Переход на электронные личные медицинские книжки как необходимое условие проактивного надзора
Рассматриваются новые требования законодательства, направленные на совершенствование юридически значимого электронного документооборота в сфере охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Установлено, что переход на реестровую модель цифрового государственного управления и повсеместное внедрение медицинских информационных сервисов должны способствовать проактивному подходу в реализации своих функций органами исполнительной власти, повышению качества жизни граждан, профилактике правонарушений. Однако для успешной реализации этих задач требуется актуализация нормативных правовых актов, регулирующих вопросы допуска к работе декретированных контингентов, межведомственное взаимодействие, надлежащее техническое и программное обеспечение субъектов, совершенствование деятельности медицинских организаций, интеграцию информационных систем.
Ключевые слова: государственное управление, цифровизация, личные медицинские книжки, охрана здоровья, санитарно-эпидемиологическое благополучие, государственный контроль и надзор.
The author examines the new requirements of legislation aimed at improving the legally significant electronic document management in the field of health protection and sanitary-epidemiological welfare of the population. It is established that the transition to the registry model of digital public administration and the widespread introduction of medical information services should contribute to a proactive approach in the implementation of their functions by executive authorities, improving the quality of life of citizens, and the prevention of offenses. However, for the successful implementation of these tasks, updating of regulatory legal acts regulating the issues of admission to work of decreed contingents, interdepartmental interaction, improvement of the activities of medical organizations, integration of information systems is required.
Key words: public administration, digitalization, personal medical book, health protection, sanitary and epidemiological welfare, state control and supervision.
Одной из задач цифровизации государственного управления является расширение возможностей для граждан в получении государственных услуг в электронном виде, создание национальной системы управления данными. Для выполнения поставленных задач в федеральном проекте "Цифровое государственное управление" <1> Национальной программы "Цифровая экономика Российской Федерации" <2> содержатся мероприятия цифровой трансформации системы государственного управления, позволяющей вывести сферу предоставления услуг на новый уровень, способствующий повышению качества жизни граждан и развития бизнеса. Увеличение доли доступных массовых социально значимых услуг, оказываемых в электронном виде, к 2030 г. должно достичь 95%, что является ключевым показателем, характеризующим достижение национальной цели. В указанных документах цифровизация экономики предполагает внедрение информационных сервисов в систему здравоохранения и осуществление контрольно-надзорной деятельности.
--------------------------------
<1> Паспорт федерального проекта "Цифровое государственное управление" (утв. президиумом Правительственной комиссии по цифровому развитию, использованию информационных технологий для улучшения качества жизни и условий ведения предпринимательской деятельности, протокол от 28.05.2019 N 9).
<2> Паспорт национального проекта "Национальная программа "Цифровая экономика Российской Федерации" (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 04.06.2019 N 7).
По мнению ученых, полный переход к цифровому государственному управлению должен обеспечить удобное электронное взаимодействие граждан и государства, во-первых, посредством применения реестровой модели; во-вторых, с помощью механизма проактивности при предоставлении государственных и муниципальных услуг в электронной форме; в-третьих, при реализации механизма обратной связи государственных органов с гражданами и организациями; в-четвертых, благодаря преимущественно электронному юридически значимому документообороту; в-пятых, при условии надлежащего межведомственного информационного обмена <3>.
--------------------------------
<3> Эволюция цифрового управления в органах исполнительной власти / Ю.В. Брехова, А.И. Мордвинцев, Д.С. Поляков [и др.]. Волгоград: Изд.-полигр. центр ВИУ РАНХиГС, 2021. 152 с.
Следует отметить, что вопросам цифровизации государственного управления в науке административного права уделяется значительное внимание. Например, профессор Б.В. Россинский, рассматривая интеграцию кибернетических и синергетических подходов в государственном управлении, отмечает, что эффективное управление отдельными отраслями и сферами "невозможно без использования всего набора каналов прямой и обратной связи" <4>. Профессором С.М. Зубаревым и другими уделяется большое внимание развитию цифровых технологий в системе государственного и общественного контроля <5>. Многие научные труды профессора С.М. Зырянова и коллег посвящены исследованию проблем, связанных с формированием и поддержанием единой цифровой среды доверия в информационном пространстве <6>. Учеными Нижегородской школы административного права под руководством профессора А.В. Мартынова проведены фундаментальные исследования в области правового регулирования использования информационных технологий в области государственного контроля и надзора <7>. Важно выделить работы ученых по анализу современных векторов развития публично-правового регулирования сферы охраны здоровья граждан <8>.
