Правовое регулирование генетического редактирования в клинической практике: проблемы и перспективы
В статье рассмотрены основные правовые и этические проблемы правового регулирования данных отношений и позиции ученых, правоведов, исследователей с учетом современного состояния науки в области генной инженерии и биотехнологий. Проведен анализ международных актов и позиций национальных советов по этике зарубежных стран по вопросам снятия ограничений на клинические испытания в области генной инженерии человека. Актуальность исследования определяется необходимостью учета рисков редактирования генома человека (соматического, зародышевого и наследуемого редактирования генома человека), возможностями внедрения редактирования генома человека в клиническую практику. Редактирование генома человека (соматического, зародышевого и наследуемого редактирования генома человека) обладает существенным потенциалом для человечества и систем здравоохранения, медицины и науки. Обращается пристальное внимание на переосмысление моральных и правовых институтов и принципов, чтобы подготовить базу для внедрения данной практики в клиническую практику и обычную жизнь общества.
Ключевые слова: генная инженерия, биотехнологии, редактирование зародышевой линии человека, этика, мораторий на генетическое редактирование человека, клинические испытания, биомедицина.
The article reviews the main legal and ethical problems of legal regulation of such relations and positions of scientists, legal experts, researchers taking into account the modern state of science in the gene engineering and biotechnology sphere. The author analyzes international acts and positions of national ethics councils of foreign countries on the issues of lifting restrictions on clinical trials in human gene engineering. The research relevance is based on the need to consider the risks of human genome editing (somatic, embryonic and inherited human genome editing), opportunities for the introduction of human genome editing in the clinical practice. Human genome editing (somatic, embryonic and inherited human genome editing) has a great potential for the humanity and healthcare systems, medicine and science. Close attention is paid to reinterpretation of moral and ethical institutions and principles to prepare the framework for the implementation of such practice in the clinical practice and everyday life of the society.
Key words: gene engineering, biotechnologies, human germ line editing, ethics, moratorium on human gene editing, clinical trials, biomedicine.
С момента открытия технологии редактирования генома CRISPR-Cas9 вопросы инноваций в области здравоохранения приобрели особую важность в мире. Новые методы редактирования генома обладают значительным потенциалом для улучшения персонализированной медицины и возможностями излечения многих генетических заболеваний. Несмотря на многообещающие перспективы использования технологии в клинической практике, существует ряд проблем безопасности применения технологии из-за рисков, связанных с нецелевыми эффектами, влияющими на любое терапевтическое и клиническое применение метода. Кроме того, с медицинской стороны также есть проблемы применения метода, например ответ иммунной системы на редактирование генома <1>. В связи с недостаточной изученностью безопасности клинического применения метода можно говорить, что редактирование генома человека все еще находится в зачаточном состоянии. Поэтому сейчас есть возможность создать правовое поле для последующего применения технологий модификации генома человека в клинической практике. Поскольку потенциальное применение не ограничивается строго связанными со здоровьем вмешательствами для лечения генетических заболеваний, но и вмешательствами для улучшения состояний организма человека - улучшением навыков, физических и физиологических характеристик. Кроме того, необходимо учитывать и применение метода на зародышевой линии, что неизбежно приведет к изменению генома будущих поколений. Все это вызывает озабоченность по поводу защиты генома человечества и правового регулирования отношений, возникающих в связи с получением, передачей, хранением и утилизацией биологического материала человека.
--------------------------------
<1> Uddin F., Rudin C.M. and Sen T. CRISPR Gene Therapy: Applications, Limitations, and Implications for the Future // Frontiers in Oncology. 2020. N 10. P. 7 - 10.
Очевидно, что полный запрет на вмешательство в геном человека с использованием новых технологий невозможен (что доказывает опыт китайского генетика в 2018 г.) и не нужен, поскольку это лишит пациентов и людей в целом возможностями воспользоваться научными достижениями в области профилактической и лечебной медицины.
