К вопросу о базовой терминологии Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"
Автор анализирует несовершенства терминологии Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", формулирует конкретные рекомендации по совершенствованию нормативного правового регулирования понятийно-категориального аппарата.
Ключевые слова: здоровье, охрана здоровья, медицинская помощь, медицинская услуга, медицинское вмешательство.
The author analyzes the imperfections of the terminology of the federal law "On the basics of public health protection in the Russian Federation", formulates specific recommendations for improving the regulatory legal regulation of the categorical apparatus.
Key words: health, health protection, medical care, medical service, medical intervention.
Одним из признаков самостоятельности отрасли права является наличие собственного понятийно-категориального аппарата. Медицинское право обладает таковым, базовый понятийно-категориальный аппарат касается отношений между врачом и пациентом.
Актуальность данной темы обусловлена наличием дефектов в определениях основных понятий, препятствующих качественной регламентации и единообразному применению норм.
Одной из основных задач медицины и, как следствие, правовой регламентации является охрана здоровья человека. На сегодняшний день понятия "здоровье" и "охрана здоровья" определены недостаточно качественно.
Понятие "здоровье" активно используется как в медицине, так и в юриспруденции. Исторически первым считается медицинский подход к его пониманию. Согласно данному подходу под здоровьем понимается "состояние уравновешенности функций всех органов и организма человека с внешней средой, при котором отсутствуют какие-либо болезненные изменения" <1>. В качестве недостатка этого определения можно отметить отсутствие четких критериев "состояния уравновешенности", содержание "болезненного изменения" не раскрыто.
--------------------------------
<1> Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. М., 1968. С. 130.
Второй подход получил широкое распространение в советское время. В литературе его именуют социальным. Суть данного подхода сводится определению здоровья через возможность человека трудиться, участвовать в общественной деятельности <2>. Такая привязка неверна, так как способность к труду связана со здоровьем лишь отчасти. При серьезном заболевании человеку может устанавливаться нерабочая группа инвалидности, однако трудоспособность не свидетельствует о здоровье.
--------------------------------
<2> Царегородцев Г.И. Борьба материализма и идеализма в учении о здоровье и болезни человека. М., 1970. С. 29.
Ряд исследователей акцентируют внимание на субъективных ощущениях самого человека <3>. Позволим также с этим не согласиться: многие заболевания имеют латентную фазу; при ряде заболеваний критика своего состояния может быть снижена.
--------------------------------
<3> Цит. по: Степанова А.В. Дефиниция "здоровье": проблемы нормативного определения // Молодой ученый. 2017. N 3.
В юридической науке рассматривается такое понятие, как "право на здоровье". Например, А.В. Юрковский понимает под ним соматическое право, "выражающееся в количественных и качественных показателях, обеспеченных системой средств, в том числе средств принуждения" <4>.
--------------------------------
<4> Юрковский А.В. Аграрная политика в конституционном праве государств Северо-Восточной Азии // АПК: экономика, управление. 2016. N 11. С. 85 - 91.
Нормативное закрепление определения понятия "здоровье" содержится в п. 1 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" <5> (далее - Закон N 323-ФЗ). Его анализ позволяет выделить два ключевых признака - благополучие человека и отсутствие заболеваний. Данное определение практически повторяет формулировку, закрепленную Всемирной организацией здравоохранения в преамбуле Устава <6>. Однако понятие "благополучие" является субъективным; "социальное благополучие" человека не сводится к здоровью. Определение через отрицание не уясняет сути явления.
--------------------------------
<5> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (с изм. и доп.) // Российская газета. 2011. 23 ноября.
<6> Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения (Нью-Йорк, 22.07.1946).
Считаем необходимым принять приказ Министерства здравоохранения РФ "Об установлении критериев здоровья человека". Это дополнит уже существующее регулирование, касающееся критериев определения степени тяжести вреда здоровью <7>, а также критериев установления инвалидности <8>.
--------------------------------
<7> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (с изм. и доп.) // Российская газета. 2008. 5 сентября.
<8> Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. N 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (с изм. и доп.) // Официальный интернет-портал правовой информации.
