Стандартные операционные процедуры в неонатальных отделениях перинатального центра
Стандартные операционные процедуры являются важным фактором, способным обеспечить снижение риска системных ошибок в медицинской организации. Для обеспечения качества и безопасности медицинской помощи новорожденным детям в условиях перинатального центра разработаны стандартные операционные процедуры по маршрутизации пациентов, протоколы, регламентирующие вакцинацию и скрининги новорожденных, процедуры системы инфекционного контроля в неонатальных отделениях, клинические алгоритмы. Стандартные операционные процедуры должны рассматриваться как документы, регламентирующие действия медицинского персонала, а их внедрение - сопровождаться анализом выполнения с возможностью доработки в зависимости от применяемых условий.
Ключевые слова: стандартные операционные процедуры в медицине.
Standard operating procedures are an important factor that can reduce the risk of systemic errors in a medicalactivities. In the perinatal center, the following standard operating procedures have been developed for providing medical care to newborns: patient routing, protocols regulating vaccination and screening of newborns, procedures for the infection control system in neonatal departments, clinical algorithms. Use with subsequent analysis of implementation and revision depending on the applied conditions.
Key words: standard operating procedures in medicine.
Введение
Руководство медицинских организаций ежедневно сталкивается с непростой задачей сохранения баланса между пациентами, которые требуют обеспечить гарантии качественной медицинской помощи, и сотрудниками, которые ждут защиты от нарастающего давления следственных органов и скандального освещения в средствах массовой информации сюжетов вокруг медицины.
Дополнительные сложности могут возникать вследствие следующих факторов: неудовлетворительного состояния инфраструктуры и износа медицинского оборудования; дефицита медицинских кадров; дефицита цифровых и дистанционных технологий. Все это ведет к неудовлетворенности жителей регионов системой здравоохранения и усилению социальной напряженности по линии "медработник - пациент - власть". Растет юридическая грамотность пациентов.
При решении проблемы защиты врачей от юридического преследования следует исходить из аксиомы, что львиная доля врачебных ошибок являются системными и обусловлены недостатками организации оказания медицинской помощи в конкретно взятом учреждении. К сожалению, в большом количестве случаев при наличии проблемы (жалобы) решение ее идет по следующему пути: проблема - поиск виновного или внешней причины - решение. Решение заключается в наказании виновного (как правило, финансовом), а также различных вариантах формального решения проблемы (улучшить, повысить, исключить, изменить и т.д.). В современных условиях медицинской организации следует двигаться по другому пути: качественный и количественный анализ системной ошибки - поиск возможных путей устранения (финансовые вливания, разработка внутренних алгоритмов) - внедрение и анализ результатов.
Стандартные операционные процедуры в перинатальном центре
Важнейшим фактором, способным обеспечить снижение риска системных ошибок в учреждении, является регламентация медицинской деятельности. Всем известна роль стандартных операционных процедур (СОП), которые внутри медицинской организации являются самостоятельными документами, актуальность которых определена высокой ценой возможной ошибки, опасностью нанесения ущерба здоровью и жизни пациентов, а значит, необходимостью выбора наиболее безопасных, рациональных и адекватных технологий. Кроме того, СОП необходимы для мониторинга качества и безопасности медицинской помощи в медицинской организации, в том числе в случае возникновения конфликтов разного уровня и характера. Перечислим основные виды СОП для перинатального центра.
СОП приемного покоя. Сотрудником, который встречает пациентку в приемном покое, является акушерка. СОП содержат алгоритмы действия среднего медицинского персонала, включающие:
- алгоритм регистрации пациентки в электронной системе;
- регламент идентификации пациента;
- алгоритм сбора сестринского анамнеза;
- алгоритм действий при отказе от госпитализации;
- алгоритм действий при подозрении на инфекционное заболевание;
- алгоритм госпитализации в профильное отделение.
Особое внимание следует уделить разработке алгоритмов действий акушерки приемного покоя при экстренных акушерских ситуациях: поступлении пациентов с эклампсией, преэклампсией, отслойкой плаценты, кровотечениями, угрозой nearmiss. Далее действуют врачебные СОП, основанные на клинических рекомендациях.
СОП по маршрутизации. Регламентируют все переводы пациентов внутри стационара. Переводы детей в другие медицинские организации из перинатального центра достаточно редки, поэтому решаются индивидуально.
Прием новорожденного из родильного блока в отделение новорожденных. Сестринские СОП, регламентирующие действия медсестры при поступлении ребенка вместе с матерью в палату совместного пребывания или в отделение новорожденных при невозможности совместного пребывания. Аналогичная СОП при переводе ребенка из отделения новорожденных в палату совместного пребывания. Содержат гигиенические, антропометрические, регистрационные процедуры и процедуру идентификации пациента.
Выписка новорожденного. Сестринская СОП, регламентирующая действия медсестры при выписке новорожденного из стационара. Инициируется врачом после подготовки выписки из истории новорожденного и беседы с матерью или родственниками ребенка. Помимо гигиенических и регистрационных процедур обязательно содержит речевой модуль контакта с матерью и (или) родственниками ребенка с целью передачи необходимой информации, предварительно уже проговоренной врачом.