--------------------------------
<4> Россинский Б.В. Система публичной власти и интеграция кибернетических и синергетических подходов в государственном управлении // Lex russica (Русский закон). 2022. Т. 75. N 7 (188). С. 31.
<5> См., например: Зубарев С.М., Сладкова А.В. О понятии и сущности цифровых технологий контроля в сфере государственного управления // Административное право и процесс. 2019. N 9. С. 53 - 59; Цифровые технологии в системе государственного и общественного контроля: теоретико-правовые аспекты / С.М. Зубарев, Е.А. Лебедева, С.В. Сабаева, А.В. Сладкова; отв. ред. С.М. Зубарев; Московский государственный юридический университет имени О.Е. Кутафина (МГЮА). М.: ООО "Проспект", 2022. 184 с.
<6> См., например: Единая цифровая среда доверия: формирование и поддержание / С.М. Зырянов, П.П. Кабытов, А.В. Калмыкова [и др.]. М.: ООО "Издательский дом "Юриспруденция", 2022. 144 с.; Зырянов С.М. Категория "информационная среда" как пространство доверительных отношений // Единая цифровая среда доверия - правовые аспекты: сборник материалов Международной научно-практической конференции, Москва, 23 мая 2019 г. М.: ИД "Юриспруденция", 2019. С. 15 - 20.
<7> См., например: Перспективные направления правового регулирования использования современных информационных технологий в контрольно-надзорной деятельности органов исполнительной власти: библиотека лучших российских и зарубежных практик / А.В. Мартынов, М.В. Бундин, М.Д. Прилуков [и др.]. Н. Новгород: ННГУ им. Н.И. Лобачевского, 2020. 227 с.; Концепция правового регулирования использования информационных технологий в сфере государственного контроля и надзора в условиях "цифровой экономики": результаты исследования / А.В. Мартынов, М.В. Бундин, Е.В. Ширеева [и др.]. Н. Новгород: ННГУ им. Н.И. Лобачевского, 2021. 250 с.
<8> См., например: Лупарев Е.Б., Епифанова Е.В. Публичное медицинское право: учеб. пособие. Краснодар: Кубанский государственный университет, 2021. 191 с.; Епифанова Е.В. Актуальные вопросы публично-правового регулирования охраны здоровья населения в Российской Федерации. Краснодар: Кубанский государственный университет, 2022. 173 с.; Мустафина-Бредихина Д.М. Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья - ключевая обязанность медицинских организаций. Ч. 3. Государственный контроль и надзор качества и безопасности медицинской деятельности // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10. N 3 (37). С. 63 - 67.
В цифровом государственном управлении все более популярным становится внедрение реестровой модели формирования заблаговременных предупреждений, так называемый проактивный надзор, предполагающий осуществление определенных превентивных действий контрольно-надзорным органом <9>. Кроме того, регулятором предусмотрена организация предоставления государственных и муниципальных услуг в упреждающем (проактивном) режиме <10>.
--------------------------------
<9> См., например: глава Роструда: надзор в сфере труда меняется.; Пленарный доклад А.Ю. Поповой на XII Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. 26 октября 2022 г.; Государственная политика в сфере безопасности и качества медицинской помощи. II Всероссийская научно-практическая конференция "Безопасность и качество медицинской помощи при инфекционных болезнях". 1 - 2 марта 2023 г..
<10> Федеральный закон от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ (ред. от 31.07.2023) "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" // СЗ РФ. 2010. N 31. Ст. 4179.
