Административно-правовые инструменты повышения доступности и качества медицинской помощи на малых и удаленных территориях
Статья посвящена анализу административно-правовых механизмов, направленных на обеспечение доступности и качества медицинской помощи на малонаселенных и удаленных территориях Российской Федерации. Рассматриваются действующие нормативные акты, государственные программы, а также выявляются существующие правовые барьеры и институциональные ограничения. Автором предложены конкретные направления совершенствования законодательства, включая текст нормативного изменения. Обосновывается необходимость формирования особого правового режима, ориентированного на пространственную специфику здравоохранения. Материал представляет интерес для научного сообщества и органов публичного управления в сфере здравоохранения.
Ключевые слова: охрана здоровья, удаленные территории, доступность медицинской помощи, фельдшерско-акушерские пункты, телемедицина, лекарственное обеспечение.
The article analyzes the administrative and legal mechanisms aimed at ensuring the accessibility and quality of medical care in sparsely populated and remote areas of the Russian Federation. It examines current regulatory acts and state programs, identifies legal barriers and institutional limitations. The author proposes specific directions for legislative improvement, including a draft legal amendment. The need to create a special legal regime adapted to the spatial specifics of healthcare is substantiated. The material is of interest to the academic community and public administration bodies in the field of healthcare.
Key words: health protection, remote areas, medical care accessibility, feldsher-obstetric stations, telemedicine, pharmaceutical provision.
Вопрос обеспечения доступности и качества медицинской помощи на малых и удаленных территориях Российской Федерации остается одной из ключевых проблем современного здравоохранения. Пространственная дифференциация, выражающаяся в сосредоточении медицинских ресурсов преимущественно в городских центрах и, напротив, в недостатке таковых в отдаленных регионах, приводит к системному нарушению принципа равенства в реализации права граждан на охрану здоровья, закрепленного в ст. 41 Конституции Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 1 июля 2020 г.) // Российская газета. 2020. 4 июля.
Значительная доля населения страны проживает в условиях, объективно затрудняющих получение своевременной и квалифицированной медицинской помощи. Это обусловлено как географическими и транспортными ограничениями, так и институциональными факторами - кадровым дефицитом, слабой технической оснащенностью медучреждений, фрагментарностью нормативного регулирования, а также низкой эффективностью межуровневого взаимодействия органов власти. Особенно остро обозначены проблемы доступности первичной медико-санитарной помощи, медицинской эвакуации и фармацевтического обеспечения.
В данной ситуации особую роль приобретают административно-правовые механизмы, обеспечивающие реализацию государственной политики в сфере охраны здоровья в формате программного планирования, нормативного регулирования, контроля и координации. От эффективности применения таких инструментов напрямую зависит возможность практической реализации социальных гарантий в сфере здравоохранения, особенно на территориях с ограниченными ресурсами. Усложнение эпидемиологической обстановки, вызовы цифровой трансформации и потребность в устойчивом развитии регионов обострили необходимость всестороннего анализа правовых основ регулирования медицинской помощи в отдаленных местностях и поиска механизмов их совершенствования.
Охрана здоровья населения представляет собой сферу публичного управления, в которой реализуются комплексные меры организационного, медицинского, правового и социального характера, направленные на профилактику заболеваний, поддержание и восстановление здоровья граждан. В контексте административного права охрана здоровья рассматривается прежде всего как система управленческих воздействий, осуществляемых уполномоченными органами в целях реализации государственной политики в сфере здравоохранения. Особую значимость такие меры приобретают применительно к удаленным и труднодоступным территориям, где функционирование системы здравоохранения сталкивается с устойчивыми структурными барьерами.
Понятие "медицинская помощь" и ее организационно-правовая модель закреплены в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <2> (далее - Закон об охране здоровья граждан), где подчеркивается, что охрана здоровья осуществляется посредством совокупности правовых и административных мероприятий, реализуемых как на федеральном, так и на региональном уровнях. В отдаленных населенных пунктах именно административные меры играют ключевую роль, так как обеспечивают нормативное закрепление и реализацию организационных моделей, адаптированных к условиям низкой плотности населения, слабой транспортной связности и дефицита ресурсов.
