О правовом статусе медицинских работников вообще и врачей в частности
Анализ российского законодательства об охране здоровья граждан свидетельствует о наличии существенных дефектов правового регулирования статуса медиков. В условиях смысловой неоднозначности термина "медицинский работник" в законе до сих пор не дано определения понятию "врач", нет нормы о гарантиях профессиональной автономии врача, отсутствует и само понятие о такой автономии или что-либо близкое ему по смыслу. Для восполнения выявленных пробелов предлагается законодательно закрепить дефинитивные нормы "врач" и "врачебная автономия".
Ключевые слова: правовой статус субъектов медицинской деятельности, медики, медицинские работники (медработники), врачи, профессиональная автономия.
An analysis of the Russian legislation on the protection of the health of citizens indicates the presence of significant defects in the legal regulation of the status of physicians. In the context of the semantic ambiguity of the term "medical worker", the law has not yet given a definition of the concept of "physician", there is no norm on guarantees of the professional autonomy of a physician, and there is no concept of such autonomy itself or anything close to it in meaning. To fill the identified gaps, it is proposed to legislate the definitive norms "physician" and "physician autonomy".
Key words: legal status of subjects of medical activity, medical workers (health workers), physicians, professional autonomy.
Медицинский работник (далее - медработник), наряду с пациентом и медицинской организацией, является основным субъектом медицинских правоотношений. Однако "несмотря на большое количество нормативно-правовых актов, регулирующих медицинскую деятельность, комплексное, системное описание статуса медицинского работника отсутствует" <1>. В связи с этим Ю.Д. Сергеев и С.Б. Кузьмин предлагают "закрепить правовой статус медицинского работника в виде федерального закона, по аналогии с правовым статусом военнослужащего", полагая, что только в таком формате "возможны полная нормативно-правовая детализация профессиональной медицинской деятельности, отражение многочисленных особенностей юридической ответственности медицинских работников" <2>.
--------------------------------
<1> Сергеев Ю.Д., Кузьмин С.Б. Законодательное закрепление правового статуса медицинского работника - актуальная проблема // Медицинское право. 2014. N 4. С. 4.
<2> Там же. С. 7.
В специальной литературе представлены разные взгляды, в том числе и диаметрально противоположные, на статус медработника и пути его совершенствования. Например, нередко высказывается точка зрения о необходимости признания медработников государственными служащими. Так, по мнению Т.Е. Сучковой, статусом госслужащих необходимо наделить медработников государственных учреждений здравоохранения, поскольку они "выполняют публичную деятельность по реализации конституционного права граждан на охрану здоровья" <3>. Однако Т.А. Кирова критикует эту идею, полагая, что медработники "не являются публичными служащими и не могут быть признаны таковыми", так как они не осуществляют управленческих полномочий и не выступают представителями власти <4>.
--------------------------------
<3> Сучкова Т.Е. О необходимости наделения статусом государственных служащих медицинских работников, осуществляющих медицинскую деятельность в государственных медицинских учреждениях // Медицинское право. 2013. N 4. С. 23.
<4> Кирова Т.А. Соотношение понятий "медицинский работник" и "публичный служащий" // Медицинское право. 2018. N 1. С. 23.
Уже давно обсуждается вопрос о том, является ли медработник должностным лицом. Причем этот вопрос приобретает особое практическое значение с учетом известных случаев ошибочного осуждения врачей за должностные преступления <5>. В связи с этим большого внимания заслуживает позиция высшей судебной инстанции.
--------------------------------
<5> См.: Крылова Н.Е., Павлова Н.В. Субъект преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности // Современное право. 2006. N 4. С. 82.
Согласно Определению Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ от 6 ноября 2001 г. рядовой врач, не обладающий ни организационно-распорядительными, ни административно-хозяйственными функциями, не является должностным лицом <6>. Однако из п. 4 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16 октября 2009 г. N 19 следует, что, когда врач принимает решения, влекущие юридические последствия (например, по выдаче листка нетрудоспособности), в этих случаях он осуществляет организационно-распорядительные функции и таким образом приобретает признаки должностного лица <7>.
