Анализ судебной практики по искам пациентов (законных представителей) к медицинским организациям за период 2018 - 2023 гг. (по материалам Хабаровского края)
В статье приведен анализ медико-правовых вопросов, возникших в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Хабаровского края. В рамках исследования проводится анализ и обобщение судебной практики региона с позиции выявления и предупреждения факторов медико-правовых рисков при осуществлении медицинской деятельности, а также выборочная экспертиза дефектов, имеющих место при организации медицинской деятельности. Предлагаются практические рекомендации для выявления и предупреждения медико-правовых рисков.
Ключевые слова: медико-правовой риск, медицинская деятельность, судебная практика, пациент, исковое заявление, законодательство о здравоохранении.
The article offers a medical and legal analysis of issues arising in medical institutions within the jurisdiction of the Ministry of Healthcare of the Khabarovsk Territory. The study analyzes and generalizes the judicial practice of the region from the standpoint of identification and prevention of factors of medical and legal risks in carrying out of medical activities and contains a sample examination of defects arising in the process of arrangement of medical activities. The authors offer practical recommendations on identification and prevention of medical and legal risks.
Key words: medical and legal risk, medical activities, judicial practice, patient, claim, laws on healthcare.
Введение. За последние два десятилетия роль права в здравоохранении существенно возросла. В настоящий момент сложно представить медицинскую организацию, осуществляющую деятельность без юридического сопровождения. Начала формироваться отдельная отрасль, пока официально не закрепленная, - медицинское право. Многие медицинские и юридические высшие учебные организации в программу обучения включили медицинское право. Появились отраслевые юристы в медицине - медицинские юристы.
Думается, что данные тенденции обоснованы ввиду сложности, многоаспектности медицинской деятельности, ее регламентации многочисленными нормативными актами.
Нарастающие тенденции имеют место и в разрешении споров посредством обращения в судебные инстанции. Об этом, в частности, свидетельствует ежегодный анализ судебной практики, проводимый кафедрой организации здравоохранения и медицинского права КГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" совместно с региональным Министерством здравоохранения.
Целями исследования являются: анализ статистических данных о количестве судебных дел по искам пациентов (законных представителей, родственников) к медицинским организациям Хабаровского края; исследование суммарных показателей требований пациентов; анализ исковых требований; выборочная экспертиза дефектов медицинской помощи по гражданским делам с учетом влияния на суммарный показатель; выработка практических рекомендаций по минимизации правовых рисков.
Источниками информации, на которых основано методическое пособие, явились: ежегодные отчеты, представляемые медицинскими учреждениями края по судебным делам; сводная информация Министерства здравоохранения Хабаровского края о судебных делах в отношении подведомственных учреждений; картотека судебных дел судов общей юрисдикции; научная, статистическая информация.
Методологическую основу исследования составил общенаучный аналитический метод познания социально-правовых явлений. Кроме того, в работе использовались: логический метод (при изложении всего материала, формировании рекомендаций, предложений и выводов); метод системного анализа; метод сравнительного правоведения; метод моделирования; статистический метод.
I. Анализ факторов риска в деятельности медицинской организации и медицинского работника.
Согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь" <1>.
--------------------------------
<1> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 1 июля 2020 г.).
В развитие данной конституционной нормы был принят Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <2>, закрепляющий в ст. 4 такие принципы охраны здоровья, как приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, рациональное использование времени пациента, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Иными словами, заложена пациент-ориентированная модель взаимоотношений. В связи с данным неравенством субъектов правоотношений серьезно повышаются требования к осуществлению медицинской деятельности, в том числе с точки зрения соблюдения правовых аспектов, иными словами, обостряются вопросы правовых рисков в медицине.
--------------------------------
<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Здравоохранение - это риск-определяющая сфера. Врач при оказании медицинской помощи рискует как пациентом, так и собой. На 100% благоприятный результат гарантировать никто не сможет.
В этой связи минимизация рисков медицинской деятельности есть необходимые условия надлежащего функционирования как медицинской организации на локальном уровне, так и в целом системы здравоохранения.
При этом под словом "минимизация", по мнению авторов, не следует понимать так называемую оборонительную медицину (Defensive medicine). Под данным термином понимается "сложившаяся в здравоохранении практика увеличения числа диагностических процедур, повторных консультаций и т.п., то есть искусственное увеличение объема предоставляемых услуг" <3>. Этот метод направлен прежде всего не на здоровье пациента, а на предотвращение возможных преследований медицинских работников со стороны пациентов и их представителей.
--------------------------------
<3>
Минимизация рисков методом оборонительной медицины недопустима, чревата побочными рисками (финансовыми, административными).
