Уголовно-правовой аспект невиновного причинения вреда при осуществлении медицинской деятельности
Наступление неблагоприятного исхода в результате осуществления медицинской деятельности возможно не только ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи, но и по другим, в том числе не зависящим от медицинского работника, обстоятельствам. Для уголовно-правовой оценки негативных для жизни и здоровья пациента последствий особое значение имеет разграничение виновных и невиновных деяний, совершенных медицинскими работниками. В статье определены первичный характер причинной связи как предпосылки возникновения уголовной ответственности медицинских работников за нарушения и предусмотренные уголовным законом основания невиновного причинения вреда, которые подразделяются на субъективное и объективное. Первое имеет отношение к психическим процессам субъекта, а второе обусловлено невозможностью предотвращения последствий ввиду особых обстоятельств. Автором проведено разграничение невиновного причинения вреда и несчастного случая и сделан вывод о необходимости руководствоваться закрепленными в тексте уголовного закона критериями невиновности причинения вреда без учета иных категорий. Проблема оценки отсутствия необходимых медицинских знаний как основания исключения вины в деяниях медицинских работников вызывает дискуссии. Соотношение невиновного причинения вреда с иными медико-правовыми категориями осложняется неоднозначностью их понимания в науке.
Ключевые слова: невиновное причинение вреда, ненадлежащее оказание медицинской помощи, медицинская деятельность, уголовная ответственность, казус, несчастный случай, медицинский работник, пациент.
An adverse outcome as a result of the medical activity is possible due to improper provision of medical care and other reasons, including independent of a medical worker, circumstances. To fulfill the criminal law evaluation of negative for life and health of a patient effects the distinction between guilty and innocent acts committed by medical workers is important. The author set up primary nature of the causality as the prerequisite for the occurrence of criminal liability of medical workers for offenses and reasons of innocent harm specified in the Criminal Code of Russian Federation, which subdivided into subjective and objective. The first of them relates to mental processes of the subject and the second of them is conditioned by the impossibility of avoiding consequences due to special circumstances. By the author distinction between innocent harm and the accident is established and the conclusion about the necessity to be guided by the criteria of innocence of causing harm fixed in the text of the criminal legislation, without taking into account other categories is done. The value of lack of necessary medical knowledge as a reason excluding guilt in the acts of medical workers is a controversial issue. Ratio of innocent harm to other medical law practical categories is complicated by the ambiguity of their understanding in science.
Key words: innocent harm, improper provision of medical care, medical activity, criminal responsibility, incident, accident, medical worker, patient.
Как известно, осуществление медицинской деятельности сопровождается выполнением комплекса манипуляций, направленных на организм человека с целью поддержания его здоровья, а также профилактики, диагностики, лечения заболеваний и последующей реабилитации. Исходя из сущности медицинской деятельности, а также с учетом положений федерального законодательства <1>, содержащих дефиниции основных понятий, характеризующих процессы, происходящие в сфере здравоохранения, оказание медицинской помощи как части осуществляемой медицинской деятельности ориентировано прежде всего на достижение полезного результата, который не всегда становится ее итогом, поскольку в процессе медицинской деятельности может наступить летальный исход либо ухудшиться состояние здоровья лица, которому эта помощь оказывалась. Однако наступление негативных последствий в результате осуществления медицинской деятельности возможно не только ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи, но и по другим обстоятельствам, в частности ввиду хронических заболеваний пациента <2>, атипичной индивидуальной реакции его организма на проводимую терапию либо пренебрежительного отношения больного к предписаниям врача, а также "в результате естественного неблагоприятного развития заболевания" <3>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп. от 01.09.2022).
<2> Ромодановский П.О. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза: учеб. пособие / под ред. П.О. Ромодановского, А.В. Ковалева, Е.Х. Баринова. М., 2018. С. 113 - 114.
<3> Тищенко Е.В., Фролова Е.Ю. Актуальные вопросы уголовно-правовой и экспертной оценки неблагоприятных исходов медицинской деятельности // Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Общественные науки. 2013. N 6. С. 91.
Для целей уголовно-правовой оценки неблагоприятных исходов в медицине особое значение имеет разграничение виновных и невиновных деяний, совершаемых медицинскими работниками. Поэтому важной задачей является определение критериев невиновного причинения вреда при осуществлении медицинской деятельности.
Для установления в деянии медицинского работника состава преступления необходимо выявить наличие недостатков при оказании медицинской помощи и установить между ними и наступившими общественно опасными последствиями наличие прямой причинной связи, при отсутствии которой не имеется оснований для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности.