--------------------------------
<6> Бюллетень Верховного Суда РФ. 2003. N 1. С. 19.
<7> Бюллетень Верховного Суда РФ. 2009. N 12. С. 2.
Т.И. Акулина определяет медработника как специального субъекта трудового права, обладающего "особым правовым статусом" <8>. По ее мнению, медработник становится таковым в полной мере после заключения трудового договора: "В этот момент у него возникает не только правовой статус, но и специальная правосубъектность, поскольку осуществить свои профессиональные права и обязанности он может только после заключения трудового договора" <9>. Однако данный тезис не совсем согласуется с законодательной дефиницией "медицинский работник".
--------------------------------
<8> Акулина Т.И. Правовой статус медицинского работника как специального субъекта трудового права // Закон. 2012. N 4. С. 170.
<9> Там же. С. 168.
В формулировке Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <10> (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинским работником является физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность (ч. 13 ст. 2).
--------------------------------
<10> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Из данного законодателем определения следует, что физическое лицо, имея соответствующее профессиональное образование, может заниматься медицинской деятельностью, либо работая в медицинской организации по трудовому договору, либо практикуя непосредственно в качестве индивидуального предпринимателя. Поэтому при выяснении правового статуса конкретного медработника нужно исходить из того, является ли он субъектом трудовых отношений или выступает в качестве субъекта предпринимательского права. Ведь если медработник рассматривается как субъект трудовых правоотношений, его статус должен регулироваться нормами трудового законодательства, если же он рассматривается как субъект предпринимательского права, его статус в основном регулируется нормами гражданского законодательства.
Право на занятия частной медицинской практикой базируется на положениях Конституции Российской Федерации <11>, которыми признается необходимость развития частной системы здравоохранения (ч. 2 ст. 41) и закрепляется право каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ч. 1 ст. 34).
--------------------------------
<11> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020).
В соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации <12> (далее - ГК РФ) гражданин вправе заниматься предпринимательской деятельностью без образования юридического лица с момента государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (ч. 1 ст. 23 ГК РФ). При этом к предпринимательской деятельности граждан, осуществляемой без образования юридического лица, соответственно применяются правила ГК РФ, которые регулируют деятельность юридических лиц, являющихся коммерческими организациями, если иное не вытекает из закона, иных правовых актов или существа правоотношения (ч. 3 ст. 23 ГК РФ).
--------------------------------
<12> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ.
Исследуя проблемы в области правового регулирования труда медработников, И.А. Филипова указывает на то, что определение понятия "медицинский работник" в Законе N 323-ФЗ "не соответствует требованиям трудового законодательства с разграничением статусов "работодатель" и "работник", где индивидуальный предприниматель может быть работодателем, но не работником" <13>. При этом она предлагает закрепить все специальные нормы о труде медработников в Трудовом кодексе Российской Федерации <14> (далее - ТК РФ) по принципу "все, что можно поместить в ТК РФ, необходимо сгруппировать в отдельной главе, посвященной особенностям регулирования труда медработников, остальное предусмотреть в специальных актах" <15>.
--------------------------------
<13> Филипова И.А. Правовое регулирование труда медицинских работников: особенности правового статуса и проблемы, имеющиеся в законодательстве // Медицинское право. 2016. N 1. С. 19.
<14> Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ.
<15> Там же. С. 21.
На основании анализа законодательных актов и юридической литературы можно сделать вывод о наличии двух подходов к определению понятия "медицинский работник", условно "широкого" и "узкого" подходов.
"Широкий" подход основан на не совсем удачной, но при этом легальной дефиниции "медицинский работник". В соответствии с логикой данного подхода медработник - это скорее медицинский практик, профессионал, непосредственно осуществляющий медицинскую деятельность либо по трудовому договору, либо в качестве индивидуального предпринимателя.
