К вопросу о юридической ответственности отдельных субъектов медицинской деятельности. Пробелы в праве
Проблематика, которая выносится на обсуждение в настоящей статье, не нуждается в обосновании актуальности, поскольку многие годы врачебные и юридические сообщества предлагают законодателю возможные пути преодоления правовых рисков в медицинской деятельности.
На фоне широкого спектра правовых проблем в юридической ответственности медицинских работников и наметившихся подходах к изменению правового регулирования отношений в сфере оказания медицинской помощи попытаемся обратиться к анализу современного законодательства, формирующейся правоприменительной практике с целью оценки обоснования изменений в правовых подходах сферы здравоохранения, а также выработки возможных предложений и путей совершенствования законодательства в исследуемой сфере.
Ключевые слова: ответственность, органы публичной власти, врачи, медицинские организации, дефекты медицинской помощи, медицинские услуги, врачебная ошибка.
The issues that are being discussed in this article do not need to be justified by relevance, since for many years the medical and legal communities have been offering legislators possible ways to overcome legal risks in medical activities. Against the background of a wide range of legal problems in the legal responsibility of medical workers and emerging approaches to changing the legal regulation of relations in the field of medical care, we will try to analyze modern legislation, emerging law enforcement practice in order to assess the rationale for changes in legal approaches in the healthcare sector, as well as to develop possible proposals and ways to improve legislation in the field under study.
Key words: responsibility, public authorities, doctors, medical organizations, defects in medical care, medical services, medical error.
Правовое образование в России не должно превращаться в социально индифферентный дидактический и узконаправленный механизм обслуживания любого правопорядка и государственных структур. Оно должно быть полноценным элементом воспроизводства гражданского общества и отечественной правовой традиции. В.Н. Синюков <1>
--------------------------------
<1> Синюков В.Н. Российская правовая система. Введение в общую теорию: монография. 2-е изд., доп. М.: Норма; ИНФРА-М, 2021. 657 с.
Напомним, что пандемия COVID-19, бросившая вызов мировому сообществу, в нашей стране совпала с внесением поправок в Конституцию РФ <2>. Согласно Закону РФ о поправке к Конституции РФ от 14 марта 2020 г. N 1-ФКЗ "О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти" <3> всего было внесено 206 поправок, в числе которых четыре "медицинские", причем инициированные некоммерческой организацией - Союзом медицинского сообщества "Национальная Медицинская Палата", выступающей с активной позицией по защите прав врачей <4>. По мнению руководителя обозначенного авторитетного сообщества, "данные поправки выстраивают структуру здравоохранения, они говорят прежде всего о том, что помощь должна быть доступной и качественной в любой точке страны, где человек находится. Надо ставить перед государством серьезные вопросы, что надо сделать для того, чтобы российский народ был доволен здравоохранением" <5>. С юридической точки зрения квинтэссенцией этих поправок является провозглашение государственными гарантиями организации оказания населению доступной и качественной медицинской помощи, следовательно, государство возлагает на себя ответственность за их предоставление, что же касается "выстраивания структуры здравоохранения", то речь идет об очередной попытке определения разграничения полномочий между органами публичной власти в исследуемой сфере, оптимального решения по которой в настоящее время не предложено <6>.
--------------------------------
<2> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993, с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020).
<3> Закон РФ о поправке к Конституции РФ от 14 марта 2020 г. N 1-ФКЗ "О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти" // СЗ РФ. 2020. N 11. Ст. 1416.
<4>
<5>
<6> Шалберкина М.Н. Разграничение полномочий органов публичной власти в обеспечении оказания населению доступной и качественной медицинской помощи: дис. ... канд. юрид. наук. М., 2024. 166 с.
Вопрос о юридической ответственности субъектов медицинской деятельности крайне сложный. В тексте преамбулы ранее действующих Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <7> говорится, что охрана здоровья граждан - неотъемлемое условие жизни общества, государство, в свою очередь, подтверждает ответственность в его сохранении и укреплении. В ныне действующих положениях Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) <8>, рассчитанного на перспективу и призванного стать лейтмотивом охраны здоровья граждан, нормы о юридической ответственности сформулированы довольно лаконично в главе 13, состоящей из ст. 98, причем, как подмечают ученые, "содержащей отсылочную норму к законодательству о возмещении вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан" <9>.
--------------------------------
<7> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
<8> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
<9> Мохов А.А. Инновационная биомедицина - миф или реальность? // Медицинское право. 2021. N 6. С. 5.