Приоритетным представляется выстраивание внутри организации системы управления правовыми рисками <4>.
--------------------------------
<4> Свередюк М.Г. Административный подход к управлению правовыми рисками в системе здравоохранения // Актуальные проблемы науки административного и финансового права: материалы международной научно-практической конференции "Лазаревские чтения - 2021" (г. Москва, 10 февраля 2021 г.): сборник научных статей / под общ. ред. А.Н. Савенкова; отв. ред. М.Н. Кобзарь-Фролова. М.: Институт государства и права РАН, 2021.
II. Исследование факторов медико-правового риска с позиции анализа и обобщения судебной практики региона. Выборочная экспертиза причин, повлиявших на обращение в суд и сумму взыскания.
С целью формирования системы управления правовыми рисками при осуществлении медицинской деятельности в Хабаровском крае кафедрой организации здравоохранения и медицинского права КГБОУ ДПО ИПКСЗ совместно с региональным Министерством здравоохранения ежегодно (начиная с 2018 г.) проводится анализ и обобщение судебной практики по искам пациентов о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда к медицинским организациям, подведомственным Министерству здравоохранения Хабаровского края <5>.
--------------------------------
<5> Аналитический обзор медико-правовой ситуации в Хабаровском крае по итогам 2022 года. Методические рекомендации по минимизации медико-правовых рисков в работе учреждений здравоохранения / сост.: М.Г. Свередюк, И.С. Решетникова. Хабаровск: Редакционно-издательский центр ИПКСЗ, 2023. С. 28; Аналитический обзор медико-правовой ситуации в Хабаровском крае по итогам 2021 года: методические рекомендации по организации правовой работы в учреждениях здравоохранения Хабаровского края с целью профилактики правонарушений и минимизации рисков наступления юридической ответственности / М.Г. Свередюк, И.С. Решетникова. Хабаровск: Редакционно-издательский центр ИПКСЗ, 2022. 44 с.; Актуальные аспекты организации медико-правовой работы краевыми учреждениями здравоохранения, на основе анализа и обобщения судебной практики по искам пациентов о взыскании компенсации морального вреда и (или) материального ущерба в результате причинения вреда здоровью за 2020 год: методические рекомендации / М.Г. Свередюк, И.С. Решетникова. Хабаровск: Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края, 2021. 24 с.; Организация медико-правовой работы краевыми учреждениями здравоохранения, на основе анализа и обобщения судебной практики по искам пациентов о взыскании компенсации морального вреда и (или) материального ущерба в результате причинения вреда здоровью за 2019 год: методическое пособие для специалистов здравоохранения: утв. Министром здравоохранения Хабаровского края 19.11.2020 / М.Г. Свередюк, В.Ю. Тян, И.С. Решетникова. Хабаровск: Редакционно-издательский центр ИПКСЗ, 2020. 24 с.; Анализ и обобщение судебной практики по искам пациентов о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда к медицинским организациям, подведомственным Министерству здравоохранения Хабаровского края за 2018 год: информационно-методическое письмо / сост. М.Г. Свередюк. Хабаровск: Редакционно-издательский центр ИПКСЗ, 2019. 12 с.
Итоги исследования, проведенные по материалам 2023 г., показали следующую тенденцию.
Удовлетворено требований истцов.
В 2023 г. по результатам 55 рассмотренных судами дел (в том числе по искам, поданным в предыдущие годы) удовлетворено исковых заявлений на сумму 18 586 708 рублей <6>.
--------------------------------
<6> В статистику попали дела, рассмотренные судами как по искам 2023 г., так и по искам за прошлые периоды, включая апелляционную и кассационную инстанции.
По сравнению с 2022 г. средняя сумма удовлетворенных требований в 2023 г. увеличилась и составила 337 940 рублей (по итогам 2022 г. - 264 220 рублей, 2021 г. - 291 992 рубля).
Увеличение средней суммы при снижении количества поданных пациентами (законными представителями) исковых заявлений обосновывается ростом сумм взысканий, присуждаемых судом в пользу пациента.
В отношении сумм, предъявляемых пациентами (законными представителями) к учреждениям здравоохранения края, 2023 г. побил антирекорд 2019 г., когда был зафиксирован иск на 30 миллионов рублей. В 2023 г. предъявлен иск на общую сумму 40 миллионов рублей.
Как показывают статистические данные, суммы требований и удовлетворенные судом суммы разнятся. Так, за 2023 г. наиболее крупные суммы удовлетворения судами требования по компенсации морального вреда указаны на рисунке 2.
Наиболее крупные суммы удовлетворения судами требования компенсации морального вреда за 2023 г.