--------------------------------
<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета. 2011. 23 ноября.
Административно-правовая специфика данной сферы заключается в том, что охрана здоровья в удаленных регионах требует не только общего правового регулирования, но и разработки особых инструментов управления, ориентированных на пространственную специфику. К таким инструментам относятся:
- установление особых порядков оказания первичной медицинской помощи;
- формирование сети фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), мобильных амбулаторий, выездных форм обслуживания;
- развитие санитарной авиации;
- стимулирование кадрового распределения путем целевого обучения и предоставления социальных гарантий специалистам.
Кроме того, административно-правовой механизм включает в себя разработку и реализацию государственных и региональных программ в сфере здравоохранения, в которых формализованы задачи по обеспечению территориальной доступности медицинских услуг. В этом контексте особое значение имеет Постановление Правительства РФ от 9 октября 2019 г. N 1304 "О модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации" <3>, где закреплены принципы программного регулирования, ориентированные на выравнивание доступности помощи между различными группами территорий.
--------------------------------
<3> Постановление Правительства РФ от 9 октября 2019 г. N 1304 (ред. от 21.12.2023) "О модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации" // СЗ РФ. 2019. N 41. Ст. 5731.
Как подчеркивается в научной литературе, "эффективное административно-правовое обеспечение охраны здоровья в удаленных регионах возможно лишь при наличии гибкой системы нормативных актов, способной учитывать пространственные, демографические и инфраструктурные особенности каждого субъекта РФ" <4>.
--------------------------------
<4> Евхута О.Н. Основные тенденции и факторы развития человеческого капитала РФ на современном этапе // Вестник Алтайской академии экономики и права. 2024. N 2-2. С. 187.
Современная система административно-правового регулирования охраны здоровья в Российской Федерации предусматривает комплекс инструментов, направленных на устранение территориальных диспропорций в сфере медицинского обслуживания. К числу таких инструментов относятся федеральные законы, подзаконные нормативные правовые акты, государственные программы, региональные нормативные акты, а также механизмы межведомственного взаимодействия и проектного управления. Все они в совокупности формируют нормативно-правовую среду, обеспечивающую "реализацию государственной политики в сфере здравоохранения в условиях удаленности и ограниченной доступности медицинских ресурсов" <5>.
--------------------------------
<5> Аракчаа С.А. Проблемы административно-правового регулирования государственных закупок в сфере здравоохранения // Вестник магистратуры. 2024. N 9-1 (156). С. 41.
В соответствии со ст. 29 - 32 Закона об охране здоровья граждан организация медицинской помощи в субъектах РФ строится с учетом их территориальной специфики, что позволяет нормативно закрепить региональные программы и особые формы предоставления услуг, в том числе через ФАП, мобильные медицинские комплексы, санитарную авиацию и иные формы работы с населением, проживающим вне зоны устойчивой транспортной доступности.
Программа модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации акцентирует внимание на следующих приоритетах:
- создание и укрепление сети фельдшерско-акушерских пунктов;
- совершенствование логистики медицинского обслуживания, включая закупку транспорта для передвижных комплексов;
- внедрение региональных программ целевого обучения медицинских кадров для закрепления специалистов в сельской местности;
- цифровизация инфраструктуры первичного звена и развитие механизмов дистанционного взаимодействия "врач - пациент".
Дополнительно, важным стратегическим инструментом является Государственная программа "Развитие здравоохранения", утвержденная Постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. N 1640 <6>. Программа предусматривает целевые мероприятия по обеспечению качества медицинской помощи на всей территории страны, включая малые и труднодоступные поселения. В числе инструментов - санитарная авиация, цифровизация документооборота, дистанционное консультирование, развитие кадровой базы, а также механизм оценки удовлетворенности населения качеством медуслуг <7>.
--------------------------------
<6> Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. N 1640 (ред. от 27.12.2024) "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" // СЗ РФ. 2018. N 1 (часть II). Ст. 373.
<7> Тропина О.Н. К вопросу о методах правового регулирования базовой подготовки медицинских кадров // Юрист вуза. 2023. N 3. С. 3 - 8; Хохлова Т.П., Назаретян В.Г. Какие уроки управления системой здравоохранения дала нам пандемия: взгляд из региона // Вестник Российского экономического университета имени Г.В. Плеханова. 2022. Т. 19. N 6 (126). С. 68 - 77.
