Модели правового регулирования отношений в сфере трансплантации органов
В статье анализируются различные системы посмертного донорства: система "испрошенного согласия" и система "предполагаемого согласия". Рассматриваются причины избрания в качестве основной той или иной модели посмертного донорства, выявляются положительные и отрицательные стороны каждой из систем. Авторы исследуют влияние каждой системы на реализацию гражданами права на физическую неприкосновенность. Раскрываются особенности перехода от одной модели правового регулирования к другой.
Ключевые слова: испрошенное согласие, предполагаемое согласие, презумпция согласия, посмертный забор органов, посмертная трансплантация.
The article analyzes various systems of post-mortem donorship: "requested consent" system and "supposed consent" system. The article deals with the grounds of choosing one of the post-mortem donorship models as the main one, identifies positive and negative aspects of each system. The authors examine an impact of each system on citizens' right to physical integrity. They reveal the peculiarities of transition from one legal regulation model to the other.
Key words: requested consent, supposed consent, presumed consent, post-mortem organ recovery, post-mortem transplantation.
Сохранение жизни человека и восстановление его здоровья, осуществляемое на основе требований законодательства, а также соблюдение прав человека играют ключевую роль. В случаях, когда нет гарантий, что применение каких-либо других медицинских средств сохранит жизнь больного либо восстановит его здоровье, применяется трансплантация.
Несмотря на существование различных видов трансплантации <1>, особый интерес представляет пересадка органов, при которой донором выступает умерший человек. Настоящая работа посвящена разрешению вопросов, возникающих в сфере правового регулирования посмертного донорства.
--------------------------------
<1> В зависимости от статуса донора выделяют: аутотрансплантацию (пересадка лицу его собственного органа); изотрансплантацию (донор и реципиент генетически идентичны); ксенотрансплантацию (донор и реципиент являются особями различных видов); аллотрансплантацию (донор и реципиент являются представителями одного вида).
Правовое регулирование процедуры изъятия органов лица после смерти может осуществляться несколькими способами, принципиально отличающимися друг от друга. Модели такого регулирования нашли свое отражение в Руководящих принципах Всемирной организации здравоохранения, в которых содержатся положения, позволяющие производить посмертную пересадку с соблюдением этических стандартов. Первая модель предполагает в качестве необходимого и обязательного условия постмортальной пересадки тканей и органов прижизненное согласие покойного лица. Выбор формы волеизъявления остается на усмотрение каждого государства, допускающего на законодательном уровне проведение подобных операций. Если согласие лица при жизни не может быть оперативно доведено до сведения медицинской организации (отсутствие при лице документа или сбой в электронной базе данных, содержащей волеизъявления такого типа) или отсутствует вовсе, согласие могут дать родственники предполагаемого донора после его смерти. Отсутствие же этого согласия служит запретом проводить забор органов и тканей умершего лица. Законодательство о трансплантации, построенное по данной модели, будет предусматривать, например, возможность создания базы волеизъявлений о согласии на изъятие органов после смерти или указания такого согласия в каком-либо документе, содержащем медицинские сведения, например в карте донора, в медицинской карте. Волеизъявление о согласии на посмертный забор органов возможно также отразить, в частности, в документе, удостоверяющем личность: в паспорте гражданина, а для лиц, имеющих статус военнослужащих, - в удостоверении личности военнослужащего, в военном билете. При этом важно учитывать, что каждый из указанных способов отражения воли лица имеет не только положительные, но и отрицательные нюансы. Такая юридическая модель получила название "презумпция несогласия", или "испрошенное согласие".
Очевидным становится, что избрание системы "испрошенного согласия", как более совершенной, или "презумпции согласия", налагает на государство обязанность информирования граждан об их правах с одновременным формированием у них уважительного отношения к правам и интересам других лиц, в том числе после их смерти. Итогом станет увеличение количества лиц, изъявивших желание стать донором, а в рамках государства - увеличение продолжительности жизни населения, с одной стороны, и обеспечение безопасности страны и поддержание высокой боеготовности армии - с другой.
