Проблемные вопросы разграничения преступлений, связанных с неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи
В статье поднимается актуальная для современной правоприменительной практики проблема юридической оценки деяний работников здравоохранения, связанных с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими своих профессиональных обязанностей, повлекших тяжкие последствия для пациентов. На основании анализа материалов уголовных дел акцентируется внимание на ошибках правоохранительных органов и судов, отмечается противоречивость квалификации аналогичных деяний медицинского персонала, что представляется недопустимым. В целях унификации правоприменительной практики предлагается выработать и зафиксировать в постановлении Пленума Верховного Суда РФ единые критерии разграничения таких преступлений, как неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью или смерти пациента вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ), оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ).
Ключевые слова: неоказание помощи больному, ненадлежащее оказание медицинской помощи, уголовная ответственность, причинение смерти по неосторожности, медицинская услуга.
The article raises the issue of legal assessment of the actions of healthcare workers related to non-fulfillment or improper fulfillment of their professional duties entailing grave consequences for the patients, which is relevant for modern law enforcement practice. Based on the analysis of the materials of criminal cases, the attention is focused on the errors of law enforcement agencies and courts; controversial qualifications of similar acts of medical personnel are also noted, which is found unacceptable. In order to unify law enforcement practice, it is proposed to develop and enshrine in the Resolution of the Plenary Supreme Court of the Russian Federation the uniform criteria for distinguishing between such crimes as medical neglect of a patient (Art. 124 of the Criminal Code of the Russian Federation), negligent infliction of grievous harm to health or death of a patient due to professional malpractice (part 2 Art. 109 and part 2 Art. 118 of the Criminal Code of the Russian Federation), rendering medical services that do not meet safety requirements (Art. 238 of the Criminal Code of the Russian Federation).
Key words: medical neglect of a patient, inadequate medical care, criminal liability, causing death by negligence, medical service.
В уголовно-правовой науке и правоприменительной практике отсутствуют универсальные правила квалификации неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, в результате чего идентичное поведение медицинских работников получает различную юридическую оценку: неоказание помощи больному (ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации; далее - УК РФ <1>); причинение тяжкого вреда здоровью или смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 109 УК РФ); оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ); незаконное осуществление медицинской или фармацевтической деятельности (ст. 235 УК РФ).
--------------------------------
<1> СЗ РФ. 1996. N 25. Ст. 2954.
При выборе уголовно-правовой нормы, подлежащей применению в той или иной ситуации, правоприменитель в первую очередь руководствуется содержанием объективной стороны преступления.
Довольно часто суды квалифицируют деяние по статье 124 УК РФ только в случае "чистого" бездействия, когда имеет место пассивное поведение медицинского работника (отказ врача явиться на вызов, принять, осмотреть поступившего больного, провести диагностику заболевания, вызвать надлежащего специалиста по профилю; необоснованный отказ в госпитализации в связи с отсутствием полиса, нахождением в состоянии опьянения и т.п.).
Так, например, фельдшер станции скорой медицинской помощи обоснованно была осуждена по части 2 ст. 124 УК РФ за неоказание помощи больному. Прохожий обнаружил лежащую на снегу женщину с признаками обморожения и вызвал скорую помощь. Вездеход скорой медицинской помощи прибыл без фельдшера, которая в нарушение пункта 5 ч. 5 должностной инструкции, статьи 39 Закона об охране здоровья граждан <2> не выехала для оказания скорой медицинской помощи, а отправила за больной водителей. Последние, визуально осмотрев женщину, находившуюся в состоянии алкогольного опьянения, приняли решение не отвозить ее на станцию скорой медицинской помощи. Через два часа потерпевшая скончалась в результате общего переохлаждения организма от воздействия низких температур. Со стороны фельдшера имело место "чистое" бездействие <3>. Аналогичный подход к квалификации прослеживается и в других судебных решениях разных лет <4>.
--------------------------------
<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета. 2011. 23 ноября.
<3> Постановление Булунского районного суда Республики Саха (Якутия) от 7 июня 2010 г. по делу N 102/2010 // Документ опубликован не был.
<4> Приговоры Зуевского районного суда от 12 апреля 2016 г. по делу N 1-26(57703/16); Медвежьегорского районного суда Республики Карелия от 11 января 2021 г. по делу N 1-18/2021 // Документ опубликован не был.
