Добровольное информированное согласие несовершеннолетнего на медицинское вмешательство
Религиозная организация "Свидетели Иеговы" - запрещенная в России экстремистская организация.
Отдельные нормативные акты наделяют ребенка правом самостоятельно дать согласие на медицинское вмешательство, что ставит под угрозу здоровье будущих поколений. Представляется необходимым осмыслить правовое значение согласия на медицинское вмешательство, даваемого несовершеннолетним в возрасте от пятнадцати лет. Автором предложено дифференцировать согласие несовершеннолетнего, даваемое до достижения полной дееспособности, являющееся элементом сложного юридического состава, и согласие взрослого дееспособного лица.
Ключевые слова: охрана здоровья, ребенок, добровольное согласие, информированность, медицинское вмешательство, личная неприкосновенность, права и обязанности родителей, право ребенка на заботу.
Certain statutory acts endow a child with the right to independent consent to medical interference, which jeopardizes the health of future generations. It seems necessary to comprehend the legal significance of consent to medical interference granted to the minors under 15 years of age. The author proposes to differentiate between the consent of a minor given before the age of full legal competence, being the element of the complex legal composition, and the consent of a legally competent adult.
Key words: health care, child, voluntary consent, awareness, medical interference, personal integrity, parental rights and duties, right of a child to care.
Введение
Права человека в современном мире - предмет исследований, который остается актуальным и привлекает внимание как ученых из различных отраслей, так и правозащитников. Одним из сложнейших вопросов в данном аспекте является содержание такого правового явления, как "добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство", даваемое несовершеннолетним по достижении 15 лет.
Личная неприкосновенность как ценность закреплена в нормах и национального, и международного права, а также отнесена к принципам биомедицины, которые нашли свое отражение в правовом регулировании Российской Федерации. Сегодня значительное внимание уделяется личной неприкосновенности при охране здоровья граждан, обеспечение которой беспокоит как отечественное научное сообщество <1>, так и иностранных коллег <2>, является предметом для исследований и дает основания для дальнейшего развития правового регулирования с целью гарантированного осуществления прав на охрану здоровья и на личную неприкосновенность.
--------------------------------
<1> См.: Третьяков Д. Принцип добровольности и информированного согласия в практике Европейского суда по правам человека // Прецеденты Европейского суда по правам человека. Права человека и биомедицина. 2017. N 9. С. 11 - 16; Сокольчик В. Презумпция согласия: общественное мнение и биоэтические вызовы // Там же. С. 23 - 29.
<2> См.: Кристоф В.А. Свободное, информированное согласие в области трансплантации органов и тканей человеческого происхождения // Прецеденты Европейского суда по правам человека. Права человека и биомедицина. 2017. N 9. С. 17 - 22.
Важным является вопрос охраны здоровья несовершеннолетних, которые обладают неполной дееспособностью <3>, а также действительности принимаемых ими и имеющих юридически значимые последствия решений.
--------------------------------
<3> В рамках данной статьи не рассматривается осуществление прав несовершеннолетних, которые по тем или иным причинам (например, эмансипация, вступление в брак) признаны дееспособными до достижения совершеннолетия.
Согласно статьям 54 и 68 Семейного кодекса Российской Федерации (далее - СК РФ) <4> ответственность за жизнь и здоровье ребенка несут родители (законные представители). При этом обязателен учет мнения ребенка, достигшего десятилетнего возраста, при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы. Решение отдельных вопросов (ст. 59, 72, 132, 134, 136, 143, 145 СК РФ) может быть принято только с согласия ребенка, достигшего возраста десяти лет.
--------------------------------
<4> СЗ РФ. 1996. N 1. Ст. 16.
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья граждан) <5> несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. Соответственно, для лиц, достигших указанного возраста, согласия родителей не требуется. Между тем это означает, что возрастной предел самостоятельного принятия решения несовершеннолетним, установленный законодательством об охране здоровья граждан, отличается от предела, предусмотренного в статьях 54 и 63 СК РФ.
--------------------------------
<5> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета. 2011. 23 ноября.
При этом законодатель не дифференцирует правовое значение добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, даваемого несовершеннолетним, и согласия, даваемого взрослым дееспособным лицом (достигшим совершеннолетия, признанным эмансипированным, вступившим в брак до достижения 18 лет). И хотя термин "информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство" употребляется в правовом регулировании применительно и к несовершеннолетним, до настоящего времени не раскрыты природа, сущность и правовое значение согласия, данного именно несовершеннолетними.
Правовое регулирование медицинского вмешательства и охраны здоровья
В статьях 21, 22 Конституции Российской Федерации закреплено и гарантируется право личной и физической неприкосновенности, право на добровольное медицинское вмешательство. В литературе эти права традиционно относят к фундаментальным принципам оказания медицинских услуг <6>.
--------------------------------
<6> См.: Бояринова В.И. Правовое значение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство // Вестник Омского университета. Серия: Право. 2021. Т. 18. N 1. С. 66 - 74.