Разработка Европейских региональных правовых стандартов, касающихся редактирования генома, восходит к 1997 г., когда была принята Конвенция Совета Европы о биомедицине <2>, в 2001 г. была принята Директива ЕС "О клинических испытаниях" <3>. С тех пор европейская правовая база стала немного более детализированной, охватывая требования для вывода продуктов генной терапии на европейский рынок <4>, а также препятствуя патентоспособности определенных биотехнологических приложений из-за несовместимости с нормами морали и этики в соответствии с Директивой ЕС по биотехнологиям <5>. Но все эти правовые нормы были разработаны и приняты до открытия новых инструментов редактирования генома. Стоит отметить, что в планах международного сообщества 2020 - 2025 годов стоит уточнение или пересмотр Конвенции о биомедицине <6>. Кроме того, важно понимать, что закон не должен тормозить развитие науки. Так, например, некоторые ученые отмечают, что ст. 13 Конвенции о биомедицине отражает моральный консерватизм, что препятствует динамичному подходу к правам человека в области здравоохранения <7>. Стоит отметить, что в настоящее время критика усиливается, некоторые ученые призывают устранить препятствия для реализации всего потенциала, который предлагают генетические технологии, утверждая, что вред может быть возмещен с помощью средств правовой защиты в каждом конкретном случае <8>. Другие называют такой подход морально и этически опрометчивым, призывая к установлению четких путей для дальнейшей работы с этической, правовой, социальной и технической точек зрения, чтобы подготовить основу для пересмотра подхода к правовому регулированию <9>. Важно отметить, что в 2015 г. Американская национальная академия наук, Американская национальная академия медицины, Китайская академия наук и Королевское общество Великобритании организовали Международный саммит в Вашингтоне, по результатам которого было провозглашено, что безответственно продолжать любое клиническое применение редактирования зародышевой линии до тех пор, пока соответствующие вопросы безопасности и эффективности не будут решены на основе надлежащего понимания и сбалансированности рисков, потенциальных выгод и альтернатив <10>. В 2018 г. Международный комитет по биоэтике призвал к мораторию на геномную инженерию зародышевой линии человека, до тех пор пока не будут доказаны надлежащим образом безопасность и эффективность <11>. Но данные рекомендации не остановили научные исследования в данной области, а также некоторых ученых по изменению генома зародышевой линии человека. В 2021 г. ВОЗ выпустила Рекомендации по редактированию генома человека для общественного здравоохранения, стремясь установить глобальные стандарты управления и надзора за редактированием генома человека <12>.
--------------------------------
<2> UNESCO, Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights (11 November 1997).
<3> Directive 2001/20/EC of the European Parliament and of the Council of 4 April 2001 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States relating to the implementation of good clinical practice in the conduct of clinical trials on medicinal products for human use, OJ L 121, 1 May 2001, pp. 34 - 44, Article 9.6.
<4> Advanced therapy medicinal products merited a special legal framework in 2007, Regulation (EC) No 1394/2007 of the European Parliament and of the Council of 13 November 2007 on advanced therapy medicinal products and amending Directive 2001/83/EC and Regulation (EC) No 726/2004 // OJ L 324, December 2007, N 10. pp. 121 - 137.
<5> Directive 98/44/EC of the European Parliament and of the Council of 6 July 1998 on the legal protection of biotechnological inventions OJ L 213, 30 July 1998, pp. 13 - 21, Article 6.2.b.
<6> Committee on Bioethics (DH-BIO), 8th meeting, 1 - 4 December 2015 Strasbourg, Statement on genome editing technologies // DH-BIO/INF. 2015. N 13 FINAL, p. 2.
<7> Roscam Abbing H.D.C. The Convention on Human Rights and Biomedicine: An Appraisal of the Council of Europe Convention // European Journal of Health Law. 1998. Iss. 5. P. 377 - 387.
<8> Boggio A. and Romano C.P.R. Freedom of Research and the Right to Science: From Theory to Advocacy', in: S. Giordano, J. Harris and L. Piccirillo (eds.) // The Freedom of Scientific Research: Bridging the Gap between Science and Society. Manchester: Manchester University Press, 2018. pp. 162 - 175.