Нельзя приравнивать к бездействию и квалифицировать по статье 124 УК РФ ситуации, когда медицинский работник выполняет предусмотренные порядком и стандартом оказания медицинской помощи мероприятия, но не в полном объеме или ненадлежащим образом, либо когда врач проводит лечение, исходя из неправильно установленного диагноза.
Моздокским районным судом Республики Северная Осетия - Алания было установлено, что фельдшер П. в составе бригады скорой медицинской помощи провела сбор анамнеза и поверхностное обследование малолетнего, по результатам которых неверно оценила его состояние как удовлетворительное вместо тяжелого, неверно установила степень ожога, ввела внутримышечно инъекции препаратов "Димедрол" и "Анальгин", дав устные рекомендации по проведению лечения в домашних условиях и обработке поверхности ожогов народными средствами и препаратом "Пантенол". Суд согласился с тем, что П. оказала малолетнему скорую медицинскую помощь, однако ненадлежащим образом - в недостаточном для состояния здоровья несовершеннолетнего объеме, что послужило основанием для переквалификации ее деяния на статью 109 УК РФ <5>.
--------------------------------
<5> Приговор Моздокского районного суда Республики Северная Осетия - Алания от 2 августа 2019 г. по делу N 1-164/2019 // Документ опубликован не был.
К сожалению, судебная практика иногда расширяет объективную сторону преступления, предусмотренного статьей 124 УК РФ, до ненадлежащего исполнения медицинских обязанностей. Суды включают в ее содержание не только бездействие в чистом виде, но и невыполнение в полном объеме требований порядков оказания медицинской помощи и ее стандартов, определенных алгоритмов действий, предписанных нормативными актами сферы здравоохранения <6>.
--------------------------------
<6> Приговор Кущевского районного суда Краснодарского края от 17 июня 2020 г. N 1-96/2020 // Документ опубликован не был.
В практике встречаются примеры квалификации как неоказания помощи больному случаев ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей по диагностике и квалифицированному лечению при неправильной постановке диагноза и оценке тяжести состояния здоровья больного, при назначении лечения с учетом того заболевания, которое было установлено врачом ошибочно.
Так, при приеме пациента, доставленного бригадой скорой помощи с первоначальным диагнозом "Ишемическая болезнь сердца: стенокардия", врач-терапевт приемного отделения Т. недостаточно полно собрала жалобы и анамнез, не расшифровала ЭКГ, не провела снятие ЭКГ в динамике, в результате чего неправильно поставила окончательный диагноз, не госпитализировала пациента согласно схеме маршрутизации в Региональный сосудистый центр. Проведя ночь в приемном покое, пациент самостоятельно на маршрутном транспорте вернулся домой, где скончался от атеросклеротической болезни сердца, осложнившейся острой коронарной недостаточностью. Суд не согласился с квалификацией действий виновной по части 2 ст. 124 УК РФ, переквалифицировав деяние на часть 2 ст. 109 УК РФ, указав, что "Т. без уважительных причин не отказывалась и не уклонялась от оказания медицинской помощи потерпевшему. Неоказание требуемой помощи больному медицинским работником при всякого рода врачебной ошибке (ошибка в диагнозе состояния здоровья потерпевшего) (частичное бездействие) не образует состава данного преступления" <7>.
--------------------------------
<7> Приговор Кетовского районного суда Курганской области от 30 марта 2021 г. по делу N 1-3/2021 // Документ опубликован не был.
Различная юридическая оценка идентичных ситуаций в правоприменительной практике является отголоском того, что в теории уголовного права остается нерешенным вопрос, может ли объективная сторона неоказания помощи больному выражаться не только в полном, но и в частичном бездействии. По мнению некоторых ученых, "даже частичное неоказание помощи больному есть определенное бездействие, повлекшее за собой наступление соответствующих общественно опасных последствий, и поэтому для квалификации деяния по статье 124 УК РФ не имеет значения, каково было такое бездействие - полное либо частичное" <8>.
--------------------------------
<8> Власенко В., Власенко А. Сложности уголовно-правовой квалификации непроведения или ненадлежащего (заведомо неполного) проведения диагностического исследования // Уголовное право. 2017. N 2. С. 33 - 38.
