Правовые проблемы применения специальных знаний при оценке оказанной медицинской помощи
В статье изложены основные проблемы применения специальных знаний при оценке оказанной медицинской помощи, возникающие как на досудебном этапе рассмотрения подобных споров, так и при разбирательствах дел о ненадлежащем оказании медицинской помощи в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. На примерах из анализа профессиональной практики автора описаны основные причины затруднения досудебного урегулирования споров, сделаны выводы о необходимости использования различных методов досудебного урегулирования, например расширение деятельности врачебных комиссий при рассмотрении жалоб пациентов. С опорой на судебную практику продемонстрирована роль судебно-медицинской экспертизы как доказательства по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи, выявлена проблема смешения видов экспертиз. В статье отмечены роль такого доказательства, как ревизионное заключение на заключение судебно-медицинской экспертизы, причины его появления, позиция Верховного Суда РФ о возможности признания такого доказательства допустимым, отличие ревизионного заключения от заключения специалиста в настоящее время. Приведен пример использования в спорах новых форм - заключения профессиональных некоммерческих организаций, что открывает новые возможности для сторон спора при аргументации позиции. При оценке появившихся форм использования специальных знаний сделан вывод о сохраняющейся потребности совершенствования правовой регламентации института медицинских экспертиз, качества самих проведенных исследований, квалификации экспертов.
Ключевые слова: споры, досудебное урегулирование, качество медицинской помощи, специальные знания, судебно-медицинская экспертиза, ревизионное заключение, аргументация, экспертиза качества медицинской помощи.
This article discusses the main problems of applying special knowledge in the assessment of medical care provided, arising both at the pre-trial stage of consideration of such disputes, and in proceedings of cases of improper provision of medical care in civil or criminal proceedings. Using examples from the analysis of the author professional practice, the main reasons for the difficulty of pre-trial dispute resolution are described, conclusions are drawn about the need to use various methods of pre-trial settlement, for example, the expansion of the activities of medical commissions when considering patient complaints. Based on judicial practice, the role of forensic medical examination as evidence in cases of improper provision of medical care is demonstrated, the problem of mixing types of examinations is revealed. The article highlights the role of such evidence as an audit opinion on the conclusion of a forensic medical examination, the reasons for its appearance, the position of the Supreme Court of the Russian Federation on the possibility of recognizing such evidence as admissible, the difference between the audit opinion and the conclusion of a specialist at the present time. An example is given of the use of new forms in disputes - the conclusion of professional non-profit organizations, which opens up new opportunities for the parties to the dispute to argue a position. When evaluating the emerging forms of using special knowledge, it was concluded that there is a continuing need to improve the legal regulation of the institute of medical examinations, the quality of the research itself, and the qualifications of experts.
Key words: disputes, pre-trial settlement, quality of medical care, special knowledge, forensic medical examination, audit opinion, examination of the quality of medical care, argumentation.
Оказание качественной медицинской помощи - актуальная задача здравоохранения, однако к решению вопросов о качестве оказанной медицинской помощи, о надлежащем оказании медицинской помощи в конкретной ситуации обращена и юридическая наука.
Если посмотреть статистику обращений граждан с жалобами на некачественно оказанную медицинскую помощь в надзорные органы, в Следственный комитет РФ или в отдельную медицинскую организацию, то количество обращений будет значительным. Например, в 2022 г. в СК РФ зарегистрировано 5 747 обращений пациентов <1>. За десять месяцев 2022 г. в Росздравнадзор поступило 21 164 обращения, связанных с низким качеством медуслуг <2>. Для примера количества обращений в конкретную медицинскую организацию автору хотелось бы прибегнуть к собственному профессиональному опыту и поделиться статистикой обращений в медицинскую организацию, входящую в первые строчки в ТОП-200 частных многопрофильных клиник России <3>. Число таких обращений за 2022 г. составило 624 на 25 отделений.
--------------------------------
<1> Шамардина Л. Каждая третья жалоба пациента в Следственный комитет заканчивается возбуждением уголовного дела // Медвестник. 2023. 15 сентября.
<2> Безкаравайная Т. Россияне стали чаще жаловаться на плохое качество и низкую доступность медпомощи // Медвестник. 2022. 5 декабря.
<3> ТОП-200 частных многопрофильных клиник России.
