Профессиональные правонарушения медицинских работников: проблемы и тенденции в вопросах назначения, производства и оценки судебно-медицинских экспертиз
Статья посвящена анализу ряда проблем и современных тенденций в вопросах назначения, производства и оценки судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: задачи эксперта, комплексная экспертиза, пределы компетенции, экспертиза качества медицинской помощи.
Professional Offenses Committed by Healthcare Practitioners: Problems and Tendencies in Commissioning, Carrying out and Evaluation of Forensic Examinations
The article is devoted to the analysis of a number of problems and current trends in the appointment, production and evaluation of forensic medical examinations in cases of adverse outcomes of medical care.
Key words: tasks of the expert, complex examination, limits of competence, examination of the quality of medical care.
12 - 13 мая 2022 г. в Москве на базе Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ прошла Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Профессиональные правонарушения медицинских работников: междисциплинарный подход". Цель настоящей публикации - провести анализ актуализированных в ходе конференции современных проблем и тенденций в вопросах назначения, производства и оценки судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.
1. Одной из центральных тем, которая поднималась практически всеми участниками, была тема актуальности "врачебных дел". Приводимые для этого доводы были весьма разнообразными, но при всей их очевидности они не всегда оказывались достаточно убедительными. Так, большинством докладчиков утверждалось, что количество обращений граждан в правоохранительные органы в связи с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи с каждым годом становится все больше, а вместе с этим растет количество дел, направляемых в суды.
Фактически такая картина наблюдалась 5 - 10 лет назад. В последние три года она заметно изменилась - уменьшилось как количество обращений граждан (особенно в 2020 г., когда имела место наибольшая интенсивность пандемии новой коронавирусной инфекции), так и количество направляемых в суды дел. По данным следователя по особо важным делам отдела по расследованию ятрогенных преступлений Главного следственного управления СК РФ Т.Н. Петровой, в 2019 г. было принято 6 599 обращений граждан, в 2020-м - 5 452, в 2021-м - 6 248 (рост в 2021 г. по отношению к 2020 г., но снижение в целом за три года на 351 обращение). Возбуждено уголовных дел соответственно 2 168, 1 639 и 2 095 (снижение за три года на 73 уголовных дела). Направлено в суды соответственно 332, 229 и 176 дел, что составило 5%, 4% и 3% от исходного количества обращений граждан, или 15%, 14% и 8% от числа возбужденных дел (устойчивое статистически значимое на уровне p < 0,01 снижение показателей).
На судебно-медицинском материале обнаруживается такая же закономерность (с небольшими региональными колебаниями). Так, по данным профессора В.Д. Исакова, представлявшего Санкт-Петербургское бюро судебно-медицинской экспертизы, в 2016 г. было выполнено 403 экспертизы по "врачебным делам", в 2017-м - 583 (рост), в 2018-м - 614 (достижение максимума), в 2019-м - 569 (снижение), в 2020-м - 466 (снижение), в 2021-м - 407 (снижение). По данным бюро судебно-медицинской экспертизы Удмуртской Республики (из выступления руководителя 1-го контрольно-следственного отдела Следственного управления СК РФ по Удмуртской Республике С.В. Шепелева), в 2016 г. выполнена 81 экспертиза, в 2017-м - 99 (рост), в 2018-м - 120 (рост), в 2019-м - 125 (пик), в 2020-м - 66 (резкое снижение), в 2021-м - 68 (стабилизация).
Рост количественных показателей в последние годы если и наблюдается, то локально: по отдельным направлениям врачебных специальностей (почти в два раза возросло количество экспертиз в отношении врачей-инфекционистов, что связано с ростом в 2020 и 2021 годах количества взаимодействий именно в этой системе "врач - пациент"); на уровне отдельных ведомств (рост показателей в созданном в 2020 г. Судебно-экспертном центре СК РФ - в связи с началом полноценной работы).
Таким образом, в количественном отношении "врачебные дела" к 2018 - 2019 годам достигли своего пика, и в последние годы в силу общих и ситуативно обусловленных причин (в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции и пр.) стало наблюдаться уменьшение их числа.