Такой подход к толкованию объективной стороны преступления, предусмотренного статьей 124 УК РФ, представляется спорным. Термин "неоказание помощи больному" предполагает, что "любые совершенные действия (даже неполное или неправильное оказание помощи больному) уже не позволяют квалифицировать их по данной статье" <9>.
--------------------------------
<9> Цыганова О.А., Ившин И.В. Неоказание помощи больному: теоретические аспекты и правоприменительная практика // Медицинское право. 2014. N 6. С. 26 - 32.
Анализ практики показывает, что при выборе уголовно-правовой нормы, подлежащей применению, суды при разграничении конкурирующих составов преступлений иногда опираются на содержание их субъективной стороны, в частности при переквалификации деяния со статьи 124 УК РФ на статью 109 УК РФ ссылаются на то, что данные составы различаются по форме вины и неоказание помощи больному имеет место в случае умышленного совершения уголовно наказуемого деяния.
Курский областной суд не согласился с доводами апелляционного представления прокурора о необходимости переквалификации с части 2 ст. 109 УК РФ на часть 2 ст. 124 УК РФ действий врача-терапевта Б., который допустил организационный, тактический и лечебный дефект в оказании медицинской помощи, не осуществил своевременную госпитализацию в медицинское учреждение пациента с мерцательной аритмией, что привело к его смерти. Суд аргументировал свое решение тем, что "уголовная ответственность по ст. 124 УК РФ наступает в случае умышленного (курсив наш. - И.С., О.С.) неоказания помощи больному без уважительных причин" <10>.
--------------------------------
<10> Апелляционное постановление Курского областного суда от 13 февраля 2019 г. по делу N 22190/2019 // Документ опубликован не был.
Советский районный суд Республики Крым указал, что субъективная сторона преступления, предусмотренного частью 2 ст. 124 УК РФ, характеризуется прямым умыслом в отношении деяния (неоказания помощи) и неосторожностью по отношению к последствиям (смерти пациента). Давая юридическую оценку действиям виновной, суд не согласился с предложенной следствием квалификацией преступления по статье 124 УК РФ, так как не усмотрел умысла в ее деянии: "...ненадлежащее оказание помощи больному медицинским работником при отсутствии умысла (ввиду неправильной оценки состояния здоровья, ошибки в диагнозе, тактике лечения) не может служить основанием для привлечения к ответственности по данной статье" <11>. Аналогичный подход к пониманию субъективной стороны преступления, предусмотренного частью 2 ст. 124 УК РФ, можно встретить и в других решениях <12>.
--------------------------------
<11> Приговор Советского районного суда Республики Крым от 13 декабря 2021 г. по делу N 1-30/2021 // Документ опубликован не был.
<12> Приговор Стерлитамакского городского суда Республики Башкортостан от 17 августа 2022 г. N 1-237/2022 // Документ опубликован не был.
Мнение о наличии двойной формы вины в составе преступления, ответственность за которое предусмотрена статьей 124 УК РФ, озвучивают и некоторые исследователи, также аргументируя свою позицию примерами из судебной практики <13>.
--------------------------------
<13> См.: Озова Н.А. Уголовно-правовое понятие неоказания помощи больному // Российский судья. 2022. N 6. С. 33 - 38.
Позволим себе категорически не согласиться с характеристикой неоказания помощи больному как умышленного деяния или как деяния, содержащего две формы вины. Сочетание двух форм вины в части 1 ст. 124 УК РФ невозможно, поскольку такая конструкция предусмотрена законодателем лишь для квалифицированных составов преступлений. Также нельзя считать данное деяние умышленным, поскольку конструктивным признаком рассматриваемого состава преступления являются последствия, психическое отношение к которым законодатель определил как неосторожное. Неоказание помощи больному предполагает исключительно неосторожную форму вины.
В последнее время некачественная медицинская помощь все чаще стала квалифицироваться правоохранительными органами и судами по статье 238 УК РФ как оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Вместе с тем, отмечает Е.К. Сенокосова <14>, непосредственное упоминание о возможности юридической оценки по указанной статье деяний в сфере оказания медицинских услуг в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 июня 2019 г. N 18 "О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации" (далее - Постановление Пленума ВС РФ N 18) <15> отсутствует. Не раскрываются высшей судебной инстанцией и критерии разграничения преступлений, ответственность за которые предусмотрена статьями 109, 124, 238 УК РФ, хотя правоприменительная практика остро нуждается в таковых.
