Вакцинация несовершеннолетних: проблемы и пути решения
В настоящей статье, исследуя правовые, этические и медицинские аспекты вакцинации несовершеннолетних, авторы предлагают дополнить перечень видов деятельности, связанной с повышенной опасностью для окружающих, в статье 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации использованием иммунобиологических лекарственных препаратов: это лекарственные препараты, предназначенные для формирования активного или пассивного иммунитета либо диагностики наличия иммунитета или диагностики специфического приобретенного изменения иммунологического ответа на аллергизирующие вещества. Авторы считают, что нормы, содержащиеся в действующих Федеральном законе от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", диссонируют с нормами Гражданского кодекса Российской Федерации и Семейного кодекса Российской Федерации в части определения возраста, с которого несовершеннолетний гражданин может давать добровольное согласие на проведение профилактических прививок. Выражена научная позиция, что только по достижении совершеннолетия (возраста 18 лет) гражданин вправе давать соответствующее добровольное согласие, а до достижения возраста 18 лет такое согласие вправе дать один из его родителей или иной законный представитель, для чего предлагается внести соответствующие изменения в законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Ключевые слова: вакцинация, вакцина, договор, законные интересы, несовершеннолетние, повышенная опасность, права, родители.
In this article, investigating the legal, ethical and medical aspects of vaccination of minors, the authors propose to supplement the list of activities associated with increased danger to others in Article 1079 of the Civil Code of the Russian Federation with the use of immunobiological drugs: these are drugs intended for the formation of active or passive immunity or the diagnosis of the presence of immunity or the diagnosis of a specific acquired change in immunological response to allergenic substances. The authors believe that the norms contained in the current Federal Law N 157-FL of 17.09.1998 "On Immunoprophylaxis of infectious Diseases" and Federal Law N 323-FL of 21.11.2011 "On the basics of protecting the health of citizens in the Russian Federation" dissonant with the norms of the Civil Code of the Russian Federation and the Family Code of the Russian Federation, in terms of determining the age, from which a minor citizen can give voluntary consent to preventive vaccinations. The scientific position is expressed that only upon reaching the age of majority (age 18), a citizen has the right to give the appropriate voluntary consent, and before reaching the age of 18, one of his parents or another legal representative has the right to give such consent, for which it is proposed to make appropriate amendments to the legislation of the Russian Federation on the protection of citizen's health.
Key words: vaccination, vaccine, contract, legitimate interests, minors, increased danger, rights, parents.
Вакцинация как источник повышенной опасности
Родительская общественность в Российской Федерации продолжает выражать беспокойство введением обязательной вакцинации детей, отстранением невакцинированных детей от посещения образовательных учреждений. Некоторые родители, вакцинирующие детей согласно календарю прививок, считают принуждение к вакцинации детей от коронавируса недопустимым в связи с тем, что дети переносят его легко и без осложнений <1>.
--------------------------------
<1> Вакцинация детей против воли родителей - халатность или эксперимент?
Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 1999 г. N 885 утвержден Перечень следующих поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий:
1. Анафилактический шок.
2. Тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек - отек Квинке, синдром Стивена-Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т.п.).
3. Энцефалит.
4. Вакциноассоциированный полиомиелит.
5. Поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома.
6. Генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ.
7. Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи <2>.
--------------------------------
<2>
Беспокойство родителей вызывает возможное принуждение детей к вакцинации путем ограничения их прав на очное общее и дополнительное образование без информирования о возможных последствиях такого медицинского вмешательства. На практике доказать прямую причинно-следственную связь между вакцинацией и ее последствиями почти невозможно: медицинские организации идут на признание факта поствакцинальных осложнений с трудом.
Поствакцинальное осложнение - это перечень осложнений, указанных в инструкции по применению медицинского препарата. Для признания других случаев негативных последствий для организма, вызванных поствакцинальным осложнением, необходимо произвести сложную комплексную экспертизу и доказать причинно-следственную связь в судебном порядке. Кроме того, поствакцинальные осложнения могут возникнуть не только от действия компонентов вакцины, но и в результате неправильного хранения или введения вакцины.