<9> Slokenberga S. and Howard H.C. The Right to Science and Human Germline Gene Editing. Sweden, Its External Commitments and the Ambiguous National Responses under the Genetic Integrity Act // Tidskrift. 2019. N 2. P. 199 - 222.
<10> On Human Gene Editing: International Summit Statement // The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2015. 3 December 2015.
<11> UNESCO, Report of the IBC on updating its reflection on the Human Genome and Human Rights (2 October 2015).
<12> Human genome editing: recommendations / Foreword Soumya Swaminathan. World Health Organization, 2021. 64 p.
Неконтролируемое генетическое редактирование (зародышевой линии или соматическое) может представлять большие социальные и этические риски (обострять проблемы неравенства, доступности общественного здравоохранения, вмешательства в геном детей или недееспособных граждан, дискриминация и пр.). То же самое касается косметического или иного вмешательства в геном для улучшений состояний организма, когда право оставляет за рамами правового регулирования данные общественные отношения, уделяя внимание только вмешательствам в геном, связанным с лечением, профилактикой или диагностикой заболеваний. Однако стоит понимать, что определить понятие "улучшение состояний организма" с правовой точки зрения представляет непростую задачу, поскольку понятие слишком расплывчатое и ценностно-ориентированное. Важно учитывать различия в понятиях "лечение" и "улучшение состояний организма" с точки зрения правовых норм. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <13> (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), раскрывая содержание используемых в нем понятий, определяет понятие "лечение" как "комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента" (т.е. изменений организма, возникающих в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующих оказания медицинской помощи), восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (п. 8 и п. 17 ст. 2). Нормативные правовые акты Российской Федерации не определяют такого понятия, как "улучшение состояний организма". Хотя многие авторы отмечают необходимость корреляции и определения понятия "улучшение организма" <14>. Вместе с тем это имеет существенное значение при генетическом редактировании. Важно закрепить данное понятие в Федеральном законе N 323-ФЗ, чтобы ограничить возможности применения генетического редактирования не в целях лечения. Таким образом, невозможно будет использовать данную методику, например, для выбора роста, умственных способностей и других физических характеристик ребенка. Поэтому возможен подход, при котором право определит виды генетического редактирования, которые должны быть запрещены или ограничены, установит требования безопасности и технические регламенты, а также требования к профессиональной квалификации врачей.
--------------------------------
<13> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<14> Гребенщикова Е.Г., Андреюк Д.С., Волчков П.Ю. и др. Редактирование генома эмбриона человека: междисциплинарный подход // Вестник РАМН. 2021. Т. 76. N 1. С. 86 - 92.
Кроме того, информированное согласие должно стать основополагающим и фундаментальным принципом при использовании технологий редактирования генома человека. В данном случае важно понимать, что согласие может быть дано и в отношении будущих поколений, когда используется редактирование зародышевой линии. Как представляется, информированное согласие в отношении неродившихся детей логично ограничить только тяжелыми генетическими заболеваниями, но не возможностями улучшения состояний организма. Кроме того, пример с получением информированного согласия при проведении эксперимента Хэ Цзянькуем определенно показал все пробелы правового регулирования. Форма информированного согласия на 23 страницах была написана очень техническим языком и не содержала обсуждения побочных эффектов или нежелательного нецелевого воздействия на геном. Не был упомянут распространенный метод экстракорпорального оплодотворения, применяемый в случаях, когда один из партнеров ВИЧ-положительный. А редактирование представлялось как благоприятная альтернатива для лечения. Форма согласия не была одобрена институциональным наблюдательным советом, где работал Хэ Цзянькуй. Таким образом, до настоящего времени еще не понятны последствия, а кроме того, стало известно о рождении и третьего ребенка в 2020 г. - от другой пары, которая также участвовала в эксперименте. Эксперимент не был зарегистрирован, проверен или одобрен независимым советом по этике. Документы об этической экспертизе были подделаны, чтобы привлечь добровольцев, и эксперимент проводился за счет собственных средств ученого, что позволило избежать контроля <15>.