В России продолжается переход органов и организаций на электронный документооборот, осуществляется поэтапное внедрение медицинских информационных сервисов. Федеральным законом от 2 июля 2021 г. N 357-ФЗ внесены изменения в отдельные законодательные акты с целью введения Федеральной государственной информационной системы сведений санитарно-эпидемиологического характера (далее - ФГИС), которая предусматривает решение нескольких задач <11>:
1) оперативное проведение мероприятий санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера;
2) совершенствование межведомственного взаимодействия органов и организаций с целью предотвращения трудовой деятельности иностранными гражданами и лицами без гражданства, которые являются носителями инфекционных заболеваний и могут представлять опасность для окружающих;
3) принятие своевременного решения о нежелательности пребывания и (или) проживания иностранного гражданина на территории Российской Федерации;
4) обмен данными федеральных органов исполнительной власти за счет интеграции ведомственных информационных систем;
5) обеспечение федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
--------------------------------
<11> Федеральный закон от 2 июля 2021 г. N 357-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" // СЗ РФ. 2021. N 27 (часть I). Ст. 5185.
В соответствии с указанным документом Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) определена уполномоченным органом на создание, развитие и эксплуатацию ФГИС и является ее оператором. Отмечается, что для успешной работы системы необходима интеграция ФГИС с информационными сервисами других органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. В соответствии с Положением о федеральном государственном санитарно-эпидемиологическом контроле (надзоре), утвержденным Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2021 г. N 1100 <12>, помимо Роспотребнадзора, необходимыми полномочиями наделены ФМБА России, Минобороны России, МВД России, ФСБ России, Росгвардия, ФСИН России, Управление делами Президента Российской Федерации, подразделения государственной охраны, внешней разведки, мобилизационной подготовки и мобилизации.
--------------------------------
<12> Постановление Правительства РФ от 30 июня 2021 г. N 1100 (ред. от 31.08.2022) "О федеральном государственном санитарно-эпидемиологическом контроле (надзоре)" (вместе с Положением о федеральном государственном санитарно-эпидемиологическом контроле (надзоре)" // СЗ РФ. 2021. N 28 (часть II). Ст. 5530.
Важным условием функционирования ФГИС является обеспечение взаимодействия информационных систем (поставщиков и пользователей информации) Минздрава России, Роспотребнадзора, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, а также организаций, обладающих информацией, характеризующей санитарно-эпидемиологическое благополучие населения.
Кроме того, правом пользователя информации ФГИС наделяются МВД России, иные органы исполнительной власти и организации, а также лица, прошедшие обязательные медицинские осмотры и медицинские освидетельствования. Данные о медицинских осмотрах и освидетельствованиях подлежат внесению в ФГИС при соблюдении врачебной тайны, а документом, подтверждающим прохождение медицинских осмотров работниками отдельных сфер, является личная медицинская книжка (далее - ЛМК).
История становления санитарного надзора за состоянием здоровья работников эпидемиологически значимых сфер деятельности (так называемых декретированных контингентов) связана с принятием Декрета "О санитарных органах республики" <13>. В соответствии с этим документом важными в эпидемиологическом отношении являлись: сфера санитарной охраны воды, воздуха и почвы; сфера санитарной охраны жилищ; сфера санитарной охраны пищевых продуктов; сфера организации противоэпидемических мероприятий; сфера организации борьбы с социальными болезнями; сфера охраны здоровья детей; сфера санитарной статистики и санитарного просвещения; сфера санитарной охраны труда и общей организации лечебно-санитарного дела.
--------------------------------
<13> Декрет Совета Народных Комиссаров Р.С.Ф.С.Р. "О санитарных органах республики" от 15 сентября 1922 г.
Современные требования по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения <14> и охране здоровья граждан <15> предполагают прохождение декретированными контингентами обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, обязательной вакцинации и аттестации по санитарному минимуму (после профессиональной гигиенической подготовки) с внесением сведений в ЛМК. Несмотря на то что Приказ Роспотребнадзора от 20 мая 2005 г. N 402 "О личной медицинской книжке и санитарном паспорте" <16> утратил силу 31 августа 2023 г., на переходный период до 1 сентября 2024 г. допускается выдача и ведение ранее выданных ЛМК на бумажном носителе, оформленных на бланках по старой форме.
--------------------------------
<14> Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ (ред. от 24.07.2023) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" // СЗ РФ. 1999. N 14. Ст. 1650.
<15> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
<16> Приказ Роспотребнадзора от 20 мая 2005 г. N 402 (ред. от 02.06.2016) "О личной медицинской книжке и санитарном паспорте" (утратил силу).