Так, Постановлением суда апелляционной инстанции уголовное дело в отношении Т. прекращено в связи с отсутствием в деянии состава преступления. Установлено, что допущенные им как врачом-хирургом при оказании медицинской помощи недостатки в виде несвоевременной консервативной терапии и непроведения оперативного лечения не являются уголовно наказуемыми, поскольку не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде смерти пациентки <4>.
--------------------------------
<4> Апелляционное постановление Московского городского суда от 3 октября 2019 г. по делу N 10-16857/2019.
В научной литературе отмечается необходимость разграничения невиновного причинения вреда, а именно субъективного случая, и отсутствия причинной связи между действиями субъекта и наступившим общественно опасным результатом с указанием на пограничность данных правовых ситуаций и их равноценную роль для исключения уголовной ответственности <5>, но, на наш взгляд, с разными основаниями для этого - соответственно субъективным и объективным. При отсутствии причинной связи правоприменитель устанавливает отсутствие состава преступления по объективным основаниям. Вина же в таком случае не влияет на оценку по субъективному основанию конкретного неблагоприятного медицинского исхода, поскольку его наступление не связано с деянием медицинского работника. Изложенное свидетельствует о первичном характере причинной связи как предпосылки возникновения уголовной ответственности за нарушения при осуществлении медицинской деятельности и о возможности оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи как невиновного причинения вреда только при наличии допущенных медицинским работником недостатков и установлении причинной связи.
--------------------------------
<5> Арчибасова Л.А. Невиновное причинение вреда: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Омск, 2005. С. 19.
Вопрос невиновного причинения вреда регламентирован ст. 28 УК РФ. Анализ положений данной нормы позволяет сделать вывод о закреплении в нем как субъективных, так и объективных факторов, вследствие которых лицо не осознавало общественную опасность деяния, не предвидело его общественно опасные последствия либо не могло предотвратить их наступление.
В ч. 1 ст. 28 УК РФ предусмотрено субъективное основание невиновности причинения вреда, поскольку оно, характеризуя осознание и предвидение, явно имеет отношение к психическим процессам субъекта и отражает его субъективную составляющую. Как отмечает А.И. Рарог, имея сходство с преступной небрежностью как разновидностью неосторожной формы вины, случай (казус) отличается от нее "отсутствием одного либо обоих критериев, характеризующих небрежность" <6>. Разграничивая преступную небрежность и невиновное причинение вреда, необходимо руководствоваться ключевым отличием казуса, предполагающего отсутствие у лица возможности осознать общественную опасность своего деяния либо обязанности или возможности предвидеть возможное наступление общественно опасных последствий. К тому же отсутствие упомянутых обязанности и возможностей должно носить объективный характер, но может быть обусловлено объективными и субъективными причинами. Обстоятельства, не связанные с поведением и характеристикой медицинских работников, выступают в качестве объективных причин невиновного причинения вреда при осуществлении медицинской деятельности, обуславливающих ненаступление ожидаемого положительного результата оказанной медицинской помощи ввиду "посторонних" по отношению к медицинскому работнику сил (например, отсутствие необходимых медицинского оборудования и лекарственных препаратов, а также методик лечения заболеваний, атипичность заболевания у конкретного пациента, индивидуальные особенности организма пациента, нестандартное расположение органов больного, поведение больного, противодействующего оказанию медицинской помощи посредством отказа от госпитализации и несоблюдения предписаний врача, и т.д.). При этом во многих случаях указанные обстоятельства, исключающие вину медицинского работника, имеют и субъективную составляющую в виде субъективного "добросовестного заблуждения в правильности постановленного диагноза, выбранных средствах и методах лечения" <7>, а именно когда лицо достоверно знало, что действует верно, и не имело оснований считать по-другому. Таким образом, о невиновном причинении вреда жизни и здоровью пациента речь может идти при добросовестном заблуждении медицинского работника относительно общественной опасности своего деяния либо предвидения возможного наступления общественно опасных последствий.
--------------------------------
<6> Рарог А.И. Вина в советском уголовном праве: монография / науч. ред. Б.В. Здравомыслов. М.: Проспект, 2018. С. 136.
<7> Батюкова В.Е. Об ответственности врачей за допущенные ошибки // Государственная служба и кадры. 2019. N 1. С. 108 - 110.
