Уголовно-правовая оценка врачебной ошибки в истории российского законодательства
Тема, связанная с уголовной ответственностью врачей, всегда была проблемным вопросом уголовной практики. Противоправные деяния, совершенные врачами при выполнении своих обязанностей, имеют достаточно длительную историю. Ряд проблем, возникших сотни лет назад, до настоящего времени не нашли своего разрешения в полном объеме. Практика привлечения врачей к ответственности формировалась под влиянием многих факторов, в том числе политики самого государства. Различные погрешности могут быть в любой профессии, однако только в области медицины эти погрешности влекут за собой достаточно тяжкие последствия, так как эта сфера напрямую воздействует на организм человека. Именно по этой причине необходимость систематического мониторинга самого законодательства и практики нельзя недооценивать.
Ключевые слова: врачи, уголовная ответственность, врачебная ошибка, оценка качества, трех- и десятиступенчатая модели.
The topic related to the criminal liability of doctors has always been a problematic issue of criminal practice. Illegal acts committed by doctors in the performance of their duties have a fairly long history. A number of problems that arose hundreds of years ago have not yet been fully resolved. The practice of holding doctors accountable was formed under the influence of many factors, including the policy of the state itself. Various errors can be in any profession, but only in the field of medicine, these errors entail quite serious consequences, since this area directly affects the human body. It is for this reason that the need for systematic monitoring of legislation and practice itself cannot be underestimated.
Key words: doctors, criminal liability, medical error, quality assessment, three- and ten-step models.
В настоящее время масштабы деяний, связанных с совершением врачебных ошибок, очень велики. Институт медицины США опубликовал данные, согласно которым от ошибок врачей в год умирает от 45 000 до 97 000 человек. Отметим, что это данные, которые зафиксированы исключительно на официальном уровне. Количество латентных деяний подсчитать невозможно. Общие издержки за врачебные ошибки в судебном порядке исчисляются в размере от 30 млрд долларов <1>.
--------------------------------
<1> Сагдуллаев Н.Н., Исламов Ш.Э., Ахмедов З.Х., Махматмурадова Н.Н. Современные аспекты врачебных ошибок // Вопросы науки и образования. 2021. N 29 (154). С. 48.
Исполкомом ВОЗ в 2002 г. принята Резолюция "Качество здравоохранения и безопасности больных", в которой насчитывается свыше 171 вида врачебных ошибок. На основании этой Резолюции утверждена стратегия, направленная на повышение уровня безопасности пациентов <2>.
--------------------------------
<2> Rizaev J.A., Rizaev E.A., Akhmadaliev N.N. Current View of the Problem: A New Approach to Covid-19 Treatment // Indian Journal of Forensic Medicine & Toxicology. 2020. Т. 14. N 4. P. 57.
Качественная медицинская помощь - это помощь, которая оказывается в соответствии со стандартами соответствия медицинским технологиям и удовлетворяет потребности конкретного лица (пациента). Такое определение было дано в Европейском бюро ВОЗ еще в 1992 г. Вследствие включения понятия качественной медицинской помощи в ряд международных медицинских документов в каждом государстве назрела необходимость, связанная с разработкой стандартов в сфере здравоохранения. Благодаря стандартизации медицины у государства появилась возможность осуществления контроля за этой сферой, с другой стороны, у пациентов появилась возможность реализации права на качественную медицину, которая в основу деятельности закладывает единство методологических подходов, которые впоследствии используются как средство для объективности и полноты оценки качества <3>. Благодаря этому многие страны стали реализовывать возможность получения информации в достаточно удобной форме обо всех предлагаемых услугах и продуктах в области медицинских услуг, что в конечном счете способствует качеству их оказания населению. Отечественные авторы в своих работах, посвященных изучению доказательственной медицины, полностью поддерживают высказанное мнение <4>.
--------------------------------
<3> Исламов Ш.Э. и др. Дефекты оказания медицинской помощи в практике оториноларингологии // Достижения науки и образования, 2020. N 4 (58). С. 51.
<4> Тешаев Ш.Ж., Хасанова Д.А. Сравнительная характеристика морфологических параметров лимфоидных структур тонкой кишки крыс до и после воздействия антисептика-стимулятора Дорогова фракции 2 на фоне хронической лучевой болезни // Оперативная хирургия и клиническая анатомия, 2019. Т. 3. N 2. С. 19.