Важно отметить, что на протяжении почти двух десятков лет оформление, выдача, хранение и проверки ЛМК носили не только позитивный характер в целях подтверждения отсутствия инфекционных заболеваний, но и сопровождались рядом трудностей и проблем как для самих граждан - владельцев ЛМК (работников), организаций-работодателей, иностранных граждан, так и для контрольно-надзорных и правоохранительных органов. Несмотря на предпринимаемые государством меры по недопущению подделок, отнесению бланков ЛМК к защищенной полиграфической продукции уровня "В", на просторах Интернета можно обнаружить рекламу об оформлении ЛМК "заочно", без фактического прохождения медицинских осмотров, а в средствах массовой информации то и дело упоминается о раскрытии многочисленных криминальных дел, связанных с нелегальным бизнесом рынка поддельных ЛМК <17>.
--------------------------------
<17> См., например: Как подделывают медкнижки. Информационно-аналитическое электронное издание "Бухгалтерия.ру".
Так, например, по сведениям газеты "Фонтанка.ру", сотрудниками Федеральной службы безопасности при участии сотрудников полиции практически "взорван" подпольный рынок медицинских документов в Санкт-Петербурге: ликвидирована группа, деятельность которой можно рассматривать как угрозу национальной безопасности, ежемесячный ущерб оценивается примерно в 3 - 4 млн руб. Несколько лет подряд оформляя поддельные ЛМК, больничные листы, заключения о прохождении медицинских освидетельствований, клиенты преступной группы незаконно получали доступ к государственной тайне, занимали государственные должности, избегали проверок на ВИЧ-инфекцию и гепатиты. В результате проведенных экспертиз выявлены поддельные печати больниц, поликлиник, диспансеров, гербовые печати Роспотребнадзора, личные печати реально работающих врачей, голограммы с государственной символикой; по запросу предоставлялись заверенные копии лицензий, выданных Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга на осуществление медицинской деятельности <18>.
--------------------------------
<18> Подделка справок в масштабах национальной безопасности. Ежедневное Петербургское сетевое издание "Фонтанка.ру".
В такой ситуации необходимость повышенного внимания к состоянию здоровья определенных групп трудоспособного населения со стороны государства обусловлена прежде всего риском возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний, источником которых может быть человек или выпускаемая им продукция, оказываемые услуги <19>.
--------------------------------
<19> О ходе расследования в связи со вспышкой сальмонеллеза в Калининском районе. 01.07.2019. Официальный сайт Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу.
При осуществлении государственного контроля (надзора) в случае выявления отсутствия (или истечения установленного срока) сведений о прохождении медицинских осмотров, вакцинации и гигиенической аттестации в ЛМК работника законодательством предусмотрена дисциплинарная и административная ответственность, а при использовании поддельных ЛМК возможно привлечение к уголовной ответственности.
Например, при выявлении подобных нарушений в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения возможно привлечение к административной ответственности за нарушение законодательства в этой области (ст. 6.3 КоАП РФ), нарушение обязательных требований к организации питания населения (ст. 6.6 КоАП РФ) и требований к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения (ст. 6.7 КоАП РФ). Составление протоколов об административных правонарушениях и привлечение к административной ответственности по ст. 19.23 КоАП РФ "Подделка документов, штампов, печатей или бланков, их использование, передача либо сбыт" входит в полномочия должностных лиц органов внутренних дел.
Статьей 327 Уголовного кодекса РФ "Подделка, изготовление или оборот поддельных документов, государственных наград, штампов, печатей или бланков" предусмотрена уголовная ответственность за подделку официального документа, предоставляющего права или освобождающего от обязанностей, в целях его использования либо сбыта.
Сложившаяся ситуация с поддельными ЛМК в период пандемии обострилась в связи с изготовлением и распространением фальсифицированных сертификатов о вакцинации против COVID-19, QR-кодов, результатов ПЦР-тестов, а также медицинских справок, предоставляющих медицинский отвод от вакцинации. По инициативе органов внутренних дел лишь за второе полугодие 2021 г. заблокировано 2 036 интернет-сайтов, предлагающих подобные услуги <20>.
--------------------------------
<20> Сотрудники полиции продолжают пресекать факты распространения поддельных медицинских документов. 2 ноября 2021 г. Официальный сайт МВД РФ.
