Уголовная ответственность медицинского работника за причинение вреда человеку при несоблюдении клинических рекомендаций
Статья посвящена актуальной теме, будоражащей не только медицинских работников, но и юридическую общественность, - уголовной ответственности медиков за несоблюдение клинических протоколов. Пресса, специальная литература достаточно насыщены сообщениями о некорректной оценке работы медиков, в результате которой служители Асклепия попадают в узилище. По этому поводу неоднократно выступали специалисты как со стороны медицинских работников, так и из лагеря юристов, критикуя решения правоприменительных органов, неспособных адекватно разобраться в ситуации. Между тем клинические рекомендации - это лишь пожелания, которые можно рассматривать с позиций гражданско-правового понимания обычая. В таком качестве клинические рекомендации вряд ли могут быть признаны императивом, имеющим общеобязательные свойства. Вместе с тем отдельные федеральные законы придают клиническим рекомендациям статус обязательных, но делают это некорректно, признавая одновременно возможность исполнения рекомендаций не в полном объеме и предоставляя возможность неисполнения рекомендаций. Все это негативно сказывается на правоприменительной практике, которая в силу отсутствия "бланкетных ориентиров" часто принимает неверные решения, от которых страдают невиновные. Уголовная ответственность медиков возможна, а в некоторых случаях необходима только в ситуации совершения релевантных ошибок. В иных ситуациях она должна быть исключена.
Ключевые слова: клинические рекомендации, ошибка, релевантная ошибка, императив, обычай, документ, информация.
The article is devoted to a topical topic that excites not only medical workers, but also the legal community - the criminal liability of physicians for non-compliance with clinical protocols. The press, special literature, is quite full of reports about the incorrect assessment of the work of doctors, as a result of which the servants of Asclepius fall into prison. Specialists from both medical workers and the camp of lawyers have repeatedly spoken on this issue, criticizing the decisions of law enforcement agencies that are not able to adequately understand the situation. Meanwhile, clinical recommendations are only wishes that can be considered from the standpoint of the civil law understanding of custom. As such, clinical guidelines are unlikely to be recognized as a generally binding imperative. At the same time, some federal laws give clinical recommendations the status of mandatory, but do it incorrectly, recognizing at the same time the possibility of fulfilling the recommendation.
Key words: clinical, error guidelines, relevant error, imperative, custom, document, information.
Уголовная ответственность медицинских работников в связи с неисполнением или некачественным выполнением своих функций весьма обширна. Позволю себе перечислить нормы Уголовного кодекса Российской Федерации <1> (далее - УК РФ), которые могут быть вменены медицинскому работнику в связи с его деятельностью, поскольку такое перечисление, во-первых, информативно, ибо дает достаточно полную картину уголовно-правовых угроз служителям Асклепия, а во-вторых, дает возможность поразмышлять о бренности существования медика, нарушающего созданные для него правила. Это в УК РФ: ч. 2 ст. 109; ч. 2 ст. 118; 120; ч. 4 ст. 122; 123; ч. 1 ст. 124; 128; 153; 155; 228, 228.1; 228.2; 228.3; 228.4; 229; 233; 234; 234.1; 235; 235.1; 236; 237; 238; 248. Пожалуй, достаточно, поскольку и этот перечень должен дать ожидаемый эффект.
--------------------------------
<1> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ.
Среди всего сонма приведенных нормативных оснований для уголовной ответственности медицинского работника особое место занимают аргументы, касающиеся обвинения медика в нарушении им клинических рекомендаций, что непременно способствует наступлению последствий, чаще всего тяжких. Особый пиетет правоохранительных органов, формирующих уголовную ответственность медицинских работников, к клиническим рекомендациям, обязывает правоприменителя внимательно изучить вопрос, связанный с такими рекомендациями, дабы исключить привлечение к уголовной ответственности лица, считавшего предложенный им вариант лечения в данном конкретном случае оптимальным. В этой связи необходимо установить статус клинических рекомендаций, который позволит в дальнейшем избежать схоластических рассуждений.
Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ (ред. от 11.06.2021) "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <2> (далее - Федеральный закон N 489-ФЗ) дополнил ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <3> (далее - Закон об основах охраны здоровья) п. 23, в котором содержится определение клинических рекомендаций: "Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи". С позиций юридической экзегетики структура клинических рекомендаций образуется в результате сочетания нескольких признаков. Клинические рекомендации, во-первых, оцениваются в Федеральном законе как документ, который вряд ли может быть отнесен к разряду нормативно-правовых актов с учетом характеристики таковых, предложенной в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 25 декабря 2018 г. N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами" <4>. В этом Постановлении нормативный правовой акт характеризуется следующим образом: он должен быть издан в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления, иным органом, уполномоченной организацией или должностным лицом; в нем должны содержаться правовые нормы, т.е. правила поведения, обязательные для неопределенного круга лиц; эти правила должны быть рассчитаны на неоднократное применение; они должны быть направлены на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих отношений.
--------------------------------
<2> Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ (ред. от 11.06.2021) "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<3> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<4>
Клинические рекомендации, согласно ч. 3 ст. 37 и ч. 2 ст. 76 Закона об основах охраны здоровья, разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями на основании сформированного Минздравом РФ перечня заболеваний (групп заболеваний, состояний). Важно заметить, что клинические рекомендации являются итогом деятельности не министерства, а некоммерческой организации, которая согласно п. 1 ст. 76 Закона об основах охраны здоровья создается на добровольной основе. Акты, издаваемые такой организацией, не имеют императивных свойств закона. Однако не это обстоятельство является главным. Главное здесь то, что рекомендации, утверждаемые некоммерческой организацией (далее - НО), не являются обязательными для неопределенного круга лиц. Они узкоспециализированные.
Во-вторых, клинические рекомендации, как утверждает Закон об основах охраны здоровья, не содержат императивы. Они информативны, т.е. содержат информацию, и не более того. В свою очередь документированная информация определена в п. 11 ст. 2 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" <5> как "зафиксированная на материальном носителе путем документирования информация с реквизитами, позволяющими определить такую информацию, или в установленных законодательством Российской Федерации случаях ее материальный носитель". В итоге оказывается, что клинические рекомендации представляют собой документ, в котором содержится информация об оказании медицинской помощи. Но если клинические рекомендации - это лишь документ, содержащий информацию, а не нормативно-правовой акт в его строго позитивистском понимании, то возникает вопрос о их императивных свойствах, которые могут быть основой для оценки игнорирования такой информации. Проще говоря, интерпретируя клинические рекомендации как документ, содержащий информацию, мы порождаем сомнение в их статусе как обязательного к применению документа.
--------------------------------
<5> Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации".
Интерпретируя таким образом клинические рекомендации, мы, однако, не можем отказать им в статусе правила, которое разработано компетентными лицами для соответствующих специалистов. Но такие правила не могут быть признаны нормой позитивного права, хотя вполне могут претендовать на статус стереотипа, поскольку рекомендации разрабатываются на основе опыта соответствующего медицинского применения, который показывает хорошие результаты. В таком качестве стереотип, отраженный в клинических рекомендациях, находит нормативное регулирование в рамках гражданского законодательства, а именно в характеристике обычая, под которым ч. 1 ст. 5 Гражданского кодекса Российской Федерации <6> предлагает понимать "сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе".
--------------------------------
<6> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ.