Отдельного внимания заслуживает проблема лекарственного обеспечения, особенно в контексте функционирования фельдшерско-акушерских пунктов и мобильных подразделений. Общие проблемы лекарственного обеспечения сельских жителей связаны с непривлекательностью удаленных территорий для развития фармацевтического бизнеса. В действующем законодательстве отмечается недостаточная конкретизация порядка фармацевтической деятельности в обособленных структурах медицинских организаций. Как подчеркивается в литературе, "обеспечение непрерывного доступа к жизненно важным лекарственным средствам требует как институционального, так и нормативного укрепления административных механизмов на местах" <8>.
--------------------------------
<8> Куреев В.В., Лубский Р.А., Працко Г.С. Административно-правовые и институциональные аспекты государственного контроля в сфере здравоохранения // Философия права. 2022. N 4 (103). С. 77.
Несмотря на реализацию государственных программ в сфере здравоохранения, практика функционирования системы медицинской помощи на удаленных территориях демонстрирует целый ряд устойчивых административно-правовых барьеров. Эти барьеры препятствуют достижению "реальной доступности и достойного качества медицинских услуг для значительной части населения и требуют комплексной корректировки как в правовом, так и в организационном аспекте" <9>.
--------------------------------
<9> Бакулина И.П. Проблемы правового обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и достижения баланса публичных и частных интересов в иммунопрофилактике инфекционных заболеваний // Евразийский юридический журнал. 2023. N 5 (180). С. 143.
Одними из ключевых ограничений остаются фрагментарность и несогласованность правового регулирования. На уровне федеральных актов отсутствует унифицированный подход к определению категорий малых и труднодоступных территорий, что приводит к произвольному толкованию и неравномерному применению норм в субъектах Российской Федерации. Вследствие этого органы исполнительной власти регионального уровня действуют в условиях правовой неопределенности.
Следующими значимыми препятствиями выступают кадровый дефицит и слабая правовая регламентация механизмов закрепления специалистов в сельской местности. Несмотря на существующие меры материального стимулирования и целевого обучения, правовые механизмы распределения и удержания медицинских кадров на отдаленных территориях носят ограниченный и зачастую декларативный характер. Требуется разработка административной модели, "предполагающей долгосрочное сопровождение специалистов через систему профессиональной поддержки, жилищного обеспечения и правовых гарантий" <10>.
--------------------------------
<10> Хохлова Т.П., Назаретян В.Г. Какие уроки управления системой здравоохранения дала нам пандемия: взгляд из региона // Вестник Российского экономического университета имени Г.В. Плеханова. 2022. Т. 19. N 6 (126). С. 70.
Особое внимание заслуживает проблема нормативной неурегулированности дистанционных форм медицинского обслуживания, включая телемедицинские консультации, дистанционный мониторинг и электронный документооборот. Активное внедрение телемедицинских технологий позволит разрешить ряд проблем в сфере доступности медицинской помощи для удаленных территорий и снизить расходы домохозяйств при получении медицинских услуг. На сегодняшний день правовое регулирование телемедицины "сосредоточено преимущественно в рамках общих положений, не учитывающих специфики удаленных территорий, где она является зачастую единственным доступным способом взаимодействия пациента с врачом" <11>.
--------------------------------
<11> Епифанова Е.В. Государственное управление в сфере охраны здоровья населения в новой парадигме публичной власти: проблемы соотношения конституционно-правового и административно-правового регулирования // Сибирское юридическое обозрение. 2022. Т. 19. N 2. С. 190.
Не менее острой остается проблема фармацевтического обеспечения, прежде всего через сеть ФАП и передвижных комплексов. В законодательстве недостаточно разработан порядок лицензирования фармацевтической деятельности в таких обособленных структурных подразделениях, что затрудняет организацию стабильного доступа к жизненно важным лекарственным препаратам. Это требует уточнения норм "о допустимых форматах хранения, отпуска и ответственности за организацию лекарственного снабжения вне стационарных аптек" <12>.