С 1 сентября 2023 г. Приказом Минздрава России от 18 февраля 2022 г. N 90н <21> введены новая форма и порядок выдачи ЛМК, изменяются правила учета и отчетности, взаимодействие организаций и граждан. С этой целью по результатам обязательных медицинских осмотров работников предполагается оформление ЛМК в подсистеме электронных личных медицинских книжек (далее - ЭЛМК) ФГИС <22> в форме электронного документа, который подписывается ответственным сотрудником Центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
--------------------------------
<21> Приказ Минздрава России от 18 февраля 2022 г. N 90н (ред. от 15.08.2023) "Об утверждении формы, порядка ведения отчетности, учета и выдачи работникам личных медицинских книжек, в том числе в форме электронного документа" // Официальный интернет-портал правовой информации.
<22> Постановление Правительства РФ от 2 декабря 2021 г. N 2178 "Об утверждении Положения о федеральной государственной информационной системе сведений санитарно-эпидемиологического характера" // СЗ РФ. 2021. N 50. Ст. 8564.
Как и ранее, оформление ЭЛМК необходимо для возможности работы по отдельным профессиям, на определенных производствах и в организациях, которые связаны, во-первых, с полным оборотом (производство - хранение - транспортировка - реализация) пищевых продуктов и питьевой воды; во-вторых, с воспитанием и обучением детей и подростков; в-третьих, с коммунальным и бытовым обслуживанием населения. Например, проверки наличия ЭЛМК и полноты ее заполнения могут проводиться при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора в отношении организаций пищевых и перерабатывающих отраслей промышленности, сельского хозяйства, баз и складов, транспортных организаций, организаций торговли и общественного питания и др.
Предполагается, что в ЭЛМК будут внесены сведения не только об отсутствии медицинских противопоказаний к работе, которые могут быть установленным в соответствии с Порядком <23>, но и иная информация, позволяющая идентифицировать как работника, так и организацию, что важно в целях профилактики рисков заболеваний и в случае проведения противоэпидемических мероприятий в очаге:
а) сведения о владельце (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения, место регистрации, наименование должности (специальности), наименование и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) либо основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации-работодателя);
б) отметки о переходе на работу в другую организацию (дата перехода, наименование должности (специальности) и организации);
в) отметки о перенесенных инфекционных заболеваниях (название заболевания и его дата);
г) отметки о профилактических прививках (наименования вакцин и даты вакцинации и ревакцинации);
д) осмотры врачей-специалистов (краткие заключения врачей-специалистов по факту осмотров);
е) данные лабораторных и инструментальных обследований (наименования, даты и результаты обследований);
ж) заключения по результатам предварительных или периодических медицинских осмотров;
з) сведения о прохождении профессиональной гигиенической подготовки и аттестации <24>.
--------------------------------
<23> Приказ Минздрава России от 28 января 2021 г. N 29н (ред. от 01.02.2022) "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры" // Официальный интернет-портал правовой информации.
<24> Приказ Минздрава РФ от 29 июня 2000 г. N 229 "О профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций" (вместе с Инструкцией о порядке проведения профессиональной гигиенической подготовки и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения).
Конечно же, новая форма бланка ЛМК в виде электронного документа не будет являться полиграфической продукцией уровня "В" с защитными элементами watermark (водяными знаками), как раньше. Однако в целях защиты документа от подделок при формировании ЭЛМК предусмотрено присвоение уникального идентификатора, а также выполнение всех установленных законом требований к подписанию медицинского документа в электронной форме <25>. Для ЭЛМК обязательно наличие двухмерного штрихового кода, содержащего адрес страницы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет с размещенными на ней записями в системе ФГИС о факте выдачи документа и факте проведения профессиональной гигиенической подготовки и аттестации, указания даты очередного медицинского осмотра и даты очередной гигиенической подготовки и аттестации.
--------------------------------
<25> Приказ Минздрава России от 7 сентября 2020 г. N 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов" // Официальный интернет-портал правовой информации.
Законодателем установлено, что сведения об обязательных предварительных и периодических медицинских осмотрах интегрируются в подсистему ЭЛМК из единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - ЕГИСЗ) <26> на основании данных, внесенных медицинскими организациями, оказывающими эти услуги. Остальные сведения в подсистему ЭЛМК представляют уполномоченные учреждения и организации, обладающие указанной информацией.