Однако абсолютные количественные показатели сами по себе не свидетельствуют об особой актуальности "врачебных дел" - для такого утверждения требовалось бы произвести расчет удельных показателей по разным категориям профессий <1>. Соответствующей статистики в нашей стране, к сожалению, не ведется, и целостной картины по вопросу о месте "врачебных дел" в общей структуре профессиональных правонарушениях все еще не имеется.
--------------------------------
<1> Божченко А.П. Профессионально-должностные преступления медицинских работников: статистика и сравнительный анализ // Медицинское право. 2020. N 2. С. 17 - 23.
2. Вторым по количеству уделенного на конференции времени стал вопрос об основных задачах, которые стоят на разрешении экспертов в процессе назначения и производства судебно-медицинских экспертиз по "врачебным делам". Вновь в полный рост встала проблема переизбытка ставящихся перед экспертами вопросов. Как отметил в своем выступлении главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе МЗ РФ профессор И.Ю. Макаров, их количество нередко достигает нескольких сотен (максимально 679).
Проблема переизбытка вопросов значима не столько сама по себе, сколько тем, что порождает клубок новых проблем. Большое количество вопросов закономерно удлиняет сроки производства экспертиз. Экспертам часто недостает необходимых для ответа материалов, и они их обязаны запрашивать дополнительно, на что также уходит время. Многие вопросы носят теоретический характер, выходящий за пределы компетенции экспертов. Задающий вопросы зачастую не знает, что делать с полученными ответами. Кроме этого, при большом массиве анализируемой информации, повторяющихся и перекрестных вопросах повышается риск возникновения в экспертных выводах внутренних противоречий. Отсюда возникает необходимость в назначении повторных экспертиз. Как отметила директор Новосибирского филиала Московской академии СК РФ Н.А. Морозова, по "врачебным делам" в 40% назначается 2 экспертизы, в 60% - три и более (максимально семь).
Из-за истечения сроков производства по делу времени для повторных экспертиз или иных следственных действий зачастую не остается, что нередко вынуждает следователей идти на переквалификацию преступления с менее тяжких на более тяжкие статьи (например, с ч. 2 ст. 109 на ч. 2 ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации <2>), что само по себе является неправильным и служит одной из причин слабой позиции обвинения на следующей стадии судебного разбирательства.
--------------------------------
<2> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ (ред. от 14.07.2022, с изм. от 18.07.2022) (с изм. и доп., вступ. в силу с 25.07.2022).
Следует заметить, что в целом ситуация на этом направлении все-таки постепенно меняется к лучшему. Если 5 - 10 лет избыточное количество вопросов было "нормой", то в настоящее время это является скорее исключением. В значительной мере этому способствовала позиция Председателя СК РФ А.И. Бастрыкина, который рекомендовал ставить на разрешение экспертов 4 вопроса: "1) суть наступившего исхода; 2) суть недостатка оказания медицинской помощи; 3) наличие причинно-следственной связи; 4) степень причинения вреда здоровью" <3>.
--------------------------------
<3> Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения // Вестник Академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. N 1. С. 11 - 14.
Однако только такой меры явно недостаточно. Требуется внести соответствующие изменения в "Справочник по судебным экспертизам для следователей" <4>, являющийся основным методическим документом по вопросам назначения судебных экспертиз. В его последней редакции при назначении экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (ятрогенным преступлениям) следователю рекомендуется задать 29 вопросов. Если учесть, что медицинская помощь нередко оказывается на 2 - 3-м этапах, количество вопросов ожидаемо увеличивается в несколько раз. Добавим к этому вопросы от потерпевшей стороны, и общая сумма вопросов с легкостью превысит рамки разумного.
--------------------------------
<4> Справочник по судебным экспертизам для следователей: справ. пособ. / под общ. ред. А.И. Бастрыкина. М.: Московская академия Следственного комитета Российской Федерации, 2017. 202 с.