--------------------------------
<14> См.: Сенокосова Е.К. Уголовно-правовые аспекты обеспечения безопасности личности в сфере оказания медицинских услуг // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы XIX Международной научно-практической конференции. М., 2022. С. 408.
<15> Российская газета. 2019. 3 июля.
Попытки выработать критерии разграничения указанных составов преступлений активно предпринимаются в уголовно-правовой доктрине.
Некоторые авторы, например А.А. Бимбинов, считают, что при квалификации неоказания или ненадлежащего оказания медицинских услуг по статье 238 УК РФ необходимо учитывать специфику объекта преступления как "общественных отношений, складывающихся по поводу правильной организации здравоохранения, направленной на обеспечение благополучия граждан в неперсонифицированном виде" <16>.
--------------------------------
<16> Бимбинов А.А. Причинение вреда при оказании медицинской помощи как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности // Журнал российского права. 2022. N 7. С. 125 - 136.
Такой подход встречается и в материалах судебной практики.
Например, Бурейский районный суд Амурской области при рассмотрении уголовного дела по обвинению в совершении преступлений, предусмотренных пунктом "в" ч. 2 ст. 238, частью 4 ст. 327 УК РФ, установил, что виновный, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, не принял надлежащих мер для оценки степени тяжести заболевания З., не осуществил лабораторный контроль прогрессирования имеющегося у нее заболевания, не использовал в лечении соответствующие препараты; эпидемиологический анамнез собрал недопустимо кратко; не выполнил термометрию; не назначил ряд анализов; не принял мер для перевода пациентки в отделение интенсивной терапии, тем самым оставив ее без необходимой медицинской помощи и подвергнув ее жизнь и здоровье опасности, что привело к причинению по неосторожности смерти. Изложенное обвинение, по мнению суда, "по существу относимо к иным преступлениям против жизни и здоровья, включенным в главу 16 УК РФ (например, ч. 2 ст. 124 УК РФ), тогда как ст. 238 УК РФ имеет другой объект посягательства и находится в главе 25 УК РФ (преступления против здоровья населения и общественной нравственности)" <17>.
--------------------------------
<17> Постановление Бурейского районного суда Амурской области от 1 августа 2022 г. по делу N 1-81/2022 // Документ опубликован не был.
Некорректной представляется позиция, согласно которой применение статьи 238 УК РФ исключается в случае ненадлежащего оказания помощи одному (конкретному) пациенту. Например, Ишимский городской суд Тюменской области согласился с мнением государственного обвинителя о необходимости переквалификации действий врача-хирурга З. с пункта "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ на часть 2 ст. 109 УК РФ. Сторона обвинения мотивировала свою позицию исключительно тем, что З. оказывал медицинскую помощь конкретному пациенту, а не неопределенному кругу лиц <18>.
--------------------------------
<18> Приговор Ишимского городского суда Тюменской области от 13 апреля 2017 г. N 1-27/2017 // Документ опубликован не был.
В рамках другого уголовного дела сторона защиты в апелляционной жалобе, не соглашаясь с квалификацией действий своего подзащитного по пункту "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ, указала, что объектом данного преступления являются правоотношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья населения, т.е. неопределенного круга лиц, поэтому его "практически невозможно вменить в вину конкретному доктору, имеющему дело с конкретным пациентом" <19>.
--------------------------------
<19> Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 17 ноября 2020 г. по делу N 1-75/2020, 22-5146/2020 // Документ опубликован не был.
Ошибочно отождествлять такие самостоятельные признаки состава преступления, как основной непосредственный объект и потерпевший. Здоровье населения как объект уголовно-правовой охраны может быть нарушено путем причинения вреда и одному потерпевшему (пациенту). Заметим, что в науке уголовного права не оспаривается возможность квалификации единичного факта незаконного приобретения наркотического средства по части 1 ст. 228 УК РФ, хотя основным непосредственным объектом данного состава преступления также выступает здоровье населения.
По мнению А.А. Бимбинова, здоровье населения как объект преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ, может пострадать лишь при системном характере медицинских нарушений, когда существует угроза жизни или здоровью неопределенного круга лиц, в частности при заведомо неправильной эксплуатации медицинского оборудования, использовании ненадлежащих медицинских изделий, оказании медицинской помощи в ненадлежащих условиях или лицом, не имеющим соответствующего образования <20>.