--------------------------------
<26> Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2021 г. N 2152 (ред. от 07.10.2022) "Об утверждении Правил создания и использования сертификата ключа проверки усиленной неквалифицированной электронной подписи в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" // СЗ РФ. 2021. N 50 (часть IV). Ст. 8545.
Важно отметить, что новая форма и новый порядок оформления, выдачи и учета ЭЛМК, подтверждающей инфекционную безопасность для окружающих и гигиеническую грамотность работников декретированных профессий, а также наделяющей их правом трудоустройства (или продолжения работы) в организации, должны значительно снизить количество подделок. Безусловное преимущество для гражданина имеет возможность подачи заявления в электронной форме через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", получение уведомления о формировании ЭЛМК, автоматическое обновление в подсистеме при поступлении новых сведений, а также прохождение гигиенической подготовки и аттестации в дистанционной форме независимо от времени суток, через любое электронное устройство, имеющее выход в Интернет.
Для прохождения предварительного или периодического медицинского осмотра гражданину необходимо самостоятельно (или по направлению работодателя) обратиться в медицинскую организацию, имеющую лицензию на соответствующий вид деятельности. Заключение об отсутствии или наличии медицинских противопоказаний к работе формируется в локальной медицинской информационной системе (МИС) медицинской организации, государственной информационной системе в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации с последующей передачей в ЕГИСЗ.
Важно помнить, что в настоящее время регулятором предусмотрено функционирование трех систем здравоохранения в России: государственной, муниципальной и частной. Кроме того, разрешением на проведение обязательных медицинских осмотров и медицинских освидетельствований обладают учреждения и организации разной подведомственности, что требует их интеграции с ЕГИСЗ и ФГИС. В силу объективных причин информатизация здравоохранения в нашей стране идет не такими темпами, как планировалось: менее половины частных медицинских организаций выполнили требования по подключению в единый контур здравоохранения <27>, а интеграция предполагает наличие значительных финансовых, технических и трудовых ресурсов. Слабое межведомственное взаимодействие и отсутствие единообразия в разработке МИС разными ведомствами вызывают определенные трудности в практической деятельности при оказании медицинских услуг <28>, ставят под угрозу успешное введение в оборот ЭЛМК. Нельзя забывать про интеграцию в единые системы организаций-работодателей, наличие возможности подключения к Интернету отдаленных территорий России, а также вовлечение граждан (работников).
--------------------------------
<27> Воронкова С.В. Правовое регулирование электронного здравоохранения труднодоступных территорий // Цифровые технологии и право: сб. науч. трудов I Международной научно-практической конференции: в 6 т. Казань, 23 сентября 2022 г. / под ред. И.Р. Бегишева [и др.]. Казань: Издательство "Познание", 2022. Т. 3. С. 217 - 226.
<28> Воронкова С.В. Влияние цифровой трансформации в России на континуум здоровья работника // Законность и правопорядок. 2021. N 3 (31). С. 43 - 51.
Не способствуют оптимальной организации медицинской помощи пробелы законодательства в выработке подходов к порядкам проведения и объемам предварительных и периодических медицинских осмотров работников разных отраслей экономики. Например, по-прежнему актуальными являются вопросы несогласованности международного и национального регулирования медико-санитарного обеспечения и медицинского обслуживания работников водного транспорта. Требования Конвенции о труде в морском судоходстве <29> предполагают отличные от российских виды медицинской помощи (требуется оказание первой медицинской помощи, в России - первая помощь или первичная медико-санитарная помощь), уполномоченные медицинские организации (выделяются специальные центры охраны здоровья моряков, в России - отсутствуют), квалификацию персонала (обязательно наличие специальности "судовой врач", в России - исключена из номенклатуры специальностей) и формы медицинской документации по результатам медицинских осмотров. Новеллы российского законодательства по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров моряков <30> приводят, с одной стороны, к неоправданным лишним нагрузкам на национальную систему здравоохранения, с другой стороны, не устраняют указанные пробелы нормативного регулирования данной сферы.
--------------------------------
<29> Федеральный закон от 5 июня 2012 г. N 56-ФЗ "О ратификации Конвенции 2006 года о труде в морском судоходстве" // СЗ РФ. 2012. N 24. Ст. 3073.