Перевод ребенка в палату интенсивной терапии (ПИТ). Врачебно-сестринская СОП, основанная на клинических рекомендациях. Содержит подробный список показаний для перевода в палату интенсивной терапии, задачи на данном этапе, подготовку рабочего места для приема ребенка, перечень основных мониторируемых параметров, шкалы оценки состояния и алгоритм действий при ухудшении состояния.
Перевод ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТ). Врачебная СОП, основанная на клинических рекомендациях. Содержит исчерпывающие показания для перевода ребенка в отделение реанимации. Перед переводом проводится совместный осмотр с врачом-реаниматологом, перевод осуществляется вне зависимости от наличия свободных мест в отделении реанимации. При нестандартных ситуациях немедленно извещаются заведующий отделением реанимации и заместитель главного врача по педиатрической помощи.
Задача СОП по переводу ребенка в палату интенсивной терапии и в отделение реанимации состоит в исключении риска недооценки состояния и своевременном начале проведения интенсивной терапии и инвазивных манипуляций при необходимости. Корректная разработка соответствующих показаний позволяет исключить споры и разногласия между врачами неонатальных отделений.
Перевод ребенка в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД). Врачебно-сестринская СОП, регламентирующая перевод ребенка из отделения новорожденных или из отделения реанимации в ОПННД. Содержит перечень нозологических форм, требующих лечения в ОПННД, гигиенические и регистрационные процедуры. Перевод детей осуществляется в стабильном состоянии по согласованию с заведующим отделением ОПННД, а также при наличии готового к приему койко-места для ребенка и матери (при совместном пребывании).
СОП вакцинаций и скринингов. Регламентируют проведение вакцинаций и скринингов согласно действующему законодательству. Особенностью данных СОП является подробное описание процедуры с выполнением гигиенических и регистрационных требований.
Расширенный неонатальный скрининг. Врачебно-сестринская СОП, основанная на материалах Постановления Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2022 г. N 2161 <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2022 г. N 2161 "О внесении изменений в государственную программу Российской Федерации "Развитие здравоохранения".
Аудиологический скрининг. Врачебно-сестринская СОП, регламентирующая проведение аудиологического скрининга и направление на обследования в связи с выявленным нарушением слуха у ребенка. Основана на региональных нормативных актах здравоохранения.
Проведение вакцинации новорожденных от туберкулеза. Врачебно-сестринская СОП, регламентирующая проведение вакцинации вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М в соответствии с требованиями СанПиН <2>. В СОП детально приведены действия медицинского персонала для организации, подготовки и проведения процедуры вакцинации. Включает бланк добровольного информированного согласия.
--------------------------------
<2> Методические принципы формирования стандартных операционных процедур / Т.В. Гололобова, Т.Н. Шестопалова, М.П. Харлампиди [и др.] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2018. N 9-10. С. 3 - 8.
Проведение вакцинации новорожденных против гепатита B. Врачебно-сестринская СОП, регламентирующая проведение вакцинации против гепатита B на основе Национального календаря профилактических прививок и в соответствии с требованиями СанПиН <3>, <4>. В СОП детально указаны действия медицинского персонала для организации вакцинации и собственно процедуры вакцинации. Включает бланк добровольного информированного согласия.
--------------------------------
<3> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н "Об утверждении национального календаря прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям".
<4> Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 февраля 2008 г. N 14 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита B".
СОП системы инфекционного контроля. Включают многочисленные процедуры по дезинфекции и стерилизации медицинского оборудования, инвазивные и малоинвазивные процедуры, применяемые средним и врачебным персоналом, а также принципы (алгоритмы) лабораторной диагностики инфекций и антибактериальной терапии. В качестве примера можно привести методические рекомендации, разработанные Российским обществом неонатологов, "Система профилактики и контроля госпитальной инфекции в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в акушерских стационарах и детских больницах" <5>.
--------------------------------
<5> Система профилактики и контроля госпитальной инфекции в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в акушерских стационарах и детских больницах. Методические рекомендации / О.В. Ионов, А.Р. Киртбая, Е.Н. Балашова [и др.] // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. 2017. N 3 (17). С. 108 - 126.
Отдельное внимание следует уделить разработке алгоритма диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний и назначения антибактериальной терапии у новорожденных. Данный алгоритм содержит четкие показания для назначения и состав стартовой антибактериальной терапии, объем и сроки лабораторного исследования, критерии отмены антибактериальной терапии, показания для консилиума, основания для назначения антибиотиков в отделении новорожденных и преемственность в антибактериальной терапии для отделения патологии новорожденных и недоношенных детей. Отдельно разрабатывается алгоритм диагностики кандидоза и противогрибковой терапии.
Неотложная помощь внутри стационара. К данной группе относятся СОП, содержащие инструкции при анафилаксии, сердечно-легочной реанимации, падениях.
