Эволюция обстоятельств, исключающих уголовную ответственность медицинских работников
В публикации раскрываются исторические аспекты появления и развития обстоятельств, исключающих уголовную ответственность медицинских работников. Исследуется влияние изменений регулятивного законодательства о здравоохранении на пределы уголовной ответственности медицинских работников на примере вопроса о легализации прерывания беременности по желанию женщины.
Ключевые слова: обстоятельства, исключающие преступность деяния; правомерность причинения вреда; крайняя необходимость; исполнение приказа; обоснованный риск; добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство.
The publication reveals the historical aspects of the emergence and development of circumstances that exclude criminal liability of medical workers. The influence of changes in regulatory legislation on health care on the limits of criminal liability of medical workers is investigated on the example of the issue of legalizing termination of pregnancy at the request of a woman.
Key words: circumstances excluding the criminality of the act, the legality of causing harm, extreme necessity, execution of an order, reasonable risk, voluntary consent of the patient to medical intervention.
Вопрос о нормативной эволюции обстоятельств, исключающих уголовную ответственность медицинских работников, не ограничивается рассмотрением развития исключительно уголовного законодательства России. Формирование самостоятельных оснований и критериев правомерного причинения вреда при осуществлении медицинской деятельности также отчетливо прослеживается в истории отечественного законодательства о здравоохранении.
В теории и уголовном законодательстве дореволюционного времени вопрос о правомерности причинения вреда в процессе медицинской деятельности был успешно решен путем признания в качестве обстоятельств, исключающих преступность деяния, выполнения профессиональных обязанностей (в современном понимании данное обстоятельство имеет аналогию с соблюдением клинических рекомендаций Минздрава России), исполнения приказа, выполнения требований закона.
Уложение 1903 г. предусматривало следующие обстоятельства, исключающие преступность деяния: невменяемость, невиновность, малолетство, в том числе исполнение закона <1>. Как справедливо пишет С.В. Пархоменко, тем самым закреплялась возможность использовать правовое основание для причинения вреда, предписываемое иными нормативными актами <2>; устранялся правовой пробел, который являлся результатом того, что право в своем развитии отставало от общественной жизни.
--------------------------------
<1> См.: Законодательство эпохи буржуазно-демократических революций // Российское законодательство X - XX вв.: в 9 т. Т. 9 / под общ. ред. О.И. Чистякова. М.: Юрид. лит., 1994.
<2> Пархоменко С.В. Деяния, преступность которых исключается в силу социальной полезности и необходимости: дис. ... д-ра юрид. наук. Иркутск, 2004. С. 25.
В XX в. долгое время (УК РСФСР 1922 г., УК РСФСР 1926 г., УК РСФСР 1960 г.) советское уголовное законодательство закрепляло единственное обстоятельство, исключающее уголовную ответственность, распространяющееся на деятельность медицинских работников, - крайнюю необходимость <3>. Интересным фактом является то, что отдельные советские ученые, следуя уголовно-правовой доктрине более ранних лет, полагали признавать одинаковыми по своей юридической силе такие обстоятельства, как необходимая оборона, крайняя необходимость, исполнение профессиональных функций, исполнение закона, осуществление своего права, исполнение приказа и согласие потерпевшего <4>. Однако в отношении согласия потерпевшего не уточнялось, в каком виде данное согласие должно было считаться юридически надлежащим.
--------------------------------
<3> Необходимо отдельно отметить, что УК РСФСР 1922 г. в качестве обстоятельства, исключающего уголовную ответственность за умышленное причинение смерти человеку (примечание ст. 143), предусматривал согласие потерпевшего. Последующее уголовное законодательство не содержало подобных норм. См.: Сборник указов РСФСР. 1922. N 15. Ст. 153.
<4> См.: Советское уголовное право. Общая и Особенная части / сост.: М.Д. Шаргородский, З.Р. Кадсон, М.В. Красильников [и др.]. М.: Юриздат, 1940. С. 61 - 62; Уголовное право. Общая часть / под науч. ред. В.Д. Меньшагина. 4-е изд., перераб. М.: Юридическое издательство МЮ СССР, 1948. С. 385 - 390.