--------------------------------
<15> Normile D. Shock greets claim of crispr-edited babies // Science. 2018. N 362. P. 978 - 979.
Очевидно, что за прошедшие 20 лет в связи с бурным развитием генетических технологий и открывающихся перспектив использования научных достижений в области генетического редактирования данные нормы были пересмотрены, и правовое регулирование приобрело не запретительный, а, скорее, разрешительный характер. В настоящее время возникла скорее конкуренция в области генетики и генной инженерии, которая заставляет многие страны обходить нормы права и игнорировать международные запреты и предписания. Сейчас, чтобы обойти некоторые правовые запреты, стали различать ретроспективные и перспективные исследования. В ретроспективных используются ранее полученные образцы, собранные с целью, отличной от цели изучаемого проекта. Перспективные исследования - те, в которых сбор новых образцов является частью исследования и, значит, должен соответствовать существующим международным и национальным нормам.
Американская ассоциация генетики человека (American Society of Human Genetics ASHG) определила четыре типа идентификации, которые могут быть использованы для хранения образцов: анонимные биологические материалы, которые были первоначально собраны без идентификаторов и которые невозможно связать с их источниками; анонимизированные биологические материалы, которые первоначально были идентифицированы, но были необратимо лишены всех идентификаторов и которые невозможно связать с их источниками; идентифицируемые биологические материалы, которые не идентифицированы для исследовательских целей, но могут быть связаны с их источниками с помощью кода (расшифровка может быть выполнена только исследователем); идентифицированные биологические материалы, которые имеют идентификаторы, обозначающие имя, номер социального страхования пациента, местоположение родословной и другую информацию, к которым у исследователей есть доступ.
Важно понимать, что при получении биологического материала большое значение имеет цель сбора, в некоторых исследованиях идентификация не требуется, исследование проводится для выявления общих данных. Для других исследований важна обширная информация о диагнозе, семейном анамнезе и другие данные, поэтому идентификация имеет большое значение. Но в настоящее время в связи с полной расшифровкой ДНК человека говорить об анонимности даже полностью деидентифицированных образцов можно только условно. Всегда есть вероятность идентификации любого биологического материала человека, достаточно приложить усилия и получить образец биологического материала человека для сопоставления <16>. Поэтому и возникают проблемы правового обеспечения оборота биологического материала человека и информации о ДНК. Исследования, в которых используются идентифицированные или идентифицируемые образцы биологического материала, должны сохранять конфиденциальность субъектов, однако гарантировать абсолютную конфиденциальность в наше время не представляется возможным. Комитет по этике ASHG рекомендовал исследователям кодировать образцы третьей независимой стороной, которая бы сохраняла коды недоступными. Но использование данной рекомендации также не обеспечивает сохранность информации и невозможность доступа к ней со стороны недобросовестных пользователей. Поэтому Совет здравоохранения Нидерландов рекомендует в большей части использовать анонимные образцы. Шведский совет медицинских исследований предусматривает, что биобанки должны выполнять важные задачи для будущих биомедицинских исследований, поэтому идентичность образцов должна быть сохранена, но биологический материал должен быть закодирован, код должен храниться отдельно <17>.
--------------------------------
<16> Wertz D: Archived specimens: a platform for discussion // Community Genet. 1999. N 2. P. 51 - 60.
<17> Medical Research Council: Human Tissue and Biological Samples for Use in Research. Report of the Medical Research Council Working Group to develop Operational and Ethical Guidelines, 1999.