Сторонники "узкого" подхода считают, что термин "медицинский работник" следует определять исключительно с позиции трудового права. Согласно логике "узкого подхода" понятие "медицинский работник" вторично по отношению к категории "работник". Очевидно, что сегодня в правосознании многих специалистов и руководителей здравоохранения превалирует именно "узкий" подход к определению понятия "медицинский работник".
Таким образом, можно констатировать, что при отсутствии устоявшейся и последовательной терминологии в сфере регулирования статуса медработника сохраняется смысловая неоднозначность самого термина "медицинский работник", причем возникающая в связи с этим амфиболия (греч. - двусмысленность, неясность) обусловлена дефектами Закона N 323-ФЗ, в котором неудачно совмещены нормы разных отраслей права: административного, гражданского и трудового. Законодатель, по выражению О.В. Романовской, "пошел по пути бессистемного включения различных институтов, характерных для служебного права и предпринимательского права, оставив общую канву, согласно которой медицинский работник является пассивным элементом, находящимся в штате медицинской организации" <16>.
--------------------------------
<16> Романовская О.В. Особенности профессиональной деятельности медицинских работников в Российской Федерации // Трудовое право в России и за рубежом. 2013. N 3. С. 41.
Следует заметить, что подобное положение характерно и для большинства других профессий. Как указывает А.В. Тихомиров, "носители профессионального статуса в российской действительности практически поголовно работают по трудовому найму. Тем самым профессиональный статус подменяется статусом работника" <17>. В то же время в зарубежных странах медработники, находясь с работодателями в трудовых отношениях, руководствуются правилами медицинской профессии, которые вырабатываются и совершенствуются медицинским сообществом и никак не зависят от трудовой позиции того или иного медработника <18>.
--------------------------------
<17> Тихомиров А.В. Саморегулирование: применимость в сфере оказания медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. 2012. N 3. С. 16.
<18> Тихомиров А.В. Проблемы гармонизации специального законодательства в сфере медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. 2013. N 4. С. 7.
Российский законодатель не дает четкого ответа на вопрос об отнесении медицинской практики к предпринимательству, и вопрос о месте медицины в системе видов экономической деятельности остается во многом дискуссионным. Тем не менее медицинская практика очевидно должна быть признана особым видом социально значимой профессиональной деятельности, которая обеспечивает конституционное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь и поэтому нуждается в специальном правовом регулировании <19>.
--------------------------------
<19> Данилов Е.О. Медицинская деятельность как объект правового регулирования // Журнал российского права. 2019. N 6. С. 135.
О.В. Романовская обращает внимание на то, что основы правового регулирования профессиональной деятельности медработника включают в себя "не только нормы трудового законодательства, но и иных отраслей права, все больше понимая врача как самостоятельного субъекта, как "лицо свободной профессии", а не как работника с набором стандартных прав и обязанностей". Говоря о "поступательном движении в сторону персонализации врачебной деятельности", автор подчеркивает: "В центре права должен быть медицинский работник (а не медицинская организация), который уже самостоятельно выбирает себе форму выполнения профессиональных обязанностей: в штате организации или индивидуально" <20>.
--------------------------------
<20> Романовская О.В. Указ. соч. С. 41.
Медработники - это собирательное понятие, объединяющее различные категории кадров здравоохранения. Так, кроме врачей, имеющих высшее медицинское образование, к квалифицированным медработникам относятся специалисты со средним медицинским образованием. По последним данным Росстата, в системе здравоохранения России занято 4,16 млн человек, в том числе 737,4 тыс. врачей всех специальностей и 1,49 млн среднего медицинского персонала <21>. В соответствии с уровнем и профилем образования и подготовки медработники самостоятельно или под контролем более квалифицированных специалистов осуществляют профилактическую, диагностическую, лечебную, организаторскую работу и уход за больными.
--------------------------------
<21> Здравоохранение в России. 2021: Стат. сб. / Росстат. М., 2021. С. 111 - 116.
