Действие законодательства в области охраны здоровья в период вооруженного конфликта
В статье исследован порядок применения норм различных международных конвенций, устанавливающих право на охрану здоровья, при возникновении вооруженного конфликта. Рассмотрен объем гарантий, предоставляемый в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи в данных условиях. Выявлено противоречие нормы российского законодательства, содержащейся в Наставлении по международному гуманитарному праву для Вооруженных Сил Российской Федерации, требованиям Женевской конвенции об обращении с военнопленными 1949 г. Приведены положения действующего российского законодательства, позволяющие в полной мере исполнять требования международной Конвенции.
Ключевые слова: охрана здоровья, медицинская помощь, вооруженный конфликт, военнопленный, констатация смерти, права военнопленных, конституционные права.
The article examines the procedure for applying the norms of various international conventions establishing the right to health protection in the event of an armed conflict. The scope of guarantees provided in the field of health protection and medical care in these conditions is considered. The article reveals a contradiction between the norms of Russian legislation contained in the Manual on International Humanitarian Law for the Armed Forces of the Russian Federation and the requirements of the Geneva Convention on the Treatment of Prisoners of War of 1949. The provisions of the current Russian legislation are given, which make it possible to fully comply with the requirements of the international convention.
Key words: health protection, medical care, armed conflict, prisoner of war, death certificate, rights of prisoners of war, constitutional rights.
Российское законодательство предусматривает право на охрану здоровья и право на получение медицинской помощи для всех лиц вне зависимости от правового статуса. Действительно, устанавливаемая в ст. 41 Конституции Российской Федерации <1> гарантия в отношении этих прав распространяется на каждого, т.е. как на граждан России, так и на иных лиц: иностранцев и лиц без гражданства (апатридов). Помимо указанных прав в Конституции страны закреплены и иные права, без которых реализация права на медицинскую помощь не была бы полной. В качестве таких необходимо отметить, во-первых, право на жизнь (ст. 20 Конституция РФ). В свете права на оказание медицинской помощи данное право подразумевает, помимо прочего, необходимость установления момента начала жизни и момента ее окончания. Во-вторых, право на достоинство личности (ст. 21 Конституции РФ), подразумевающее недопустимость применения пыток, любого унижающего или жестокого обращения с человеком, а также проведения каких-либо опытов, в том числе медицинских и научных, если согласие лица на это не было дано в добровольном порядке. В-третьих, право на личную неприкосновенность (ст. 22 Конституции РФ), которое с точки зрения права на медицинскую помощь необходимо рассматривать как недопущение какого-либо вмешательства (как физического, так и психологического). Запрет физического вмешательства в телесную оболочку подразумевает, что никакие медицинские действия не могут производиться без наличия согласия, выраженного в надлежащей форме. Данное конституционное право конкретизируется в нормах специального законодательства, где рассматриваются различные ситуации, позволяющие в полной мере реализовывать право на физическую неприкосновенность всеми категориями лиц вне зависимости от их состояния. В-четвертых, право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, которую с точки зрения обеспечения права на медицинскую помощь необходимо рассматривать как недопустимость распространения сведений о лице, обратившемся за получением данного вида помощи, а также сведений, касающихся состояния его здоровья. Обязанность сохранения врачебной тайны, состав сведений, подпадающих под эту категорию, круг лиц, на которых распространяется это требование, а также случаи, когда без согласия лица разглашение сведений считается возможным, подробно регламентируются нормами отдельного нормативного правового акта.
--------------------------------
<1> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.).
Интересным становится вопрос реализации закрепленного в Конституции права на медицинскую помощь при возникновении вооруженного конфликта. Какими международными и российскими нормативными актами регламентируется это право в данных условиях? Подлежит ли оно ограничению или нет?
Вооруженный конфликт как столкновение вооруженных сил двух или более государств с применением вооружения оказывает существенное влияние на порядок и объем оказываемой медицинской помощи.
С началом вооруженного столкновения, вне зависимости, признают ли его наличие или отрицают страны-участницы, жертвы такого вооруженного конфликта (в том числе больные, раненые, военнопленные) подлежат защите согласно Женевским конвенциям 1949 г. Нормами этих Конвенций предусматривается как право на охрану здоровья в целом, так и право на предоставление медицинской помощи в частности.
Так, в области охраны здоровья предусмотрено обеспечение военнопленных питьевой водой, осуществление предоставления питания. Объем предоставляемого обеспечения также установлен нормами Женевской конвенции об обращении с военнопленными 1949 г. <2>, но имеет оценочный характер и закреплен в норме ст. 20 как достаточный. Для обеспечения здоровья военнопленных закрепляется обязанность страны, держащей их в плену, принимать все меры гигиены, размещать санитарные установки, сооружать бани и души, обеспечивать лиц мылом и водой (ст. 29).