Справедливо отказывая клиническим рекомендациям в статусе норм позитивного права, что исключает их императивные позиции, имеющие отношение к неопределенному кругу лиц, добавим к нашим аргументам еще и официально утвержденные шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для медицинских целей, иерархия которых иллюстрирует исключительно консультативный характер клинических рекомендаций. Приложением N 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 103н <7> (с изменениями от 23 июня 2020 г.), установлены шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). В пункте 3 цитируемого документа содержится шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). В этой шкале предусмотрены три уровня рекомендаций. Это сильная рекомендация, на основании которой "все рассматриваемые критерии эффективности являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными"; условная рекомендация, в рамках которой "не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными", и слабая рекомендация, в которой "отсутствуют доказательства надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество, и их выводы по интересующим исходами не являются согласованными)". Ни один из уровней рекомендаций не содержит императив необходимости, свойственный легалистской норме. Все они подчинены семантической единице "консультация", которая предполагает внимательное отношение к научно обоснованным и проверенным практикой советам. Но и только, в чем читателя должны убедить представленные здесь резоны относительно характеристики клинических рекомендаций и семантика слова "рекомендация", что означает желательное, а вовсе не обязательное к исполнению правило. Однако, несмотря на фактически консультативный (рекомендательный) статус клинических рекомендаций, что очевидно следует из их характеристики, российский законодатель возводит их в ранг обязательных, игнорирование которых может иметь весьма неблагоприятные последствия, связанные, в частности, с уголовной ответственностью. Такой вывод следует из анализа Федерального закона N 489-ФЗ, в котором ст. 37 устанавливает такое положение: "Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти" (стандарты медицинской помощи, согласно ч. 4 ст. 64 Закона об основах охраны здоровья, разрабатываются на основе клинических рекомендаций). Минздрав отреагировал на это требование письмом от 20 мая 2021 г. N 17-4/И/1-7530 "Об обеспечении готовности медицинских организаций к переходу на работу в соответствии с клиническими рекомендациями с 1 января 2022 г." <8>, в котором содержится просьба "обеспечить готовность медицинских организаций субъектов Российской Федерации к переходу на работу в соответствии с клиническими рекомендациями с 1 января 2022 г., включая подготовку материально-технической базы медицинских организаций и их кадровое обеспечение". Таким образом, оказывается, что клинические рекомендации все же необходимо выполнять и начинать это делать с указанной даты, т.е. с 1 января 2022 г. Но оказывается, что рекомендации, хотя и нужно выполнять, но далеко не все. Пункт 5 статьи 1 Федерального закона от 2 июля 2021 г. N 315-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <9> установил следующий императив: "Переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 настоящей статьи, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2024 г.". Значит, далеко не все клинические рекомендации должны исполняться с 2022 г. То есть до 2024 г. медицинская помощь на основе клинических рекомендаций оказывается не в полной мере. В какой мере она должна быть оказана, какие клинические рекомендации можно игнорировать, а какие подлежат непременному исполнению, закон не говорит. Но создавшееся положение вносит, во-первых, хаос в правоприменительную практику, а во-вторых, дискредитирует принцип добродетели, присущей медицинской помощи в принципе. Принцип добродетели заключается в том, что медицинская помощь основана на благе спасения жизни и сохранении здоровья, предоставляемом медицинским работником человеку с учетом и применением всех знаний и опыта, доступного соответствующему специалисту. Если почитать клинические рекомендации как императив, без учета которого успех медицинской помощи будет сомнителен, тогда необходимо, чтобы все без исключения рекомендации выполнялись с момента их внесения в соответствующий документ. В противном случае сомнительным представляется статус рекомендаций, и это сомнение невольно выражается в вопросе о том, насколько они важны, если, несмотря на их существование, их научную обоснованность, их апробацию, вводятся не сразу, а постепенно. Пускай пациент умирает?
--------------------------------
<7>
<8>
<9> Федеральный закон от 2 июля 2021 г. N 315-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Правоприменительный хаос вполне прогнозируем в результате сопоставления семантических позиций слова "рекомендации" и грамматического толкования документов и нормативных актов, которые ведут речь о клинических рекомендациях, представляя их как обычай, а не императив, с одной стороны, и требований по их соблюдению, которые, однако, касаются, как выяснилось, соблюдения рекомендаций не в полном объеме, с другой стороны. Но если клинические рекомендации должны исполняться не в полном объеме, то где же здесь императив их соблюдения? В контексте правоприменительного хаоса полагаю уместным привести приговор от 29 июня 2020 г. N 22-650/2020 по делу N 1-564/2018 <10>, вынесенный Вологодским областным судом по делу Смирнова А.Д., осужденного по ч. 2 ст. 109 УК РФ к двум годам лишения свободы. Смирнов А.Д. обвинялся в том, что, будучи врачом - анестезиологом-реаниматологом БУЗ ВО, грубо нарушил медицинские рекомендации и допустил не менее 12 дефектов при оказании медицинской помощи. В частности, ему вменялось неназначение искусственной вентиляции легких; применение не в полном объеме инфузионной терапии. Действительно, обвиняемый отступил от конкретных медицинских рекомендаций, но сделал это в одном случае потому, что посчитал именно такой ход лечения наиболее эффективным в данной ситуации, а в другом - по причине объективного свойства. Врач не назначил искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), назначение которой было рекомендовано в соответствующем документе, потому, что при проведении ИВЛ необходимо введение пациента в медикаментозный сон (седация). С учетом кардиопроблем пациента врач принял решение не проводить седацию, которая могла ускорить наступление смерти пациента. В данном случае решение врача хотя и нарушило рекомендованную процедуру, но было обусловлено критическими показателями состояния здоровья пациента, т.е. это решение было вызвано вполне оправданными побуждениями к улучшению состояния пациента на основе опытных данных, полученных врачом из личной практики и обычного обострения патологических процессов в такой ситуации.