--------------------------------
<20> См.: Бимбинов А.А. Причинение вреда при оказании медицинской помощи как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.
Данная позиция является небесспорной. На наш взгляд, нельзя исключать квалификацию деяния по статье 238 УК РФ и в случае однократного оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителя. Такие примеры встречаются в судебной практике.
Так, Луховицкий районный суд Московской области признал виновной в совершении преступления, предусмотренного пунктом "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ, врача-косметолога, которая при проведении нитевого лифтинга лица использовала для анестезии 10%-ный раствор лидокаина, что согласно инструкции к данному препарату превышает установленную норму и является недопустимым. В результате у потерпевшей возникла системная токсическая реакция на введенный препарат, приведшая к летальному исходу <21>. Из содержания приговора не следует, что данное нарушение носило системный характер, - наоборот, имело место оказание услуги, не отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья, одному потребителю.
--------------------------------
<21> Приговор Луховицкого районного суда Московской области от 10 февраля 2022 г. N 1-24/2022(1-277/2021) // Документ опубликован не был.
Анализ правоприменительной практики свидетельствует, что статья 238 УК РФ должна применяться для юридической оценки деяний, которые совершаются лицом, осознающим очевидное несоответствие оказываемых услуг требованиям безопасности жизни и здоровья пациентов. Данное преступление, в отличие от деяний, предусмотренных статьями 109, 124 УК РФ, предполагает наличие умышленной формы вины. Если тяжкий вред здоровью или смерть пациента были следствием врачебной ошибки (неправильного диагноза и, как итог, неверного, неэффективного или усугубляющего клиническую картину заболевания лечения), но при этом сама услуга отвечала критерию безопасности для населения и соответствовала принятым стандартам и порядку оказания медицинской помощи, то действия виновного не могут быть квалифицированы по статье 238 УК РФ.
Так, Хамовнический районный суд г. Москвы переквалифицировал с пункта "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ на часть 2 ст. 109 УК РФ действия акушера-гинеколога (репродуктолога) В.Н., которая в результате неправильной оценки гормонального и физического статуса пациентки, ее анамнеза и анализов неверно выбрала тактику медицинских манипуляций при экстракорпоральном оплодотворении, допустила ряд ошибок, что привело к смерти потерпевшей. Юридическая оценка действий медицинского работника не могла быть осуществлена по статье 238 УК РФ в силу того, что у В.Н. не было умысла на оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровью пациента <22>.
--------------------------------
<22> Приговор Хамовнического районного суда г. Москвы от 3 октября 2022 г. по делу N 1-0129/2022 // Документ опубликован не был.
Для квалификации преступлений по статье 238 УК РФ необходимо установить, что оказываемые медицинские услуги представляют реальную опасность для жизни или здоровья человека.
Е.К. Сенокосова предлагает дополнить пункт 2 Постановления Пленума ВС РФ N 18 положениями, которые, по ее мнению, помогут установить наличие признака реальной опасности медицинских услуг. Автор отмечает, что "о реальной опасности могут свидетельствовать действия медицинского работника по применению к пациенту запрещенных в медицинской науке методов диагностики и лечения, грубое нарушение методики их выполнения... применение к пациенту неисправного оборудования, недоброкачественных лекарственных средств, медицинских изделий" <23>.
--------------------------------
<23> Сенокосова Е.К. Указ. соч. С. 410.
На наш взгляд, при раскрытии реального характера опасности оказанных медицинских услуг более продуктивным является подход Пленума Верховного Суда РФ, который акцентирует внимание не на содержании самих действий, а на тех негативных последствиях, которые могут наступить в результате их осуществления (смерть или причинение тяжкого вреда здоровью человека). Как свидетельствует правоприменительная практика, не исключены ситуации, когда при оказании медицинской услуги применялись, например, недоброкачественные медицинские изделия, но при этом суд не выявил наличия признака реальной опасности данных услуг жизни и здоровью пациентов.
