Уголовное преследование акушеров-гинекологов за ненадлежащее оказание медицинской помощи
В статье изложены примеры ненадлежащего оказания медицинской помощи в сфере родовспоможения, когда деяния, сходные по содержанию и повлекшие смерть или тяжкий вред здоровью, были квалифицированы по различным статьям Уголовного кодекса РФ. Сделан вывод о разных подходах правоприменителя к квалификации подобных деяний медицинских работников.
Ключевые слова: ненадлежащее оказание медицинской помощи; услуга, не отвечающая требованиям безопасности; причинение смерти; акушер-гинеколог.
The article presents examples of improper provision of medical care in the field of obstetrics, when acts similar in content and resulting in death or serious bodily harm were qualified under various articles of the Criminal Code of the Russian Federation. The conclusion is made about the different approaches of the law enforcer to the qualification of such acts of medical workers.
Key words: improper provision of medical care; service that does not meet security requirements; causing death; obstetrician-gynecologist.
Негативные последствия оказания медицинской помощи находятся в центре пристального внимания российского общества. Данный факт имеет несколько объяснений. Во-первых, большой разрыв между современным научно-практическим уровнем медицины, с одной стороны, и низкой теоретической подготовленностью пациентов, получающих знания из интернет-ресурсов, - с другой. В поисках информации, более понятной для восприятия обывателей, они прибегают к услугам непрофессионалов, которые в угоду собственному мнимому престижу порочат традиционную медицину и врачей как ее представителей. Во-вторых, намеренное стирание границ между "медицинской помощью" и "медицинской услугой", придание резонанса даже незначительным происшествиям в медицинской сфере, увеличение доли частной медицины делают неосновательно завышенными ожидания пациентов от лечения, что сопровождается избыточной требовательностью потребителей услуг к ее качеству. В-третьих, Россия как социальное государство гарантирует заботу о здоровье своих граждан. Осуществляя широкомасштабную медицинскую помощь, проводя огромное количество лечебно-профилактических мероприятий, вкладывая немалые средства бюджета, руководство страны реализует чуткий контроль за результатами своих усилий, за неправомерными действиями и преступлениями медицинских должностных лиц и медицинских работников.
Факты ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшей смерть или тяжкий вред здоровью, могут квалифицироваться по ч. 2 ст. 109 "Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей", ч. 2 ст. 118 "Причинение тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей" или по п. "в" ч. 2 ст. 238 "Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности" Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ).
Перечисленные составы преступлений имеют различную категорию тяжести согласно ст. 15 УК РФ, а также сроки давности привлечения к уголовной ответственности согласно ст. 78 УК РФ:
- за преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ, - санкция в виде лишения свободы на срок не более трех лет, срок давности - два года (преступление небольшой тяжести);
- за преступление, предусмотренное ч 2 ст. 118 УК РФ, - санкция в виде лишения свободы на срок до одного года, срок давности - два года (преступление небольшой тяжести);
- за преступление, предусмотренное п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ, - санкция в виде лишения свободы на срок до шести лет, срок давности - десять лет (тяжкое преступление).
Кроме различия санкций и сроков давности, вышеуказанные составы принципиально отличаются по форме вины и объекту преступления. По форме вины разногласия у правоприменителей фактически отсутствуют: преступления по ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ являются неосторожными, а по п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ - умышленными.
В судебной практике в целом и при привлечении к уголовной ответственности акушеров-гинекологов в частности, похожие деяния медицинских работников получают правовую квалификацию и по ч. 2 ст. 109, и по п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ, хотя эти преступления отличаются объективной стороной. Объектом преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, являются жизнь и здоровье конкретного человека, состояние физического и психического благополучия, которым причиняется вред ненадлежащим выполнением медработником своих профессиональных обязанностей. Примером может служить несвоевременная госпитализация в стационар; перевод из "непрофильного" стационара в "профильный"; неправильная диагностика, неверное консервативное и хирургическое лечение; небрежное применение диагностических, лекарственных и препаратов крови <1>.