--------------------------------
<2> Женевская конвенция об обращении с военнопленными 1949 г. Вступила в силу 21 октября 1950 г. СССР ратифицировал Конвенцию (Указ Президиума ВС СССР от 17.04.1954) с оговорками, сделанными при подписании. Ратификационная грамота депонирована Правительству Швейцарии 10 мая 1954 г. Конвенция вступила в силу для СССР 10 ноября 1954 г.
Право на медицинскую помощь предусмотрено также ст. 20 указанной Конвенции и конкретизируется в отдельных нормах. Например, в положениях ст. 30 предусматривается недопустимость воспрепятствования посещению военнопленными приемов у медицинского персонала; военнопленные, чье состояние здоровья требует серьезного лечения, хирургического вмешательства или госпитализации, должны быть направлены в медицинское учреждение для прохождения лечения вне зависимости от ведомственной принадлежности такой медицинской организации (как военные, так и гражданские организации). Также запрещается проведение опытов над военнопленными как научного, так и медицинского характера. Единственным исключением проведения таких действий могут быть соображения лечения военнопленного и должны соответствовать его интересам (ст. 13).
Для случаев, когда военнопленный находится в таком физическом или психическом состоянии, при котором он не может дать сведения о себе и своей личности, предусмотрена передача этих лиц на попечение медицинской службы.
Как видим, нормы Женевских конвенций предусматривают широкий перечень прав, предоставляемых всем категориям лиц, относящимся к жертвам вооруженного конфликта.
Тем не менее Женевские конвенции не единственные международные соглашения, ратифицированные Российской Федерацией в области охраны здоровья. Наше государство является участником ряда международных конвенций, устанавливающих гарантии в данной области как для граждан, так и для иных лиц. Рассмотрим, подлежат ли применению требования данных актов в период вооруженного конфликта.
Так, во Всеобщей декларации прав человека <3> установлены право на жизнь и личную неприкосновенность (ст. 3), запрет осуществления пыток, жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения (ст. 5), запрет на произвольное вмешательство в личную и семейную жизнь (ст. 12), право на жизненный уровень, в том числе медицинский уход, который необходим для поддержания здоровья (ст. 25).
--------------------------------
<3> Всеобщая декларация прав человека (принята Генеральной Ассамблеей ООН 10.12.1948).
Нормы декларации предусматривают возможность установления ограничений осуществления лицами своих прав и свобод (ст. 29), во-первых, для обеспечения прав других лиц, а во-вторых, для удовлетворения справедливых требований морали, общественного порядка и общего благосостояния. Никаких иных ограничений прав, закрепленных во Всеобщей декларации прав человека, в том числе при наступления особых условий, или тех или иных правовых режимов не предусмотрено. Поэтому несмотря на то, что ограничительные меры возможны, это ни в коем случае не должно трактоваться как возможность ограничения или лишения лиц указанных прав в ситуации возникновения вооруженного конфликта.
Международный пакт о гражданских и политических правах <4> предусматривает право на жизнь и запрет произвольного лишения жизни (ст. 6), запрет пыток, жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения, а также проведения над лицом медицинских или научных опытов без его свободного согласия (ст. 7), право на личную неприкосновенность (ст. 9), запрет произвольного или незаконного вмешательства в личную жизнь (ст. 17).
--------------------------------
<4> Международный пакт о гражданских и политических правах. Принят 16 декабря 1966 г. Резолюцией 2200 (XXI) на 1496-м пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН. Подписан от имени СССР 18 марта 1968 г., ратифицирован Президиумом Верховного Совета СССР 18 сентября 1973 г. Вступил в силу 23 марта 1976 г.
Отступление государством от обязательств, действующих в связи с подписанием и ратификацией Пакта, возможно лишь при наличии ряда условий, действующих в совокупности. Первое условие - наличие чрезвычайного положения в государстве, при котором жизнь нации находится под угрозой (ст. 4). На наш взгляд, употребляемое слово "нация" не должно трактоваться в узком значении и применяться к какой-то одной нации, особенно в многонациональной стране, а, наоборот, должно рассматриваться в смысле ст. 4 в значении "население". Также термин "чрезвычайное положение", применяемый в Пакте, должен рассматриваться шире, чем аналогичный термин, содержащийся в российском законодательстве. Так как в самом Пакте не говорится об особенностях возникновения угрозы для жизни людей, то и чрезвычайное положение в данном случае должно рассматриваться как обстановка, при которой жизнь всего населения подвергается угрозе вне зависимости от ее характера (природной, техногенной или военной). Второе условие - необходимость официального объявления наличия указанной обстановки. Третье условие - ограничение прав возможно лишь в той мере, в какой это требуется остротой положения, т.е. осуществляется в установленных границах. Четвертое условие - не являются дискриминирующими на основе расы, цвета кожи, пола, языка, религии или социального положения.