Понятие "здоровье", прежде всего, является медицинским, следовательно, должно соотноситься с рядом качественных и количественных характеристик, в том числе референсных диапазонов. Они касаются отдельных органов, тканей (например, крови), организма в целом.
Показатели норм на сегодняшний день закреплены в соответствующей медицинской литературе <9>, однако отсутствуют в нормативном правовом поле. Это неверно, так как без четкого определения здоровья как понятия невозможно его качественное отграничение от состояния заболевания. Должны оцениваться как физические, так и психические критерии здоровья человека.
--------------------------------
<9> Интерпретация лабораторных данных: справочное пособие / под ред. В.В. Чурсина. Алма-Ата, 2010.
Необходимо внести изменения в п. 1 ч. 1 ст. 2 Закона N 323-ФЗ, изложив его в следующей редакции: "Здоровье - это состояние тканей, органов, систем органов, психики, организма в целом, отвечающее установленным качественным и количественным показателям".
Вторым важным понятием является "охрана здоровья". На сегодняшний день оно также нуждается в корректировке. Состояние здоровья определяется множеством факторов. В Распоряжении Правительства РФ от 31 августа 2000 г. N 1202-р "О концепции охраны здоровья населения РФ..." в разд. 3 закреплены основные направления охраны здоровья <10> через раскрытие составляющих, влияющих на него. Этот же подход прослеживается в п. 2 ч. 1 ст. 2 Закона N 323-ФЗ.
--------------------------------
<10> Распоряжение Правительства РФ от 31 августа 2000 г. N 1202-р "О концепции охраны здоровья населения России на период до 2005 г." // Российская газета. 2000. 13 сентября.
Однако название Закона с точки зрения логики шире, чем его содержание, последнее касается в основном медицинской помощи. По мнению межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения, первое место в ряду факторов, обеспечивающих здоровье человека, занимают условия и образ жизни (50 - 55%) <11>. Для наиболее качественной оценки достижения содержащихся в определении понятия целей охраны здоровья корректнее определять ее как "деятельность по стимулированию здорового образа жизни, охране окружающей среды, условий труда, оказанию медицинской помощи, санитарно-эпидемиологическому благополучию", а средства обеспечения этой деятельности определять как гарантии - политические, экономические, правовые. Это позволит понять, каких гарантий недостаточно при реализации тех или иных направлений деятельности.
--------------------------------
<11> Здоровый образ жизни: учебное пособие / авторы-составители: Тимушкина Н.В., Талагаева Ю.А. Ч. 1. Саратов, 2015. С. 7.
В тексте Закона должны регламентироваться и иные направления охраны здоровья, так как действующая редакция имеет явный перекос в сторону медицинского направления деятельности. Статья 29 Закона N 323-ФЗ иные направления даже не упоминает. Слабо прослеживается связь с иными нормативными правовыми актами (прежде всего, законами), регулирующими охрану здоровья, несмотря на то, что данный Закон является базовым.
В медицинской составляющей охраны здоровья также имеется проблема понятийно-категориального аппарата. Начнем с анализа понятия "медицинская помощь", так как оно является конституционным. Часть 1 ст. 41 Конституции РФ гласит, что "каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь" <12>. Если исходить из буквального толкования этого положения, получается, что медицинская помощь не входит в охрану здоровья граждан; корректнее использовать формулировку "в том числе качественную профессиональную медицинскую помощь".
--------------------------------
<12> Конституция Российской Федерации (принята 12.12.1993) (с учетом поправок) // Российская газета. 1993. 25 декабря.
Законодатель, формулируя определение медицинской помощи (п. 3 ч. 1 ст. 2 Закона N 323-ФЗ), не раскрывает, кто является субъектом ее оказания, какие элементы она в себя включает. Статья 32 Закона N 323-ФЗ уточняет, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями, закрепляет виды и формы ее оказания. Пункт 4 Постановления Правительства РФ от 1 июня 2021 г. N 852 "О лицензировании медицинской деятельности..." расширяет перечень видов медицинской помощи <13> по сравнению с вышеназванной нормой закона.