Вторым возможным способом регулирования отношений в указанной сфере является модель "предполагаемого согласия", или "презумпция согласия". Используя эту модель правового регулирования, законодатель делает предположение, что лица, не желающие стать донорами органов после собственной смерти, знали об установленном в стране их проживания порядке, имели право и возможность обратиться в государственные органы с целью указать о своем несогласии быть донором после наступления своей смерти. Так как лицо всех этих действий не совершало, можно предполагать, что оно не выступало против законодательного порядка проведения пересадки органов, взятых от трупа. По сути, мы говорим о наличии молчаливого согласия лица выступать в качестве донора органов и тканей.
Именно поэтому медицинские учреждения наделяются правом производить забор необходимых органов умершего лица свободно. Зачастую правом выразить запрет наделяются не только сам субъект, но и его родственники. Таким образом, право на изъятие органов умершего лица существует до тех пор, пока медицинская организация не поставлена в известность о запрете осуществлять такие действия. Безусловно, сама пересадка органов и тканей будет осуществляться с соблюдением и иных обязательных требований законодательства, предъявляемых к медицинским организациям, проводящим забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека <2>, к порядку констатации смерти лица, к признанию органа надлежащим для трансплантации согласно перечню объектов трансплантации <3>.
--------------------------------
<2> Готье С.В., Каракулина Е.В., Хомяков С.М. Медицинские организации, осуществляющие медицинскую деятельность, связанную с донорством органов для трансплантации, в порядке оказания медицинской помощи // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2022. Т. 24. N S. С. 13 - 15.
<3> Приказ Министерства здравоохранения РФ и Российской академии наук от 4 июня 2015 г. N 306н/3 "Об утверждении перечня объектов трансплантации" // Российская газета. 2015. 26 июня.
Интересно, что в различных странах (избравших модель "презумпции согласия" в качестве ведущей) устанавливаемые требования не могут и не должны быть идентичными друг другу. То есть допускается наличие тех или иных особенностей правового регулирования, затрагивающих различные юридические аспекты. Например, до 2015 г. в Республике Беларусь лицу не предоставлялось полное право на выражение своей воли относительно посмертного донорства: указать было возможно лишь свой запрет. Законодательство Республики Казахстан предоставляет право выражать как согласие, так и запрет быть донором посмертно. Несмотря на то что термин "презумпция согласия" не фигурирует в тексте закона и не закреплен, тем не менее указанный порядок трансплантации органов фактически устанавливает ее. Законодательство же Российской Федерации позволяет выражать как согласие, так и несогласие на проведение такой процедуры. Такое право лица предусмотрено рядом нормативных правовых актов, как специальных, регулирующих отношения в области охраны здоровья населения <4>, а в частности, трансплантации как одного из видов лечения <5>, так и не являющихся таковыми <6>.
--------------------------------
<4> Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ // Российская газета. 2011. 23 ноября.
<5> Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. 1993. N 2. Ст. 62.
<6> Статья 5 Федерального закона "О погребении и похоронном деле" от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ (ред. от 29.12.2014, с изм. от 06.04.2015) // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 146.
Особенностью российского законодательства является установление "презумпции согласия" на посмертное донорство совершеннолетних дееспособных лиц и "презумпции испрошенного согласия" ("презумпции несогласия") в случаях, когда потенциальным донором выступает несовершеннолетнее или недееспособное лицо. Такая конструкция стала результатом установленной обязанности граждан соблюдать Конституцию Российской Федерации и законы <7>, которая предполагает, что лица ознакомлены с существующими требованиями законодательства. Такое ознакомление происходит путем официального опубликования закона, то есть доведения до всеобщего сведения информации путем размещения текста нормативного правового акта в свободном доступе согласно утвержденным требованиям <8>. Положения, регламентирующие порядок посмертного донорства, содержащиеся в вышеуказанных актах <9>, были официально опубликованы в установленном порядке, это означает, что возможность ознакомления с ними населению предоставлена была. В то же время несовершеннолетний в силу возраста, а недееспособный в силу состояния своего здоровья (наличие психического расстройства) осознавать в полной мере сущность проводимого после смерти медицинского вмешательства не могут, поэтому право принимать такое решение предоставлено законным представителям лица.
--------------------------------
<7> Статья 15 Конституции Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.) // Российская газета. 1993. 25 декабря.