Дело N 2-187/2023
|
Исковые требования |
Решение суда |
|
КМВ - 4 000 000 руб. |
КМВ - 2 000 000 руб. |
|
Дело N 2-1966/23 |
|
|
КМВ - 2 000 000 руб. |
КМВ - 1 800 000 руб. |
|
Дело N 2-203/23 |
|
|
КМВ - 5 000 000 руб. |
КМВ - 1 400 000 руб. |
|
Дело N 2-1836/2023 |
|
|
КМВ - 2 000 000 руб. |
КМВ - 1 300 000 руб. |
Наиболее крупная сумма материального ущерба, взысканная по решению суда первой инстанции в 2023 г., составила 873 012,34 рублей, за утраченный заработок, с пожизненным содержанием в сумме 27 886,02 рублей ежемесячно (дело N 2-99/2023 подана кассационная жалоба).
Структура требования пациентов по итогам 2023 г. показана в таблице.
Таблица
Структура исковых требований пациентов (законных представителей) по итогам 2023 г.
|
N п/п |
Виды требований |
Количество |
|
1 |
Компенсация морального вреда |
73 |
|
2 |
Материальный вред (убытки, имущественный ущерб) |
6 |
|
3 |
Взыскано неустойки |
1 |
|
4 |
Потребительский штраф (50% от присужденной суммы) |
6 |
|
5 |
Возмещение утраченного заработка |
4 |
|
6 |
Возмещение неполученного пособия по временной нетрудоспособности |
2 |
|
7 |
Расходы на погребение |
3 |
|
8 |
Возмещение транспортных расходов пациента |
5 |
|
9 |
Возмещение расходов на медицинское обследование, лечение, покупку медикаментов |
7 |
|
10 |
Взыскание стоимости оказанных медицинских услуг |
1 |
|
11 |
Признать незаконным решение врача-терапевта о закрытии листка временной нетрудоспособности |
1 |
|
12 |
О выплате компенсации за нарушение условий содержания в исправительном учреждении и бездействии медицинского учреждения |
1 |
|
13 |
О восстановлении зубов |
1 |
|
14 |
Расходы на установление инвалидности |
1 |
III. Факторы, осложняющие разрешение спорного вопроса с пациентом на досудебном и судебном этапе.
Выборочная экспертиза судебных дел, досудебных претензий, медицинской документации показывает, что помимо дефектов оказания медицинской помощи имеет место ряд факторов, негативно влияющих на разрешение спора с пациентом (законным представителем) на досудебном и судебном этапе.
Безусловно, определенную роль играют следующие аспекты:
- неопределенность правовых норм, возможность многостороннего толкования;
- отсутствие механизмов реализации ряда правовых норм;
- имеющийся перекос в правоотношениях субъектов данной сферы, явно выраженный пациент-ориентированный характер законодательства об охране здоровья;
- отождествление медицинской помощи с услугой;
- наличие неопределенных критериев в обязанности информировать пациента о медицинском вмешательстве;
- правовой инфантилизм и правовой нигилизм медицинских работников;
- существенный недостаток правовых знаний у медицинских работников;
- эмоциональное выгорание;
- отсутствие системы управления рисками деятельности медицинской организации.
Все большую роль набирает такое явление, как злоупотребление правом, в том числе в сфере здравоохранения.
В правовом обиходе встречается такое понятие, как потребительский (пациентский) экстремизм. Под пациентским экстремизмом понимается следующее - сознательные недобросовестные действия (бездействие) пациента по отношению к деятельности медицинской организации (медицинского работника) с целью материального обогащения либо получения преимуществ различного характера <7>.
--------------------------------
<7> Свередюк М.Г. Правоотношения в сфере охраны здоровья: проблемы, пробелы, правовые риски // Регулирование правоотношений: вопросы истории, теории и юридической практики: материалы Всероссийского научно-практического круглого стола (г. Хабаровск, 25 ноября 2021 г.): сборник научных статей / отв. ред. К.А. Волков. Хабаровск: ТОГУ, 2021.
Как пишет М.А. Пибаева: "Пациент составляет жалобу, где указывает, что пострадал в результате некачественных медицинских услуг, а потому медицинское учреждение должно выполнить его требования. Скорее всего, появится перечень: посещение врачей, анализы, размер компенсации морального вреда и т.д. Медицинские организации, зачастую не разобравшись с ситуацией, признают свою вину и идут на поводу у пациента. А это результат правовой неграмотности".
Помимо вышеназванных объективных аспектов, можно выделить ряд факторов субъективного характера (зависящих непосредственно от медицинской организации, медицинского работника), которые осложняют разрешение спорного вопроса с пациентом (законным представителем).