В развитие ст. 41, п. "ж" ч. 1 ст. 72 и ч. 1 ст. 132 Конституции в условиях многочисленных судебных процессов по различным дефектам оказания медицинской помощи ожидалось <10>, что в Закон N 323-ФЗ будут внесены изменения в части пересмотра положений о юридической ответственности в сфере охраны здоровья. К сожалению, ожидания не оправдались. С момента принятия поправок в Конституцию 35 раз в обозначенный базовый Закон N 323-ФЗ вносились изменения, ст. 98 остается в первоначальной редакции на фоне достаточного количества судебных дел, получивших публичную огласку.
--------------------------------
<10> Усманова Р.М. К вопросу об обеспечении доступности медицинской помощи органами местного самоуправления // Конституционное и муниципальное право. 2022. N 9. С. 7.
В свое время в различных профессиональных кругах развернулась довольно бурная дискуссия о юридической ответственности в медицинской практике, известная под названием врачебной ошибки. Законодательно не определенному понятию "врачебная ошибка", хотя попытки принимались <11>, было уделено столько внимания, что в науке предложены различные подходы к его пониманию. Так, в частности, И.В. Давыдовский <12>, М.С. Матейкович, Е.А. Матейкович <13> считают, что врачебная ошибка - род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей. Представители другого подхода считают, что врачебная ошибка основана на добросовестном заблуждении врача и является дефектом медицинской помощи <14> и пр. Можно даже в какой-то мере согласиться с тем, что "берутся за рассуждения на тему врачебных (медицинских) ошибок, как правило, те, кто имеет весьма поверхностные представления о праве" <15>. В судебных решениях данный термин очень часто встречается.
--------------------------------
<11> Так, в 2011 г. в первоначальной версии законопроекта 534829-5 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", внесенного Правительством РФ, предлагалось в ч. 1 ст. 92 под врачебной ошибкой понимать допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников. Здесь же в ч. 2 ст. 92 указывалось, что вред, причиненный жизни и здоровью граждан в результате врачебной ошибки при оказании медицинской помощи, подлежит возмещению за счет средств страхования, осуществляемого на основании отдельного федерального закона. В Пояснительной записке к законопроекту 534829-5 говорилось, что "вводится норма о профессиональной ошибке медицинского работника, которой признается добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента". Решение о признании профессиональной ошибки будет приниматься коллегиально комиссией по расследованию случаев причинения вреда жизни и здоровью пациентов.
<12> См.: Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Большая медицинская энциклопедия. М., 1928. Т. 5. Стлб. 697; Данилов Е.О. Юридическая квалификация дефектов медицинской помощи // Актуальные проблемы российского права. 2021. N 5. С. 123 - 138.
<13> Матейкович М.С., Матейкович Е.А. Юридическая характеристика медицинских ошибок и минимизация рисков их совершения // Журнал российского права. 2021. N 9. С. 61 - 77.
<14> Понкина А.А. Право на безопасную медицинскую помощь: конституционно-правовое исследование: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2013. 27 с.
<15> Тихомиров А.В. Врачебная ошибка или..? / А.В. Тихомиров // Медицинская экспертиза и право. 2015. N 5. С. 4 - 10.
Термин "врачебная ошибка" не медицинский и не юридический. В языковом обороте он используется исключительно в качестве понятия родового по отношению к дефектам медицинской помощи. Предложения по введению данного термина в юридическую терминологию столь несуразны, что приводят к разобщению закона с правом.
Во исполнение положений ст. 41 Конституции и согласно ч. 2 ст. 9 и ст. 98 Закона N 323-ФЗ ответственность возлагается:
- за обеспечение реализации гарантий в сфере охраны здоровья - на органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностных лиц организаций в пределах полномочий;
- за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи - на медицинские организации и медицинских работников.
Исходя из смыслового содержания приведенных норм, органы публичной власти и должностные лица несут ответственность за организацию системы охраны здоровья, которая включает не только организацию медицинской помощи, но и здоровое питание, уровень жизни граждан, транспортные возможности, безопасность и прочее. Сфера ответственности медицинских организаций и медицинских работников существенно уже, они привлекаются по упомянутым выше основаниям.
Норма ч. 2 ст. 9 Закона N 323-ФЗ об ответственности публичных органов власти и должностных лиц носит отсылочный характер. Анализируя положения гл. 3 данного Закона N 323-ФЗ, посвященные полномочиям органов публичной власти в сфере охраны здоровья, стоит сказать следующее.