При разрешении споров пациентов с медицинскими организациями наиболее сложной является проблема верификации, или проверки, полученных доказательств и принятия позиций сторонами в ходе аргументации. Причинами сложности рассматриваемой проблемы являются как аспекты собственно нормативного (юридического) характера, так и иные аспекты, относящиеся к социокультурным, коммуникативным, психологическим, риторическим факторам споров <4>.
--------------------------------
<4> Тыртышный А.А., Помазкова С.И. Досудебные и внесудебные способы урегулирования споров между врачами и пациентами // Медицинское право. 2018. N 1. С. 8 - 13.
Каждый случай предполагаемого ненадлежащего оказания медицинской помощи, безусловно, индивидуален, однако их объединяет одно - разрешить вопрос о признании оказанной медицинской помощи качественной или некачественной без применения специальных знаний в области медицины не представляется возможным.
Наиболее очевидная проблема применения специальных знаний выявляется уже при самом первом обращении пациента (как правило, непосредственно в медицинскую организацию) с жалобой на ненадлежащее лечение. Обычно пациенты не обладают знаниями в области медицины на достаточном уровне и склонны винить в недостигнутом желаемом результате лечения исключительно медицинских работников, не принимая во внимание объективные данные. Примером, иллюстрирующим подобное поведение, выступает следующий случай из профессиональной практики автора:
"Пациентка обратилась в медицинскую организацию с острой болью в области зуба 4.5. По результатам компьютерной томографии, а также данных объективного осмотра установлено, что сохранены тонкие стенки зуба 4.5, временная пломба на данном зубе занимает более 50% коронковой части зуба. С учетом клинической картины, индекса разрушения окклюзионной поверхности более 50% застрахованной было обоснованно рекомендовано восстановление зуба 4.5 керамической реставрацией.
При этом пациентка дает собственную оценку данным компьютерной томографии, утверждает, что раз зуб не разрушен на снимке КТ, то имеется возможность установить постоянную пломбу. Доводы о том, что при проведении препарирования зачастую происходит утрата объема твердых тканей зуба, что не позволяет установить постоянную пломбу, пациенткой категорически не принимаются, несмотря на тот факт, что данная информация предоставляется носителем специальных знаний - опытным медицинским работником, имеющим высшее медицинское образование, солидный стаж работы".
Недоверие медицинским работникам, а также предоставленной ими информации можно назвать одной из основных причин затруднения досудебного урегулирования споров. Пациенты склонны считать, что медицинская организация или медицинский работник умышленно искажают данные, предоставляют неверную информацию с целью ухода от ответственности или максимального снижения потенциальной суммы возмещения, стоимости ревизионного вмешательства. В качестве меры, повышающей уровень доверия пациентов к информации, предоставляемой на досудебном этапе медицинской организацией, видится возможность закрепления в локальном нормативном акте организации обязательного проведения врачебной комиссии при поступлении жалобы на некачественное оказание медицинской помощи с включением в состав комиссии врачей-специалистов, не участвующих в оказании медицинской помощи данному пациенту, а также при участии самого пациента. Осуществление врачебной комиссией функции по оценке качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, предусмотрено Порядком создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"). Оценка качества медицинской помощи, сделанная несколькими специалистами, в доступной форме представленная пациенту, участвующему в данной процедуре, укрепляет доверие пациента к такой оценке, что, в свою очередь, повышает вероятность досудебного разрешения спорной ситуации.
Судебная аргументация выступает особой формой споров с формально определенной нормативно-правовой регламентацией, четкими ролями и правилами принятия или непринятия доказательств <5>. Говоря о судебном этапе урегулирования конфликта о качестве оказания медицинской помощи, трудно не согласиться, что для "медицинских" дел заключение медицинской экспертизы давно стало неотъемлемым доказательством, что подтверждается судебной практикой, например, в Определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 9 июня 2020 г. N 56-КГ20-3 еще раз подчеркнуто, что в соответствии с ч. 1 ст. 79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.
--------------------------------
<5> Глава 6 ГПК РФ и КАС РФ, глава 7 АПК РФ, глава 10 УПК РФ - под общим названием "Доказательства и доказывание".