--------------------------------
<1> Поспелова С.И. Ненадлежащее оказание медицинской помощи: актуальные проблемы квалификации // Медицинское право. 2020. N 6. С. 13 - 20.
Железнодорожным районным судом г. Ульяновска действия К. и А. квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ. По делу установлено, что у пациентки Е. произошли своевременные роды живым ребенком. При ручном обследовании стенок послеродовой матки, сопровождавшимся кровотечением 1 500 мл, К., являясь лечащим врачом родильницы, обнаружила дефект передней стенки матки. Через 15 мин. К. и А., выполнявшая функции дежурного врача акушера-гинеколога, произвели лапаротомию - ушивание разрыва матки. Ввиду продолжающегося кровотечения выполнена надвлагалищная ампутация матки. За весь период оказания медицинской помощи после отделения последа К. и А. не был проведен осмотр родовых путей родильницы Е. с целью уточнения причины продолжающейся кровопотери и устранения его источника, в связи с чем ими неверно был выбран объем оперативного вмешательства, который выразился в первоначальном ушивании матки, а затем последующем ее удалении. Тем самым неверно был выбран объем хирургической помощи на фоне недооценки объема кровопотери, вследствие чего было потеряно время. Врачами не были выполнены мероприятия для установления причины кровотечения у Е., которыми явились разрывы матки и влагалища, адекватно не проводилась остановка данного кровотечения, что привело к геморрагическому шоку, развившемуся в результате массивной кровопотери в объеме около 4 500 мл, отчего Е., находясь в операционной палате, скончалась через 2 часа от начала лапаротомии. По мнению суда, представленными доказательствами установлено, что между действиями К. и А., дефектами оказания ими медицинской помощи Е. в ходе оперативного вмешательства (непроведение осмотра родовых путей, невыполнение мероприятий по остановке кровотечения из родовых путей) и наступлением неблагоприятного исхода (смертью) имеется прямая причинно-следственная связь <2>.
--------------------------------
<2> Приговор Железнодорожного районного суда г. Ульяновска от 22 мая 2017 г. по делу N 1-1/2017.
Зачастую в публикациях приводят примеры аналогичных действий, квалифицированных по ч. 2 ст. 109 и по п. "в" ст. 238 УК РФ. Однако имеются примеры, демонстрирующие применение к схожим деяниям по ч. 2 ст. 118 УК РФ.
Врач акушер-гинеколог К. была осуждена по ч. 2 ст. 118 УК РФ за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. У пациентки Ч., повторнородящей, имевшей в анамнезе 9 артифициальных абортов, произошли вторые своевременные самопроизвольные роды живой девочкой. После отделения последа у пациентки началось кровотечение. К., являясь дежурным врачом, произвела ручное обследование матки, кровопотеря составила 1 200 мл. Проводилась инфузионная, утеротоническая терапия, введена транексамовая кислота. Через 1 час кровотечение возобновилось, при кровопотере 2 000 мл, признаках геморрагического шока 3-й степени, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови произведена лапаротомия - удаление матки. В результате операции достигнут полный гемостаз, кровотечение было остановлено. Через 7 часов 30 мин. после окончания операции наступило резкое ухудшение состояния пациентки, еще через 1 час констатирована биологическая смерть Ч.
Судом установлено, что акушер-гинеколог К. допустила ненадлежащее исполнение должностных обязанностей, а именно при оценке имевшихся у Ч. факторов риска послеродового кровотечения не предприняла меры профилактики послеродового кровотечения, к которым относились: активное ведение III периода родов; установка внутривенно капельной системы и внутривенного катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения; введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза; аутоплазмотрансфузия, которая является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению. В рассматриваемом деле катетеризация двух кубитальных вен проведена после начала кровотечения, транексамовая кислота введена позже, но для лечения кровотечения, а не профилактически. Невыполнение рекомендаций по профилактике кровотечения, недостаточное восполнение объема циркулирующей крови, запоздалое введение факторов свертывания крови, отсутствие должного мониторирования витальных функций родильницы привело к запоздалому диагностированию продолжающейся кровопотери, объем которой достиг 2 000 мл. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы массивная кровопотеря, сопровождавшаяся геморрагическим шоком 3-й стадии, квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни <3>.