Таким образом, несмотря на кажущуюся банальность, проблема правильной (рациональной) постановки вопросов оказывается одной из центральных (всеобъемлющих) и все еще до конца не решена. Значительный резерв кроется в использовании при постановке вопросов эксперту института специалиста, как это предусмотрено ст. 58 УПК РФ, все еще так и не раскрывшего свой потенциал в деле оптимизации уголовного процесса.
3. Неожиданно для многих участников конференции на повестку вышел вопрос о комплексном характере назначаемых по "врачебным делам" комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Очевидно, характер экспертизы, в соответствии со ставящимися перед экспертами задачами, определяет лицо (орган), назначающее экспертизу, либо руководитель экспертного учреждения.
Традиционно экспертизы по "врачебным делам" определялись как "простые" комиссионные, исходя из того, что врачи разных специальностей относятся к одной профессии. Исключение из этого правила составляли случаи, когда в состав комиссии включались врачи с различием по 1-й категории специализации (по основной специальности), например судебно-медицинский эксперт (специалитет "лечебное дело"), педиатр ("педиатрия") и врач-бактериолог ("медико-профилактическое дело").
Дилемма возникает вследствие существования принципиального отличия так называемых простых комиссионных экспертиз от комиссионных комплексных. В рамках "простой" экспертизы эксперты разных врачебных специальностей проводят исследование одних и тех же материалов (в полном объеме), отвечают на одни и те же вопросы, формулируя при этом по возможности единое мнение по существу решаемых вопросов, что весьма удобно для "заказчика" экспертизы, и лишь в случае несогласия высказывают свое особое мнение по спорному вопросу (имеют на это право). При производстве же комплексной экспертизы, напротив, эксперты разных врачебных специальностей проводят исследование разных материалов и отвечают на разные вопросы сугубо в рамках своей компетенции, объединяясь для решения лишь части вопросов.
В условиях все возрастающей состязательности уголовного процесса, особенно заметной в крупных городах, представители которых, собственно, и актуализировали обозначенную проблему, допрос эксперта нередко проводится с пристрастием, что заставляет эксперта переходить к осторожной (оборонительной) тактике, ограничиваясь ответами только в рамках "своих" вопросов (врачу-стоматологу, например, трудно дать все необходимые разъяснения участникам процесса по вопросам родовспоможения, равно как и акушеру-гинекологу - по вопросу тактики лечения зубов). Но в случаях "простых" комиссионных экспертиз предполагается, что любой участник экспертной комиссии в равной степени исследовал представленные на экспертизу материалы, в равной степени участвовал в формулировании и обосновании экспертных выводов и, соответственно, в равной степени должен быть готовым дать необходимые пояснения по ним. Более того, в случаях, при которых кто-либо из членов комиссии выразил свое особое мнение, воспользовавшись предоставленным ему на то правом, практически автоматически подразумевается наличие в экспертизе явных или скрытых противоречий, являющихся весомым аргументом в пользу назначения повторной экспертизы.
Всех этих проблем, как для экспертов, так и для следствия, можно избежать, назначив исходно комиссионную комплексную экспертизу. В этой связи заметим, что лицо, назначающее экспертизу, и лицо, которому поручено организовать комиссию экспертов, должны быть заинтересованы в правильном определении характера экспертизы. Уголовное и гражданское процессуальное право предоставляют для этого все возможности по взаимодействию в решении этого вопроса. Более того, согласно п. 12 Постановления Пленума ВС РФ <5>, "в необходимых случаях, когда исследование выходит за пределы компетенции одного эксперта или комиссии экспертов, в соответствии со ст. 201 УПК РФ может быть назначено производство комплексной экспертизы, осуществляемой несколькими экспертами на основе использования разных специальных знаний".
--------------------------------
<5> Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" (ред. от 29.06.2021).
Врачи разных специальностей, строго говоря, являются носителями разных специальных знаний в рамках одной профессии, поэтому назначение комиссионных комплексных экспертиз по "врачебным делам" является легитимным и не имеет для этого каких-либо непреодолимых преград. Помимо различия по "основной" специальности (на уровне 1-й категории специализации - "лечебное дело", "медико-профилактическое дело", "педиатрия" и т.д.) имеется различие по "базовой" специальности (на уровне 2-й категории специализации - например, в рамках лечебного дела выделяются терапия, офтальмология, хирургия и т.д.) и дополнительно по специальностям, требующим "специализированной подготовки" (на уровне 3-й категории специализации - в рамках хирургии, например, выделяются нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, эндоскопия и т.д.) <6>.