--------------------------------
<12> Кобзарь-Фролова М.Н. Административно-правовые меры и мероприятия охраны здоровья российских граждан // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Экономика и право. 2022. N 3-2. С. 82.
В целях устранения указанных барьеров представляется целесообразным системное переосмысление административно-правовых подходов к организации медицинской помощи на малых и удаленных территориях. Необходимо ввести отдельное положение в Закон об охране здоровья граждан, где определить такие территории на основании совокупности критериев: географической изолированности, низкой плотности населения, отсутствия круглогодичного транспортного сообщения, дефицита медицинских кадров.
Для этого необходимо дополнить ст. 29 Закона об охране здоровья граждан частью 6 следующего содержания:
"6. В целях реализации права граждан на получение доступной и своевременной медицинской помощи на удаленных и труднодоступных территориях Российской Федерации допускается применение особого порядка организации оказания медицинской помощи, включающего:
упрощенные процедуры лицензирования деятельности медицинских организаций и их обособленных подразделений;
применение мобильных, дистанционных и иных выездных форм оказания помощи;
возможность использования телемедицинских технологий в качестве основного средства первичной консультации и мониторинга состояния пациента;
расширенный перечень медицинских и фармацевтических услуг, допускаемых к оказанию фельдшерско-акушерскими пунктами и мобильными медицинскими комплексами".
Разработка типовой региональной модели закрепления медицинских кадров, предусматривающей административные соглашения между органами исполнительной власти субъекта РФ и медицинскими специалистами. Такие соглашения должны регулировать предоставление жилья, выплат, образовательных льгот и иных социальных гарантий, а также содержать обязательства по сроку работы. Целесообразно закрепить правовую форму таких соглашений подзаконным актом Минздрава России с последующим отражением в региональных программах развития здравоохранения.
Утверждение ведомственного порядка лекарственного обеспечения обособленных подразделений медицинских организаций, включая ФАП, передвижные медицинские комплексы и медицинские точки при школах и социальных учреждениях. Данный порядок должен учитывать специфику хранения, транспортировки, отпуска лекарственных препаратов в условиях отсутствия централизованных аптек. Для этого необходимо внести изменения в подзаконные акты, регулирующие лицензирование фармацевтической деятельности, и разработать отдельный административный регламент для сельских подразделений.
Внедрение механизма межведомственного административного контроля над исполнением территориальных программ медицинской доступности. Реализация указанных предложений позволит создать нормативно устойчивую, гибкую и адаптированную к реальным условиям систему охраны здоровья, в которой административное право будет выполнять не только регулирующую, но и гарантированно-компенсаторную функцию. Особое значение здесь приобретает способность правовой системы оперативно реагировать на вызовы демографического, инфраструктурного и эпидемиологического характера, формируя условия для фактического выравнивания доступности медицинской помощи вне зависимости от места проживания граждан.
Проблематика обеспечения доступности и качества медицинской помощи на малых и удаленных территориях России остается одним из ключевых вызовов для системы публичного управления в сфере здравоохранения. Проведенный анализ показал, что действующее административно-правовое регулирование "содержит значительный потенциал, однако его реализация сталкивается с рядом устойчивых барьеров: от нормативной неопределенности и фрагментарности до институциональных ограничений и дефицита инфраструктуры" <13>.
--------------------------------
<13> Васильева С.В., Купченко К.В., Комиссарова Е.А., Шерашенкова Е.А., Федоскин Н.Н. Проблемные вопросы административно-правового регулирования в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации // Юридическая наука. 2024. N 6. С. 80.
Особенно уязвимыми оказываются территориальные единицы с низкой плотностью населения, слабой транспортной доступностью и ограниченными кадровыми ресурсами. Именно здесь становится критически важным наличие эффективных административно-правовых инструментов, адаптированных к пространственным условиям.
Предложенные направления совершенствования законодательства - от введения особого правового режима медицинского обслуживания удаленных территорий до нормативной регламентации фармацевтической деятельности и дистанционного взаимодействия - предполагают устранение нормативных лакун, повышение управляемости и усиление гарантий прав граждан. Эти меры обладают как практической применимостью, так и концептуальной значимостью с точки зрения развития отрасли административного права.