Доказательством по делу является заключение эксперта, сформулированное на основе проведенной экспертизы. Тот факт, что вопрос о проведении экспертизы судом первой инстанции не ставился и сторонами по делу не обсуждался, признан существенным нарушением норм права <6>. Однако в настоящее время сказать, что данный правовой институт имеет надлежащую регламентацию, не представляется возможным. Отсутствие принятого профессиональным сообществом единого подхода к надлежащей аргументации влечет смешение видов экспертиз, получение двояких результатов их проведения, что, в свою очередь, приводит к назначению повторных или дополнительных экспертиз. Кроме этого, ненадлежащее выполнение экспертизы, содержащей спорные выводы, влечет неверную квалификацию деяния.
--------------------------------
<6>
Несмотря на то что действующее законодательство предусматривает проведение экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), которая, в соответствии с ч. 1 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, в рамках рассмотрения дел в судебном порядке данный вид экспертиз не назначается, поскольку порядок проведения данного вида экспертизы не предусматривает назначение ЭКМП в рамках судебных процессов. В соответствии с ч. 4 ст. 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Порядком осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (утв. Приказом Минздрава России от 16.05.2017 N 226н). Согласно п. 4 указанного Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Для проведения экспертизы качества и безопасности медицинской помощи, оказанной в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, предусмотрен отдельный порядок проведения ЭКМП (ст. 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).
Таким образом, в рамках судебного разбирательства назначают судебно-медицинские экспертизы даже в случаях, когда требуется доказать только качество оказанной медицинской помощи, без установления наличия вреда, причиненного здоровью. Поэтому в настоящее время фокус оценки проблематики правового регулирования сосредоточен именно на институте судебно-медицинской экспертизы. Недостаточная правовая регламентация данного института выражается в отсутствии в действующем законодательстве согласованных и непротиворечивых положений, позволяющих принимать или оспаривать результаты таких экспертиз, по ряду вопросов недостаточно полно отражены ключевые положения, позволяющие точно определить, насколько заключение эксперта полно, подробно и достоверно.
Например, отсутствуют четкие требования к внештатным специалистам, привлекаемым для выполнения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, что иногда приводит к тому, что такими экспертами выступают лица, не имеющие достаточного уровня квалификации и опыта работы по специальности и неспособные в силу этого провести экспертизу должным образом. Приказ Минздрава России от 25 сентября 2023 г. N 491н "Об утверждении Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы", вступивший в силу с 1 сентября 2024 г., не устранил в полной мере данные проблемные вопросы.
В качестве примера заключения медицинской экспертизы, из которого очевидно усматривается ошибочность выводов экспертов, можно обратиться к заключению эксперта N 789/21 от 5 октября 2021 г., составленному по результатам проведения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) в рамках одного из дел, в котором один из авторов данной статьи выступал в качестве представителя Ответчика - медицинской организации.
При ответе на вопрос N 4: "Допущены ли при лечении Истца специалистами Ответчика недостатки (дефекты, ошибки), и если допущены, то какие и в чем они выражены?" эксперты дали следующий ответ:
"Судя по жалобам Истца на нарушение прикуса и вследствие него - на слюнотечение, заеды (болезненные трещины в углах рта) и проблемы с эстетикой, при лечении Истца специалистами Ответчика были допущены недостатки (дефекты, ошибки), а именно имел место технический дефект установки конструкции".
Однако эксперты не исследовали вопросы о согласовании с истцом формы и внешнего вида конструкций, о согласии истца с формой, размерами и внешним видом временных ортопедических конструкций, о правильности изготовления ортопедической конструкции. В связи с этим невозможно было установить, какие из жалоб истца связаны с установкой конструкции, являлись ли данные жалобы объективными или же относились к субъективным ощущениям истца, связанным с психологическим восприятием наличия конструкции. В частности, эстетический дефект не относился к техническому дефекту установки конструкции.
С учетом соблюдения требований к проведению СМЭ (предупреждение экспертов об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ; наличие у организации, проводящей СМЭ, лицензии на право проведения судебно-медицинских экспертиз и т.д.) оспаривание подобных заключений требует наличия весомых аргументов и применения специальных знаний в иной форме (чаще всего подготовки рецензии на заключение судебно-медицинской экспертизы, написанной врачами соответствующей специальности), однако дать надлежащую оценку такого рода аргументам правоприменители не всегда способны в силу отсутствия знаний в области медицины, что влечет ошибки в юридической квалификации.