--------------------------------
<6> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 1999 г. N 337 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (ред. от 20.08.2003) (вместе с Перечнем соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов).
При этом, однако, возможны коллизии на почве того, что специалисты, представляющие явно различные области практической деятельности, фактически относятся к одной специальности на уровне 1-й и 2-й категории специализации, не имея при этом 3-й категории специализации. Так, в бюро судебно-медицинской экспертизы существует должностная специализация (судебно-медицинский эксперт танатологического отдела, судебно-медицинский эксперт-гистолог и т.д.), но их основная специальность ("лечебное дело") и базовая специализация ("судебно-медицинская экспертиза") совпадают. Тем самым комплексный характер комиссионной экспертизы исключается, хотя очевидно различие компетенций одного и другого эксперта.
Другой пример касается экспертов, выполняющих экспертизу качества медицинской помощи. В последнее время высказывается точка зрения (и не без основания) о целесообразности включения такого специалиста в состав комиссионной экспертизы как носителя методики по оценке своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Подразумевается, что комиссионная экспертиза в таком случае должна приобрести характер комплексной. К слову, в "Справочнике по судебным экспертизам для следователей" указано, что "по делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится судебно-медицинская экспертиза качества оказанной медицинской помощи" <7>, т.е. употреблено смешанное название экспертизы, но ее комплексный характер прямо не определен.
--------------------------------
<7> Справочник по судебным экспертизам для следователей.
Хотя эксперт качества медицинской помощи представляет самостоятельный от судебно-медицинской экспертизы вид медицинских экспертиз, соответствующего сертификата не имеет, являясь специалистом по одной из врачебных специальностей (например, "врач-терапевт"). Согласно пункту 7 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <8>, "экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страховании". Тем самым, если комиссионная экспертиза становится в таком случае комплексной, то на основании того, что эксперт качества медицинской помощи является специалистом по одной из врачебных специальностей, отличной от специальности "судебно-медицинская экспертиза". Теоретически, если он окажется специалистом по судебно-медицинской экспертизе, комплексный характер комиссионной экспертизы станет невозможным.
--------------------------------
<8> Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ред. от 06.12.2021).
К счастью, такие коллизии являются редкими. Наша экспертная практика свидетельствует, что в целом следователи и суды охотно назначают комиссионные комплексные экспертизы по "врачебным делам", что в дальнейшем снимает целый ряд возможных в противном случае процессуальных проблем. Но обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на указанное выше Постановление Пленума ВС РФ от 2010 г., особенно часто (можно сказать, на системном уровне) это стало наблюдаться лишь с 2020 г., т.е. по прошествии почти 10 лет, что свидетельствует о значительной инертности отечественной правоприменительной практики.
В ходе конференции поднимались и другие важные вопросы: о выборе наиболее оптимального алгоритма производства экспертизы (от поиска дефектов оказания медицинской помощи к неблагоприятным исходам или от неблагоприятного исхода к поиску его причины); об основных ошибках, допускаемых при установлении причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья (смертью) пациента (больного); о границах компетенции судебно-медицинского эксперта при необходимости оценки бездействия. Рассмотрению этих вопросов будет посвящено следующее сообщение.
В I сообщении нами были рассмотрены общие вопросы, связанные с назначением, производством и оценкой судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, актуализированные в ходе научно-практической конференции "Профессиональные правонарушения медицинских работников: междисциплинарный подход" (Москва, 12 - 13 мая 2022 г.). Цель настоящей публикации - провести дальнейший анализ итогов конференции.
1. Несомненно, одной из ключевых проблем судебно-медицинской экспертизы по "врачебным делам" является выработка и закрепление единой методологии ее производства. Основанием для этого является особенный характер данного вида судебно-медицинской экспертизы, что определяется высокой степенью специфичности исследуемой и оцениваемой в ней информации и высоким уровнем сложности экспертизы.
