Проблемные аспекты обязательного медицинского освидетельствования для установления наличия (отсутствия) медицинских противопоказаний, связанных с употреблением психоактивных веществ, к управлению транспортным средством
В статье проанализированы проблемные аспекты правоприменительной практики урегулирования допуска к вождению транспортного средства лиц с наркологическими расстройствами. Сформулированы предложения по преодолению данных проблемных аспектов.
Ключевые слова: водитель (кандидат в водители) транспортного средства, медицинское освидетельствование, медицинские противопоказания, наркологические расстройства, диагностика наркологических расстройств.
The article analyzes problematic aspects of law enforcement practice in regulating admission to driving a vehicle of persons with drug addiction disorders. Proposals for overcoming these problematic aspects are formulated.
Key words: driver (candidate for driver) of a vehicle, medical examination, medical contraindications, drug addiction disorders, diagnosis of drug addiction disorders.
По данным Глобального плана Десятилетия действий по обеспечению безопасности дорожного движения на 2021 - 2023 годы (далее - План) дорожно-транспортные происшествия (далее - ДТП) во всем мире относят к числу самых опасных угроз здоровью и жизни населения, особенно для лиц в возрасте 5 - 29 лет.
Вследствие ДТП в мире каждые 24 секунды погибает один человек, ежегодно погибает около 1,19 млн человек, а до 50 млн человек получают травмы. При этом каждая четвертая смерть не связана с непосредственными участниками дорожного движения и приходится на пешеходов и велосипедистов. Совокупное бремя ДТП превышает ущерб от иных транспортных происшествий [1].
Употребление алкоголя водителями транспортных средств (далее - ТС) считается одним из наиболее серьезных факторов риска совершения ДТП и основной причиной тяжелых ДТП [1].
В докладах Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ) и Европейского регионального бюро ВОЗ к основным причинам дорожно-транспортного травматизма отнесено управление ТС в состоянии опьянения. Национальные расчеты доли дорожно-транспортной смертности, связанной с употреблением алкоголя, производятся в 44 странах Европы, и эта доля по разным источникам и по разным странам составляет от 8,5 до 35% в год [2].
В Российской Федерации, по данным Госавтоинспекции, за 2023 год по вине водителей в состоянии опьянения в ДТП погибли 3 303 человека, что составило 22% от всех смертей на дорогах [3].
Число ДТП за 2023 год увеличилось на 4,5%, количество лиц, получивших в результате ДТП травмы, - на 4,3%. При этом каждая 11-я авария в стране произошла по вине водителей в состоянии алкогольного опьянения. Расчеты показывают, что ежегодные экономические потери страны от ДТП составляют около 2% валового внутреннего продукта [4].
С учетом глобального бремени ДТП на здоровье населения мира и связанное с этим благосостояние стран обеспечение безопасности дорожного движения (далее - БДД) [5, 6] включено в актуальные задачи устойчивого развития большинства стран мира, в том числе Российской Федерации.
В паспортах национального проекта "Демография" и национального проекта "Здравоохранение" указано, что обеспечение БДД прямо связано с задачами по увеличению ожидаемой продолжительности жизни и снижению смертности населения [7, 8].
К вопросу обеспечения БДД предлагается относиться не как к отдельной и самостоятельно решаемой проблеме, а как к неотъемлемой составляющей всех других целей устойчивого развития, в том числе в сфере охраны здоровья граждан.
При этом подчеркивается, что сокращение числа смертей и серьезных травм в результате ДТП не может дезактуализироваться или минимизироваться ради решения других не менее важных и актуальных социальных проблем.
Во всех законодательных и нормативных документах, регулирующих обеспечение БДД, всегда указывается, что одной из важнейших составляющих комплекса мер по сокращению числа ДТП и связанного с ними автодорожного травматизма является совершенствование медицинской составляющей обеспечения БДД за счет внедрения мероприятий по снижению факторов риска БДД [9].
В России одним из медицинских аспектов обеспечения БДД является организация обязательного медицинского освидетельствования кандидатов в водители ТС и водителей ТС с целью выявления у них медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению ТС, которые установлены Постановлением Правительства РФ от 29 декабря 2014 г. N 1604 "О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством" (далее - Постановление Правительства РФ N 1604) [10].
Проблемные аспекты медицинской составляющей обеспечения безопасности дорожного движения
Постановлением Правительства РФ N 1604 [9] к медицинским противопоказаниям к управлению ТС отнесены все психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (далее - ПАВ) (далее - наркологические расстройства) "до прекращения диспансерного наблюдения в связи со стойкой ремиссией (выздоровлением)".
В связи с этим лицу, претендующему на вождение ТС, необходимо пройти обязательное медицинское освидетельствование для установления наличия или отсутствия медицинских противопоказаний к вождению ТС, порядок которого урегулирован Приказом Минздрава России от 24 ноября 2021 г. N 1092н [11].
Данное медицинское освидетельствование включает осмотры врачей-специалистов, в том числе осмотр врачом психиатром-наркологом, а также различные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе лабораторные исследования крови и (или) мочи на определение хронического употребления алкоголя и химико-токсикологические исследования на определение наличия наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов в моче.
Однако все традиционные для общемедицинской практики методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики не имеют прямого отношения к диагностике наркологического расстройства. К настоящему времени нет ни одного биохимического маркера наркологических расстройств.
Все современные лабораторные методы исследования на хроническое употребление алкоголя, а также химико-токсикологические исследования на выявление различных ПАВ позволяют выявить наличие конкретных ПАВ в биологическом материале освидетельствуемого лица на период получения этого биологического материала.
Поэтому выявление состояния опьянения ПАВ или установление факта употребления ПАВ в течение нескольких дней и недель не являются основанием для установления диагноза какого-либо наркологического расстройства [12].
