К вопросу о частном и публичном интересе при оказании качественной медицинской помощи на территории Российской Федерации
Статья посвящена оценке в правовом понятии "законные интересы" существующих отношений при оказании качественной медицинской помощи. Законный интерес, действующий в модусе отношений "государство - человек", стремится сбалансировать (уравновесить) поведение субъектов, следуя логике связей в обществе. Провозглашается значимость и важность стремлений законодателя обеспечить равновесие личных (частных) и общих (публичных) интересов. Законные интересы связаны с целевыми установками нормативных представлений. Наличие нормы об оказании медицинской помощи не только на бесплатной, но и на возмездной основе свидетельствует о подвижности видовых границ интереса. В статье затронут ряд вопросов, посвященных формам реализации законного интереса, которые казуально детерминированы регулятивной природой права. Автор приходит к выводу, что опредмечивание пациента за счет большого массива обязательных требований в сфере оказания качественной медицинской помощи ведет к нарушению диалога между государством и обществом.
Ключевые слова: законный интерес, пациент, медицинский работник, частный интерес, публичный интерес, качество медицинской помощи, медицинская услуга, клинические рекомендации.
The article is devoted to the assessment of the existing relations in the provision of high-quality medical care in the legal concept of "legitimate interests". A legitimate interest operating in the mode of state-human relations seeks to balance the behavior of subjects, following the logic of connections in society. The importance and importance of the legislator's aspirations to ensure a balance of personal (private) and general (public) interests is proclaimed. Legitimate interests are related to the objectives of normative representations. The existence of a standard for providing medical care not only free of charge, but also on a paid basis, indicates the mobility of the specific boundaries of interest. The article touches upon a number of issues related to the forms of realization of legitimate interest, which are casually determined by the regulatory nature of law. The author comes to the conclusion that objectification of the patient due to a large array of mandatory requirements in the field of providing high-quality medical care leads to a violation of the dialogue between the state and society.
Key words: legitimate interest, patient, medical professional, private interest, public interest, quality of medical care, medical service, clinical recommendations.
Оказание качественной медицинской помощи является приоритетным направлением государственной политики. Согласно Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015 - 2030 гг., государство признается гарантом социальной защиты интересов граждан в сфере охраны здоровья. Одной из задач ее реализации является обеспечение доступности и качества медицинской помощи при эффективном использовании государственных ресурсов.
В то же время в условиях современной действительности наблюдается тенденция, отражающая противоречия в оказании медицинской помощи. В соответствии с опросом ВЦИОМ лишь 45% опрошенных удовлетворены оказанной медицинской помощью <1>.
--------------------------------
<1> Государственная медицина: в погоне за качеством // Официальный сайт ВЦИОМ.
Стоит начать с противоречащих друг другу суждений, которые, судя по всему, составляют две противоположности, но именно в них содержится золотая середина истины. Более 40% жителей РФ заметили повышенное внимание государства к вопросам качества медицинских услуг. В то время как среди тех, кто регулярно пользуется услугами медучреждений (47%), пожилых людей (51%), москвичей и петербуржцев (51%), а также респондентов с хорошим материальным положением (53%) доли положительных оценок выше, чем в среднем по выборке <2>.
--------------------------------
<2> Более 40% россиян заметили повышенное внимание государства к качеству медуслуг // Официальный сайт ВЦИОМ.
Отмеченные статистические данные ставят естественный вопрос о том, как должна быть организована и оказана медицинская помощь на всей территории РФ, чтобы соблюсти баланс интересов государства и общества в целом. Наличие зазора между обыденной и правовой реальностью порождает исследование роли баланса законных интересов в процессе оказания медицинской помощи.
В справочной литературе понятие "интерес" имеет следующее толкование: (1) важность, значение, привлекательность; (2) точка зрения на какое-либо явление, связанная с особым вниманием к этому явлению; (3) учитывать чьи-либо нужды на благо, на пользу кому-либо, чему-либо <3>.
--------------------------------
<3> Шушков А.А. Толково-понятийный словарь русского языка. М.: АСТ; Астрель; Хранитель, 2008. С. 287.