При предоставлении биологического материала в биобанк необходимо определить условия хранения; продолжительность хранения; утилизацию образца по истечении срока хранения или смерти лица; условия, при которых ДНК может быть использована для целей, не определенных изначально; риски, связанные с хранением, включая потерю образца; метод поддержания контакта между банком и "вкладчиком". При сборе биологического материала человека важно строго соблюдать процедуру получения информированного согласия. В некоторых правопорядках требуется также согласие наблюдательных советов или комитетов по этике. Получение информированного согласия на повторное использование биологического материала или выход за пределы цели хранения и использования должны ставиться в зависимость от вида биологического образца (анонимный, идентифицируемый и т.д.). Кроме того, при формировании коллекции генома населения требуется групповое согласие, чаще оно презюмируется, что позволяет сформировать обширную коллекцию образцов ДНК. Информированное согласие может быть проигнорировано, если используются архивные образцы, которые невозможно идентифицировать и связать с субъектом, которые были получены до введения в действие новых правовых правил и норм, но и в этом случае должно быть получено одобрение комитета по этике. По этой причине возникает вариант злоупотребления правом со стороны банка, например по истечении срока хранения образцы не утилизируются, а продолжают храниться, и в дальнейшем, по прошествии достаточного времени, они также могут перейти в разряд архивных и использоваться уже без получения информированного согласия. ВОЗ рекомендует хранить образцы ДНК до тех пор, пока они могут принести пользу живым или будущим родственникам, Британское общество клинической генетики рекомендовало установить неограниченный срок хранения. Еще одна проблема - это порядок трансграничной передачи образцов и информации, в некоторых правопорядках действует более строгий режим хранения и использования образцов, что позволяет проводить исследования, запрещенные в других правопорядках. В настоящее время в большинстве стран сохраняется тенденция защиты генетической информации, т.е. физические лица имеют абсолютное право предоставлять или не предоставлять генетическую информацию. Однако все чаще поднимается аспект ограничения данного права в угоду интересам системы общественного здравоохранения.
Правовое регулирование генетического редактирования представляет собой некий стресс-тест для существующих правовых рамок и правовых систем. При построении системы правового регулирования важно учитывать не только юридическую основу (в частности, права человека в тесной взаимосвязи с аспектами права собственности на биологический материал человека и активную коммерциализацию этих отношений, взаимосвязь с интеллектуальными правами и законодательством о защите конкуренции), но и возникающие этические, религиозные, политические, экономические и социальные аспекты и проблемы. Правовые области, затронутые в создании системы правового регулирования генетического редактирования, имеют значение не только в продвижении исследований и научных разработок, но и в обеспечении реализации прав, таких как доступность методов генетического редактирования в общественной системе здравоохранения. Когда вопрос о безопасности и соотношении выгод и рисков будет определен и обозначен с клинической позиции, необходимо будет обеспечить правовое регулирование применения генетического редактирования в клинической практике. Важно, чтобы реализация преимуществ, которые дает технология редактирования генома человека, не создавала препятствий для дальнейшего развития и распространения технологии.
Очевидно, что формирование правового регулирования генетического редактирования должно опираться на глубокое понимание данной сферы научного знания, а также этических, социальных и правовых последствий использования технологий. Распространение генетических технологий в клинической практике неизбежно приведет к коммерческому использованию, поэтому важно консолидировать нормы законодательства о защите конкуренции и ограничении монополистической деятельности. При этом есть риск, что препятствие эффективному распространению технологий может уменьшить или отсрочить применение некоторых перспективных технологий в лечении заболеваний в общественной системе здравоохранения.
Формирование правового поля нельзя рассматривать в отрыве от международного законодательства и гармонизации национального законодательства стран, поскольку распространение репродуктивного туризма в настоящее время четко показывает проблемы, с которыми сталкиваются современное общество и судебная система. Очевидно, что возникнет и генетический туризм, поэтому важно создать правовую основу для защиты всех участвующих субъектов. Необходимо привести к единству в понимании определений и понятий, используемых при применении технологий генетического редактирования, что будет способствовать правовой определенности на внутреннем национальном рынке, улучшая перспективы граждан (как пациентов, так и потребителей), компаний и поставщиков медицинских услуг (государственных и частных) в использовании правовых механизмов правового регулирования данных общественных отношений.