Кроме этого, сам по себе правовой статус ревизионного заключения (рецензии) на заключение судебной экспертизы в настоящее время не определен. По своей сути рецензия на заключение судебной экспертизы является документом, в котором содержатся сведения о правильном или неправильном проведении экспертизы, соответствии ее проведения нормам законодательства, а также сведения о допущенных фактических, логических и иных ошибках. Можно провести некоторую аналогию между рецензией на судебную экспертизу и письменной консультацией специалиста, однако статус последней также не определен, поскольку доказательством консультация специалиста является только в АПК РФ, однако для нее предусмотрена только устная форма (ст. 87.1 АПК РФ), в ГПК РФ консультация специалиста не выделена в качестве вида доказательства, однако возможность ее получения предусмотрена (ст. 55, 157, 188 ГПК РФ). Частью 3 ст. 80 УПК РФ предусмотрено заключение специалиста, то есть представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами, однако данное заключение не является ревизионным.
Однако разница между рецензией на заключение судебной экспертизы и консультацией (заключением) специалиста очевидна во всех видах судопроизводства. Позиция Верховного Суда РФ по данному вопросу следующая.
Согласно Определению Верховного Суда РФ от 25 января 2018 г. по делу N 305-ЭС17-11486, рецензия специалиста на заключение судебной экспертизы является относимым и допустимым доказательством: "Ходатайство общества о приобщении в материалы дела заключения специалистов федерального государственного бюджетного образовательного учреждения "Воронежский государственный технический университет" от 4 января 2017 г., в котором обоснованность выводов экспертов ставилась под сомнение, судом апелляционной инстанции отклонено, поскольку этот документ не соответствует критериям относимости и допустимости доказательств. Между тем, как следует из объяснений ответчика, заключение от 4 января 2017 г. составлено с целью опровержения выводов экспертизы, проведенной по данному делу, а потому имеет отношение к настоящему делу. Требования к оформлению такого заключения, фактически представляющего собой мотивированные объяснения стороны относительно дефектов судебной экспертизы, законом не установлены, а следовательно, оно неправомерно признано судом недопустимым доказательством".
Следовательно, Верховный Суд РФ определил возможность для стороны, которая по объективным причинам не согласна с заключением экспертизы, аргументированно, при помощи профессиональных знаний иных лиц, обозначить свою точку зрения и высказать мнение относительно указанного заключения.
При имеющейся необходимости активного использования в практической деятельности ревизионного заключения необходимо учитывать, что рецензия сторонами судопроизводства нередко используется и в целях злоупотребления правом <7>, что влечет необходимость правовой регламентации данного вида доказательства. В этой части нельзя не согласиться с О.Г. Дьяконовой, полагающей, что необходимо установить, что внешнее рецензирование заключения судебной экспертизы - это его научно-методическая проверка. Представление в судопроизводство результата такой проверки должно оформляться либо письменно, либо в устной форме только в качестве консультации специалиста <8>.
--------------------------------
<7> Дьяконова О.Г. Рецензия специалиста на заключение судебной экспертизы: понятие, сущность, нормативное регулирование // Журнал российского права. 2023. N 4. С. 84 - 97.
<8> Там же.
Отдельно хотелось бы остановиться на возможностях профессиональных врачебных ассоциаций стать весомыми "игроками" при оценке качества оказанной медицинской помощи по определенному профилю. Интересный опыт демонстрирует Российское общество пластических, эстетических и реконструктивных хирургов, которое проводит встречи с пациентами, не удовлетворенными качеством оказанной медицинской помощи членов данного Общества. С согласия пациента исследуется медицинская документация, проводится комиссионный осмотр, отдельно проводится разбор ситуации с лечащим врачом. Пациенту выдается консультативное заключение, а врачу и медицинской организации Общество также высказывает профессиональное мнение о качестве оказанной медицинской помощи, что зачастую способствует урегулированию конфликтной ситуации на досудебном этапе.
Таким образом, в настоящее время применение специальных знаний не ограничивается только лишь использованием их в рамках судебно-медицинской экспертизы. На фоне расширения возможностей досудебного урегулирования все больше появляется новых форм применения специальных знаний, например заключений профессиональных ассоциаций, заключений специалистов. В рамках судебных разбирательств все чаще появляются ревизионные заключения. В совокупности с развитием новых форм использования специальных знаний необходимо совершенствование правовой регламентации института медицинских экспертиз, качества самих проведенных исследований, квалификации экспертов, порядка аргументации при оспаривании результатов экспертиз.