<8> Федеральный закон от 14 июня 1994 г. N 5-ФЗ "О порядке опубликования и вступления в силу федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов палат Федерального Собрания" // Российская газета. 1994. 15 июня.
<9> Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. 1993. N 2. Ст. 62; Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ // Российская газета. 2011. 23 ноября.
Введение "презумпции согласия" в ряде стран продиктовано рядом факторов, одним из которых, как указывают в своей работе Я. Дргонец и П. Холлендр, выступает "возможность с помощью трансплантации сохранить жизнь или же полностью вернуть здоровье живому человеку, который представляет несравнимо большую ценность, чем тот, который со смертью навсегда потерян для общества" <10>. Такая модель правового регулирования признается учеными "наиболее приемлемой для социальной структуры нашего общества" <11> и позволяет получать значительно больше донорских материалов. Это одновременно будет способствовать восстановлению здоровья, повышению качества жизни граждан, нуждающихся в пересадке органов (а в ряде случаев и сохранению их жизни), совершенствованию и развитию трансплантологии.
--------------------------------
<10> Дргонец Я., Холлендр П. Современная медицина и право. М.: Юрид. лит., 1991. 336 с.
<11> Кобяков Д.П. Правовое регулирование трансплантации органов и тканей в России // Современное медицинское право в России и за рубежом: сборник научных трудов / отв. ред.: О.Л. Дубовик, Ю.С. Пивоваров. М.: ИНИОН, 2003. С. 277 - 285.
Российский законодатель избрал именно эту модель правового регулирования отношений по трансплантации органов человека - модель "презумпции согласия". Помимо прочего, в российском обществе считается неэтичным обращаться к лицу (пациенту) либо к родственникам умершего с просьбой дать согласие на посмертное донорство.
Может показаться, что, закрепляя "презумпцию согласия", государства отдают предпочтение интересам общества и государства, отводя интересам личности, ее правам и свободам второстепенную роль. Также может быть сделано предположение, что права одного лица (реципиента) превалируют над правами другого лица (донора), чьи права на достоинство и личную неприкосновенность продолжают охраняться и после смерти. На наш взгляд, такие выводы могут быть уместными лишь в определенных случаях: в частности, когда страны не предусматривают право лица установить запрет самостоятельного определения юридической судьбы своего тела, в частности быть посмертным донором. Еще одним примером может служить ситуация, когда право лица де-юре существует, но в законодательстве имеются преграды и возможность воспользоваться правом фактически отсутствует.
Не до конца, на наш взгляд, изучен и решен вопрос соотношения "презумпции согласия" и присущего всем людям от рождения права на физическую неприкосновенность. Особенностью охраны физической неприкосновенности является продолжение ее существования и после наступления смерти субъекта, изначального носителя данного права. В таком случае верной представляется точка зрения Н.В. Аполинской, отмечающей, что "только обладатель права является тем субъектом, который может на законных основаниях принимать решение об использовании его тела в научных, медицинских целях, в трансплантации" <12>.
--------------------------------
<12> Аполинская Н.В. Вновь к вопросу о посмертном донорстве органов, тканей человека // Сибирский юридический вестник. 2007. N 3. С. 21 - 24.
Избрав же иную модель правового регулирования ("презумпции несогласия"), государство сталкивается с необходимостью убеждать граждан в потребности и важности добровольной дачи согласия выступать в качестве постмортального донора. Создание положительного отношения населения к посмертному донорству должно осуществляться поэтапно. Во-первых, лицо должно начать воспринимать себя или родственника как возможного реципиента, то есть получателя этих органов. Во-вторых, как донора, имеющего возможность спасти жизнь окружающих. Безусловно, независимо от размера средств, направленных на проведение социальных акций и реклам, гарантий достижения желаемого эффекта не будет. Такой эффект в любом случае будет достигнут по прошествии значительного промежутка времени. При этом и сама реклама в данном случае должна быть направлена исключительно на поощрение добровольного, безвозмездного, бескорыстного, то есть лишенного стремления к личной выгоде или наживе, донорства. В противном случае данные действия будут способствовать достижению противоположных целей. Итогом чего станут нехватка донорских органов и тканей и, как следствие, увеличение смертности среди претендентов на пересадку, а также увеличение преступлений, связанных с принуждением к изъятию органов, их незаконное изъятие, торговля людьми и прочее.
