Случай врачебной ошибки по вине пациента
Виновность лиц, участвующих в конфликтном правоотношении, определяется их отношением к предмету спора, осознанием последствий действий или бездействия по осуществлению субъективного права, исполнению или неисполнению, вытекающих из норм объективного права обязанностей. Субъекты права на медицинскую помощь и субъекты реализации данного права должны предвидеть неизбежность наступления негативных или позитивных последствий для жизни и здоровья при оказании медицинской помощи. Неисполнение пациентом обязанностей в сфере охраны здоровья не влечет наступление правовых последствий для медицинских работников. Искание возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда в таких ситуациях в судебном порядке не находит своего удовлетворения. Отсутствие причинно-следственных связей между поведением врача и наступившими для пациента последствиями рассматривается как случай, исключающий гражданско-правовую ответственность. Негативные последствия для жизни и здоровья, возникающие по вине пациента как потребителя медицинских услуг, не свидетельствуют о нарушении его гражданских прав и (или) наличии правовых оснований для устранения их нарушения.
Ключевые слова: врачебная ошибка, врачебная ошибка по вине пациента, медицинская ошибка, медицинская помощь, случай, вина, защита гражданских прав, субъект права на медицинскую помощь, субъект реализации права на медицинскую помощь, конфликтное правоотношение, форма защиты.
The culpability of persons involved in a conflict legal relationship is determined by their attitude to the subject of the dispute, awareness of the consequences of actions or omissions to exercise a subjective right, performance or non-performance of obligations arising from the norms of objective law. The subjects of the right to medical care and the subjects of the realization of this right must foresee the inevitability of the occurrence of negative or positive consequences for life and health when providing medical care. Failure by the patient to fulfill his duties in the field of health protection does not entail legal consequences for medical workers. Seeking compensation for material damage and compensation for moral damage in such situations in court does not find its satisfaction. The absence of causal links between the doctor's behavior and the consequences that have occurred for the patient is considered as a case excluding civil liability. Negative consequences for life and health arising from the fault of the patient as a consumer of medical services do not indicate a violation of his civil rights and (or) the existence of legal grounds for eliminating their violation.
Key words: medical error, medical error caused by the patient, medical error, medical care, case; guilt, protection of civil rights, subject of the right to medical care, subject of the right to medical care, conflict legal relationship, form of protection.
Проблема соотношения субъективного права и вытекающих из норм объективного права юридических обязанностей сторон конфликтного правоотношения (врача, пациента) основана на положениях Конституции РФ о добре и справедливости, признании человека, его прав и свобод высшей ценностью, соблюдении и защиты прав и свобод человека и гражданина <1>, преемственности практики оказания медицинской помощи медицинскими организациями и иными организациями, индивидуальными предпринимателями при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья <2> (перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня <3>, обращение за консультацией к другим специалистам и др.). Преемственность как объективированный опыт использования профессиональных знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья в медицинской деятельности основывается на добросовестном и правомерном поведении пациента и медицинского работника. Вместе с тем на практике встречаются случаи незаконченной медицинской (амбулаторной, стационарной) помощи по вине пациента. В этом случае при всей осмотрительности и внимательности врачей невозможно предвидеть наступление негативных для жизни и здоровья пациента последствий, поскольку врачи заблуждаются в правильности оказания медицинской помощи. Например, нежелание пациента являться к врачу, несмотря на все его настойчивые приглашения, нарушение правил поведения в медицинской организации или предписаний врача от ненадлежащего исполнения до полного неисполнения (явная неосмотрительность и невнимательность <4>): несоблюдение режима стационарного лечения и приема лекарств; невыполнение указаний врача о прохождении дополнительного обследования; невыполнение рекомендаций врача в послеоперационный период или при амбулаторном лечении; отказ от продолжения необходимого лечения при условии надлежащего оформления такого отказа <5> и др. Ненадлежащее осуществление пациентом своих прав и неисполнение предусмотренных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) обязанностей при оказании медицинской помощи являются причиной наступления негативных последствий для его жизни и здоровья (случай врачебной ошибки).