Судебно-медицинские экспертизы по "врачебным делам" традиционно относятся к сложным по целому ряду оснований: по количеству объектов (практически всегда многообъектные); по количеству ставящихся на экспертное разрешение вопросов (в подавляющем большинстве случаев это десятки, а то и сотни вопросов); по числу членов экспертной комиссии (как правило, не менее 4 - 5); по месту и времени проведения экспертных исследований и соблюдению при этом требований безопасности работы с персональными данными (в большинстве случаев трудно выполняющиеся); по возможности достижения консенсуса между членами комиссии (нередко особое мнение одного из экспертов); по степени восприятия содержания и итогов экспертизы (обилие специфической медицинской терминологии, мультивариантность подлежащих оценке способов диагностики и методов лечения, вероятностный характер итогов оказания медицинской помощи, неоднозначный характер суждений экспертов).
Важное значение в процессе производства экспертиз по "врачебным делам" приобретают такие процессуально не предусмотренные, но необходимые именно при данном виде экспертизы элементы, как определение эксперта-организатора, планирование хода производства экспертизы, определение места, времени и очередности ознакомления членов комиссии с материалами дела, определение порядка обмена мнениями между членами комиссии и пр. Все эти элементы коллективного исследовательского процесса хорошо известны экспертам и в достаточной мере представлены в специальной методической литературе <1>. При этом без должного внимания зачастую остается вопрос об алгоритме экспертного исследования. В ходе конференции, по счастью, на это было обращено внимание и высказано по меньшей мере две точки зрения - обе приемлемые для экспертной практики, но при этом принципиально различающиеся.
--------------------------------
<1> Ковалев А.В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: методические рекомендации. М., 2015. 28 с.
Первая из них была представлена доцентом кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО "Самарский государственный медицинский университет" МЗ РФ С.Н. Куликовым. Согласно его точке зрения, алгоритм экспертизы должен обеспечивать полноту и всесторонность исследования, а потому начинается с детального анализа всех недостатков оказания медицинской помощи и установления всех возможных негативных последствий каждого недостатка. Все это в конечном итоге создает основу для выделения главных (определяющих исход) недостатков. Для систематизации и наглядности экспертного исследования предлагается формировать "сводную таблицу экспертного анализа", итоги оформлять в форме "подробного эпикриза", а завершать исследовательский процесс "проверочным мероприятием" (проведением ретроспективного анализа).
По утверждению автора, результаты экспертизы, выполненной на основе такого алгоритма, оказываются практически всегда более чем убедительными и редко возникает необходимость в таких дополнительных следственных действиях, как допрос эксперта или назначение повторной экспертизы. Вместе с этим объем экспертизы зачастую составляет 150 - 200 и более страниц, а сроки производства почти всегда превышают среднестатистические показатели. Тем самым предложенный алгоритм хорош для единичных случаев, когда экспертиза представляет собой "штучный товар". В идеале, пожалуй, так должно быть всегда. Однако в реальности эксперт одновременно проводит не одну-две, а три-четыре и более экспертизы (по данным главного внештатного специалиста по судебно-медицинской экспертизе МЗ РФ И.Ю. Макарова, этот показатель иногда достигает 20 - 30).
Второй алгоритм представлен преподавателем кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" МО РФ В.В. Альшевским. Суть его в обратном движении мысли эксперта - от неблагоприятного исхода к поиску его причины. Такой алгоритм оказывается более рациональным, внимание эксперта сосредоточено на исследовании процессов, которые непосредственно относятся к сути расследуемого события. Добавим также, что в этом случае и эксперт, и следователь оказываются в привычной и, что особенно важно, сходной для каждого из них ситуации, поскольку в подавляющем большинстве случаев расследование преступления и производство экспертизы начинаются именно с обнаружения, фиксации и исследования "следов преступления" (в широком смысле под следами подразумеваются не только следы-отпечатки или следы-вещества, но и повреждения, заболевания, результаты тех или иных процессов).