При этом не все предусмотренные в Пакте права и свободы могут быть ограничены, ч. 2 ст. 4 предусматривает ряд прав, отступление от которых не допускается.
Страна, отступающая от предписанных ей Пактом обязательств, должна совершить ряд действий по информированию других государств о положениях, которые она не применяет, и о причинах, вызвавших такое решение (п. 3 ст. 4). В связи со значительным числом стран - участников Пакта данные действия осуществляются не напрямую, а в предусмотренном порядке - через посредство Генерального секретаря ООН. О прекращении отступления от исполнения обязательств, установленных Пактом, страны-участницы также подлежат уведомлению с помощью указанной процедуры.
Таким образом, возможность отступления от принятых государством обязательств в рамках того или иного международного соглашения регламентируется положениями каждого такого соглашения отдельно: некоторые допускают такие отступления, но только в строго установленных случаях и при соблюдении оговоренной процедуры, в то время как другие такую возможность полностью исключают.
Что касается действия национального законодательства, отметим, что нормативные правовые акты, действующие в области охраны здоровья, не содержат никаких отдельных положений, указывающих на применение их исключительно в мирное время, или положений, предусматривающих иной порядок в случае возникновения вооруженного конфликта. Поэтому действующие в настоящее время федеральные законы и подзаконные нормативные правовые акты действуют в полном объеме.
Нормативных правовых актов в области охраны здоровья, применяемых исключительно при возникновении вооруженных конфликтов, крайне мало. В качестве одного из примеров выступает Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2020 г., регламентирующее порядок организации медицинской помощи отдельным категориям граждан в случае введения особых правовых режимов (военного положения), возникновения вооруженных конфликтов и в иных случаях.
Все сказанное не отменяет действующее правило, согласно которому при возникновении противоречия между нормами российского законодательства и нормами международных актов приоритет отдается последним.
Такое противоречие в настоящий момент имеет место. Речь идет о несоответствии норм Наставления по международному гуманитарному праву для Вооруженных Сил Российской Федерации <5> (далее - Наставление; Наставление по МГП для ВС РФ) требованиям Женевской конвенции об обращении с военнопленными 1949 г.
--------------------------------
<5> Наставление по международному гуманитарному праву для Вооруженных Сил Российской Федерации. Утверждено Министром обороны Российской Федерации 8 августа 2001 г.
Напомним, положения ст. 120 Женевской конвенции об обращении с военнопленными 1949 г. предусматривают в случае смерти военнопленного обязательное проведение медицинского осмотра, осуществляемого в целях констатации смерти лица, составления необходимых документов (в части указания причины смерти лица) и для установления личности умершего.
В это же время положения Наставления по МГП для ВС РФ (п. 166) содержат общую норму, касающуюся констатации смерти жертв вооруженных конфликтов, предписывающую привлекать представителей медицинской службы для данной цели лишь при наличии такой возможности. Относительно вопроса установления смерти военнопленных Наставление никаких других правил не устанавливает. Таким образом, налицо нарушение императивной нормы Женевской конвенции, устанавливающей более высокий уровень гарантий, чем предусмотрено в нормах Наставления по МГП для ВС РФ.
Разумеется, в данных условиях применяться должны нормы международного акта, а не акта органа военного управления, противоречащего ему в части проведения медицинского осмотра в приведенном случае.
Рассмотрим, имеются ли в действующем российском законодательстве нормы, устанавливающие порядок констатации смерти каких-либо категорий лиц.
Согласно ст. 66 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <6> (далее - ФЗ N 323-ФЗ), моментом смерти признается наступление одного из двух событий: смерти мозга лица или его биологической смерти.
--------------------------------
<6> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета. 2011. 23 ноября.
Вне зависимости от того, на основании наступления какого из событий констатируется смерть, устанавливается обязательная для исполнения процедура.
В каждой из них принимает участие один или несколько медицинских работников, имеющих определенную квалификацию.
Безусловно, в подавляющем большинстве случаев смерть иностранного военнослужащего будет устанавливаться на основании биологической смерти лица, т.е. при необратимой гибели человека. Такие случаи будут иметь место преимущественно при наступлении смерти на поле боя.
В отношении же военнопленных возможно применение обеих (в зависимости от различных условий) процедур констатации смерти, особенно при нахождении их на излечении.
Осуществление констатации смерти производится вследствие постановки диагноза смерти мозга человека. Применяемый на основе положений ст. 66 ФЗ N 323-ФЗ и Постановления Правительства от 20 сентября 2012 г. N 950 <7> порядок установления диагноза смерти мозга человека проводится на основании отдельного акта. Таким специальным актом стал Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N 908н <8>, заменивший, в свою очередь, Приказ Министерства здравоохранения от 20 декабря 2001 г. N 460 <9> и утвержденную им Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.