Согласно ст. 14 Закона N 323-ФЗ за федеральными органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья закреплены, к примеру, следующие полномочия: проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья; защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья; утверждение случаев и порядков организации оказания медицинской помощи и пр. Важно понимать, что публичная сфера подразумевает соединенность прав и обязанностей в конструктивную формулу - властные полномочия. Как пишет Ю.А. Тихомиров, "властные полномочия - гарантированная законом мера принятия решений и совершения действий. Сопутствующим элементом является ответственность за их неисполнение" <16>. Аналогично структурировано содержание ст. 15 и 16 Закона N 323-ФЗ по отношению к органам государственной власти субъектов РФ и органам местного самоуправления. Используемая в обозначенных положениях Закона N 323-ФЗ правовая категория "полномочия - правообязанность", с одной стороны, говорит, что орган публичной власти не вправе отказаться от исполнения обязанностей в публичных интересах, с другой стороны, если речь идет о праве, то от права он может отказаться. Для создания ответственности органов публичной власти за обеспечение мер в сфере охраны здоровья граждан необходимо внесение изменений в приведенную гл. 3 Закона N 323-ФЗ в части замены термина "полномочия" на "обязанности".
--------------------------------
<16> Тихомиров Ю.А. Теория компетенции. М., 2001. С. 56.
В отличие от "условной" ответственности органов публичной власти в сфере охраны здоровья граждан базовым Законом N 323-ФЗ в полном объеме регламентируется ответственность иных субъектов медицинской деятельности - медицинских организаций и медицинских работников. В ч. 2 - 4 ст. 98 Закона N 323-ФЗ перечислены виды ответственности медицинских организаций и врачей за причинение вреда жизни и здоровью пациентов: гражданско-правовая ответственность (для медицинских организаций, врачи привлекаются к данной ответственности только в порядке регрессного иска) (параграф 2 гл. 59 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ, ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ <17>), уголовно-правовая ответственность для врачей (ст. 109, 119, 122, 124, 137 Уголовного кодекса Российской Федерации от 13.06.1996 N 63-ФЗ (далее - УК РФ)) <18>.
--------------------------------
<17> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N 5. Ст. 410.
<18> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N 25. Ст. 2954.
Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций при оказании медицинской помощи наступает при наличии элементов, образующих состав правонарушения: противоправности действий (бездействия) медицинской организации и ее работников при оказании пациенту медицинской помощи; причинении вреда; причинно-следственной связи между противоправным деянием медицинской организации и понесенным пациентом вредом; вины медицинской организации (ее персонала). Анализ судебной практики привлечения медицинских организаций к ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациентов свидетельствует, что самыми распространенными являются иски пациентов о возмещении вреда здоровью и морального вреда.
Так, Решением Красногорского городского суда Московской области от 25 декабря 2023 г. по делу N 2-101/2023 было удовлетворено требование истца о взыскании с ответчика ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр высоких технологий - Центральный военный клинический госпиталь им. Ф.И.О.4" Министерства обороны РФ морального вреда, в удовлетворении остальной части исковых требований было отказано. Исковое требование к медицинской организации было мотивировано тем, что в результате проведенного посмертного патолого-анатомического исследования была установлена одна причина смерти родственницы истца (инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность), при этом во время обращения за медицинской помощью был установлен диагноз ОРВИ. По результатам проведенной судебной экспертизы было установлено, что смерть пациента наступила в результате острого и ранее перенесенного инфекционного заболевания, осложнившегося кардинальным отеком легких. Данный диагноз установлен посмертно и при жизни не был диагностирован. В заключении эксперта говорилось, что в нарушение общепринятых правил и стандартов медицинской организацией были допущены дефекты медицинской помощи. Однако достаточных оснований полагать, что смерть пациента наступила в результате выявленных дефектов и находится в причинно-следственной связи с ними, у суда не имеется, в связи с чем суд находит не подлежащими удовлетворению заявленные требования <19>.
--------------------------------
<19> Решение Красногорского городского суда Московской области от 25.12.2023 по делу N 2-101/2023.
По смыслу ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме, если медицинская организация не докажет, что он возник не по ее вине. В данной правовой норме содержится презумпция виновности медицинской организации, если она не докажет иное.