Врачебные ошибки достаточно давно известны практике. Еще в законах Хаммурапи, а это XVIII в. до н.э., устанавливались наказания за неудачное врачевание, за причинение вреда больному. Врача, который оказал некачественную помощь, изгоняли из сообщества врачей.
Существующая в настоящее время система здравоохранения унаследовала достаточно большой пласт основ, который был сформирован еще в советский период. Поэтому изучение таких аспектов, как ретроспективность здравоохранения, развитие правовых основ, изучение основ уголовной ответственности врачей представляет собой огромный научный интерес, имея при этом прикладное практическое значение.
С 1917 г. изменениям подверглось все законодательство, регулирующее систему здравоохранения. Одним из первых органов, которые были созданы советской властью, был медико-санитарный отдел, который был частью Военно-революционного комитета. Именно этому органу было поручено полное реформирование всей системы здравоохранения <5>. В дальнейшем был создан Народный комиссариат здравоохранения РСФСР.
--------------------------------
<5> Декрет СНК РСФСР от 18 июля 1918 г. "О Народном Комиссариате Здравоохранения (Положение)".
В период с 1917 по 1941 г. было издано достаточное количество законодательных актов, в том числе касающихся медицинской сферы. Все акты можно разделить на несколько групп: акты, которые регулировали создание новых органов и реформирование старых; акты, касающиеся выполнения надзорных функций за этой сферой; акты, направленные на охрану младенчества, детства и материнства; акты, которые касались охраны здоровья каких-либо категорий населения, например инвалидов. Как такового единого кодифицированного акта советская власть в этот период не издала, вся сфера регулировалась постановлениями, декретами, приказами <6>.
--------------------------------
<6> Давыдова Т.В. Советское законодательство о здравоохранении в довоенный период (1917 - 1941 гг.): историко-правовой аспект // Вестник Тамбовского университета. Серия: Гуманитарные науки. 2015. Т. 20, N 11 (151). С. 79.
Уже в 1918 г. полной ликвидации подверглись больницы, которые находились при приютах и монастырях <7>. Необдуманность такой меры не заставила себя долго ждать и повлекла массовые заболевания инфекционными болезнями. Поэтому первый практический опыт советской медицины был связан с профилактическими мерами, данное утверждение находит подтверждение в декретах <8>. В 1921 г. полной ликвидации подвергается вся частная медицина и практика. Окончательно побороть занятие частной практикой советской власти удалось только к 1925 г. Именно этот год стал переломным для создания всеобщей государственной медицины. Принятая в 1924 г. Конституция становится основой для становления и дальнейшего развития сферы медицины. В конце 1924 г. издается Декрет ВЦИК и СНК РСФСР "О профессиональной работе и правах медицинских работников". Декрет был принят достаточно непрофессионально, что подтверждается массой изменений и дополнений, которым он был подвергнут в последующем. Тем не менее он стал основой всего законодательства о здравоохранении, при этом им также регламентировались основания по привлечению медиков к ответственности за совершение профессиональных правонарушений <9>.
--------------------------------
<7> Миронова Н.А. Эпидемия сыпного тифа в Ярославле в 1919 г. // Ярославский педагогический вестник. 2009. N 2 (59). С. 244.
<8> Там же.
<9> Декрет ВЦИК, СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. (ред. от 29.12.1971) "О профессиональной работе и правах медицинских работников".
Сфера здравоохранения советского периода регулировалась исключительно либо локальными актами, либо законодательством иных отраслей права. Правоотношения, связанные с уголовной и иной ответственностью врачей, в этот период практически не регулировались, следовательно, никакой практики применения законодательства в сфере ответственности, в том числе уголовной, не было. Однако на уровне декретов выделялось два вида врачебных ошибок: причинение тяжкого вреда и причинение смерти. И в первом, и во втором случаях необходимо было установить такое основание ответственности, как неправильное лечение.
Первые упоминания о врачебных ошибках на теоретическом уровне относятся к периоду 1920 г., именно в этот период появляются статьи, которые имеют противоречивые мнения, высказанные юристами. Развитию данного вопроса послужили обращения акушерско-гинекологического сообщества в Народный комиссариат здравоохранения. В "данных обращениях ставились вопросы привлечения к уголовной ответственности медицинского персонала из-за роста уголовных обвинений в отношении них за их ошибки и дефекты в профессиональной деятельности" <10>. Данное обращение было направлено на то, что необходимо создать комиссии, в полномочия которых включить изучение каждого конкретного случая, в котором, по мнению следственных органов, усматривается состав преступления. Также в обращении особо уделялось внимание сложным случаям, разрешение вопроса по которым должно входить в компетенцию Центральной экспертной комиссии <11>.