--------------------------------
<13> Постановление Правительства РФ от 1 июня 2021 г. N 852 "О лицензировании медицинской деятельности..." (с изм. и доп.) // СЗ РФ. 2021. N 23. Ст. 4091.
В доктрине можно встретить точку зрения, согласно которой медицинская помощь может быть как профессиональной, так и непрофессиональной. В качестве аргумента этой позиции приводится тезис о том, что в определении понятия нет указания на субъект. Исходя из цели оказания медицинской помощи, сюда также можно отнести фармацевтическую деятельность, народную медицину, деятельность родственников по уходу за больными <14>.
--------------------------------
<14> Огнерубов Н.А. Легальное толкование понятия "медицинская деятельность" в законодательстве РФ // Вестник КРСУ. 2018. Т. 18. N 11. С. 102 - 105.
Позволим себе не согласиться с такой позицией. Само слово "медицинский" означает "связанный с медициной". Под медициной понимается "система научных знаний и (основанная на них - прим. автора) практическая деятельность" <15>. В литературе активно используется понятие "доказательная медицина" <16>. Модельный закон "О клинических рекомендациях при оказании медицинской помощи в государствах - участниках СНГ" в качестве требования к качеству медицинской помощи закрепляет ее основанность на принципах доказательной медицины <17>.
--------------------------------
<15> Мультановский М.П. История медицины. М., 1967. С. 3.
<16> Основы доказательной медицины: учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / под общ. ред. Р.Г. Оганова. М., 2010.
<17> Постановление Межпарламентской ассамблеи государств - участников содружества независимых государств от 16 апреля 2021 г. N 52-6 "О модельном законе "О клинических рекомендациях при оказании медицинской помощи в государствах - участниках СНГ" // СПС "КонсультантПлюс".
Медицинская помощь - одна из форм медицинской деятельности, субъектом оказания которой является только медицинская организация (медицинский работник) (п. 10 ч. 1 ст. 2 Закона N 323-ФЗ). Медицинская и фармацевтическая деятельность являются самостоятельными видами деятельности, хотя и могут осуществляться одним и тем же субъектом - медицинской организацией. Это вытекает из логико-лингвистического анализа названия ст. 69 Закона N 323-ФЗ.
Народная медицина, исходя из анализа этого понятия, фактически включает три составляющие - методы оздоровления, эффективность и безопасность которых доказана (ставшие частью доказательной медицины); методы оздоровления, передаваемые из поколения в поколение, не относящиеся к доказательной медицине; элементы магии и эзотерики. Вторая составляющая закреплена в качестве народной медицины в ч. 1 ст. 50 Закона N 323-ФЗ. Целитель не имеет профессионального образования, в связи с этим народную медицину грамотнее называть "народным целительством". Элементы магии и эзотерики прямо запрещены законодательством (ст. 50 Закона N 323-ФЗ), так как данные методы заведомо неэффективны и опасны.
В Законе также встречается понятие "первая помощь" (ст. 31 Закона N 323-ФЗ). Законодатель исключает первую помощь из медицинской, указывает, что она оказывается рядом субъектов, обязанных ее оказывать, имеющих специальную подготовку. Перечень состояний, при которых она оказывается, мероприятия по ее оказанию нормативно закреплены <18>.
--------------------------------
<18> Приказ Минздравсоцразвития России от 4 мая 2012 г. N 477н "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи" (с изм. и доп.).
Подводя итог анализу понятия "медицинская помощь", сформулируем его определение: "Медицинская помощь - это комплекс необходимых и достаточных медицинских мероприятий, осуществляемый медицинской организацией (медицинским работником), направленный на поддержание, улучшение, восстановление здоровья человека". Направленность будет различаться в зависимости от исходного состояния организма - возможно выздоровление, уменьшение симптомов, отсутствие отрицательной динамики.
Наряду с понятием "медицинская помощь" активно используется понятие "медицинская услуга", возникает много вопросов по поводу их соотношения <19>.