Так, следственным отделом по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, прекращено уголовное дело, возбужденное по ч. 2 ст. 109 УК РФ, поскольку летальный исход, наступивший в результате выявленных недостатков оказания медицинской помощи, явился невиновным причинением вреда, свидетельствовавшим об отсутствии в действиях медицинских работников состава преступления. К такому выводу следствие пришло, поскольку имевшая место на начальном этапе недооценка клинической картины и, как результат этого, несвоевременные диагностика и лечение острого аппендицита были обусловлены неспецифичностью его клинических признаков ввиду атипичного расположения патологии брюшной полости и приема пациентом в период до обращения в медицинское учреждение сильнодействующих обезболивающих препаратов, замаскировавших клинические проявления заболевания, приведших к постановке неправильного первоначального диагноза в виде остеохондроза <8>.
--------------------------------
<8> Постановление о прекращении уголовного дела N 1200220000716**** от 11 января 2021 г. // Архив следственного отдела по Центральному району г. Воронежа СУ СК России по Воронежской области.
Особые дискуссии в юридической науке вызывает вопрос недостаточного уровня знаний, профессионального опыта, низкой квалификации медицинского работника как обстоятельств, обосновывающих невиновность причинения вреда пациенту. Так, в юридической литературе высказывается точка зрения, согласно которой необходимо руководствоваться общеизвестностью профессионального знания и его распространенностью в соответствующих источниках (профильных журналах, медицинских базах данных, клинических рекомендациях и т.п.) <9>. Кроме того, ученые отмечают, что невиновное причинение вреда при осуществлении медицинской деятельности "определяется в судебной практике без учета уровня профессиональной подготовки медицинского работника, его квалификации, опыта и иных факторов специфического профессионального сознания" <10>, хотя правоприменители при расследовании и судебном рассмотрении ятрогенных уголовных дел устанавливают факт наличия у лица медицинского образования, соответствующей квалификации и даже стажа работы. Представляется, что указанные действия ориентированы на подтверждение профессионального статуса специального субъекта, а не на процесс установления возможных оснований его невиновности. Безусловно, отсутствие необходимых медицинских знаний не должно являться обстоятельством, исключающим вину в деяниях медицинских работников. Однако в правоприменительной деятельности необходимо учитывать, что наличие соответствующих знаний, умений, навыков относится к требованиям, предъявляемым к соответствующему специалисту в связи с конкретной должностью, занимаемой им, и можно ли несоблюдение этого требования при оказании медицинской помощи рассматривать как произошедшее ввиду обстоятельств, не зависящих от лица (например, оказание медицинской помощи не по своему профилю ввиду отсутствия в конкретный момент времени другого врача требуемой специальности при необходимости оказания экстренной помощи больному)? К тому же положение об отказе от оценки опыта как обстоятельства, влияющего на виновность лица, является справедливым, поскольку обеспечивает защиту прав пациентов, в том числе на оказание качественной и безопасной медицинской помощи.
--------------------------------
<9> Абрамов А.Л. Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность медицинских работников (к итогам исследования) // Общество и право. 2017. N 2 (60). С. 47.
<10> Воронин В.Н. Медицинская деятельность и невиновное причинение вреда: уголовно-правовые аспекты // Юридический вестник ДГУ. 2021. Т. 39. N 3. С. 147.
В ч. 2 ст. 28 УК РФ закреплено основание невиновного причинения вреда, позволяющее так оценивать действия медицинских работников при несоответствии их психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам, лишающем их возможности предотвратить общественно опасные последствия своих деяний, возможность наступления которых они предвидели. Данное основание, ввиду различий со случаем, регламентированным в ч. 1 указанной статьи, именуется в юридической науке псиказусом <11> и имеет объективный характер, поскольку отражает возникающую по особым причинам объективную невозможность предотвращения последствий, входящих в объективную сторону преступления.
--------------------------------
<11> Теслицкий И.В. Невиновное причинение вреда по психофизиологическому основанию в уголовном праве: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Ставрополь, 2004. С. 6.
Применительно к сфере осуществления медицинской деятельности существование экстремальных условий предполагает возникновение ситуаций, которые не могут быть предотвращены усилиями самого медицинского работника, ухудшают обстановку для его свободных волевых действий и не позволяют предотвратить охватываемые его предвидением общественно опасные последствия (например, наступление неблагоприятного исхода у пациентов в условиях распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, экстремальный характер которого ввиду чрезмерной нагрузки на медицинских работников обусловил ненадлежащее оказание медицинской помощи некоторым больным; случаи противодействия в лечении со стороны пациента, носящие характер экстремальной ситуации). При этом причинение вреда при осуществлении медицинской деятельности в силу нервно-психических перегрузок имеет место при усталости, болезненном состоянии врача, страхе, растерянности медицинского работника.