Казалось бы, что государства, избравшие "систему предполагаемого согласия" ("презумпцию согласия"), не обязаны формировать у своих граждан одобрительное отношение к посмертному донорству, поскольку при отсутствии запрета лица производить забор своих органов после смерти оно автоматически становится потенциальным донором. Власти некоторых государств и вовсе могут счесть информирование граждан о возможности самостоятельно решить вопрос юридической судьбы их останков лишним, вредным и наносящим вред обществу: чем меньше граждане знают о юридической стороне трансплантации, тем меньше лиц выразит свой отказ от этой процедуры. Власти других стран могут стремиться в принудительном порядке заставить граждан или отдельные группы лиц выразить свою волю и даже принять определенное решение; лишить некоторые категории лиц права принимать решение. Особенно уязвимыми в такой ситуации оказываются военнослужащие, поскольку речь идет не просто о спасении жизни человека, на кону безопасность страны. Но на практике дело обстоит иначе: попытки "умолчать" о праве граждан, ограничить или вовсе лишить их прав приведут к нарастанию социальной напряженности, недоверию к врачам и к органам власти, дестабилизируют общество, что также сильно может подорвать безопасность страны. В целях предотвращения негативных последствий для государства и общества следует пойти по пути предоставления населению информации по вопросу государственной политики в области посмертной трансплантации с одновременным предоставлением права каждому выразить отказ от такого вида донорства. Предоставляемая информация должна касаться всех аспектов, связанных с забором органов: начиная с права лица выразить запрет на проведение таких действий, порядка констатации смерти, требований, предъявляемых к медицинским организациям и сотрудникам, проводящим изъятие органов и тканей, перечня трансплантируемых органов и их юридической судьбы, заканчивая вопросами внешнего облика лица при погребении. Указанные сведения должны отвечать определенным требованиям: объективности, полноте, понятности, достоверности, доступности и актуальности. Объективность информации в вопросах посмертного донорства, на наш взгляд, должна заключаться в описании медицинских и юридических процедур и полностью исключать выражение субъективной позиции каких-либо лиц. Информация по данному вопросу будет считаться полной в том случае, когда все этапы обращения с телом будут четко и детально зафиксированы. Критерий понятности информации будет выполнен при условии доведения сведений до граждан таким образом, чтобы дополнительные разъяснения им не требовались: информация должна быть понятной лицам, не обладающим специальными медицинскими и юридическими познаниями. Достоверность информации в области посмертной трансплантологии будет определяться не только соответствием предоставляемых сведений достижениям современной медицины, но и их соответствием действующим нормативным правовым актам.
Считать одну из рассмотренных моделей лучше или хуже другой не самое целесообразное решение, каждая из них имеет как свои плюсы, так и минусы. Мы считаем, что соблюдение прав человека на достоинство и личную неприкосновенность не должно восприниматься как результат выбора государством какой-то определенной модели правового регулирования посмертного донорства: каждая из указанных моделей предусматривает механизмы, направленные на защиту личности, ее прав и свобод. Какой бы порядок получения донорских тканей и органов ни был закреплен действующим законодательством, защита прав личности должна стоять на первом месте. Именно грамотная (соответствующая международным требованиям) и последовательно проводимая политика государства в области посмертной трансплантации является ключевым фактором в достижении баланса между соблюдением прав будущего донора и членов его семьи, с одной стороны, и интересами общества и государства - с другой. В то же время введение государствами запрета на право лиц распоряжаться собственным телом или отдельными его частями (тканями и органами) на случай смерти, определяя его юридическую судьбу, а равно установление препятствий на реализацию такого права могут отрицательно сказаться на защите прав и свобод как отдельного человека, так и общества в целом.
Законодательно установив одну из рассмотренных моделей, государство должно научно обоснованно, грамотно выстроить свою политику в отношении посмертного донорства.
По нашему убеждению, конечная цель государственной политики (в этой сложной медико-правовой и этической проблеме) должна быть направлена на восприятие гражданами посмертного донорства как истинного проявления сострадания и человечности.