--------------------------------
<7> Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека" // СЗ РФ. 2012. N 39. Ст. 5289.
<8> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека" // Официальный интернет-портал правовой информации.
<9> Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (утратил силу) // Российская газета. 2002. 30 января.
Согласно указанному Порядку диагноз смерти мозга может устанавливаться исключительно в организациях (медицинских либо иных, осуществляющих медицинскую деятельность), а следовательно, рассматриваемый Приказ может применяться только к больным и раненым (как из числа военнопленных, так и лиц, не наделенных данным статусом по тем или иным основаниям), проходившим лечение в соответствующих учреждениях. В условиях ведения боевых действий, в том числе на поле боя, т.е. вне медицинской организации, констатация смерти на основе данного диагноза запрещена и проводиться не может. В связи с тем что постановка диагноза смерти мозга производится при наличии у лица сердцебиения (при работающем сердце), обнаруженное на поле боя лицо необходимо доставить в соответствующую организацию для оказания медицинской помощи. И только при наличии установленных Приказом 908н оснований лицо может быть признано умершим.
Смерть мозга фиксируется в случае прекращения всех функций головного мозга, когда такое прекращение является полным и необратимым.
В связи с тем что на фоне смерти мозга работа сердца продолжается, визуально может создаваться впечатление, что лицо по-прежнему находится в живых. В связи с этим для процедуры фиксации смерти в соответствии с данным диагнозом необходимо проведение ряда исследований.
Смерть мозга может наступать в двух случаях - при первичном или вторичном повреждении. Если первичное повреждение мозга связывают с наличием прямого, непосредственного повреждения мозга (вследствие черепно-мозговых травм, внутричерепных кровоизлияниях и др.), то вторичное возникает при его опосредованном повреждении при гипоксии различного генезиса (п. 3 Порядка).
Если для констатации смерти лица в случае его биологической смерти достаточно принятия решения одним врачом (или фельдшером), то для постановки диагноза "смерть мозга" человека необходимо заключение консилиума врачей.
Федеральное законодательство устанавливает требования как к числу специалистов, принимающих участие в постановке диагноза, их специализации, так и стажу работы по указанной специальности.
Помимо лечащего врача, в состав консилиума включается врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-невролог при условии, что последние два специалиста имеют стаж работы по соответствующей специальности не менее пяти лет. Для проведения электроэнцефалографического исследования в состав консилиума включаются врачи - специалисты по функциональным и лучевым методам диагностики, опыт которых также не может быть менее пяти лет.
Для установления диагноза "смерть мозга" проводится определение наличия клинических критериев смерти мозга человека (п. 6 Порядка). Определение данных критериев проводят в строгой последовательности, поэтапно проводя все девять процедур.
При этом первые восемь из них воспроизводятся повторно после установленного периода ожидания.
Даже без детального описания процедуры постановки данного диагноза (которое не приводится нами в силу ограничений объема данного вида работ, а также характера проводимого исследования) из описаний Порядка установления диагноза смерти мозга человека видно, что его проведение требует глубоких знаний и опыта врачей, специализирующихся в различных областях знаний, а также детального прохождения всех этапов постановки диагноза, что невозможно соблюсти одному представителю медицинской службы, о котором идет речь в Наставлении по МГП.
Этап констатации смерти лица, хотя отдельно и не упоминается в положениях Женевских конвенций, является ключевым при принятии решения об отсутствии необходимости проведения реанимационных мероприятий.
Передовые открытия в медицине и связанные с ними изменения критериев определения смерти не находят отражения в международном гуманитарном праве для определения наступления смерти.
Проводимый в целях констатации смерти медицинский осмотр должен осуществляться медицинскими работниками, которые будут руководствоваться положениями ФЗ N 323-ФЗ, а не положениями Наставления по МГП по ВС РФ, которые не соответствуют медицинскому алгоритму определения смерти.
Неверное определение момента смерти несет юридические последствия для наследников погибшего, влияет на военно-административные отношения.
Подводя итог, необходимо отметить, что с началом международного вооруженного конфликта обязательства Российской Федерации в области охраны здоровья не прекращаются и продолжают действовать в полном объеме. Вопрос объема предоставления медицинской помощи в случае возникновения вооруженного конфликта различным категориям лиц решается в зависимости от их статуса, при этом минимальный уровень, закрепленный Женевскими конвенциями 1949 г., гарантируется. Имеющиеся несоответствия российского законодательства в области охраны здоровья содержатся исключительно в положениях Наставления по МГП для ВС РФ, и применение вместо них действующих норм специального законодательства, регламентирующих порядок констатации смерти, позволяет в полной мере обеспечить исполнение требований международного акта.
