматриваемом контексте можно считать, например, анафилактический шок при введении препарата, который ранее неоднократно применялся для лечения пациента. Исключение уголовной ответственности лица обусловливается отсутствием состава преступления, а именно его субъективной стороны. По своей сути обоснованный риск в медицинской деятельности предполагает такое поведение врача, который, действуя в условиях неопределенности, преследуя общественно полезную цель, осознавая, что рискует, принимает достаточные меры по недопущению ухудшения состояния здоровья пациента в конкретных условиях оснащения медицинской организации.
--------------------------------
<14> Воронин В.Н. Медицинская деятельность и невиновное причинение вреда: уголовно-правовые аспекты // Юридический вестник ДГУ. 2021. Т. 39. N 3. С. 148.
Таким образом, объем уголовной ответственности медицинских работников при обоснованном риске как обстоятельстве, исключающем преступность деяния, связан с особым статусом субъекта ответственности и со спецификой определения пределов исполнения профессиональных обязанностей медицинским работником. Представляется, что следует говорить не о достаточных, а об обоснованно возможных мерах, направленных на максимальное снижение вредных последствий для здоровья пациента в конкретной ситуации, в условиях конкретной медицинской организации и с учетом соответствия объема медицинского вмешательства профессиональной компетенции медицинского работника.
На наш взгляд, обоснованный риск в медицинской деятельности должен определяться как деятельность, осуществляемая с целью минимизации вреда здоровью пациента в условиях экстраординарной ситуации при осознаваемой возможности выбора объема медицинского вмешательства. Предлагается дополнить Уголовный кодекс РФ ст. 41.1 "Обоснованный риск в медицинской деятельности" следующего содержания:
"1. Медицинский работник имеет право на обоснованный риск при оказании медицинской помощи в целях сохранения жизни или устранения опасности, угрожающей здоровью пациента.
2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута действиями, исключающими возможность причинения вреда здоровью пациента, а лицо, допустившее риск, приняло достаточные меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента, исходя из приоритета его интересов, с учетом профессиональных требований и должностных инструкций, а также особенностей состояния пациента и оснащенности медицинской организации.
3. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни пациента.
Примечание. Обоснованный медицинский риск - это правомерное деяние, направленное на предотвращение и/или устранение опасности, угрожающей жизни и здоровью личности, осуществляемое в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники лицом, имеющим соответствующую квалификацию и достаточный опыт медицинской деятельности".
Представляется, что в настоящее время назрела необходимость уточнения правил квалификации деяний медицинских работников, совершенных при обоснованном риске, что могло бы найти отражение в руководящих разъяснениях Верховного Суда РФ.