<30> Приказ Минздрава России от 1 ноября 2022 г. N 714н "Об утверждении Порядка проведения медицинского осмотра на наличие медицинских противопоказаний к работе на судне, включающего в себя химико-токсикологические исследования наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, и формы медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к работе на судне".
В постпандемийный период отдельного внимания заслуживает тема обязательной вакцинации для работников отдельных профессий, сведения о которой должны быть внесены в ЭЛМК. Не углубляясь в рассмотрение проблемы вакцинопрофилактики в целом, важно остановиться на некоторых особенностях, касающихся работников декретированных профессий, так как от этого напрямую зависит получение ЭЛМК и возможность трудоустройства:
- законом <31> установлены государственные гарантии для граждан в области иммунопрофилактики, в том числе: доступность и безопасность профилактических прививок; бесплатное проведение прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям <32> в рамках обязательного медицинского страхования; социальная поддержка при возникновении поствакцинальных осложнений;
- при осуществлении иммунопрофилактики граждане имеют право на отказ от профилактических прививок с оформлением такого отказа в письменной форме (ранее требовалось наличие согласия на вакцинацию);
- отсутствие установленных законом профилактических прививок влечет отказ в приеме на работу или отстранение от работы в связи с высоким риском возникновения инфекционных заболеваний <33>;
- финансовое обеспечение профилактических прививок, включенных в национальный календарь, является расходным обязательством Российской Федерации;
- профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний <34>.
--------------------------------
<31> Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ (ред. от 02.07.2021) "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" // СЗ РФ. 1998. N 38. Ст. 4736.
<32> Приказ Минздрава России от 6 декабря 2021 г. N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок".
<33> Постановление Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825 (ред. от 24.12.2014) "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок" // СЗ РФ. 1999. N 29. Ст. 3766.
<34> См., например: МУ 3.3.1.1095-02. 3.3.1. Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.01.2002) // Бюллетень нормативных и методических документов госсанэпиднадзора. 2002. N 1; Приказ Минздрава России от 13 января 2022 г. N 8н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок против новой коронавирусной инфекции COVID-19" // Российская газета. 2022. 19 января.
Таким образом, при оформлении ЭЛМК контингенты, включенные в перечень определенных видов работ, при отсутствии противопоказаний по состоянию здоровья должны в соответствии с календарем прививок на безвозмездной основе пройти вакцинацию в медицинских организациях за счет средств обязательного медицинского страхования.
Остается нерешенным вопрос о реализации конституционного права гражданина свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию и права на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены <35> в случае наличия заболевания, являющегося противопоказанием для проведения вакцинации. В связи с этим видится необходимой актуализация нормативных актов в части установления перечня медицинских противопоказаний к современным вакцинам. Для соблюдения баланса частных и публичных интересов в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия важно законодательное закрепление условий, выполнение которых позволит работникам декретированных профессий не менять сферу деятельности при возникновении медицинских противопоказаний к проведению прививок (особенно если такие противопоказания возникли у стажированных работников). Важно определить перечень инфекционных заболеваний, иммунопрофилактика которых обязательна для конкретных сфер трудовой деятельности исходя из ее характера и возможных рисков. Например, для медицинских работников необходимыми видятся прививки против гемоконтактных (гепатита B) и воздушно-капельных инфекций (гриппа, кори, коронавирусной инфекции, туберкулеза, дифтерии); для работников общественного питания - прививки против инфекций, передающихся пищевым и водным путем (гепатита A, брюшного тифа); для работников образовательных учреждений - прививки против инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (туберкулез, грипп, коронавирусная инфекция, корь, дифтерия) и т.д.
--------------------------------
<35> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) // Официальный интернет-портал правовой информации.
Заключительным условием, при выполнении которого может быть оформлена и выдана ЭЛМК, является прохождение профессиональной гигиенической подготовки и аттестации.
Следует отметить, что санитарное просвещение населения, формирование приверженности к ведению здорового образа жизни входят в перечень национальных целей развития Российской Федерации <36>. Разработки современной медицинской науки и практики базируются на основных компонентах принципа четырех "П": 1) выявление индивидуальной предрасположенности к развитию заболеваний (предикция); 2) необходимость предотвращения заболеваний (превентивность); 3) оценка риска и индивидуальный подход к каждому пациенту (персонализация); 4) активное мотивированное участие пациента в профилактике заболеваний (партисипативность) <37>.