--------------------------------
<19> См.: Кравченко Р.М. К вопросу об уголовно-правовой оценке некачественного медицинского вмешательства // Российский следователь. 2017. N 13. С. 27 - 31.
Пункт 4 ч. 1 ст. 2 Закона N 323-ФЗ закрепляет определение "медицинской услуги", однако оно вызывает много вопросов. Почему применительно к медицинской помощи используется понятие "мероприятие", а применительно к медицинской услуге - "медицинское вмешательство"? Что понимается под мероприятием? Определение данного понятия отсутствует в ст. 2 Закона N 323-ФЗ.
Появление понятия "медицинская услуга" обусловлено развитием частной медицины, так как эти отношения носят возмездный характер, регулируются в том числе нормами Гражданского кодекса РФ, который активно оперирует понятием "услуга". Однако отношения, возникающие между медицинской организацией и пациентом, очень специфичны в силу их природы и особой значимости. В связи с этим данные отношения не должны подпадать ни под положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей", ни под нормы Гражданского кодекса РФ. Глава комитета Государственной Думы по охране здоровья Дмитрий Морозов отметил: "Непонятна судебная практика, оценка качества медицинской помощи сквозь призму Закона о защите прав потребителей" <20>.
--------------------------------
<20> Действие Закона о защите прав потребителей ограничат. Медпомощь отделят от медуслуг.
Отношения по оказанию медицинской помощи на платной основе должны регулироваться отдельной главой Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Они не должны преследовать коммерческую цель; проведение тех или иных медицинских вмешательств должно быть обосновано клинической оценкой. Содержание диагностики и лечения также регулируется нормами медицинского права (прежде всего, клиническими рекомендациями). Понятие "медицинская услуга" не должно использоваться в принципе.
В качестве отдельной проблемы можно выделить терминологическую путаницу в наименовании тех или иных действий медицинского работника. На сегодняшний день основным понятием является "медицинское вмешательство". Определение этого понятия содержится в п. 5 ч. 1 ст. 2 Закона N 323-ФЗ. Исходя из его содержания, медицинское вмешательство включает в себя медицинские обследования и медицинские манипуляции. Определения этих понятий в Законе не закреплены.
На наш взгляд, не любое действие медицинского работника является медицинским вмешательством, так как природа и последствия действий различаются. Прежде всего, определим понятие "медицинское мероприятие", так как оно используется в определении медицинской помощи. Медицинское мероприятие - совокупность действий медицинского работника, направленных на решение конкретной задачи. В зависимости от задачи можно выделить диагностические мероприятия, лечебные мероприятия, реанимационные мероприятия и реабилитационные мероприятия.
В зависимости от характера деятельности, основываясь на медицинской литературе, в правовом поле надо закрепить следующие определения:
Медицинская консультация - беседа врача с пациентом с целью сбора анамнеза, изучения материалов ранее проведенных обследований, методов и результатов проведенного лечения, определения необходимости проведения дополнительных обследований, назначения лечения. Первичная консультация направлена на получение общей информации о проблеме пациента, повторная - на установление окончательного диагноза и назначение лечения.
Медицинская манипуляция - процедура, содержание которой определено нормативными правовыми актами, осуществляемая медицинским работником с целью профилактики, диагностики, лечения, не сопряженная с серьезными рисками.
Медицинское вмешательство - оказываемое медицинским работником непосредственное или опосредованное воздействие на организм, содержание которого определено нормативными правовыми актами, сопряженное с серьезными рисками.
Перечень медицинских манипуляций и медицинских вмешательств должен закрепляться приказом Министерства здравоохранения РФ. Под риском понимается вероятность и серьезность осложнений, в том числе возникающих при нарушении техники проведения. Например, при измерении артериального давления риски практически отсутствуют, а при проведении колоноскопии есть риск перфорации толстой кишки.
Анализ действующей редакции ст. 2 Закона N 323-ФЗ позволяет сделать вывод о том, что понятийно-категориальный аппарат нуждается в совершенствовании, которое, в свою очередь, будет способствовать раскрытию принципов и в конечном счете эффективной реализации конституционного права каждого на охрану здоровья, в том числе медицинскую помощь.