Так, Камчатский краевой суд оставил без изменения оправдательный приговор Петропавловск-Камчатского городского суда в отношении К., который обвинялся в совершении преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ. Апелляционная инстанция пояснила, что суд первой инстанции обоснованно счел доказанным факт осведомленности К. о просроченности устанавливаемых им пациентам стентов, умышленности его действий по их использованию при имплантации пациентам, а также правильно указал на отсутствие доказательств того, что опасность оказываемых К. медицинских услуг для жизни или здоровья потерпевших являлась реальной. Отсутствие реальной опасности было подтверждено как заключением медицинских экспертиз, констатировавших лишь повышение риска возникновения осложнений лечения, так и ответом представителя ООО "Эббот Лабораториз", согласно которому категоричного запрета на использование стентов по прямому назначению после истечения срока годности не имеется. Дата окончания срока годности, указанная на медицинском изделии, не означает, что сразу по его истечении медицинское изделие перестает функционировать должным образом или что стерильность будет нарушена; при использовании таких стентов риск для пациента является низким <24>.
--------------------------------
<24> Апелляционное постановление Камчатского краевого суда от 15 сентября 2020 г. по делу N 22597/2020 // Документ опубликован не был.
Согласно абзацу второму п. 2 Постановления Пленума ВС РФ от 25 июня 2019 г. N 18 при отсутствии реальной опасности для жизни или здоровья пациента квалификация по статье 238 УК РФ исключается.
Органами предварительного расследования врач стоматолог-ортодонт М.И. обвинялась в совершении преступления, предусмотренного частью 1 ст. 238 УК РФ. В материалах уголовного дела были отмечены следующие нарушения, допущенные ей при проведении лечения: история болезни по ортодонтии оформлена не по утвержденной форме; установлен неполный диагноз; план лечения пациентки неполный и неоптимальный, при его осуществлении допущены нарушения - позднее (через 10 месяцев после начала лечения) удаление 24-го зуба, что могло обусловить ухудшение функции височно-нижнечелюстного сустава пациентки. Также в ходе лечения не осуществлялся клинико-рентгенологический контроль за состоянием мышц и сустава. У потерпевшей после вышеуказанного лечения возникли и развились неблагоприятные последствия в виде усугубления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, что проявилось болевым синдромом, ограничением открывания рта, гипертонией мышц лица и другими клиническими признаками.
Органы предварительного следствия пришли к выводу, что М.И. допустила грубые дефекты в оказании медицинской услуги по ортодонтическому лечению потерпевшей, которые создали явную реальную угрозу безопасности для жизни и здоровья пациентки, выразившуюся в невозможности полноценно принимать и пережевывать пищу с возможной последующей угрозой развития заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Советский районный суд г. Казани совершенно справедливо не согласился с выводами органов предварительного расследования и оправдал М.И. по предъявленному обвинению, указав, что допущенные врачом нарушения не представляли реальной опасности причинения тяжкого вреда здоровью или смерти пациентки, поэтому не содержат признаков состава преступления, предусмотренного частью 1 ст. 238 УК РФ <25>.
--------------------------------
<25> Приговор Советского районного суда г. Казани от 21 мая 2021 г. N 1-52/2021 // Документ опубликован не был.
Анализ практики показал, что не все суды при решении вопроса о наличии в действиях виновных признаков состава преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ, учитывают указанные выше разъяснения Верховного Суда РФ.
Так, Уссурийский районный суд Приморского края признал З. виновной в оказании медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. З. работала косметологом-эстетистом в Дальневосточном центре лечебной косметологии. Пациентке, обратившейся по поводу воспаления в области подбородка, З. сделала инъекцию препаратом, достоверно зная о том, что он предназначен только для наружного применения. У потерпевшей образовались два рубца в области подбородка, явившиеся следствием разрешения постинъекционной гранулемы, лечение которых потребовало длительного времени (более 21 дня), т.е. был причинен средней тяжести вред здоровью. Позиция стороны защиты состояла в том, что в действиях З. отсутствует объективная сторона преступления, предусмотренного частью 1 ст. 238 УК РФ, поскольку в результате проведенных медицинских манипуляций не причинен тяжкий вред здоровью потерпевшей и не возникло угрозы причинения такого вреда. Суд признал данную позицию неверным толкованием закона <26>.
--------------------------------
<26> Приговор Уссурийского районного суда Приморского края от 8 июля 2021 г. по делу N 1-39/2021(1-589/2020) // Документ опубликован не был.