--------------------------------
<1> См.: преамбула, ст. 2 Конституции РФ (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 1 июля 2020 г.) // Официальный Интернет-портал правовой информации.
<2> См.: п. 4 ст. 1 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
<3> См.: Приказ Минздрава России от 19 марта 2021 г. N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" // Официальный интернет-портал правовой информации.
<4> См.: Плотников В.А. Неосторожность как форма вины в гражданском праве: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 1994. С. 4.
<5> См.: Берилло М.С. Основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Томск, 2014. С. 21.
Права и обязанности врача и пациента предусмотрены Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". При установлении, осуществлении и защите таких прав и при исполнении обязанностей врач и пациент должны действовать добросовестно. Права могут быть ограничены на основании федерального закона и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты жизни и здоровья (п. 2, 3 ст. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации, далее - ГК РФ). Например, в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" право пациента на медицинскую помощь (ч. 1 ст. 19) связано с обязанностями медицинского работника оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (п. 1 ч. 2 ст. 73). Обязанностям пациента соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период его временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях (ч. 3 ст. 27) корреспондирует право требовать медицинским работником соблюдения официального установленного порядка (режима, распорядка). С другой стороны, право медицинского работника на осуществление медицинской деятельности (ч. 1 ст. 72) связано с обязанностями пациента заботиться о сохранении своего здоровья (ч. 1 ст. 27). Обязанностям медицинского работника назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, корреспондирует право пациента требовать профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (п. 2 ч. 5 ст. 19).
Ненадлежащее осуществление пациентом своих прав и (или) неисполнение обязанностей связано с невозможностью оказания качественной медицинской помощи. Право пациента и врача, не обеспеченное обязанностями, и обязанности, не подкрепленные правом требования, на практике выражаются в неурегулированности конфликтного правоотношения. Ненадлежащее осуществление пациентом субъективных прав и неисполнение обязанностей являются причиной возникновения рисковых отношений, когда участники конфликта находятся в состоянии ожидания наступления непредсказуемых правовых последствий. В этой ситуации правам на активные действия не корреспондируют обязанности. Их юридический характер выражен лишь в автоматизме наступающих негативных правовых последствий для жизни и здоровья пациента по причине его виновного поведения, а также в органически связанных с ними правомочиях врача требовать от пациента воздержания от действий такого рода <6>.
--------------------------------
<6> См.: Алексеев С.С. Общая теория права. В 2 томах. Т. 2. М.: Юрид. литература, 1982. С. 122 - 123.
Проблема вины при оказании медицинской помощи рассматривается в объективном (виновном поведении) и субъективном (отношении к своему поведению и его результатам) смысле <7>. Неосуществление пациентом права на медицинскую помощь и (или) неисполнение обязанностей по соблюдению порядка оказания медицинской помощи и (или) правил поведения в медицинской организации характеризует виновность его поведения (п. 1 ст. 401 ГК РФ). В таких условиях исполнение медицинскими работниками (врачами) обязанностей, несмотря на их заботливость и осмотрительность, связано с поведением пациента и, как следствие, ожиданием наступления непредсказуемых для жизни и здоровья пациента последствий. При наступлении таких последствий оказывается медицинская помощь или принимаются соответствующие (необходимые) меры для их предотвращения. Действия врача имеют организационно-технологическое содержание, так как его обязанностью является организация оказания медицинской помощи со всей внимательностью и предусмотрительностью. Но в силу казуистичности вины действия (бездействие) врача в отдельном случае связаны с поведением (действиями, бездействием) пациента. На наш взгляд, в этом заключаются причины профессиональных рисков при оказании медицинской помощи, когда, например, наступает ухудшение состояния здоровья пациента, несмотря на соблюдение протоколов лечения. Такие последствия невозможно предвидеть, даже когда использованы все средства и методы лечения.
--------------------------------
<7> См.: Егоров Н.Д. Основания и условия гражданско-правовой ответственности // Гражданское право: учебник. Часть 1 / под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: ТЕИС, 1996. С. 544.