Согласно точке зрения А.Н. Кудашова, крайней необходимостью "не охватывались эксперименты в сфере трансплантации, случаи изъятия органов или тканей у живого донора для восстановления здоровья реципиента". Приведенные варианты трансплантации, правомерность которых не охватывалась крайней необходимостью, свидетельствовали о наличии иных обстоятельств, также указывающих на правомерность трансплантации... Таковым в первую очередь является отсутствие в действиях лиц, осуществляющих трансплантацию, прямых или косвенных признаков нарушения правовых норм, а следовательно, и основания привлечения к уголовной ответственности <5>.
--------------------------------
<5> Кудашов А.Н. Уголовно-правовые проблемы трансплантации органов и тканей человека в Российской Федерации: дис. ... канд. юрид. наук. Ставрополь, 2009. С. 31.
В советский период правомерность действий медицинских работников по трансплантации органов или тканей регламентировалась в основном на уровне подзаконных нормативных правовых актов: приказов, правил и инструкций. Так, основными правовыми актами в области судебно-медицинской экспертизы являлись: Правила судебно-медицинского исследования трупов, утвержденные Народным Комиссариатом здравоохранения РСФСР 19 декабря 1928 г. <6>, Приказ Министра здравоохранения СССР от 16 февраля 1954 г. "О широком внедрении в практику окулистов операции по пересадке роговицы" <7>, Инструкция Министерства здравоохранения СССР от 16 февраля 1954 г. "Об использовании глаз умерших людей для операции пересадки роговицы слепым" <8>. Общим аспектом в данных актах является закрепление основной цели исследований - судебной, что предполагает тщательность и точность их проведения.
--------------------------------
<6> Сборник организационно-методических материалов по судебно-методической экспертизе / сост.: В.И. Прозоровский, Э.И. Кантер. 2-е изд. М.: Медгиз, 1960. С. 113.
<7> Там же. С. 113.
<8> Там же. С. 214.
Декретом ВЦИК и СНК РСФСР "О профессиональной работе и правах медицинских работников" от 1 декабря 1924 г. прослеживается закрепление важнейшего на сегодняшний день принципа защиты прав пациента - добровольного согласия на медицинское вмешательство, а именно - "хирургические операции производятся с согласия больных, а в отношении лиц моложе шестнадцати лет или душевнобольных - с согласия их родителей или опекуна" <9>. При этом врачу была дана возможность принимать решение о спасении жизни пациента или важного органа самостоятельно, если данное решение было связано с затруднением получения согласия родителей, опекунов или самих пациентов. Согласие пациента как условие законности медицинского вмешательства было отражено и в Основах законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении от 19 декабря 1969 г. <10>, и в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. <11>.
--------------------------------
<9> Хронологическое собрание законов, указов Президиума Верховного Совета и постановлений Правительства РСФСР. Т. 1. 1917 - 1928. М., 1959. С. 92 - 100.
<10> Ведомости Верховного Совета СССР. 1969. N 52. Ст. 466.
<11> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. 1993. N 33. Ст. 1318.
Указание на информированное добровольное согласие пациента как на условие правомерности медицинского вмешательства содержится и в действующем в настоящее время Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Влияние изменений регулятивного законодательства о здравоохранении на пределы уголовной ответственности медицинских работников можно проследить на примере вопроса о легальной возможности прерывания беременности по желанию женщины.
В 1913 г. на XII съезде Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова большинство земских врачей и ученых-медиков высказались за отмену запрета искусственного аборта. В резолюции съезда говорилось, что уголовное преследование матери за искусственный аборт никогда не должно иметь места и врачи, производящие аборт по просьбе и настоянию матери, должны быть освобождены от уголовной ответственности <12>. Обоснованием такой позиции являлась практика самостоятельного прерывания беременности женщинами, приводившая к необратимым последствиям. Впервые во время проведения съезда обсуждался вопрос о наказании врачей за назначение наркотических средств пациентам, для которых такое назначение являлось необоснованным и приносящим больший вред, чем их недуг, с которым они обратились к доктору.
--------------------------------
<12> Авдеев А. Аборт - дамоклов меч над каждой семьей // СССР: демографический диагноз: сборник статей / ред. А.И. Прокопенко. М.: Прогресс, 1990. С. 340.
Появившаяся позже статья В.И. Ленина в газете "Рабочий класс и неомальтузианство", в которой он поддерживал требование "безусловной отмены всех законов, преследующих аборт или за распространение медицинских сочинений о предохранительных мерах и т.п.", являлась отправной точкой в процессе легализации абортов с согласия женщины. Свое логическое завершение начатая общественная дискуссия получила 19 ноября 1920 г., когда аборт был узаконен.