Данный пример, к сожалению, не является единичным. Идентичное решение, например, принял Краснодарский краевой суд по делу в отношении врача А., который, не имея медицинского образования в области пластической хирургии, за денежное вознаграждение провел умышленно, осознавая противоправный характер своих действий, онкологическую резекцию, в результате которой потерпевшей причинен средней тяжести вред здоровью <27>. В своем решении краевой суд не связывает тяжкие последствия как ключевой признак реальной опасности оказанных услуг исключительно с возможностью причинения смерти и тяжкого вреда здоровью пациента, толкует данный признак расширительно, что противоречит позиции, изложенной в Постановлении Пленума ВС РФ N 18.
--------------------------------
<27> Апелляционное постановление Краснодарского краевого суда от 22 февраля 2022 г. по делу N 22131/2022 // Документ опубликован не был. Источник - СПС "КонсультантПлюс".
Небесспорной, по нашему мнению, является позиция Е.К. Сенокосовой, которая пишет, что объективная сторона преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ, "предполагает по общему правилу действия" <28>.
--------------------------------
<28> Сенокосова Е.К. Указ. соч. С. 410.
Критически оценивая данное суждение, отметим, что Верховный Суд РФ в Постановлении Пленума ВС РФ N 18 не исключает возможность наличия данного состава преступления и в случае бездействия виновного лица (абзац первый п. 6).
Приведем пример. Из педиатрического отделения детской клинической больницы был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии находившийся в тяжелом состоянии ребенок с острой дыхательной недостаточностью. Дежурный врач анестезиолог-реаниматолог Ц., "желая облегчить выполнение личных трудовых обязанностей, умышленно бездействуя, не обеспечил, не осуществил, не организовал и лично не провел надлежащий физикальный контроль и мониторное слежение за состоянием жизненных функций организма потерпевшего... своевременно не диагностировал у ребенка нарушение дыхания, не провел интубацию трахеи и перевод на ИВЛ", что привело к наступлению смерти пациента" <29>. Бездействие врача было квалифицировано судом как оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, по пунктам "б", "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ.
--------------------------------
<29> Приговор Советского районного суда г. Улан-Удэ от 28 июля 2022 г. N 1-143/2022 // Документ опубликован не был.
По мнению Е.В. Хромова, ответственность по статье 238 УК РФ наступает лишь в том случае, если медицинские услуги оказываются за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств, на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования, и предоставляются вне государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи <30>.
--------------------------------
<30> См.: Хромов Е.В. Вопросы квалификации смерти пациента // Уголовное право. 2021. N 11. С. 49.
На наш взгляд, судебная практика совершенно оправданно идет по иному пути, не дифференцируя уголовную ответственность в зависимости от того, оказывались ли медицинские услуги в рамках договорных отношений или по программе обязательного медицинского страхования. Понятие медицинской услуги в Законе об основах охраны здоровья граждан не содержит в качестве ключевого признака "платный характер", а определяется как "медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение".
Приведенные выше примеры демонстрируют принципиально различную итоговую квалификацию аналогичных ситуаций, что является недопустимым.
Исследователи видят решение данной проблемы во внесении изменений в статью 124 УК РФ, в которой речь должна идти "не только о неоказании, но и о ненадлежащем оказании помощи больному" <31>, либо во включении в Уголовный кодекс специального состава ненадлежащего оказания медицинской помощи <32>.
--------------------------------
<31> Бавсун М.В. Спорные вопросы квалификации ненадлежащего оказания помощи больному // Российский следователь. 2017. N 16. С. 24 - 27.
<32> См.: Бимбинов А. Анализ практики привлечения медицинских работников к уголовной ответственности: некоторые выводы // Уголовное право. 2019. N 6. С. 4 - 10.
Расширение признаков объективной стороны состава неоказания помощи больному приведет к неустранимой конкуренции статьи 124 и части 2 ст. 109 УК РФ. Что касается создания специальных норм, то, на наш взгляд, в этом нет необходимости. Действующее уголовное законодательство располагает достаточным арсеналом средств противодействия рассматриваемым преступлениям. Полагаем, что назрела потребность в разъяснениях высшей судебной инстанции по проблемным вопросам квалификации анализируемых составов преступлений, без которых унификация судебной практики представляется проблематичной.