Объем экспертизы составляет, как правило, 30 - 50 страниц, а сроки производства экспертизы укладываются в среднестатистические показатели. Тем самым данный алгоритм оказывается более приемлемым для работы эксперта "на потоке". Между тем реализация этого (второго) алгоритма предполагает большую погруженность эксперта в юридические аспекты хода расследования, хорошее знание структуры состава преступления, что почти всегда импонирует следователю, но таит опасность выхода эксперта за пределы компетенции в части определения того, что важно, а что неважно, что связано, а что не связано с неблагоприятным исходом и может быть выведено за рамки внимания участников процесса.
2. Центральным вопросом судебно-медицинской экспертизы по "врачебным делам" является вопрос о причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом для здоровья и жизни пациента. Решение именно этого вопроса чаще всегда подвергается оспариванию участниками процесса и становится поводом для назначения дополнительной или повторной экспертизы <2>. Ошибкам, допускаемым экспертами при решении данного вопроса, был посвящен наш доклад. В систематизированном виде можно выделить по меньшей мере пять групп наиболее часто встречающихся ошибок:
- подмена причинной связи иными видами связей, например, корреляционной или связью состояний. Дело в том, что одно событие может следовать за другим, но не являться при этом его следствием - события часто развиваются параллельно или в результате общей для них причины;
- смешение прямой и непрямой причинно-следственной связи или уход от характеристики подвида причинно-следственной связи. Непрямая причинно-следственная связь, хотя и называется причинно-следственной (судя по определяющим ее словам), отражает случайную, а не закономерную (юридически значимую) связь между явлениями <3>. Поскольку в научном и экспертном обороте уже закрепились и прямая, и непрямая причинно-следственные связи, в экспертных выводах необходимо точно указывать ее характер (подвид). Уход от характеристики подвида причинно-следственной связи может рождать противоречие: если, например, в одной экспертизе связь будет установлена и эксперты имели в виду при этом непрямую связь, а в другой экспертизе связь не будет установлена, при этом эксперты подразумевали отсутствие прямой причинно-следственной связи <4>;
- отсутствие (в 75% случаев) или неправильное (в 15%) обоснование причинной связи. Простая констатация вида связи или мало что значащая аргументация общего характера ("в результате дефекта наступил закономерный исход, поэтому причинно-следственная связь прямая") недостаточны для правильного понимания мнения экспертов о влиянии дефекта на наступление неблагоприятного исхода. Эксперт должен раскрыть механизм возникновения связи и указать ее отличительные характеристики. Например, закономерность как частый аргумент хотя и свойственна прямой причинно-следственной связи, имеет место и при корреляционной связи, а потому не является достаточным доводом в пользу причинно-следственной связи. Наряду с этим все аргументы должны быть транспарентными - ясными и доступными для восприятия и проверки, что достигается далеко не всегда <5>. Связь между причиной и следствием должна устанавливаться на основе комплекса критериев, главные из которых достаточность и однозначность (свойственны только прямой причинно-следственной связи);
- неправильное определение категории вероятности вывода. С одной стороны, наблюдается излишнее стремление к категоричности суждений, когда из результатов исследования материалов дела должен следовать лишь вывод в вероятной форме, а то и вывод в форме "НПВ" (решить вопрос "не представляется возможным"). При этом анализ экспертного материала показывает, что если вывод в форме "НПВ" встречается хотя и редко, то вероятные выводы, обычные для решения других экспертных задач, практически не встречаются при решении вопроса о причинно-следственной связи, превращаясь в необоснованно категоричный вывод или, что реже, в вывод в форме "НПВ". В последнем случае наблюдается второй вариант неправильного определения категории вероятности вывода - излишняя неопределенность суждений вследствие недооценки значения для следствия вероятных выводов. В экспертном сообществе все еще широко распространено ошибочное представление о равнозначности вероятного вывода и вывода в форме "НПВ", когда необоснованно подменяется простое предположение о возможности или невозможности чего-либо и научно обоснованное суждение о степени вероятности события, основанное на результатах проведенных исследований <6>;
- еще одна ошибка, близкая к вышеуказанной, заключается в том, что вывод об отсутствии причинно-следственной связи делается в случае, когда фактически ее невозможно ни доказать, ни опровергнуть. Но "нет связи" и "НПВ" - это два разных по существу и по последствиям вывода. Отсутствие связи ведет к обрыву цепочки расследуемых событий, а "НПВ" оставляет возможность для следствия представлять на экспертизу дополнительные материалы, искать иные доказательства.