Однако в целях повышения рождаемости уже 27 июня 1936 г. ЦИК и СНК СССР было принято Постановление об ограничении, а по сути о запрете, абортов. Аборты разрешались "исключительно в тех случаях, когда продолжение беременности представляло угрозу жизни или грозило тяжелым ущербом здоровью беременной женщины, а равно при наличии тяжелых заболеваний родителей, и только в обстановке больниц и родильных домов" <13>.
--------------------------------
<13> Урланис Б.Ц. Рождаемость и продолжительность жизни в СССР. М.: Госстатиздат, 1963. С. 26.
Спустя почти 20 лет Указом Президиума ВС СССР от 23 ноября 1955 г. "Об отмене запрещения абортов" искусственное прерывание беременности, проводимое по желанию женщины в медицинских учреждениях, было снова разрешено.
Уголовно-правовое значение предусмотренного законодательством о здравоохранении согласия пациента проявляется и в регулировании медицинской стерилизации.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. в ст. 37 впервые предусмотрели, что медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей.
Аналогичное этому правило в настоящее время воспроизведено в ст. 57 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Такая специальная норма, посвященная стерилизации как методу контрацепции или способу отказа от деторождения, очевидно, имеет самостоятельную смысловую нагрузку, не связанную с общим представлением о крайней необходимости медицинского вмешательства, когда вред, который им причиняется, является вынужденным и меньшим в сравнении с тем, который возник бы в результате заболевания.
Модельный уголовный кодекс государств - участников СНГ 1996 г. в качестве одного из обстоятельств, исключающих преступность деяния, предлагал закрепить исполнение закона (ст. 44), в соответствии с которым не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при совершении деяния, предусмотренного или разрешенного законом.
По справедливому мнению А.Н. Кудашова, "такое обстоятельство по своему содержанию шире, нежели согласие потерпевшего, так как оно охватывает не только согласие потерпевшего, но и другие обстоятельства, которые не содержатся в Уголовном кодексе Российской Федерации, но тем не менее являются правомерными в силу указания на то в других отраслях российского законодательства" <14>.
--------------------------------
<14> Кудашов А.Н. Уголовно-правовые проблемы трансплантации органов и тканей человека в Российской Федерации: дис. ... канд. юрид. наук. Ставрополь, 2009. С. 60.
Как известно, УК РФ 1996 г. не воспринял эту идею, однако значительно расширил перечень обстоятельств, исключающих преступность деяния. Так, наряду с остальными свое законодательное оформление впервые получило правило об обоснованном риске (ст. 41).
Появление уголовно-правовой нормы об обоснованном риске являлось социально востребованной и научно обоснованной мерой. По меткому замечанию В.В. Орехова, отсутствие подобной нормы несло в себе серьезные отрицательные последствия для научного прогресса, для неординарного решения хозяйственных и профессиональных задач, сдерживало творческую инициативу и научную смелость <15>.
--------------------------------
<15> Орехов В.В. Необходимая оборона и иные обстоятельства, исключающие преступность деяния. СПб.: Юридический Центр Пресс, 2003. С. 144.
В медицинской деятельности об обоснованном риске следует говорить в том случае, когда применяются новые (неапробированные) препараты, формы и методы лечения. В частности, эксперименты в области биотехнологии, генной инженерии, трансплантологии. Без такого риска для жизни и здоровья конкретных людей невозможен дальнейший прогресс в области медицины.
Представляется обоснованным, что при рассмотрении дела с участием медицинских работников эксперты должны ответить, имеются ли в рассматриваемом случае обстоятельства, исключающие преступность при оказании помощи пациенту. Речь идет не о юридических критериях, которые должен выявить следователь, а исключительно о медицинских обстоятельствах, сделавших невозможным, затруднительным должное оказание необходимой пациенту медицинской помощи или существенно повлиявших на такую возможность <16>.
--------------------------------
<16> Федосова М. Специфика защиты медицинских работников // Адвокатская газета. 2021. 16 - 28 февраля.
Правомерность медицинского вмешательства на протяжении длительного времени являлась и является краеугольной проблемой врачебной теории и практики, объединившей и диалектику крайней необходимости, и фундаментальное значение согласия пациента, и непрерывное развитие медицинской науки.