В международных актах - Всеобщей декларации прав человека (ст. 3) <7>, Конвенции о защите прав человека и основных свобод (ст. 5) <8>, Конвенции о правах человека и биомедицине (глава II) <9> закреплены общие положения, регламентирующие добровольное и информированное согласие на вмешательство, а также общие положения о необходимости получения этого согласия <10>.
--------------------------------
<7> Принята Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948 года // Российская газета. 1995. 5 апреля.
<8> Заключена в г. Риме 4 ноября 1950 года // СЗ РФ. 2001. N 2. Ст. 163.
<9> Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины (ETS N 164) (заключена в г. Овьедо 4 апреля 1997 года) (Россия не участвует) // Документ опубликован не был.
<10> Например, см.: Постановление Европейского суда по правам человека от 27 августа 2015 г. по делу "Паррилло (Parrillo) против Италии" (жалоба N 46470/11) // Прецеденты ЕСПЧ. 2015. N 12.
Согласно статье 24 Конвенции о правах ребенка "участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья". "Государство... стремится обеспечить, чтобы ни один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным услугам системы здравоохранения". Для этого принимаются меры, в частности направленные на обеспечение предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья всех детей с уделением первоочередного внимания развитию первичной медико-санитарной помощи <11>.
--------------------------------
<11> Конвенция о правах ребенка (одобрена Генеральной Ассамблеей ООН 20.11.1989) (вступила в силу для СССР 15.09.1990) // Сборник международных договоров СССР. Выпуск XLVI. 1993.
В.И. Абрамов, анализируя положения, установленные Конституцией РФ (например, ст. 41) и Конвенцией о правах ребенка, отмечает, что право на жизнь и здоровье относится к личному неимущественному праву, обеспечивающему физическую неприкосновенность личности. Однако эти права, как пишет автор, остаются декларативными <12>.
--------------------------------
<12> См.: Абрамов В.И. Права ребенка в России (теоретический аспект) / Под ред. Н.И. Матузова. Саратов, 2005. С. 168; Борисова Н.Е., Дмитриев Ю.А., Захаров С.В. Конституционно-правовой статус ребенка в Российской Федерации. М., 1998.
Вместе тем важно понимать, что данные документы заложили фундамент для развития защиты личной неприкосновенности и права на добровольное информированное медицинское вмешательство. Их называют принципами оказания медицинских услуг <13>.
--------------------------------
<13> См.: Бояринова В.И. Правовое значение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство // Вестник Омского университета. Серия: Право. 2021. Т. 18. N 1. С. 66 - 74.
Необходимость согласия на медицинское вмешательство, его определение и признаки также установлены в отраслевом правовом регулировании, например пункте 1 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья граждан. Наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство названо среди критериев оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях (подп. "а" п. 2.1 Приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н <14>). В пункте 28 Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" <15> отмечено, что наличие информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, является условием предоставления платных медицинских услуг, т.е. наличие информированного добровольного согласия является показателем качества медицинской помощи и обязательным для оказания услуги.
--------------------------------
<14> Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740).
<15> Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" // Российская газета. 2012. 10 октября.
Конституция РФ предусматривает права и свободы каждого гражданина, а также гарантирует их реализацию. Содержание самих прав детализировано в отраслевом регулировании. Диспозиция отраслевой нормы определяет модель допустимого поведения и в зависимости от определенности гипотезы выстраивается в виде модели поведения конкретных участников правоотношения, включающей правовые связи, устанавливаемые этими участниками; движение правоотношения, возможные последствия как для самих вступивших в него лиц, так и для иных лиц, права которых могут быть изменены в результате его реализации.
Правовое значение согласия ребенка и права ребенка выражать свое мнение
Интересы и потребности несовершеннолетних обеспечиваются действиями родителей (п. 2 ст. 38 Конституции РФ). Однако принятие решения о медицинском вмешательстве и оказании медицинской помощи несовершеннолетнему требует не только согласия родителя, но и учета мнения ребенка, поскольку затрагивает его интересы (см. ст. 57 СК РФ). Государством, безусловно, создана необходимая правовая среда, которая обеспечивает защиту прав ребенка на жизнь и здоровье, получение медицинской помощи, услуг.
Согласно абзацу второму ст. 63 СК РФ родители "обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом развитии своих детей".
Согласно части 1 и пункту 3 ч. 9 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья граждан необходимым предварительным условием "медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи". При этом правоприменительная практика исходит из того, что проводить медицинское вмешательство в отношении лица, страдающего тяжелым психическим расстройством, допустимо без согласия самого гражданина <16>.
--------------------------------
<16> См.: Определение N 72-КАДПР21-3-К8 в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 3 (2021) (утвержден Президиумом Верховного Суда РФ 10 ноября 2021 года) // Бюллетень ВС РФ. 2022. N 1, 2.