В специальной литературе высказываются суждения, что вакцинация является источником повышенной опасности. "Вакцинация против клещевого энцефалита полностью соответствует признакам "источника повышенной опасности" как деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны медицинских работников, а также как деятельность по использованию веществ (вакцин), обладающих такими же свойствами" <3>. Смысл отнесения вакцинации против клещевого энцефалита к источникам повышенной опасности усматривается в том, что ответственность при причинении вреда здоровью должна наступать независимо от вины медицинского учреждения, так как в противном случае пострадавший вынужден будет собирать доказательства вины причинителя вреда.
--------------------------------
<3> Козьминых Е.В. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2001. N 2. С. 34.
Согласно позиции Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", "по смыслу статьи 1079 ГК РФ, источником повышенной опасности следует признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и других объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами. Учитывая, что названная норма не содержит исчерпывающего перечня источников повышенной опасности, суд, принимая во внимание особые свойства предметов, веществ или иных объектов, используемых в процессе деятельности, вправе признать источником повышенной опасности также иную деятельность, не указанную в перечне. При этом надлежит учитывать, что вред считается причиненным источником повышенной опасности, если он явился результатом его действия или проявления его вредоносных свойств" <4>.
--------------------------------
<4>
Таким образом, вред, причиненный источником повышенной опасности, подлежит взысканию вне зависимости от вины. Например, в судебных решениях суды пришли к следующим выводам: "вакцинация против туберкулеза полностью соответствует признакам источника повышенной опасности как деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны медицинских работников, а также как деятельность по использованию веществ (вакцин, т.е. штаммов живых микобактерий), обладающих такими же свойствами" <5>. Также вывод, что прививка является источником повышенной опасности, сделал Одинцовский городской суд Московской области в 2016 году (смерть ребенка после вакцинации): "в соответствии со ст. ст. 1099, 1100, 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда в случае, когда вред причинен жизни и здоровью гражданина источником повышенной опасности" <6>. Отметим, что к подобным выводам приходят не все суды. Наиболее верной нам представляется точка зрения, что источник повышенной опасности и повышенно опасная деятельность должны быть неразрывно взаимосвязаны.
--------------------------------
<5> Решение Советского районного суда г. Брянск от 18 декабря 2009 г.
<6> Решение Одинцовского городского суда Московской области от 30 июня 2016 г. по делу N 2-6211/2016.
Для отнесения какого-либо вида деятельности к деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих, необходимо установить факт непосредственной связи этой деятельности с объектами, являющимися источниками повышенной опасности.
Некоторыми учеными была высказана точка зрения, что на медицинскую деятельность должны распространяться нормы об ответственности владельца источника повышенной опасности. Мнения ученых-правоведов можно разделить на две группы. Представители первой группы понимают под источником повышенной опасности медицинскую деятельность <7>. Представители второй группы придерживаются точки зрения, что источником повышенной опасности являются объекты материального мира, а именно: рентгеновские установки, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрывоогнеопасные лекарственные средства: рентгеновские и лазерные лучи, сильнодействующие лекарственные препараты; медикаментозная терапия, а именно вакцинация; лекарственные средства; лекарственные средства или медицинские технологии при проведении медицинских экспериментов <8>.
--------------------------------
<7> См.: Болдинов В.М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. СПб., 2002. С. 27.
<8> См.: Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 146.
Медицинское вмешательство всегда связано с воздействием на организм человека, индивидуальные особенности которого не позволяют предвидеть результат такого вмешательства, а также с риском соразмерности вреда причиняемого вреду имеющемуся.