В Законе N 323-ФЗ более или менее подробно отражены основные элементы правового статуса медработников: в ст. 72 перечислены их права, в ст. 73 названы их обязанности, в ст. 74 установлены налагаемые на медработников ограничения, а в ст. 98 говорится о том, что они несут ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вместе с тем для статей Закона N 323-ФЗ, определяющих права и обязанности медработников, характерна декларативность, многие их положения уже закреплены в иных специальных правовых актах, прежде всего в ТК РФ. Указывая на это досадное обстоятельство, В.А. Внукова справедливо замечает, что "дублирование уже закрепленных в федеральных законах положений является излишним и в теории права относится к дефектам правовых норм" <22>.
--------------------------------
<22> Внукова В.А. О правовом статусе медицинских работников // Медицинское право. 2017. N 1. С. 24 - 25.
Среди различных категорий медработников особое место занимают врачи. Но, несмотря на то что они играют ведущую роль в процессе осуществления медицинской деятельности, до сих пор в российском законодательстве не дано определения самому понятию "врач" и не определен правовой статус врача. В Законе N 323-ФЗ раскрыт только термин "лечащий врач" для обозначения того врача, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (ч. 15 ст. 2). Там же зафиксировано, что лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает врачебный консилиум (ч. 2 ст. 70).
Проведенный контент-анализ Закона N 323-ФЗ показал, что в его тексте слово "врач" употребляется более ста раз, "лечащий врач" - 20 раз, но при этом там нет нормы о профессиональной автономии врача, отсутствует и само понятие "профессиональная автономия", несмотря на то что автономия врача является важнейшим условием его профессиональной деятельности. Необходимо признать, что сегодня Закон N 323-ФЗ и многие производные от него подзаконные акты по инерции регламентируют статус врача в координатах прежней советской парадигмы административно-трудовых отношений, в которых врач - это наемный работник, а не самостоятельный субъект права, обладающий профессиональной автономией.
Принципы обеспечения профессиональной автономии врачей были неоднократно провозглашены в официальных документах Всемирной медицинской ассоциации: сначала в Мадридской декларации о профессиональной автономии и саморегулировании (1987) <23>, а затем в Сеульской декларации о профессиональной автономии и клинической независимости (2008) <24>. В соответствии с этими международными актами каждый отдельный врач имеет вправо свободно выражать свое профессиональное суждение при уходе и лечении своих пациентов без неоправданного или неуместного влияния со стороны внешних сторон или отдельных лиц. При этом свобода решений и действий врача не абсолютна, поскольку в своей клинической практике он должен ориентироваться на профессиональные правила и стандарты, принятые медицинским сообществом.
--------------------------------
<23> WMA Declaration of Madrid on Professional Autonomy and SelfRegulation - WMA - The World Medical Association (дата обращения: 11.10.2022).
<24> WMA Declaration of Seoul on Professional Autonomy and Clinical Independence - WMA - The World Medical Association (дата обращения: 11.10.2022).
Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод о наличии существенных проблем в сфере правового регулирования статуса российских медиков. Наряду с терминологической путаницей по поводу понятия "медицинский работник" в настоящее время существует правовая неопределенность такой важной категории, как "врач". В связи с этим становится актуальным вопрос о закреплении в федеральном законодательстве следующих дефиниций:
врач - специалист с высшим медицинским образованием, имеющий право самостоятельно осуществлять медицинскую деятельность по определенной медицинской специальности и обладающий врачебной автономией;
врачебная автономия - гарантируемое законом право врача на свободное выражение своих профессиональных суждений и защиту от постороннего вмешательства в процесс ведения и лечения пациента.
В заключение следует отметить, что законодательное закрепление предлагаемых дефиниций могло бы прояснить правовой статус врачебной профессии и поспособствовать повышению ее престижа. Между тем для комплексной, полной и основательной регламентации правового положения всех российских медиков требуются более серьезные законотворческие решения.