--------------------------------
<10>
Проведение инфузионной терапии не в полном объеме объяснилось объективными причинами: дефицитом жидкости, что не позволило специалисту выполнить рекомендации должным образом.
С учетом данных, свидетельствующих о стремлении врача выбрать лучший вариант лечения, принимая во внимание, что он действовал не интуитивно, а руководствуясь опытными показателями и полученными в процессе обучения знаниями, а также непоследовательностью нормативных указаний на использование клинических рекомендаций не в полном объеме, приговор суда выглядит по меньшей мере спорным.
Клинические рекомендации, повторю, - это пожелания того, как лучше можно справиться с недугом, которые сформированы в результате обычного опыта без учета нюансов анатомических, физиологических, соматических особенностей организма. Они не могут обладать статусом абсолютной истины как неопровержимый аргумент. Это так и потому, что медицина прогрессирует, благодаря чему появляются новые возможности для починки человеческого организма, и потому, что прогрессируют штаммы и вирусы, приобретая в результате эволюции все новые признаки, заставляющие медиков применять новые методы воздействия на них. Такой прогресс не вписывается в узкие рамки рекомендаций, которые между тем необходимы как некий шаблон общего подхода, вовсе не исключающего вариативности. И законодатель вынужден был обратить внимание на возможность нарушения клинических рекомендаций с учетом индивидуальных особенностей пациента и, разумеется, эволюционного прогресса патологий. В части 15 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан предложен такой вариант врачебного усмотрения: "Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии". Здесь речь идет о том, что решение об отступлении от клинических рекомендаций должно приниматься врачебной комиссией. Такое решение должно быть, естественно, обоснованно и оформлено протоколом заседания комиссии, причем уровень обоснованности должен, как представляется, соответствовать уровню убедительности рекомендации. Можно высказать сомнения по поводу целесообразности создания комиссии в случае необходимости нарушений клинических рекомендаций с учетом фактора спешности медикаментозного воздействия, но главное все же в том, что законодатель допустил возможность отступления от клинических рекомендаций, признав их фактически обычаем, пожеланием, но не императивом. В принципе, такое решение законодателя можно назвать следствием сентенции Екатерины Великой, ставшей социально-политической коннотацией, - победителей не судят. Если врач, отклонившийся от клинических рекомендаций, спас жизнь и здоровье пациента - восторги и бонусы. Судить его будут, если он проиграл. Полагаю, что эта коннотация в данном случае неприемлема, поскольку следует оценивать вовсе не победу, а, во-первых, стремление к ней и, во-вторых, обоснованность действий во имя этого стремления. Каждый допускает ошибки, и это естественно, ибо, как выразился один из крупнейших древнегреческих драматургов Еврипид, "человек, который много совершает, и ошибается во многом" (не ошибается тот, кто ничего не делает). Ошибка, которая является лучшим учителем и наставником в делах, сопутствует любой деятельности. Избежать ошибочных решений вряд ли возможно. У медиков - то же самое. Поэтому карать необходимо, применительно к нашей медицинской тематике, исключительно за релевантные ошибки, но при внимательном рассмотрении таковых.