Анафилактический шок. Врачебно-сестринская СОП, регламентирующая действия медицинского персонала при подозрении на анафилактическую реакцию. Содержит пошаговые инструкции для среднего медицинского персонала, регламентирует содержание противоанафилактической укладки и алгоритм действий врача, основанный на клинических рекомендациях <6>.
--------------------------------
<6> Анафилактический шок. Клинические рекомендации / Н.Г. Астафьева, А.Ж. Баялиева, И.Б. Заболотских [и др.] // Российский аллергологический журнал. 2021. Т. 18. N 1. С. 56 - 72.
Реанимация новорожденного ребенка в послеродовом периоде. Содержит алгоритм действий медсестры при механической асфиксии и (или) отсутствии дыхания с цианозом кожных покровов у новорожденного ребенка, состав набора реанимационного постовой медсестры. Содержит также алгоритм расширенной реанимации новорожденного ребенка в послеродовом периоде.
СОП "Оценка риска падения пациентов". Сестринская СОП, содержащая инструкции по минимизации падений у госпитализированных пациентов.
Клинические СОП (алгоритмы или протоколы). Для неонатальных отделений особую важность приобретают клинические СОП, включающие последовательность действий врача при диагностике заболеваний раннего неонатального периода.
Определение желтухи у новорожденных. Врачебная СОП, представляющая собой алгоритм диагностических мероприятий, показания к фототерапии, критерии выписки из стационара или перевода в ОПННД. Отдельно представлен алгоритм действий при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденных, включающий диагностические мероприятия, критерии постановки диагноза, показания для операции заменного переливания крови.
Алгоритмы диагностических мероприятий при подозрении на врожденные пороки содержат информацию, позволяющую в кратчайшие сроки диагностировать и предпринять соответствующие действия при врожденных пороках сердца, желудочно-кишечного тракта как наиболее часто встречающихся у новорожденных детей и не имеющих внешних проявлений.
Алгоритмы диагностики и лечебной тактики при таких синдромах и заболеваниях, как: полицитемия новорожденного с тактикой частичного заменного переливания крови, геморрагическая болезнь новорожденного, диагностика и тактика при родовых травмах, неонатальная гипогликемия и синдром новорожденного, родившегося у матери с сахарным диабетом, и другие.
СОП для отделения реанимации новорожденных. Для реанимационных отделений разрабатываются клинические СОП, регламентирующие действия врача и среднего медицинского персонала при проведении реанимационных мероприятий, искусственной вентиляции легких, катетеризации центральных вен, интубации трахеи и других инвазивных мероприятий. Задачей выполнения СОП является четкая визуализация действий врача, отраженная в медицинской документации (например, инфузионной терапии и парентерального питания или респираторной поддержки).
Расчеты проведения инфузионной терапии. Врачебная СОП для ежедневного использования и размещения непосредственно на рабочем столе врача, содержит все необходимые сведения для назначения инфузионной терапии и парентерального питания новорожденным с любой патологией, гестационным возрастом и массой тела. Интегрирована в электронную историю развития новорожденного с целью четкой визуализации назначений врача.
Алгоритмы проведения респираторной терапии. Чрезвычайно актуальные СОП, учитывая, что 90% пациентов в отделениях реанимации новорожденных требуют респираторной поддержки. Разрабатываются на основе клинических рекомендаций и содержат показания, параметры вентиляции, респираторный и лабораторный мониторинги при проведении инвазивной искусственной вентиляции легких и методов неинвазивной респираторной поддержки у новорожденных детей.
Другие клинические СОП для ОРИТ содержат алгоритмы гемодинамической поддержки, алгоритм противосудорожной терапии, алгоритм терапевтической гипотермии, протокол проведения амплитудно-интегрированной ЭЭГ у новорожденных, реанимации и стабилизации новорожденного ребенка в родильном зале, протокол реанимации новорожденных в послеродовом периоде, алгоритм плановой экстубации новорожденного.
Строгая регламентация трансфузионной терапии. В данном случае СОП разрабатывает ответственный врач-трансфузиолог лечебного учреждения.
Заключение
К сожалению, правовой статус внутренних СОП, клинических алгоритмов и протоколов сомнителен. Наличие их в медицинской организации не является обязательным, но их разработка, внедрение и исполнение позволяют регламентировать деятельность медицинского персонала и систематизировать работу учреждения. Обязательных к исполнению СОП не существует - это индивидуально разрабатываемый медицинской организацией документ, отражающий ее структуру, диагностические возможности, клинические мощности и оснащение и характеристики организационных процессов <7>. Другой проблемой является дискредитация СОП. В условиях, когда врачи и средний медицинский персонал должны использовать десятки или даже сотни документов, трудных в понимании и невозможных в исполнении, их практическая значимость теряется. Это накладывает серьезные требования к разработчикам СОП, а внедрение их должно сопровождаться анализом выполнения с возможностью доработки в зависимости от применяемых условий. При этом СОП не должны противоречить нормативным документам, в частности клиническим рекомендациям.
--------------------------------
<7> Гололобова Т.В., Шестопалова Т.Н., Харлампиди М.П. и др. Методические принципы формирования стандартных операционных процедур // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2018. N 9-10. С. 3 - 8.