Термин "интерес" употребил Шарль Луи Монтескье в трактате "О духе законов". Автор считал, что интерес - "дух, который существует безраздельно, не смешиваясь с другими, чтобы все законы охраняли его" <4>.
--------------------------------
<4> Монтескье Ш.-Л. О духе законов. М.: РИПОЛ классик, 2020. С. 52.
Ж.-Ж. Руссо в своей знаменитой работе "Общественный договор, или Принципы государственного права" пишет, что интерес "обязывает обе договаривающиеся стороны (частное лицо - верховная власть) помогать взаимно друг другу... при этом стараться в этом двойном отношении соединить все выгоды, которые от них зависят" <5>. Ф. Бастиа подчеркивал, что "закон - организация естественного права на законную защиту... это замещение индивидуальных сил общей волей" <6>.
--------------------------------
<5> Руссо Ж.-Ж. Избранное: в 3 т. Т. 1. Общественный договор, или Принципы государственного права. М.: Книжный клуб "Книговек", 2018. С. 79.
<6> Бастиа Ф. Грабеж по закону: что видно и чего не видно. М.; Челябинск: Социум, 2021. С. 25.
В современных научных источниках достаточно убедительно высказывается точка зрения, согласно которой законный интерес - "стремление" индивида к благам или "возможность" обладания этими благами <7>.
--------------------------------
<7> См.: Витрук Н.В. Основы теории правового положения личности в социалистическом обществе. М., 1979. 229 с.; Малько Н.В. Законные интересы советских граждан: дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 1985. 207 с.
В доктрине административного права учеными выделяется такое свойство права, как амбивалентность, позволяющее обеспечить публичный интерес как "право власти" и частный интерес как "право человека" защищать свои субъективные права и законные интересы <8>.
--------------------------------
<8> Зеленцов А.Б. Концептуальные подходы к определению административного права: опыт сравнительно-правового исследования // Административное право и процесс. 2019. N 7. С. 17.
По мнению В.П. Уманской, "административно-правовые нормы, регулирующие общественные отношения в сфере взаимодействия государственной власти и частных лиц, призваны закреплять пропорции соотношения публичных и частных интересов" <9>.
--------------------------------
<9> Уманская В.П. Баланс публичных и частных интересов в административном праве // Власть закона. 2017. N 1. С. 72.
Законный интерес частных лиц в сфере публичного управления - "феномен административной деятельности, где законодатель предоставляет органам публичной власти дискреционные полномочия, исходя из принципа целесообразности" <10>. То есть законный интерес - континуум отношений, где публичный интерес (общее благо) охватывает интересы государства, а частный - сводится к интересам граждан и организаций.
--------------------------------
<10> Зеленцов А.Б., Ястребов О.А. Судебное административное право. М., 2017. С. 26.
Исходя из данных позиций в соответствии с научной теорией можно выделить два подхода к понимаю сущности государственно-правовых институтов: (1) либертарианство: индивид первичен, общество вторично; (2) коммунитаристская теория: общество первично, индивид вторичен.
От выбора данной теории зависит объем закрепления интересов в основном законе государства, а затем - в правоприменительной практике.
В настоящее время основной мировоззренческой идеей при формировании правового пространства является индивидуализм (ст. 2 Конституции РФ). В то же время взаимосвязь ст. 2 и 55 Конституции РФ определяет стремление законодателя к такому состоянию, в котором личное (частное) и общее (публичное) должны находиться в равновесии <11> (см. рис).
--------------------------------
<11> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020).
Понятия публичного (общего) и частного интересов при оказании медицинской помощи должны быть обняты какой-то общей концепцией, в них же содержащейся, но не появляющейся из простой их суммы. Закономерно отметить, что право интерсубъективно. Оно зависит от совокупности отношений двух и более субъектов, а также совокупности общих для них юридических фактов. Причем интерсубъективность зависит от дескриптивных и прескриптивных элементов права, где сочетаются "данность" и "должность". При оказании медицинской помощи важны прескриптивные элементы права, чтобы установить цель - достижение баланса публичных и частных интересов. Форма "должного" позволяет привести к общему "знаменателю" те характеристики, которые свидетельствуют о безопасности и качественности оказания медицинской помощи.