Для наиболее полного рассмотрения источников повышенной опасности воспользуемся их классификацией, разработанной О.С. Красавчиковым. Он подразделяет все источники повышенной опасности на следующие виды:
- физические, к которым относятся механические (приборы ультразвука, ядерные водители ритма сердца, томографы);
- электрические (медицинская аппаратура с использованием электрических токов) и тепловые источники повышенной опасности;
- химические источники повышенной опасности подразделяются на отравляющие (дихлорэтан, метиловый спирт, которые судебной практикой признаются источниками повышенной опасности), лекарственные препараты с наркотическим действием и т.п., взрывчатые (лекарственные препараты с взрывоопасными свойствами) и огнеопасные вещества (лекарственные препараты с огнеопасным свойством);
- физико-химические источники повышенной опасности - рентгеновские лучи, лазер, радоновые ванны, кобальтовые пушки и т.д.;
- биологические источники повышенной опасности;
- болезнетворные микробы, микробиологические препараты <9>.
--------------------------------
<9> Красавчиков О.А. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности. М., 1966. С. 65.
О медицинской деятельности как об источнике повышенной опасности можно говорить в том случае, когда эта деятельность непосредственно связана с использованием аппаратов и установок, а также лекарственных препаратов, не поддающихся контролю со стороны человека. Процедура вакцинации относится к медицинской деятельности и связана с использованием лекарственных препаратов.
Всю совокупность медицинской деятельности, в которую входят действия, никогда не признаваемые и в будущем повышенно опасными, нельзя признать источником повышенной опасности при ее "осуществлении". Необходимо проводить четкое разграничение медицинской деятельности в целом и отдельных ее видов и конкретных действий субъектов медицинской деятельности, которые могут быть отнесены к источнику повышенной опасности. Например, во время проведения вакцинации против клещевого энцефалита в момент введения вакцины 12-летнему ребенку у него возникла тяжелейшая реакция, проявившаяся полным параличом нижней половины туловища. Впоследствии был установлен диагноз "вакцинальный миелит на грудно-поясничном уровне", который указывает на прямую причинную связь с проведенной вакцинацией <10>. По данным специальной медицинской литературы, проведение вакцинации всегда содержит повышенную опасность непредсказуемых, неконтролируемых осложнений, связанных с особыми свойствами вакцин, которые проявляются повреждением здоровья, вплоть до летального исхода. Официальная инструкция по применению вакцины против клещевого энцефалита, являющаяся нормативным материалом по вакцинации, содержит большой перечень противопоказаний к ее использованию. В ней также изначально предполагается вероятность неконтролируемых побочных эффектов.
--------------------------------
<10> Козьминых Е.В. Там же.
Выводы. В целях унификации судебной практики следует дополнить перечень видов деятельности, связанной с повышенной опасностью для окружающих, в статье 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации использованием иммунобиологических лекарственных препаратов: это лекарственные препараты, предназначенные для формирования активного или пассивного иммунитета либо диагностики наличия иммунитета или диагностики специфического приобретенного изменения иммунологического ответа на аллергизирующие вещества. К иммунобиологическим лекарственным препаратам относятся вакцины, в том числе вакцина для профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19. Это позволит в наибольшей мере защитить права и интересы пострадавших граждан, в том числе несовершеннолетних, по возмещению морального и материального ущерба в результате поствакцинального осложнения, поскольку лицо, осуществляющее деятельность, связанную с источником повышенной опасности, несет ответственность и при отсутствии вины, таким образом, упрощается судебное разбирательство по спорам, связанным с возмещением вреда в результате поствакцинального осложнения.
Вакцинация как добровольная медицинская услуга
Законодательные аспекты защиты прав и законных интересов несовершеннолетних детей в возрасте от 12 до 17 лет в свете изменений в национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям, которые проходят обсуждение в Минздраве России <11> и в связи с регистрацией соответствующей вакцины "Спутник М", требуют особенного внимания современного исследователя <12>.
--------------------------------
<11> В Минздраве разработали проект приказа о вакцинации детей от COVID-19 с согласия родителей.