--------------------------------
<10> Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России: учебное пособие. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. С. 360.
<11> Гройсман В.А. Управление качеством медицинской помощи // Стандарты и качество. 2004. N 4. С. 100.
Указанное обращение было воспринято Народным комиссариатом очень негативно. Не получило это обращение поддержки и со стороны юридического сообщества, что вполне объяснимо - если обращение не было поддержано властью, то и сообщество юристов его также не будет поддерживать. Общий знаменатель, под которым был дан ответ на обращение, сводился к тому, что работники здравоохранения привлекаются к уголовной ответственности на общих основаниях, особый порядок не может быть предусмотрен. Таким образом, Народный комиссариат подчеркнул равенство таких субъектов, как врачи, со всеми иными категориями населения <12>, которые могут быть субъектами преступления.
--------------------------------
<12> Дьяченко В.Г., Пушкарь В.А. Системный анализ качества медицинских услуг, оказанных женщинам в ЛПУ Дальневосточной железной дороги // Дальневосточный медицинский журнал. 2004. N 3. С. 17.
Однако сказанное не помешало выделению врачей в особую категорию. В УК РСФСР 1922 г. врачи могли быть подвергнуты ответственности не только за профессиональные деяния, но и за должностные преступления. К профессиональным составам Кодекс отнес ст. 146, 165 УК РСФСР. Сроки и виды наказания можно отнести к средним: от 1 года принудительных работ или штраф в размере 500 руб.
УК РСФСР 1926 г. <13> не изменил существующих в ранее действовавшем УК подходов к ответственности врачей и оставил все без изменений, за исключением номеров статей.
--------------------------------
<13> Постановление ВЦИК от 22 ноября 1926 г. "О введении в действие Уголовного Кодекса Р.С.Ф.С.Р. редакции 1926 года" (вместе с Уголовным кодексом Р.С.Ф.С.Р.).
В 1934 г. принимается Положение, согласно которому только судебно-медицинская экспертиза была правомочна сделать заключение о наличии или отсутствии врачебной ошибки <14>. Поэтому говорить о безрезультатности обращения сообщества акушеров-гинекологов в Народный комиссариат здравоохранения не приходится, результаты были, пусть и не сразу.
--------------------------------
<14> Положения НКЗ РСФСР от 16 февраля 1934 г. N 47/39 "О производстве судебно-медицинской экспертизы" (утв. НКЗдравом РСФСР по согласованию с Прокурором РСФСР 16.02.1934 N 47/39) // Советская Юстиция. 1934. N 26. С. 19.
С 1936 г. подход законодателя к ответственности врачей сильно изменяется в сторону ужесточения видов и сроков наказания. Это коснулось статьи, предусматривающей проведение абортов. В Постановлении ЦИК и СНК четко прописывалось, что проводить аборты можно только в случаях медицинских противопоказаний к родам. Места проведения абортов также были закреплены законодателем, под эти места попадали больницы или роддома. Проведение абортов в других местах автоматически влекло привлечение к уголовной ответственности. Наказание, установленное законодателем для этого преступления, было от 1 до 2 лет лишения свободы.
Сложившаяся в первые годы советской власти практика привлечения врачей к уголовной ответственности послужила толчком для врачебного сообщества к изучению каждой ошибки, которая повлекла за собой привлечение к уголовной ответственности, с целью избежать повтора и с целью передачи опыта коллегам. Благодаря этому в свет выходит первое в истории России Руководство для врачей, первое издание вышло в 1936 г. Первый номер был посвящен ошибкам, опасностям и осложнениям, которые возникают при проведении хирургических вмешательств <15>. В издании подробным образом описывались ранее совершенные ошибки и указывалось на пути их недопущения. Именно это издание стало первой теоретической базой для развития медицинской науки в целом.
--------------------------------
<15> Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при лечении хирургических заболеваний: руководство для врачей. В 4 т. / под ред. проф. Э.Р. Гессе, С.С. Гирголав, В.А. Шаак; сост. проф. Г.А. Альбрехт, проф. Л.А. Андреев, пр.-доц. Л.С. Беккерман и др. Ленинград; М.: Биомедгиз. Ленингр. отделение, 1936 - 1937 (Ленинград: тип. "Печатный двор" им. А.М. Горького и тип. "Коминтерн"). Т. 1. С. 272.