Клинический метод, который является основным клиническим инструментом для выявления большинства инфекционных и неинфекционных заболеваний, для диагностики наркологического расстройства также малоинформативен.
Согласно современным представлениям диагностика наркологических расстройств проводится клинико-анамнестическим и клинико-психопатологическим методами исследования на основании установленных конкретных клинико-анамнестических признаков конкретного наркологического расстройства [13].
Это связано с тем, что в ситуации воздержания лица от употребления ПАВ в течение нескольких дней никаких достоверных клинических и клинико-лабораторных признаков наркологического расстройства не выявляется.
Поэтому в ситуации воздержания от употребления ПАВ и при установке потребителя ПАВ по разным причинам скрывать или искажать (обычно в сторону преуменьшения) свой наркологический анамнез, диагностика наркологического расстройства вызывает существенные трудности или даже практически невозможна [14, 15, 16, 17].
Специфические, патогномоничные, свойственные только данному виду наркологического расстройства признаки заболевания выявляются только в период так называемых фазных состояний, к которым относят синдром отмены ПАВ и психотическое состояние, связанное с употреблением ПАВ.
Вне фазных состояний, в том числе при воздержании пациента от употребления ПАВ уже в течение нескольких дней, выявляемые со стороны психической и соматоневрологической сферы расстройства относятся к неспецифическим и не могут быть основанием для клинической верификации наркологического диагноза.
Только изучение истории жизни пациента, установление объективных данных по употреблению им конкретных ПАВ и возникших вследствие этого психических и соматоневрологических расстройств могут стать клиническим основанием для верификации диагноза наркологического расстройства.
Поэтому для установления диагноза наркологического расстройства врачу психиатру-наркологу необходимо получить объективные сведения (анамнез) о жизни и состоянии здоровья пациента в прошлом - так называемый клинико-анамнестический метод исследования.
К данным анамнестическим сведениям, которые могут стать основанием для клинико-анамнестического обоснования наркологического расстройства, могут быть отнесены сведения о привлечении лица к уголовной и (или) административной ответственности за совершение правонарушений в состоянии опьянения ПАВ, установление факта управления ТС в состоянии опьянения, зафиксированное сотрудниками Госавтоинспекции [18], информация об оказании лицу медицинской помощи по поводу алкогольассоциированных заболеваний и отравлений различными ПАВ.
Кроме того, в практике врача психиатра-нарколога нередко встречаются спорные ситуации, связанные с подтверждением или "снятием" ранее установленного диагноза наркологического расстройства в ситуации решения различных вопросов правового характера.
Например, в рамках медицинского освидетельствования на установление медицинских противопоказаний к управлению ТС освидетельствуемые лица по понятным причинам отрицают или грубо искажают в сторону преуменьшения свой наркологический анамнез.
Это существенно затрудняет подтверждение либо изменение ранее установленного диагноза наркологического расстройства, а результаты проведенного медицинского освидетельствования становятся предметом судебного оспаривания.
С учетом всех этих обстоятельств пунктом 12 приложения N 2 "Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ" к Приказу Минздрава России N 1034н [19] диагностика стойкой ремиссии "синдрома зависимости от ПАВ" (Flx.2) возможна только по результатам диспансерного наблюдения в течение не менее двух лет, когда пациент ежемесячно осматривается врачом психиатром-наркологом, а раз в три месяца ему проводится углубленное обследование для подтверждения ремиссии наркологического расстройства.
Последние годы региональными органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан (Минздрав, Департаменты или Управления здравоохранением) субъектов РФ принимаются организационно-правовые меры по расширению механизмов раннего выявления лиц с наркологическими расстройствами с целью привлечения их к получению всех видов медицинской помощи, а также с целью оптимизации организованной в стране системы защиты общества от рискованных действий лиц с наркологическими расстройствами, в том числе за счет их недопуска к управлению ТС:
1. Организация информационного обмена:
подразделениями Госавтоинспекции, сотрудники которых проводят освидетельствование водителей ТС на состояние опьянения [18];
медицинскими организациями, организующими медицинское освидетельствование на состояние опьянения [20];
токсикологическими и реанимационными отделениями (центрами) медицинских организаций, где оказывается медицинская помощь лицам с отравлениями ПАВ.
2. Организация консультаций врачей психиатров-наркологов для пациентов с алкогольассоциированными заболеваниями или поступившим на лечение в стационарные условия в состоянии опьянения ПАВ.
3. Организация скрининга и мотивационного консультирования лиц с риском развития наркологических расстройств и с наркологическими расстройствами в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи.
На федеральном уровне важно решить вопрос о передаче в медицинские организации по профилю "психиатрия-наркология" информации из органов МВД России о лицах, которые привлекаются к уголовной и (или) к административной ответственности за совершение правонарушений в состоянии опьянения ПАВ и правонарушений в сфере незаконного оборота алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ для проведения профилактических и лечебных мероприятий с гражданами.
Правоприменительная практика в сфере урегулирования допуска к вождению ТС лиц с наркологическими расстройствами показала, что ее совершенствование связано с расширением информационного обмена медицинских организаций по профилю "психиатрия-наркология" с медицинскими организациям (подразделениями) иного профиля медицинской помощи и органами МВД России, которые в разных правовых ситуациях выявляют лиц с наркологическими расстройствами.
Практика урегулирования допуска лиц с наркологическими расстройствами к управлению ТС является одним из аспектов организованной в стране системы защиты общества от рискованных действий лиц с наркологическими расстройствами и помимо стратегического целеполагания может рассматриваться как эффективный механизм мотивирования обращения лиц с наркологическими расстройствами к врачу психиатру-наркологу для проведения в отношении их по медицинским показаниям дифференцированных медицинских вмешательств.