Нивелирование категорий публичного и частного блага приводят к следующим посылкам: (1) большой объем подзаконных нормативных правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи; (2) неоднозначность трактовки обязательных требований в сфере оказания медицинской помощи; (3) массивный объем работы, выполняемый медицинскими работниками, не относящийся к их функциональным обязанностям.
Подобное упрощение приводит к отраслевым деформациям, в результате которых рыночно-экономические начала правовых институтов становятся доминирующими, а социальные - нивелируются.
Иными словами, увидеть и поймать интерес нельзя, но очевидны результаты его деятельности. Поэтому на основе анализа функциональной характеристики оказания медицинской помощи предпринята попытка исследования соотношения частных и публичных интересов.
В сфере здравоохранения границы между частными и публичными интересами весьма подвижны. Обеспечение частных интересов происходит через обеспечение интересов публично-правового характера. Вмешательство государственной власти в оказание качественной медицинской помощи сталкивается с основными правами и свободами человека и гражданина.
В Конституции РФ закреплено право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41). Данному праву корреспондирует обязанность государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В то же время в ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" установлено право на получение платных медицинских услуг. Медицинские услуги выступают составной частью медицинской помощи, что свидетельствует о том, что социальная обязанность государства осуществляется как через государственных, так и через частных субъектов, последние из которых преследуют публично-правовые интересы.
С целью обеспечения прав и свобод граждан органы государственной власти призваны налагать на частный сектор здравоохранения определенные обязательства. Оказание медицинской помощи предопределяет взаимодействие публичных и частных начал в регулировании многообразных отношений, связанных с качеством, по причине того, что данная деятельность затрагивает интересы общества в целом. Лицензирование как сфера санкционирования придает особый статус медицинской деятельности, что позволяет защищать права граждан при ненадлежащем оказании медицинской помощи.
Одной из форм государственной реализации публичных интересов является определение обязательных требований, характеризующих качественную характеристику оказываемой медицинской помощи.
К таким требованиям относятся порядки оказания медицинской помощи, правила проведения лабораторных и иных видов диагностических исследований, положения об организации оказания медицинской помощи по различным ее видам и другие порядки. С 1 января 2025 г. медицинские организации при оказании медицинской помощи должны применять клинические рекомендации. Обязательными стали все рекомендации, которые опубликованы в рубрикаторе Министерства здравоохранения РФ.
Помимо этого, качество медицинской помощи определено как совокупность характеристик, отражающих:
- своевременность оказания медицинской помощи;
- правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;
- степень достижения запланированного результата.
Данные характеристики относятся и к качеству медицинских услуг, так как их предоставление является частью комплекса мероприятий по оказанию медицинской помощи.
Частный интерес следует понимать как интерес отдельных граждан, связанный с реализацией их субъективных прав и законных интересов при оказании качественной медицинской помощи. Пределами, в рамках которых частные законные интересы существуют, служат интересы других лиц, в том числе государственные. Правовое значение частных интересов заключается в возможности использования не только правовых средств регулирования частного права (например, заключение договора об оказании медицинских услуг), но и обеспечения со стороны государства защиты правомерных законных интересов частных лиц.
Нельзя не согласиться с позицией Ю.В. Васильчук, что "наличие частного интереса презюмируется законодателем при закреплении в правовой норме того или иного субъективного права" <12>. Признание значимости существования частного интереса находит свое отражение в конституционных положениях, в которых установлено финансирование и создание механизмов развития частного сегмента здравоохранения (ч. 2 ст. 41 Конституции РФ). Частные интересы в сфере здравоохранения совпадают в части с публичными: для государства важно предоставить качественную и безопасную медицинскую помощь, в то время как граждане РФ стремятся ее получить.
--------------------------------
<12> Васильчук Ю.В. К вопросу о частном и публичном интересе в земельном праве // Актуальные вопросы обеспечения и защиты публично-правовых интересов: монография. М.: Проспект, 2023. С. 313.