УК РСФСР 1960 г. предусматривал уголовную ответственность врачей по ст. 116, 126.2, 128, 128.1, 221.
Первым полным законом, регулирующим в целом отношения в сфере медицины, стал Закон РСФСР "О здравоохранении" <16>.
--------------------------------
<16> Закон РСФСР от 29 июля 1971 г. "О здравоохранении".
Начиная с 1990-х годов тема уголовной ответственности врачей вызывает научный интерес у многих исследователей. Предпосылкой к таким темам исследований стали изменившиеся общественные, политические и экономические условия существования самого общества <17>. Именно на этот период приходится формирование института медицинского страхования, медицинская сфера рассматривается с позиции понимания ее как услуги, в том числе оказываемой на платной основе, что повлекло создание частных медицинских практик и такое законное явление, как народное целительство (разрешение использования, например, китайских практик в сфере медицины и т.п.).
--------------------------------
<17> Неуважаев А.И. К вопросу об экспертизе врачебных дел // Судебно-медицинская экспертиза и криминалистика на службе следствия: сб. работ. Ставрополь, 1965. N 4. С. 65. Байковский С.Б. Врачебные "дела" // Вопросы теории и практики судебной медицины. Чита, 1959. С. 71.
Жесткому реформированию подверглась система здравоохранения в период с 1991 г. Можно отметить, что реформирование этой сферы продолжается и в настоящее время. Реформированию были подвергнуты все направления здравоохранения, в том числе институт уголовной ответственности <18>. Причиной изменений стал иной подход к взаимоотношениям между врачом и больным. Именно этот постулат служит предпосылкой для выделения самостоятельной отрасли права - медицинского (здравоохранительного) права - некоторыми учеными <19>.
--------------------------------
<18> Кушербаев С.К. Россия нуждается в глобальной реформе медицины // Медицинское право. 2019. N 4. С. 100.
<19> Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Ленинград: Медицина, 1966. С. 196.
Принятый в 1996 г. УК РФ отошел от исторической преемственности относительно включения в число норм, статей, предусматривающих специальные составы, регулирующие ответственность врачей. Врачи, согласно действующему уголовному законодательству, могут быть привлечены в качестве специальных субъектов по ст. 109, 118, 238, 293 УК РФ. В основу привлечения врачей к уголовной ответственности заложено такое понятие, как качество оказания медицинских услуг. Оценка качества оказания услуг пациентам зарекомендовала себя исключительно положительно в ряде зарубежных государств. Например, в США оценка качества реализуется на основании прохождения так называемых десяти ступеней. На сегодняшний день именно эта модель считается самой совершенной. В отечественной медицине действует трехступенчатая модель контроля качества: внутренний контроль, который реализуют те, кто оказывает услугу; потребительский контроль - те, кто выступает потребителями этой услуги; внешний контроль, который реализуется организациями со стороны.
Несмотря на четкость и ясность инструкций по оказанию медицинских услуг, наблюдается картина снижения их качества. По нашему мнению, на снижение качества влияют два фактора: увеличение количества пациентов, которые приходятся на одного врача, и количественный показатель услуг, который рассчитывается на одного пациента.
Резонно включение в число норм УК РФ специальных статей, которые регулируют уголовную ответственность врачей и которые возможно включить и в самостоятельную главу. За основу может быть взят казахский опыт. В УК Казахстана имеется самостоятельная глава "Медицинские уголовные преступления", которая охватывает ответственность и медицинских работников, и фармацевтов.
Ситуация осложняется тем, что само понятие врачебной ошибки не получило легального закрепления. Отрасли российского права регулируют исключительно вопрос, связанный с отношениями, направленными на возмещение вреда здоровью, который наступил в результате лечения <20>.
--------------------------------
<20> Хамдамов Б.З., Тешаев Ш.Ж., Хамдамов И.Б. Усовершенствованный способ ампутации на уровне голени при тяжелых формах синдрома диабетической стопы // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2020. Т. 4. N 2. С. 37.
Вникая в сущность понимания врачебной ошибки, можно утверждать, что раскрытие понятия должно отталкиваться от какого-то образца, стандарта, от которого произошло отклонение (частичная врачебная ошибка) или который был нарушен (полная врачебная ошибка). Если сам эталон не будет закреплен на законодательном уровне, то и говорить о его нарушении невозможно. Необходимо также закрепить границы врачебной ошибки, выработать регламент ступенчатости по последовательности медицинских компетенций и юридических компетенций, которые реализуются при проведении судебно-медицинских экспертиз.