Особое внимание хотелось бы уделить проблемам уголовной ответственности врачей. На практике врач привлекается к уголовной ответственности не только по вышеупомянутым ст. 109, 119, 122, 124, 137 УК РФ, он несет ответственность за халатность (ст. 293 УК РФ), которая представляет собой форму вины только должностных лиц за причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ). По мнению Н.И. Пикурова, "уголовная ответственность врачей - это исключительно крайняя мера реагирования, а статьи, по которым чаще всего бывают осуждены врачи, требуют доработки. Тонкая специфичность медицинской деятельности, сопряженная с постоянным риском, не укладывается в те нормы уголовного закона, который написан для обычных бытовых ситуаций" <20>.
--------------------------------
<20> Международная научно-практическая конференция "Правовые риски современной медицинской деятельности и возможности их преодоления".
Уголовные дела возбуждаются в отношении врачей за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, по ст. 238 УК РФ <21>. Так, приговором Сосновоборского городского суда Ленинградской области акушер-гинеколог была осуждена по ч. 1 ст. 238 УК РФ за оказание услуги (проведение родов) ненадлежащего качества. Доводы подсудимой о том, что она оказывала медицинскую помощь, а не услугу, не приняты во внимание судом. Согласно п. 3 ч. 1 ст. 2 Закона N 323-ФЗ предоставление медицинских услуг является частью мероприятий оказания медицинской помощи, далее здесь же, но уже в п. 4 приводится определение медицинской услуги, которой, судя по логике законодателя, придается самостоятельное юридическое значение, отграничивающее ее от медицинской помощи, что, безусловно, должно лечь в иную уголовно-правовую оценку нарушений в сфере оказания медицинских услуг. В другом схожем судебном решении <22> при переквалификации преступления с ч. 2 ст. 109 УК РФ на ч. 2 ст. 238 УК РФ говорится, что "доводы потерпевшей о необходимости квалификации действий С. по ч. 2 ст. 238 УК РФ апелляционный суд находит неубедительными, основанными на неверном толковании уголовного закона. По смыслу закона субъектом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, являются лица, ответственные за организацию оказания услуг, в данном случае услуг по оказанию медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении". То есть ответственность несет главный врач медицинской организации, а не лечащий врач, как в вышеупомянутом Приговоре Сосновоборского городского суда Ленинградской области от 29 декабря 2010 г. по делу N 1-83/2010. Исходя из приведенных примеров можно наблюдать некую дезориентацию в отношении разрешения медицинских судебных дел. Следуя букве закона, анализируемая ст. 238 УК РФ не должна вменяться врачам, оказывающим медицинскую помощь, она рассчитана на привлечение к ответственности лиц, оказывающих платные медицинские услуги.
--------------------------------
<21> См., например: приговор Сосновоборского городского суда Ленинградской области от 29 декабря 2010 г. по делу N 1-83/2010.
<22> Апелляционное постановление Санкт-Петербургского городского суда от 11 мая 2017 г. N 22-3628/2017 по делу N 22-3628/2017.
Отметим, что многие именитые ученые медицинского сообщества долгое время пытались донести до законодателя суть правовой проблемы - отграничить сопряженные категории - медицинскую помощь от медицинской услуги. Лишь в 2024 г. эта инициатива была поддержана. Сенаторами Российской Федерации и депутатами Государственной Думы внесен законопроект N 580179-8 "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статью 1 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" <23>, предметной областью которого как раз является разграничение двух юридических категорий сферы охраны здоровья, что влечет соответствующие правовые последствия для применения норм уголовного закона.
--------------------------------
<23>
С точки зрения права жизнь и здоровье - не только предмет регулирования УК РФ, но и объект профессиональной деятельности врача. Совпадение предмета регулирования уголовных норм с профессиональной деятельностью порождает исследуемую проблематику.
В соответствии со ст. 37 Закона N 323-ФЗ врач оказывает медицинскую помощь в строгом соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов и клинических рекомендаций, разработанных для каждой нозологической единицы. Нарушение правил оказания медицинской помощи расценивается в качестве дефекта медицинской помощи.
С нормативной точки зрения врач должен нести ответственность за нарушение правил и стандартов оказания медицинской помощи, а также прав пациентов.
Вывод. Анализ отраслевого законодательства в сфере охраны здоровья граждан свидетельствует, что степень юридической ответственности приведенных субъектов медицинской деятельности наступает по различным основаниям и степени правового воздействия юридической ответственности на общественные отношения, складывающиеся между пациентом, врачом, медицинской организацией, органами публичной власти. Примечательно, что к врачам применяется наиболее карательный вид ответственности, вне зависимости от того, что в базовом Законе N 323-ФЗ (ст. 69) нет даже условия, что врач должен состоять в трудовых отношениях с медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.