--------------------------------
<3> Приговор Заволжского районного суда г. Ульяновска от 5 марта 2020 г. по делу N 1-19/2020.
В качестве ремарки следует отметить неоднозначную трактовку представленных доказательств. Вызывает недоумение факт непринятия во внимание судом показаний свидетеля - врача-патологоанатома, из которых следует, что она производила вскрытие трупа Ч. При вскрытии в правой плевральной полости была обнаружена кровянистая жидкость со сгустками объемом около 2 литров. После удаления крови было обнаружено ятрогенное повреждение правой подключичной вены катетером: в стенке подключичной вены около перехода в полость сердца был обнаружен разрыв стенки длиной 1,2 см, в которой виднелась металлическая ткань катетера. В местах удаления матки в брюшной полости все было ушито, кровоточащих повреждений не выявлено.
Напрашивается вывод: врачом акушером-гинекологом массивное кровотечение было успешно остановлено, что подтверждается стабильной гемодинамикой на протяжении 7 часов 30 мин. после хирургической остановки маточного кровотечения и данными патологоанатомического исследования. Декомпенсация состояния и гибель пациентки произошли в течение 1 часа при отсутствии наружного или внутрибрюшного кровотечения. Выявленные при аутопсии повреждения правой подключичной вены и обнаруженный в ее просвете металлический предмет, по-видимому, послужили причиной развития правостороннего гемоторакса объемом 2 000 мл, остановки сердечной деятельности и гибели Ч. Катетеризация центральной вены является должностной обязанностью анестезиолога, наблюдение за пациенткой в критическом состоянии осуществляется и анестезиологом тоже, так он принимает на себя некоторые функции лечащего врача.
Примером квалификации деяния по ст. 238 УК РФ может служит Апелляционное определение Волгоградского областного суда. Врачи акушеры-гинекологи А. и П. признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ. По делу установлено, что потерпевшая была доставлена в акушерский стационар с признаками острой респираторной вирусной инфекции и кровяными выделениями из половых путей при беременности 29 - 30 недель. А., занимавшая должность заведующей акушерским обсервационным отделением, и П., будучи заместителем главного врача по медицинской части медицинского учреждения, не исключили у беременной преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, внутриутробную гипоксию плода и приняли решение о переводе беременной в инфекционную больницу. У пациентки развилась регулярная родовая деятельность, сопровождавшаяся усилением кровяных выделений. Через 4 часа 30 мин. пациентка вновь доставлена в акушерский стационар и принята лечащими врачами А. и П. Не принимая во внимание антенатальную гибель плода, не давая оценки кровотечению из влагалища, что в совокупности являлось абсолютным показанием к проведению экстренного кесарева сечения, А. и П. приняли решение о родоразрешении потерпевшей через естественные родовые пути.
Проведение родов через естественные родовые пути сопровождалось обильным кровотечением, в связи с чем произведено экстренное кесарево сечение, в ходе которого извлечен мертвый плод. В результате продолжавшегося массивного кровотечения на фоне развившегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови выполнена экстирпация матки. Общая кровопотеря составила 4 100 мл. Пациентка скончалась через 13 суток.
По мнению суда, возникновение угрожавших жизни потерпевшей патологических состояний явилось следствием оказания А. и П. медицинской помощи, включающей в себя медицинскую услугу по диагностике и лечению заболеваний, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, в виде игнорирования обязательного объема обследования и лечения, непроведения биохимического и коагулологического контроля, кардиотокографии; недиагностирования отслойки нормально расположенной плаценты; непроведения внутреннего акушерского исследования перед переводом потерпевшей в инфекционный стационар; непроведения экстренного родоразрешения путем кесарева сечения вместо необоснованного перевода; родоразрешения через естественные родовые пути, сопровождавшегося кровотечением, что на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания привело к массивной кровопотере, усугубившейся экстирпацией матки. Вышеописанные действия находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью потерпевшей <4>.