--------------------------------
<2> Божченко А.П. Проблемы и недостатки экспертного установления причинной связи // Медицинское право. 2020. N 4. С. 44 - 49; Тимофеев И.В. Причинно-следственные связи медицинского вмешательства и негативного исхода в клинической практике (медицинский аспект проблемы и аналитическое заключение - сообщение 2) // Медицинское право. 2022. N 1. С. 3 - 20.
<3> В гражданско-правовой системе известны прецеденты, когда непрямая (косвенная, опосредованная) связь оказывается достаточной для удовлетворения иска родственников умершего к больнице о компенсации морального вреда. См.: Апелляционное определение Красноярского краевого суда от 10 февраля 2020 г. N 22-1935/2020 // Архив Красноярского краевого суда.
<4> Божченко А.П. Проблемы и недостатки экспертного установления причинной связи // Медицинское право. 2020. N 4. С. 44 - 49.
<5> Хрусталева Ю.А. Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2019. 46 с.
<6> См.: Овсянников И.В. О допустимости вероятностного заключения эксперта // Российская юстиция. 1998. N 6. С. 29 - 30; В гражданско-правовой системе тенденции правоприменения заключаются в постепенном снижении порога вероятности при установлении причинной связи - уже сейчас преобладающая вероятность (больше 50%) может быть достаточной для того, чтобы судья пришел к заключению о влиянии одного события на другое и удовлетворении иска в части компенсации по меньшей мере морального вреда. Подробнее см.: Кратенко М.В. Проблема неопределенности причинной связи во "врачебных делах" и способы ее решения. (К вопросу о доказательственном значении экспертного мнения) // Судебно-медицинская экспертиза. 2022. N 1. С. 62 - 66.
3. В практической деятельности встречаются ситуации, когда перед экспертами ставятся правовые вопросы, вопросы, носящие неконкретный или общетеоретический характер, для ответа на которые достаточно консультации специалиста и не требуется проведение экспертного исследования. Перечисленные ситуации ведут эксперта к отступлению от сущности экспертизы как специального научно-практического исследования, предпринимаемого для решения конкретных медицинских вопросов, и выходу за пределы своей компетенции.
Наиболее существенным оказывается выход за пределы компетенции вследствие переоценки "необходимого условия", как одного из аргументов при установлении причинно-следственной связи (принятие его во внимание в качестве полноценной, достаточной причины). В результате:
- допускается возможность существования двух и более причин одного явления (на том основании, что это не противоречит основным законам формальной логики) <7>, тогда как должна присутствовать и "профессиональная логика... а общим принципом такой логики для всех врачебных специальностей является логический этиопатогенез болезней/травм с его общими закономерностями и частными особенностями" <8>;
- обосновывается возможность установления влияния на наступивший неблагоприятный исход бездействия медицинского работника (исходя из допущения, что возможны ситуации, при которых "организм пациента не может адаптироваться к привычным для него условиям внешней среды самостоятельно, без оказания ему медицинской помощи", и основанного на этом следствия, что "вред, причиненный здоровью человека, может быть в результате воздействия повреждающих факторов... либо в результате неоказания помощи больному без уважительных причин" <9>).
--------------------------------
<7> См.: Соктоев З.Б., Спиридонов В.А. Использование приемов формальной логики при выявлении причинной связи по "врачебному делу" // Судебно-медицинская экспертиза. 2021. N 6. С. 56 - 60; Шмаров Л.А. Множественность причинных связей в заключениях по "врачебным делам" // Медицинское право. 2022. N 2. С. 39 - 46.