В настоящее время значимой задачей является приведение интересов в такое соотношение, чтобы обеспечить не только качество медицинской помощи, но и при этом не создать условия "злоупотребления" правом одной из сторон правоотношений. Анализ сообщений из СМИ и правоприменительной практики свидетельствует о преобладании одного интереса над другими. Так, все чаще пациенты стали применять физическое насилие по отношению к врачам, оказывающим медицинскую помощь. Причинами совершения неправомерных действий служат неудовлетворенность оказываемой медицинской помощью, а также неэффективная административная система защиты прав пациентов.
Данные факты свидетельствуют об отсутствии системного подхода в вопросах осмысления баланса интересов, выстраиваемых в ходе оказания медицинской помощи. Необходимо отметить, что оказание медицинской помощи представляет собой деятельность определенного порядка. Деятельность регулируется представлениями о ней, заложенными в нормах права. Публичный интерес заложен в нормативной конструкции, подкрепленной обязательными требованиями законодательства (клиническими рекомендациями, порядками оказания медицинской помощи и др.). В условиях современной деятельности процесс реализации оказываемой медицинской помощи не совпадает с нормативной конструкцией, фиксирующей "ядро" самого процесса. Разрыв модели оказываемой качественной медицинской помощи с процессами реализации обусловлен следующими факторами.
Во-первых, финансовая "эксплуатация" пациентов создает состояние дисбаланса интересов в сфере оказания медицинской помощи. В начале 1990-х годов произошло изменение формации отношений за счет признания частной собственности. Это коснулось и социально значимых сфер общественной жизни. Частный сектор здравоохранения, и вместе с тем частные медицинские организации, остается альтернативой амбулаторной поликлинической деятельности. Однако пациенты считают, что задачи государственного и частного секторов здравоохранения совершенно различны. Первому важно лечить быстро и менее затратно. Задача частных медицинских учреждений заключается в дорогом лечении и частоте посещений.
Во-вторых, неоднозначное использование клинических рекомендаций в текущей работе медицинских работников. Согласно опросу частной юридической компании "Факультет медицинского права" (2025), больше половины опрошенных врачей не понимают сути приказов Министерства здравоохранения, не представляют, что нужно изменить в работе <13>. При этом медицинские работники признают, что строгое следование клиническим рекомендациям не предусматривает индивидуального подхода к пациенту. Данный факт подтверждает отсутствие целевой определенности медицинской деятельности в контексте ее качества, что свидетельствует о зыбкости аккомодации публичного интереса. Стоит согласиться с позицией Л.А. Мицкевич, что "государство может ожидать и требовать от физических лиц соблюдения своих предписаний только в том случае, если оно предоставляет им какой-то социальный эквивалент..." <14>.
--------------------------------
<13> Как реагируют врачи на нововведения? // Факультет медицинского права.
<14> Мицкевич Л.А. Очерки теории административного права: современное наполнение. М.: Проспект, 2015. С. 35.
В-третьих, попытка законодателей трансформировать систему отношений через исключение термина "медицинские услуги" в пользу "медицинской помощи". Поводом к изменениям послужили ограничения применения Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" и снижение количества судебных исков пациентов. Однако нормы оказываемой медицинской помощи, которые должны носить фиксированный характер, свидетельствуют о неустойчивости коррелируемых правовых связей. Целевая определенность качественной медицинской помощи никак не соотносится с ее нормативной определенностью. Качество и безопасность медицинской помощи не формируются через ценностные способности и навыки медицинских работников. По мнению ректора Высшей школы организации и управления здравоохранением Г. Улумбековой, "качество и безопасность медицинской помощи во многом определяется знаниями врачей". Проблема с обновлениями знаний у медицинских работников приводит к 25% дефектов оказания качественной медицинской помощи.
Таким образом, существующая проблема сочетания частных и публичных интересов в сфере оказания качественной медицинской помощи выражается в необходимости определения оптимального варианта границ их взаимодействия. Концептуальной основой дальнейшего развития законодательства должен стать принцип обеспечения интересов общества и государства при регулировании отношений в сфере качества медицинской помощи. Качество оказываемой медицинской помощи должно предполагаться как определенная константа: приходя на прием к врачу, пациент не должен задумываться о ней.