--------------------------------
<4> Апелляционное определение Волгоградского областного суда от 27 сентября 2021 г. по делу N 22-3619/2021.
Объектом преступлений, предусмотренных ст. 238 УК РФ, являются общественные отношения, гарантирующие безопасность жизни и здоровья населения (неопределенного круга лиц) как потребителей медицинских услуг, то есть функционирование здравоохранения в соответствии с нормативными правовыми актами. Объективную сторону преступления составляют медицинские услуги: 1) при заведомо неправильной эксплуатации медицинского оборудования, использовании ненадлежащих медицинских изделий в процессе диагностики или лечения; 2) при осуществлении медицинских вмешательств в ненадлежащих условиях - при отсутствии необходимых лекарственных средств или медицинских изделий (при оказании медицинской помощи на дому без реанимационного комплекта и контроля за состоянием пациента после манипуляции); 3) при отсутствии образования или квалификации по профилю оказываемой медицинской помощи; 4) при системной несвоевременности оказания медицинской помощи - например, ненадлежащей организации работы выездных бригад скорой медицинской помощи <5>; 5) при применении опасных методов оказания медицинской помощи - запрещенных ручных пособий (акушером-гинекологом приема Кристеллера во время родов) - или проведении искусственного аборта в ненадлежащие сроки, без оформления медицинской документации и предварительного клинико-лабораторного обследования пациентки <6>.
--------------------------------
<5> Бимбинов А.А. Причинение вреда при оказании медицинской помощи как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности // Журнал российского права. 2022. Т. 26. N 7. С. 125 - 137.
<6> Поспелова С.И. Там же.
В юридической науке существует правовая позиция, согласно которой ятрогенные преступления, повлекшие смерть или тяжкий вред здоровью пациента, неверно квалифицировать по ст. 238 УК РФ, под которую подпадают правонарушения, связанные с небезопасным применением медицинских изделий. Невыполнение профессиональных обязанностей следует квалифицировать по статьям о преступлениях против жизни и здоровья <7>.
--------------------------------
<7> См.: Игонина Е.О. Квалификационные казусы применения ст. 238 УК РФ при расследовании ятрогенных преступлений // Вестник Московского университета МВД России. 2022. N 1. С. 128 - 134.; Канунникова Л.В., Морозова Н.А. Уголовное преследование за ненадлежащее оказание медицинской помощи по ст. 238 УК РФ: обзор судебной практики // Медицинское право. 2021. N 6. С. 51 - 56.
Противоположную позицию поддерживает ряд ученых, считающих, что оказание небезопасной медицинской помощи содержит признаки преступления по п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ, в случае заключения договора на оказание медицинских услуг, когда их объем и условия устанавливаются договором <8>.
--------------------------------
<8> Быкова Е.Г., Яшков С.А. Медицинская услуга как предмет преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ // Вестник Московской академии СК РФ. 2019. N 1. С. 62 - 65.
Разная квалификация похожих деяний происходит по причине несовершенства законодательной базы. В понятии "медицинская деятельность" присутствует отсылка к термину "медицинская помощь", которая, в свою очередь, детализируется через предоставление "медицинских услуг". Медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство, то есть виды обследований и (или) медицинских манипуляций, выполняемые медицинским работником <9>.
--------------------------------
<9> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. 01.01.2021) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
Сложности разграничения составов преступлений по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ объясняются тем, что медицинская помощь, в результате которой причинен тяжкий вред здоровью или наступила смерть по неосторожности, является комплексом услуг, не отвечающим требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей <10>.
--------------------------------
<10> Бимбинов А.А. Там же.
Анализ литературы и судебной практики по уголовным делам в отношении акушеров-гинекологов демонстрирует разные подходы к квалификации ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшего тяжкий вред здоровью или смерть по неосторожности.