<8> Лаврентюк Г.П., Исаков В.Д., Мишин Е.С. [и др.] Об оценке обоснованности медицинских (судебно-медицинских) исследований и заключительных врачебных решений в виде диагнозов и выводов как доказательств по делу, а также логике мышления специалистов (глазами судебно-медицинских экспертов) // Юридическая наука: история и современность. 2021. N 7. С. 150 - 167.
<9> Ковалев А.В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: методические рекомендации. М., 2015. 28 с.
Опуская тот факт, что необходимое условие - это лишь условие, а не причина, что прямо следует из его названия, важно заметить, во-первых, что необходимость в таких случаях необоснованно воспринимается как синоним достаточности (по этой причине прямую причинно-следственную связь иногда не вполне точно называют необходимой <10>). Простой логический прием показывает, что, например, быть мужчиной необходимо, чтобы быть братом, но недостаточно - нужно еще находиться в родстве. В гипотетической медицинской ситуации недостаточный объем оказанной медицинской помощи может быть необходимым условием для наступления летального исхода (при условии правильно оказанной помощи цепь патологических процессов была бы прервана), но недостаточным без наличия самого заболевания, по поводу которого эта помощь оказывалась.
--------------------------------
<10> Лаврентюк Г.П. Об оценке обоснованности медицинских (судебно-медицинских) исследований и заключительных врачебных решений в виде диагнозов и выводов как доказательств по делу, а также логике мышления специалистов (глазами судебно-медицинских экспертов) / Г.П. Лаврентюк, В.Д. Исаков, Е.С. Мишин [и др.] // Юридическая наука: история и современность. 2021. N 7. С. 150 - 167.
Во-вторых, при оценке влияния необходимого условия преобладает формальный подход над сущностным, который, как уже было отмечено выше, обязателен при изучении медико-биологических процессов. Суть же формального подхода в том, что в случае бездействия необходимое условие в принципе не подразумевает причинение чего-либо - оно оказывается "рядом" с происходящими событиями и в отличие от причины, которая всегда единственная, может быть не единственным. В уголовном праве имеется целый ряд статей с формальным составом преступлений - именно они, по всей видимости, и могли бы вменяться медицинским работникам в таких случаях, а не причинение смерти или вреда здоровью <11>.
--------------------------------
<11> Например, ч. 1 ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации "Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности", ст. 125 УК РФ "Оставление в опасности" и пр.
В-третьих, устанавливая в случае бездействия прямую причинно-следственную связь, эксперты применяют прием гипотетического исключения ("если бы медицинская помощь была оказана правильно, неблагоприятный исход не наступил бы"), переоценивая его возможности. С одной стороны, ошибочно оценивается не то, что было фактически, с другой - выпускается из виду тот факт, что метод исключения, как индуктивный прием, в принципе дает только предположительное суждение, являющееся основой для дальнейшего исследования зависимостей, а не окончательного суждения о наличии причинно-следственной связи.
Поскольку на физическом уровне условие не является причиной, для установления причины в таком случае требуется перейти на иной (социальный, правовой) уровень оцениваемых явлений и отношений между ними, а это, строго говоря, является для судебно-медицинского эксперта выходом за пределы компетенции, которые, как показывает практика, нередко экспертом легко и незаметно для самого себя преодолеваются. Процитируем в этой связи слова одного из участников конференции, заведующего кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" МЗ РФ профессора В.Л. Попова: "Не следует делать за следователя работу следователя". Завершение логической операции от допущения "если бы медицинская помощь была оказана правильно, неблагоприятный исход не наступил бы" до установления прямой причинно-следственной связи следователь в состоянии сделать самостоятельно - для этого не требуются специальные познания в медицине. Более того, следователь при этом может дополнительно учесть обязанности врача и имеющиеся у него возможности по их реализации в конкретных условиях.
Завершая обзор итогов конференции, подчеркнем, что различные точки зрения, представленные участниками конференции по актуальным вопросам назначения, производства и оценки судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, отражают заинтересованность экспертов и правоприменителей в их скорейшем разрешении, а вместе с этим и сложности, возникающие на этом пути, которые во многом определяются междисциплинарным характером проблемы и необходимостью достижения консенсуса, что всегда было и остается наиболее трудной задачей.