--------------------------------
<36> Указ Президента Российской Федерации от 21 июля 2020 г. N 474 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года".
<37> Вероника Скворцова объявила о вступлении в эру медицины четырех "П". 22.02.2018. Портал "Medvestnik.ru".; Концепция "4П" - медицины будущего: пути реализации / О.И. Линева, А.В. Казакова, В.Ф. Казаков [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2020. N 2. С. 43 - 47.
Именно вопросы формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний входят в разделы гигиенического воспитания населения. Кроме того, программы профессиональной гигиенической подготовки (санитарный минимум) предусматривают изучение санитарного законодательства; разъяснение установленных обязательных требований в различных сферах деятельности, наличие прав и обязанностей должностных лиц и работников, условия привлечения к ответственности с акцентом на доминирующей роли профилактики нарушений.
В настоящее время в соответствии с законодательством <38> профессиональную гигиеническую подготовку, а соответственно, и получение ЛМК, проходят декретированные категории работников. Однако перечень профессий должностных лиц и работников за 20 лет устарел и требует актуализации в связи с трансформацией экономических видов деятельности. Что касается второго приложения указанного документа, содержащего "Примерный перечень государственных служащих, работников бюджетной сферы, профессиональную гигиеническую подготовку и аттестацию которых рекомендуется проводить за счет средств местного бюджета по тарифам на медицинские услуги", то в современной практике он никогда не учитывался. Между тем Минздравом России еще до начала административной реформы было рекомендовано проведение профессиональной гигиенической подготовки и аттестации следующих категорий трудоспособного населения:
- работников системы здравоохранения;
- работников системы социальной защиты (пансионатов для ветеранов труда, психоневрологических интернатов, детских домов-интернатов, реабилитационных центров);
- сотрудников центров дезинфекции и их подразделений;
- граждан, направленных на профессиональную гигиеническую подготовку и аттестацию учреждениями труда и занятости;
- работников системы народного образования, в том числе базовых школьных столовых;
- государственных служащих.
--------------------------------
<38> Письмо Департамента Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2000 г. N 110/2196-0-117 "О направлении перечня профессий".
Безусловно, нормативные акты, регламентирующие проведение профессиональной гигиенической подготовки и аттестации, требуют серьезного пересмотра, начиная от определения перечней контингентов, разработки учебных планов и обучающих программ по профилям деятельности до осуществления государственного контроля (надзора) за качеством такой подготовки. Возможности дистанционного обучения и тестирования с автоматическим внесением результатов в ЭЛМК позволят оптимизировать деятельность органов исполнительной власти, их подведомственных учреждений, существенным образом повлияют на гигиеническую и правовую грамотность работников, а также удовлетворенность граждан, улучшат качество организации медицинских услуг, уменьшат количество дефектов и снизят число преступлений при оформлении документов.
Подводя итог проведенному исследованию, можно сделать ряд выводов.
Во-первых, модернизация государственного управления за счет развития электронных сервисов, в том числе при переходе на электронный юридически значимый документооборот, является важным направлением в обеспечении прав граждан на здоровье и благоприятную окружающую среду.
Во-вторых, изменение законодательства, регулирующего оборот личных медицинских книжек для работников отдельных профессий, будет способствовать реализации механизма проактивности при предоставлении государственных и муниципальных услуг в электронной форме, а также существенным образом повлияет на снижение правонарушений и преступлений в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия и общественной нравственности.
В-третьих, применение реестровой модели электронного взаимодействия потребует консолидации усилий органов исполнительной власти, медицинских организаций разной подведомственности, для чего необходимо предусмотреть переходный период.
В-четвертых, соблюдение конституционных прав граждан свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбор рода деятельности и профессии зависят от актуализации нормативных актов в области иммунопрофилактики и профессиональной гигиенической подготовки.
В-пятых, успешному переходу на электронные личные медицинские книжки в разных отраслях экономики будет способствовать гармонизация национального и международного законодательства (например, в сфере охраны здоровья работников водного транспорта).