В правовой науке высказывается мнение о необходимости именовать все деяния, нарушившие правила оказания медицинской помощи и предъявляемые к осуществлению медицинской деятельности требования, причинившие вред жизни и здоровью пациента, совершенные медицинскими работниками невиновно, "медицинским казусом" <12>. Данная позиция представляется заслуживающей внимания в теоретическом плане, при этом она не способствует уточнению терминов, используемых для обозначения медико-правовых явлений в правоприменительной деятельности.
--------------------------------
<12> Невиновные действия медицинских работников / М.М. Хавжокова [и др.] // Вопросы экономики и права. 2017. N 1. С. 39.
Интересна точка зрения А.Н. Хоменко, указывающего на сочетание, объединение в норме о невиновном причинении вреда врачебной ошибки и несчастного случая <13>. Однако такой подход видится небесспорным, что обусловлено отсутствием в медицине и юриспруденции единства мнений по вопросу соотношения смежных категорий - "невиновного причинения вреда", "несчастного случая", "врачебной ошибки", "дефекта оказания медицинской помощи" и т.п. Например, неоднозначно понимаются "врачебные ошибки" - как только невиновное добросовестное причинение вреда <14> либо и как неосторожные профессиональные преступления, и как невиновно совершенные и не влекущие уголовную ответственность деяния <15>, что приводит к их сложному разграничению и неопределенности в уголовно-правовой оценке неблагоприятных медицинских исходов.
--------------------------------
<13> Хоменко А.Н. Уголовно-правовая оценка деяний, совершаемых при оказании медицинской помощи // Сибирское юридическое обозрение. 2020. Т. 17. N 2. С. 218.
<14> Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. N 3. С. 5.
<15> Малеина М.Н. Юридическая квалификация врачебной ошибки // Советское государство и право. 1984. N 9. С. 127 - 130.
На наш взгляд, наиболее важным для целей установления невиновного причинения вреда в сфере медицинской деятельности является вопрос соотношения анализируемой категории и несчастного случая. Н.А. Огнерубов полагает, что несчастный случай происходит невиновно в процессе осуществления медицинской деятельности, но не вследствие медицинских манипуляций, а ввиду обстоятельств непреодолимой силы, лишающих медицинского работника возможности предвидеть негативные последствия <16>. Данная трактовка несчастного случая позволяет оценить его по ст. 28 УК РФ и подчеркивает его объективный характер. Однако наименование "несчастный случай" в медико-правовой практике нередко получает неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, наступившие при отсутствии причинной связи между деянием медицинского работника и результатом, что может привести к смешению анализируемых понятий и сложности установления невиновного причинения вреда.
--------------------------------
<16> Огнерубов Н.А. Преступления в сфере медицинской деятельности: учебное пособие для вузов. М.: Юрайт, 2021. С. 104.
Представляется, что разграничение между несчастным случаем и медицинским казусом (ст. 28 УК РФ) следует осуществлять с учетом закрепленной в норме формулировки "причинение вреда", предполагающей источник неблагоприятного исхода в виде субъекта медицинской деятельности, вследствие ненадлежащего деяния которого наступили негативные последствия, за которые медицинский работник не подлежит уголовной ответственности ввиду отсутствия вины. При этом несчастный случай детерминирован объективными обстоятельствами, не обусловленными допущенными недостатками оказания медицинской помощи, нередко происходит в условиях правомерного исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей (например, смерть пациента во время операции вследствие внезапной остановки сердечной деятельности, не обусловленной проводимым надлежащим образом хирургическим вмешательством).
Подводя итог, можно сделать следующий вывод о порядке применения нормы ст. 28 УК РФ: при решении вопроса о квалификации совершенных медицинскими работниками при оказании медицинской помощи деяний необходимо руководствоваться закрепленными в тексте уголовного закона критериями невиновности причинения вреда и не предпринимать попыток уголовно-правовой оценки таких деяний с учетом употребляемых в медицинской и юридической науках и практике, а также в социально-бытовой среде смежных и не имеющих законодательных дефиниций категорий, в том числе "врачебная ошибка" и "несчастный случай".