К таким факторам можно отнести:
1. Ненадлежащее ведение медицинской документации: отсутствие плана лечения; минимальная информативность; незаконченные рекомендации; отсутствие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство; бланк информированного добровольного согласия заполнен частично, неразборчиво; информированное добровольное согласие на 14 видов первичной медико-санитарной помощи оформляется по утратившему силу Приказу Министерства здравоохранения N 1177; отсутствие оформленного отказа от медицинской помощи.
2. Встречаются ситуации, когда отсутствует часть либо полностью медицинская документация.
3. Отсутствие организованной системы внутреннего контроля качества в медицинской организации.
4. При оказании платных медицинских услуг оформляется ненадлежащий договор либо договор вовсе не оформляется, отсутствие дополнительных соглашений к договору, неподписанные пациентом акты оказанных услуг.
5. Этико-правовые факторы (невнимательность, грубость и т.п.).
Вышеназванное повышает риск привлечения к юридической ответственности, ввиду чего необходимо выстраивать надлежащую медико-правовую работу в учреждении по минимизации риск-определяющих факторов.
Особую роль в процессе предупреждения и минимизации правовых рисков можно отвести повышению правовых компетенций медицинских работников. Обладание правовыми компетенциями в медицинской сфере весьма актуально, поскольку лишь небольшой процент работников медицинских организаций ориентируется в базовых вопросах, предусмотренных действующим законодательством об охране здоровья. Вывод сделан на основе проводимого кафедрой организации здравоохранения и медицинского права КГБОУ ДПО ИПКСЗ тестирования. В настоящий момент протестировано более 25 000 медицинских работников, организаторов здравоохранения, юристов медицинских организаций. Территория охвата - Дальний Восток (Хабаровский, Приморский, Камчатский края, Магаданская, Сахалинская, Амурская области, Еврейская автономная область, Чукотский автономный округ, Республика (Саха) Якутия); города ГК "Росатом" (тестирование в рамках проекта президентского гранта "Право на здоровье"). Результаты исследования показали неудовлетворительные знания базовых основ законодательства о здравоохранении <8>.
--------------------------------
<8> Свередюк М.Г. Необходимость организации медико-правовой работы в субъекте РФ как фактор, способствующий снижению рисков ненадлежащего осуществления медицинской деятельности (практика Хабаровского края) // Медицинское право. 2022. N 3. С. 43 - 47.
В свою очередь, незнание базовых аспектов, нежелание их знать зачастую приводят к негативным ситуациям, в том числе уголовно-правового характера.
Дефект правовых знаний оказывает влияние на организацию всей деятельности медицинского работника.
С целью повышения правовой культуры, правовых компетенций медицинских работников, повышения уровня юристов системы здравоохранения в Хабаровском крае на базе Юридического института Тихоокеанского государственного университета в 2023 г. был образован Научно-образовательный центр права и биоэтики в сфере охраны здоровья.
Открытие научно-образовательного центра в Тихоокеанском государственном университете позволит создать научную школу в области медицинского права и биоэтики, а также станет платформой для проведения фундаментальных и прикладных исследований. Кроме того, центр предоставит студентам возможность участвовать в актуальных исследовательских проектах, что положительно скажется на развитии научного потенциала в университете и регионе <9>.
--------------------------------
<9>
На основе вышеизложенного руководителям медицинских организаций во избежание правовых рисков, связанных с привлечением к юридической ответственности, необходимо:
1. Совершенствовать работу по оптимизации надлежащего документооборота:
- реализация права пациента на информированное добровольное согласие и права на отказ от медицинской помощи посредством оформления соответствующих документов, в строгом соответствии с действующим законодательством;
- полное, четкое, понятное ведение медицинской документации.
2. Обеспечить соблюдение внутреннего контроля (аудита) за качеством оказания медицинской помощи, ведением медицинской документации.
3. Организовать работу по проведению анализа претензий, жалоб пациентов и их последствий, разбора конфликтных ситуаций, с обязательным привлечением к работе юриста. Обеспечить подготовку юридически грамотных ответов на письменные обращения пациентов.
4. По результатам пребывания пациентов в учреждении ввести опросник удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.
5. При наличии явных признаков противоправности, прямой (либо косвенной) причинно-следственной связи, вины медицинского работника не исключать возможность досудебного (добровольного) урегулирования спора (заключения мирового соглашения), с учетом принципов разумности, справедливости и целесообразности.
6. Ввести в деятельность учреждения кодекс медицинской деонтологии.
7. Принимать своевременные, эффективные и достаточные меры по обращениям граждан.