<12> Минздрав России сообщил о регистрации COVID-вакцины для подростков "Спутник М".
В ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и ч. 2 ст. 54 Федерального закона 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" говорится о том, что профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законного представителя лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Однако сегодня у родителей (законных представителей) возникает обеспокоенность в том, что данная норма не позволит им принимать разумное решение в случаях введения профилактических прививок вакциной "Спутник М" в отношении несовершеннолетних, достигших возраста 15 и 16 лет соответственно. Возраст таких детей, в том числе психологический, очевидно, не позволяет им понимать сущность и особенности профилактических прививок вакциной "Спутник М", а также последствия для их здоровья.
Согласно ч. 1 ст. 63 Семейного кодекса Российской Федерации родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей. Родители имеют преимущественное право на обучение и воспитание своих детей перед всеми другими лицами.
По правилу п. 1 ст. 26 Гражданского кодекса Российской Федерации, несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет совершают сделки, за исключением названных в п. 2 настоящей статьи, с письменного согласия своих законных представителей - родителей, усыновителей или попечителя.
Известно, что проведение профилактических прививок входит в систему обязательного медицинского страхования. В соответствии с подп. "а" п. 5 ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованными лицами являются дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет.
В соответствии со статьей 37 данного Федерального закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Во исполнение указанной статьи Федерального закона Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации утверждены типовые формы соответствующих договоров. Предмет данных договоров, в частности, объединен обязательством медицинской организации оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с п. 3 - 5 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Таким образом, проведение профилактических прививок несовершеннолетним детям является медицинской услугой, предоставляемой им (т.е. несовершеннолетним детям) как третьим лицам в рамках системы обязательного медицинского страхования в соответствии с договорами, заключаемыми соответствующими фондами ОМС и медицинскими организациями.
Юридическая конструкция таких договоров соответствует положениям ст. 430 Гражданского кодекса Российской Федерации. Они являются договорами в пользу третьего лица. Договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. Данное право требования предоставления несовершеннолетнему ребенку медицинской помощи подтверждается полисом ОМС. В соответствии с ч. 3 ст. 308 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон (для третьих лиц). В п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 ноября 2016 г. N 54 "О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации об обязательствах и их исполнении" стороны обязательства не могут выдвигать в отношении третьих лиц возражения, основанные на обязательстве между собой (иными словами, несовершеннолетний ребенок не обязан использовать медицинскую услугу в рамках базовой программы ОМС, т.е. не обязан совершать прививание вакциной "Спутник М", что является его правом и правом его законных представителей принимать соответствующее решение в интересах несовершеннолетнего). Часть 4 ст. 430 Гражданского кодекса Российской Федерации также предусматривает отказ третьего лица от права (разумеется, это не означает отказа от медицинской помощи вообще, а только от части медицинских услуг, которые предусмотрены базовой программой ОМС).
Выводы. Таким образом, полагаем, что родители (опекуны, попечители) несовершеннолетнего ребенка, не достигшего возраста 18 лет (в том числе в возрасте от 12 до 17 лет), выступают в его интересах как третьего лица по договорам, заключенным между Фондом ОМС и медицинской организацией, и, в частности, вправе отказаться от медицинской услуги "проведение профилактической прививки против коронавирусной инфекции вакциной "Спутник М". Вместе с тем, как мы видим, нормы, содержащиеся в действующих Федеральном законе от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", диссонируют с нормами Гражданского кодекса Российской Федерации и Семейного кодекса Российской Федерации в части определения возраста, с которого несовершеннолетний гражданин может давать добровольное согласие на проведение профилактических прививок. Считаем, что только по достижении совершеннолетия (возраста 18 лет) гражданин вправе давать соответствующее добровольное согласие, а до достижения возраста 18 лет такое согласие вправе дать один из его родителей или иной законный представитель. Законодателю следует внести соответствующие изменения в ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и ч. 2 ст. 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