Наличие вины лица, причинившего вред, презюмируется (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Медицинскому работнику предоставляется возможность доказывать свою невиновность, а пациенту - возможность опровергать невиновность медицинского работника (ст. 56 ГПК РФ). Презюмирование вины заключается в том, что, во-первых, невиновность лица должна быть установлена вступившим в законную силу решением суда, а неустранимые сомнения в невиновности лица толкуются как признаки его виновности <8>; во-вторых, доказательства отсутствия вины представляет сам ответчик (медицинская организация), а потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что медицинский работник (врач) является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред <9>. Например, доказыванию подлежат обстоятельства последовательного лечения, оказания необходимой и своевременной медицинской помощи, индивидуальных особенностей пациента, нахождения пациента в профильном отделении, своевременности диагностирования заболевания, принятия всех необходимых мер по спасению пациента из опасной для жизни ситуации, надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса, что медицинская помощь не привела к ухудшению (утяжелению) состояния здоровья вне зависимости от возраста и имеющихся у пациента заболеваний. Опровержение презумпции вины (доказательство лицом своей невиновности) должно рассматриваться как основание освобождения от гражданско-правовой ответственности (случай).
--------------------------------
<8> См.: Годовалова М.Н. Презюмирование вины в российском гражданском праве: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Пермь, 2014. С. 9.
<9> См.: Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 9 декабря 2019 г. N 78-КГ19-50.
При квалификации гражданских правонарушений вследствие оказания медицинской помощи возможно разграничить понятия случая врачебной ошибки по вине пациента, дефекта оказания медицинской помощи (медицинской ошибки) и упущения, поскольку они влекут за собой разные правовые последствия, "хотя бы эти деяния или упущение не составляли ни преступления, ни проступка" <10>.
--------------------------------
<10> Синайский В.И. Русское гражданское право. М.: Статут, 2002. С. 469.
В отличие от данных понятий случай врачебной ошибки по вине пациента связан с последствиями, которые наступили независимо от того, что соблюдены требования протоколов лечения, а поведение врача являлось осмотрительным и внимательным. Это добросовестные заблуждения врача без элементов халатности и небрежности. А.А. Понкина рассматривает медицинскую (врачебную) ошибку как случившееся или возможное при определенных условиях событие, вызванное невиновными действиями или бездействием врача (в ряде случаев - младшего медицинского персонала) при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, повлекшее по крайней мере одно из существенно неблагоприятных для жизни и здоровья пациента событий при условии, что врач, должным образом соблюдая признанные стандарты оказания медицинской помощи и установленные согласно современным научным представлениям инструкции, в связи с объективными обстоятельствами добросовестно заблуждался в отношении оцениваемого им состояния пациента и (или) устанавливаемого им или другим врачом диагноза (полностью или частично по основному или сопровождающему(-им) заболеванию(-ям)), или в отношении своих действий (в отношении ответственно назначаемого им комплекса медицинских вмешательств и мер в отношении пациента или в отношении ответственно прогнозировавшихся им последствий совершения таких медицинских вмешательств и мер) либо в отношении предоставляемой пациенту информации о состоянии его здоровья, о его должном поведении в связи с этим и о перспективах и рисках реализуемых медицинских вмешательств и мер и, соответственно, врач не предвидел и не мог в необходимой мере предвидеть и предотвратить существенно неблагоприятное для жизни и здоровья пациента событие <11>. С нашей точки зрения, случай врачебной ошибки по вине пациента - это наступление вследствие оказания медицинской помощи негативных для жизни и здоровья пациента последствий, когда при всей осмотрительности и внимательности врачей их невозможно было предвидеть по причине виновного поведения пациента, установленного судом.
--------------------------------
<11> См.: Понкина А.А. Право на безопасную медицинскую помощь: конституционно-правовое регулирование: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2013. С. 12 - 13.
Подводя итоги, следует заключить, что врачебная помощь представляет собой двустороннюю медико-правовую деятельность субъектов права и субъектов реализации данного права. Случай врачебной ошибки по вине пациента исключает гражданско-правовую ответственность медицинского работника (врача). Дифференцирование вины пациента и медицинского работника (врача), в зависимости от фактических обстоятельств, направлено на урегулирования конфликтного правоотношения и принятие законного и обоснованного решения.