Из пункта 1 ч. 2 ст. 20 Закона об охране здоровья граждан следует, что добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в отношении ребенка, не достигшего возраста 15 лет, дает родитель. Однако мнение родителя о возможности и целесообразности медицинского вмешательства по каким-либо причинам, например религиозным воззрениям, может не совпадать с мнением врачей. В таком случае защита права ребенка на охрану здоровья возлагается на органы опеки, прокурора и суд, как это предусмотрено абзацем вторым п. 1 ст. 56 СК РФ <17>.
--------------------------------
<17> См.: Маматов М.В. К вопросу о правовых основаниях для медицинского вмешательства при оказании медицинской помощи детям и роли прокурора в обеспечении исполнения соответствующих требований законодательства // Крымский научный вестник. 2017. N 4. С. 52 - 66.
Суды неоднократно рассматривали требования медицинских работников о переливании крови детям при отказе родителей от данной процедуры по религиозным убеждениям <18>, что подтверждает наличие юридического состава при охране здоровья и жизни ребенка при оказании медицинской помощи <19>. О.А. Красавчиков понимал под юридическим составом совокупность юридических фактов и отмечал, что юридические составы характерны для семейных правоотношений <20>, где осуществление прав несовершеннолетних и нетрудоспособных членов семьи обеспечивается действиями родителей (законных представителей). Поэтому полагаю, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство влечет правовые последствия только для взрослых дееспособных лиц, в то время как для несовершеннолетнего правовые последствия наступают только при совокупности юридических фактов.
--------------------------------
<18>
<19> См.: Решение Белгородского областного суда от 11 февраля 2016 г. N 3а-25/2016 (Апелляционным определением Верховного Суда Российской Федерации от 9 июня 2016 г. N 57-АПГ16-3 оставлено без изменения) // Документ опубликован не был.; Апелляционное определение Орловского областного суда от 13 июня 2019 г. по делу N 22-765/2019; Постановление Европейского суда по правам человека от 10 июня 2010 г. по делу "Свидетели Иеговы" в Москве и другие (Jehovah's Witnesses of Moscow and Others) против Российской Федерации" (жалоба N 302/02) // Российская хроника Европейского суда. 2011. N 2.
<20> См.: Красавчиков О.А. Юридические факты в советском гражданском праве // Категории гражданского права: избранные труды: В 2 т. Т. 2. М., 2017. С. 74.
В силу своего возраста и малого жизненного опыта несовершеннолетний иначе, чем взрослый, воспринимает и осознает информацию, проявляет способность к формированию собственной позиции по тому или иному поводу. Принимая решение о медицинском вмешательстве, несовершеннолетний высказывает свою позицию (выражает согласие или несогласие) посредством однозначного ответа "да" или "нет"). (Нужно отметить, что понятие "согласие" уже, чем "учет мнения" <21>.) При этом эффект медицинского вмешательства может быть как быстрым (применение медицинского препарата), так и отложенным во времени (утрата репродуктивной функции вследствие применения гормональных препаратов). Несовершеннолетний, давая свое согласие, не может предполагать наступление такого результата в силу возраста, жизненного опыта, однако медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь или услугу, обладают профессиональными знаниями о последствиях и должны заранее предупреждать о них.
--------------------------------
<21> Согласно лексическому толкованию мнение - это суждение, выражающее оценку чего-нибудь, взгляд на что-нибудь, раскрытие одного понятия через другое (Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под ред. Н.Ю. Шведовой. М., 1987. С. 305).
Некоторые авторы, исследуя правовое значение согласия на медицинское вмешательство, соотносят его со сделкой <22>. Вместе с тем общий гражданско-правовой подход наделяет лицо полной дееспособностью и, соответственно, правом самостоятельно совершать сделки лишь с возраста 18 лет (за исключением признания несовершеннолетнего полностью дееспособным в специально предусмотренных законом случаях, например при эмансипации). Однако согласно статье 26 Гражданского кодекса Российской Федерации <23> ребенок в возрасте от 14 до 18 лет вправе совершать ряд сделок с письменного согласия родителей (законных представителей). Такие сделки действительны также при последующем письменном одобрении, в том числе в судебном порядке.
--------------------------------
<22> См., например: Бояринова В.И. Правовое значение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство // Вестник Омского университета. Серия: Право. 2021. Т. 18. N 1. С. 66 - 74.
<23> СЗ РФ. 1994. N 32. Ст. 3301.
Вывод
Полагаю, что согласие ребенка, достигшего возраста, указанного в федеральных законах и позволяющего ему принимать решения о медицинском вмешательстве, не может быть формальным. Такое согласие имеет значение, но повлечь правовые последствия может лишь при наличии совокупности юридических фактов.
В целях охраны и защиты прав ребенка, в том числе на жизнь и здоровье, требуется привести к единообразию нормативные акты, детализирующие названные конституционные права, в частности семейно-правовое, гражданско-правовое регулирование и отраслевое законодательство. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, даваемое несовершеннолетним, следует рассматривать как элемент сложного юридического состава (совокупности юридических фактов), что должно быть прямо указано в статье 20 Закона об охране здоровья граждан.
Религиозная организация "Свидетели Иеговы" - запрещенная в России экстремистская организация.
